保险公司在核保与理赔方面的经营管理

第一篇：保险公司在核保与理赔方面的经营管理

加强承保与理赔管理 促进持续与稳健经营

摘要：结合这学期修的保险核保与理赔课程，对保险公司在核保与理赔方面的管理进行分析。保险公司经营活动由一系列相互联系、彼此制约的环节组成，包括营销、承保、理赔、合同维持、理赔、投资、计划与统计等。承保与理赔相互影响、相互促进，做好核保与理赔方面的经营管理，对于提高保险公司的经济效益和社会效益都具有十分重要的意义。

关键词：【承保】 【理赔】 【经营风险】 【管理】

保险公司经营活动由一系列相互联系、彼此制约的环节组成，包括营销、承保、理赔、合同维持、理赔、投资、计划与统计等。保险公司的经营活动是经营过程和管理过程的统一。保险公司经营管理是为实现保险经营的合理化和取得最佳经济效益而对保险经营各环节及要素进行计划、组织、指挥、协调和监督的过程。保险公司经营保险业务有很多原则，其中一般原则有经济核算原则，随行就市原则，薄利多销原则。而特殊原则包括风险大量原则，风险选择原则，风险分散原则。

风险大量原则是保险经营的首要原则，但是保险经营中除了满足数量上的要求外，还必须满足质量上的要求，如果将大量的不符合保险公司承保要求的风险也予以承保，就会使保险公司的赔付率增加，影响保险公司的利润和财务稳定。而在理赔环节保险公司需要对出险的案件进行现场勘察，责任审定、赔款计算，最后向被保险人支付赔款，从而发挥保险经济补偿的职能与作用。理赔可以对承保业务和风险管理的质量进行检验，发现保险条款、保险费率的制定和防灾防损工作中存在的问题和漏洞，为提高承保业务质量、改进保险条件、完善风险管理提供依据。而且保险理赔对于保险公司信誉也是至关重要的。因此保险公司做好核保与理赔方面的经营管理，对于提高保险公司的经济效益和社会效益都具有十分重要的意义。

一、在承保方面的管理

承保是指保险人接受投保人的申请并与之签订保险合同的全过程。保险公司的承保程序包括制定承保方针、获取和评价承保信息、审查核保、做出承保决定、单证管理、续保等步骤。在整个过程中，主要存在着以下几个方面的风险：

(1)逆选择投保。由于受利益的驱动和资产保值的需要, 有的投保人总是选择那些防灾能力差、风险大的标的向保险公司投保, 致使保险公司赔款的概率明显加大, 少数的甚至是承保后每年必赔。

(2)押宝式承保。由于无序和恶性竞争, 也由于保费任务的压力, 有的保险人为了扩大保险市场份额, 在竞争中保持或取得优势地位, 就象有的商店搞“跳楼大甩卖”一样, 大幅度降低费率、实行高比例退费, 以争揽业务, 使某些承保几乎变成了一种赌博行为。一旦大面积出险, 很容易招致企业倒闭或破产。

(3)超出能力承保。经济领域中没有无限责任保险公司, 任何一个保险公司不论规模大小和组织形式如何, 其承保能力总是有限的。保险人若超出自身资金、技术、人员等条件的限制, 不管风险大小都敢承保, 盲目地接受风险, 随时都可能招致灭顶之灾。

(4)降低条件承保。保险公司接受风险是有条件、有限制地承保, 是保险人借以控制风险程度的有效方法。如果由于竞争的原因忽视或放宽承保条件, 无疑会增加标的的风险程度。如目前有些投保的企业非常困难, 连保费都交不起, 但有的保险人为了增加业务量, 也为他们承保, 以至保险市场上有了用赔款冲保费的情况。

(5)以赔促保。有的保险人为了“吸引”保户, 抢、拉业务, 在展业中先赔偿保户未保险财产的损失, 然后再要其投保, 使保险标的的不确定风险变成必然风险。

(6)赠与保险。即保险人无需投保人支付保险费即让其获得保险保障。这种形式虽有广告效应,但却使自己担载了很大的风险。

(7)承保质量不高。有的展业人员不看帐本、不看货物承保, 保险人不坚持核保核赔制度, 一旦出险, 往往对不该赔的也赔了。

在管理方面，还存在着承保过程中存在众多的违规操作违反承保权限即授权规定，擅自承保超额标的、高风险标的。实务操作不规范，承保不验标的、不作风险评估、投保单填写不规范。盲目实行“包干赔付”和“无赔款退费”，违规支付手续费，擅自降低费率，跨地域承保，越“界限”承保，无条款承保，接受非法中介业务等。而且承保风险控制水平低。目标导向单一，缺乏风险选择。风险管理理念不强，未能建立起有效的风险管理信息系统，风险管理决策缺乏信息支持，风险管理理论滞后，风险管理人才不足。

在面对着这些风险的经营环境下，保险公司需要对可保财产进行认真的风险评估, 通过评估确定承保范围、确定相应的保险条款, 并明确保险人应负的责任。对高风险标的必须经专家评估并落实分保。同时, 要严格把好核保、核赔关, 建立核保、核赔专人负责制。要建立和坚持双人查勘制, 做好查勘记录, 如实划定保险责任和赔款金额并认真审核;要善于识别和防止形形色色的骗赔案, 坚决杜绝道德风险的发生,以维护和保障保险双方的合法权益。

加强对承保风险控制, 首先要强化成本意识, 限制高亏损的险种, 坚持“承保有利润”。对那些一保就亏, 但政策性强、承保后对促进其它险种发展有好处的险种, 也要坚持有条件的逐步开办。其次, 应科学设定各级核保人的核保权限, 做到分级多层次控制承保风险。这可以通过限定各级核保人的最高核保金额、核保标的范围和核保险种范围来实现。第三, 应坚持验标承保, 以便及时发现风险, 实施相应的承保方针。第四, 核保业绩应同核保人的经济利益挂钩, 以增强核保人的责任心。第五, 要认真抓好对代理人、营销员的业务培训、纪律教育和严格

管理。第六, 从技术的角度来看, 还应科学应用各种承保方法以控制风险, 如合理确定免赔额、限额承保、附条件承保、加费承保和拒保等。建立核保核赔制度, 要立足于展业, 着眼于理赔,寓制度于监督之中, 使规范化管理形成相互制约、相互服务的有机整体, 提高管理水平。

二、理赔环节的管理

保险的基本职能是补偿，而补偿的表现形式就是理赔，理赔的准确与否、及时与否、对保户的方便与否是保户最关心的、实实在在的内容。理赔是优质服务的出发点和归宿，也是保户满意与否的根本标准。而在理赔环节的管理过程中。主要的问题表现在以下两个方面：

(1)外部的骗赔。我国目前的商品市场上, 假货层出不穷, 诈骗屡见不鲜。保险市场亦不例外, 骗赔的案例不断出现。当前骗赔的形式之复杂, 手段之狡猾, 数额之惊人, 行动之胆大, 令人瞠目结舌。有监守自盗式的骗赔, 有少保多要式的骗赔, 有提供假单证的虚假式骗赔等等。总之, 外部的骗赔对保险公司的威胁越来越大。

(2)内部原因。第一, 理赔制度不健全。有的虽有规章制度但也流于形式, 核赔核损往往一个人说了算, 为以赔谋私、虚假理赔提供了可乘之机。第二, 人情赔款。因各种各样的原因, 不少保险公司都或多或少地存在人情赔付的现象, 虽然在某些情况下难以避免, 有一定的合理因素, 但其危害性却不容低估。第三, 理赔人员业务素质不高。有的不具备相关的保险、法律、金融、会计、机械制造等方面的专业知识, 在实际工作中不能合理定损和准确理算赔偿金额。第四, 理赔人员思想政治素质偏低。有的不负责任, 查勘现场不及时, 致使有利的证据丧失;有的以赔谋私, 为了谋取个人利益, 不惜牺牲公司的利益,还有极少数的甚至内外勾结, 与外部骗赔的人员共同作案。

除了存在的风险，在此环节的管理过程中，保险公司还存在着理赔审批环节多，理赔工作透明度差，核定损失不恰当，理赔规程和统一监管标准缺失等问题。

加强对理赔风险控制方面,对于公司经营的稳定性是至关重要的。主要是要严格按规范的操作程序进行。一是理赔人员受理案件后应及时填写出险登记, 记录被保险人名称、出险地点、出险时间、出险原因、险别、损失标的以及估计损失金额, 同时请被保险人填具出险通知书。二是坚持双人查勘制度, 尽快进行现场查勘, 确定是否属于保险责任范围内的灾害事故, 并现场拍照, 绘制现场平面图, 查阅有关财务帐表, 缮制现场查勘报告。三是有关职能部门和领导在审批案件时要认真把关, 遇有疑点应及时查清, 同时, 该报批的案件要报批, 不得越权审批案件。四是“防”字当先, 与保户一起落实防灾措施, 搞好防灾防损工作。五是要强化内控机制, 如对理赔人员实行定期不定期的换岗交流。六是要做好计算机系统的控制,防止同一个标的在多处投保特别是多处超额索赔。

随着保险业的发展，保险公司业务改革过程中，其承保与理赔环节会暴露出一系列问题。比如:低估保险标的实际风险;在实际操作中违反承保操作规程，搜

自降低费率;对承保风险控制水平低，风险管理理念不强，风险管理信息系统落后。在理赔管理环节中缺乏对被保险人的指导，使被保险人在索赔过程中处于十分被动的地位;在赔案处理过程中审批环节多，效率低下;理赔工作透明度差。

出现问题的原因是多种多样的.从主观上来说，传统的经营风险管理意识薄弱;片面追求保费收入而忽视承保利润的经营理念一时难以改变。从客观上来说，公司未建立标准的承保风险评价体系;理赔服务方法、手段落后;管理系统不完替;理赔人员素质待提高等等。而承保与理赔环节存在的问题会对公司造成了极大的负面影响。直接影响表现在:忽视风险管理，给公司业务经营带来巨大危害;传统的理赔方式无法适应目前的市场需要，导致理赔难度增大，赔付率升高。如果处理不好，这些问题会进一步影响保险业务的可持续发展和社会公信度的提升。

所以，保险公司需要采取各种措施，完善公司对承保与理赔环节的管理。对承保与理赔管理环节的优化则应从以下几个方面着手:.设立统一的承保风险评价体系;建立费率厘定标准体系:完善大型风险项目再保险机制;确立理赔管理在市场竞争中的核心优势地位;建立专业损失评估标准，及时、准确确定损失;采取各种措施，加快理赔速度。并且要严格执行财务制度, 足额提取各项准备金, 要加强对保费的管理, 及时收缴存储保费, 防止截留和挪用保费等现象的发生。切实加强内控机制的建设, 健全各业务部门的自我约束机制, 使之成为业务工作的组织者和监督者。应将自我监督工作是否到位作为考核业绩的一项重要内容。内部审计监督工作, 要发挥其应有的作用，促使公司经营向着预定目标发展。

参考文献：

[1]吴尚忠，《浅谈财产保险公司在承保、理赔中的安全经营》,《保险研究》1998 年第8 期

[2].刘宽，《保险公司服务的核心内容一理赔》，《中国保险管理干部学院学报》2003年第l 期

[3].高卫东，《承保风险与核保制度》，《中国保险》1999年第7期.[4].减家瑞，《中国保险缺什么》，《中国保险报》2002年12月27日第四版

[5]陈麟辉,李宏祥, 《财产保险公司面临的经营风险及特征》《,保险研究》1998 年第5 期

第二篇：核保理赔案例分析

案例分析 案例1 8月7日，杨先生驾驶自家派力奥轿车时发生追尾。经认定，杨先生负全责。由于仅派力奥车轻微受损，杨小姐立即通知了当初投保的平安保险。保险公司接线员指示杨小姐将车开到金海4S店修理。随后，定损员赶来拍照取证，保险公司和4S店开出了机动车辆保险损失确认书，但未让杨先生签字。

4天后，杨先生收到金海4S店电话，称须支付修理费5300元才能取车。杨先生立即致电保险公司。保险公司称杨未购买车损险，故拒赔。

请问此案中保险公司的做法是否合理？应如何处理？ 承认失误 保险公司允诺赔偿

昨日下午，平安保险四川分公司负责处理此事的工作人员唐先生承认，公司确有失误。“公司接线员是个新手，她在没有确认车主是否购买车损险的情况下便通知了定损员。而定损员到现场后也疏于确认车损险。”

唐先生认为，在此事件中，4s店也有过错，“修复和换零件都必须得到客户认可，事实上4s店并未做到这点。”唐先生表示，目前公司已就此事和4s店进行协商，初步决定共同补偿杨先生3000元。杨先生表示，他暂时还没有接到保险公司的最后处理决定。

案例2 张某于2007年9月10日向T保险公司投保《综合个人意外伤害险》。保险合同约定，张某为被保险人，保险合同期限为1年，自生效日的二十四时起至期满日的二十四时至，基本保险额为200，000元，身故受益人为张某的妻子陈女士。保险合同的生效日为2007年9月19日。2008年3月22日，张某因触电身亡。2008年4月6日，张某触电身亡被公安部门认定。张某的妻子陈女士遂向保险公司提出给付保险金的申请。保险公司于2008年5月15日向陈某发出《不予赔偿告知书》，以张某未告知曾患有动脉硬化为由拒绝理赔，并称解除保险合同，退还张某所缴纳的保险费。《不予赔偿告知书》未对张某死亡原因提出异议。

请问保险公司拒赔决定是否合理？为什么？ 法院判决:法院经审理认为，张某与保险公司签署的保险合同不违反法律的强制性规定，是双方的真实意思表示，合法有效。张某在保险期内因触电身亡，受益人陈某依照保险合同要求支付保险金符合法律规定，应予以支持。保险公司以张某投保时未如实告知为由拒绝支付保险金，但是保险公司提供的材料未能证明张某患有动脉硬化与张某死亡之间有因果关系，也非被保险人死亡的直接原因。所以，保险公司抗辩不足，本院不予采纳，保险公司应支付保险费及承担本案的诉讼费。

第17条规定，投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。根据该条规定，保险人得以解除合同、不承担支付保险金的前提有两个：一是投保人有故意不履行如实告知事实的行为发生;二是该行为足以导致保险公司提高保费或者是否承保。本案确立的一个原则是：不是投保人所有的未如实告知都能成为保险公司拒赔的理由，如果未告知事项未导致承保风险增加的则不能拒赔。

案例3 2004年4月，陈某与某保险公司签订了一份人身意外伤害保险合同。2005年和2006年，他又先后两次与该公司续保，并按合同交付了保险费，其中最后一份合同约定的保险期限是到2007年4月17日为止。2006年7、8月份，陈某出现精神病症状，并先后有过要去触电、跳河自杀的行为。2007年1月初，陈某因患精神分裂症到医院住院治疗。到次月初出院时，病情虽有缓解，但未痊愈。2007年2月16日，家人发现陈某失踪，随即四处寻找。约一个小时后，家人在自家一口水井中发现陈某溺水，立即将其救起并送医院抢救，但最终因抢救无效死亡。事后，家人向保险公司要求理赔遭拒，遂向当地法院提起诉讼。

请问此案该如何处理？近因原则

人身保险危险增加义务

法理分析

综观此案，本案的焦点在于认定陈某死亡的近因为何，以及其是否在保险责任范围之内。被告方认为，陈某溺水死亡是由其精神病导致的，因而精神病是近因，而意外事件必须为非疾病因素导致，因而陈某死亡不是意外导致的，保险方无须承担保险责任。而原告方则认为陈某死亡的近因是溺水，而此溺水并不是精神不正常的陈某的主观意愿，因而溺水不是陈某自杀行为，而应认定为意外事件，保险公司应该给付保险金。那么，站在中立者第三方的角度来审视此案件，陈某死亡的近因究竟是什么呢?

所谓近因，不是指最初的原因，也不是最终的原因，而是一种能动而有效的原因。近因原则的基本含义是：如果近因属于被保事故，保险人应负赔偿责任；近因属于除外责任或未保风险，则保险人不负赔偿责任。本案中被告已经说明涉诉水井井口非常小，成年人只有主动钻入才可能沉入井中，因此推知陈某是主动钻入的。主动钻入可以分为明知行为危险能够预见到行为后果而偏要继续为之，即主观上分明有为此种行为的意愿和不能正确预见到自己行为可能产生的严重后果两种情形。

陈某出院后并未痊愈，思维状态仍没有恢复到正常人水平，因此他主动钻入井中前后并不可能意识到自己行为的危险性，他主观上不存在将自己置于危险境地以结束生命的意愿。也就是说，精神病对陈某的死是有着重要影响的，但能不能说精神病就是他死亡的近因呢?笔者认为并非如此，精神疾病在这里只是为陈某钻井落水溺亡提供了一种可能性而非必然性，精神病是他溺水身亡的大背景，其死亡近因应是意外溺水，溺水强有力地导致了陈某的死亡。因此对于陈某的死保险公司应按照合同承担保险责任。

在《保险法》中只有第37条涉及，具体内容为“在合同有效期内，保险标的危险程度增加时，被保险人按照合同约定应当及时通知保险人，保险人有权要求增加保险费或者解除合同。被保险人未履行前款规定的通知义务的，因保险标的危险程度增加而发生的保险事故，保险人不承担赔偿责任。”但37条是属于第二节财产保险合同部分的，对人身保险合同部分因危险因素增加投保人或被保险人是否负有通知义务《保险法》未作规定。

案例4 2007年1月25日，罗某为其所有的赣A吊车向某保险公司投保了机动车损失保险、机动车第三者责任险以及交强险，保险期间为2007年1月26日至2008年1月25日。2007年7月17日，驾驶员魏某驾驶保险车辆赣A在南昌市青山湖区秦村吊运锅炉时将车下施工人员杨某砸伤，锅炉坠落。杨某住院治疗14天，罗某支付了全部医疗费6751.75元，并赔偿杨某误工费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费等各项费用6000元，赔偿锅炉损失费18000元。事故发生后，罗某多次向保险公司索赔，保险公司以本事故不属于保险事故为由予以拒赔。请问此案该如何处理？

被保险人自行承诺支付给第三者的赔偿费用不能对抗保险人

仲裁庭认为：“申请人在已赔偿的医疗费之外，与第三者杨某协商赔偿第三者误工费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费合计6000元，系申请人自行承诺和支付的赔偿金额，对于该赔偿金额中不符合法律规定或超出法定标准的部分，因不符合保险条款第三十二条的约定，仲裁庭不予支持。”

仲裁裁决

仲裁庭依据《中华人民共和国仲裁法》第七条规定的公平原则，裁决如下：

(一)被申请人应向申请人支付保险赔偿金人民币7561.40元；

(二)申请人预交的本案仲裁受理费955元，处理费500元，合计1455元，由被申请人承担70%计1018.50元，由申请人承担30%计436.50元。被申请人承担的部分，由被申请人径付给申请人。

交强险条例》第三条规定：“本条例所称机动车交通事故责任强制保险，是指由保险公司对被保险机动车发生道路交通事故造成本车人员、被保险人以外的受害人的人身伤亡、财产损失，在责任限额内予以赔偿的强制性责任保险。”

思考题：

交强险是否就是机动车辆第三者责任险？交强险和第三者责任险的区别

一是赔偿原则不同：机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在交强险的责任范围内进行赔偿；第三者责任险中，保险公司是根据被保险人在交通事故中应负的责任来确定赔偿责任的。

二是保障的范围不同：交强险的赔偿范围涵盖了所有的道路交通责任风险；而第三者责任险中，保险公司有相应的责任免除和免赔规定。

三是交强险是强制性的，机动车主都必须投保交强险，而且保险公司不能拒保或任意的解除合同。

根据《条例》规定，交强险制度于2006年7月1日起实行。交强险条例第三条是这样规定的：“本条例所称机动车交通事故责任强制保险，是指由保险公司对被保险机动车发生道路交通事故造成本车人员、被保险人以外的受害人的人身伤亡、财产损失，在责任限额内予以赔偿的强制性责任保险”。

机动车辆第三者责任险

负责保险车辆在使用中发生意外事故造成他人（即第三者）的人身伤亡或财产的直接损毁的赔偿责任。

交强险与商业三者险的主要区别

1.赔偿的原则不同。在商业第三者保险中，保险公司赔偿的前提是被保险人的过失造成交通事故的发生，如无过错则可不赔偿。而交强险推行的是“无过错”归责赔偿原则，即使被保险人对交通事故的发生不负任何责任，只要交通事故给受害人的人身或财产造成了侵害，保险公司就必须无条件地进行赔偿。交强险主要是承担广覆盖的基本保障

产品供给的主体不同。因交强险具有强制性、政策性的属性，在我国，这一产品只能由中国的保险公司来提供。到目前为止，所有22家内资保险公司都已获得保监会的批准，成为交强险合格的供应商。而商业第三者责任险没有限制，所有内资和外资的财产保险公司都可以进行销售。

据保监会公布的最新资料，交强险总赔偿限额为6万元，其中无过错责任限额为1万元。这一额度与被保险人实际要承担的赔偿标准存在着很大的差距。2005年我国城镇人均可支配收入为1.0493万元，以20年计算，一共需要赔付的数额至少在20万以上。

交强险的限额与实际赔付之间存在的缺口为商业三者险的业务发展留下了很大的空间。机动车辆险理赔实务 机动车辆险理赔概述 机动车辆险理赔要素 核赔决定

一、机动车辆险理赔概述 机动车辆险核赔工作的特点：

1、有法可依

2、车辆的流动性需要事故现场查勘工作的网络化

3、小额事故多，核赔工作应注重实效和理赔质量的均衡

4、车辆零部件

信息化、技术化、标准化

二、机动车辆保险理赔要素

（一）理赔资料的审阅

1、对客户提交理赔资料的审阅：

1）有关事故情况及责任认定的证明材料

对于道路交通安全事故，一般由公安交通管理部门处理 非道路交通事故由事发地公安机关或有关部门处理

火灾事故除道路交管部门外，公安消防部门有资格出具《火灾责任认定书》和《火灾原因鉴定书》 气象及地质灾害事故，气象部门、公共媒体 盗抢事故提供公安部门的立案证明、未破案证明

2）、有关事故损失情况及支出费用资料的审核 对涉及车辆损失费用的审核

发票机维修清单、施救费用发票、事故照片、公估报告、价格鉴定部门出具的损失鉴定报告 对涉及财物损失费用的审核 对涉及人员伤亡赔偿费用的审核

3）其他与保险赔偿有关的单证审核

2、对保险公司定责定损资料的审核

（二）查勘检验与施救 现场查勘检验 各种事故现场查勘

道路交通事故查勘、非道路交通事故查勘、水灾事故、火灾事故、人身伤亡事故、物产损失事故、盗抢事故查勘等

索赔人保险利益的确认

目前车险理赔方面存在很大弹性，保险公司会找出各种理由拒赔。例如行驶证丢失，保险公司免赔5%；钥匙少一把，保险公司免赔5%等等

案例分析

案例1 车辆转让后，保险公司对车辆的受让人是否还应履行说明义务？

谭某为自己的桑塔纳轿车购买了车损险，保险期间从2007年12月16日至2008年12月15日，购买保险当日即支付了保险费。保险公司也就保险条款中的免责条款进行了说明。2008年3月，谭某因工作调动，将桑塔纳轿车卖与陈某，两人就轿车办理了车辆过户手续，并到保险公司办理了保险过户手续，但保险公司并未就保险条款中的免责条款对陈某说明。

2008年6月12日，陈某驾车回家，路遇暴雨，因涉水行驶，桑塔纳轿车发动机损坏，遂向保险公司要求赔付。保险公司提出，保险合同中载明：“保险车辆因遭水淹或因涉水行驶致使发动机损坏的，本公司不负责赔偿”，由于陈某涉水行驶，因此发动机损坏保险公司不予赔付。陈某对此表示不满，将保险公司告上法庭，认为保险公司未对自己履行该免责条款的说明义务，自己对保险合同中的这一免责条款一无所知，因此该免责条款无效。此案如何处理？

这里，我们首先要明确的是，受让人购买汽车，办理保险过户手续，在保险公司与受让人之间形成的保险合同，是原有保险合同的转让？还是一个新的保险合同？如果是新的保险合同，保险人应当履行对受让人的说明义务；如果属于合同的转让，则保险人是否有义务二次说明尚需推敲。

很明显，受让的保险合同并不是一个新合同，合同的内容没有变化，只是合同的一方当事人发生了变化，由原来的被保险人换为现在的受让人。这种情况在保险法理论上称为保险合同的转让，在合同法上则称为合同权利义务的概括承受。

既然属于保险合同转让，保险人是否应当向受让人履行说明义务？究竟由保险人，还是转让人对受让人进行说明？这是个复杂的问题。要求保险人二次说明的理由大概有两个：一是保护被保险人的利益。作为一个世界性的潮流，法院在判决案件的时候总是寻找各种理由保护被保险人的利益，这似乎也无可厚非，毕竟保险公司是个强势集团，多赔一点对其影响不大，这就是法律上劫富济贫的“深口袋”理论，即富人的口袋比穷人的更深、更富有，从社会公正角度上看，让富人多承担责任并不违反社会正义。二是从经济学的角度看，由保险人履行说明义务似乎更加节省成本，因为保险人更加了解合同中的免责条款，尤其说明比转让人的说明更加容易，也更加有效率。

但是，上述观点也并非无懈可击。首先，笔者虽然赞同将保护被保险人利益作为解决保险合同纠纷的一个指导原则，却并不赞同将其绝对化，在任何情况下都保护被保险人，就会违反法律的公正价值。其次，在保险实务中，让转让人履行对受让人的说明义务，并不比保险人履行说明义务成本高。因为当前保险人履行说明义务的方式，不过是保险人用黑体字标注免责条款，然后让投保人签字确认其已经了解免责条款的内容，保险人并不真正口头向投保人说明免责条款的内容。如果由转让人依照这种方法对受让人履行说明义务，成本并不高。

笔者认为，保险人不必二次履行说明义务。除了上述两个反驳理由，还有下面两方面的原因：第一，《保险法》规定的说明义务，应当由保险人向投保人履行，并未规定向被保险人履行；对于转让后的保险合同来说，原来的转让人是投保人，依照现行法律，保险人向转让人履行说明义务即可。因此，至少从法律规定上看，保险人可以不对受让人履行说明义务。

案例2 车借给朋友后发生事故，保险公司赔不赔？ 车辆在事故处理过程中转让，索赔权利如何界定？

2004年10月10日晚，吴先生将车借给朋友黄先生，不料却发生事故，损毁严重，交警部门认定黄先生负全部责任。由于车坏得很厉害，吴干脆就把车卖给了黄，但约定修车费用先由吴出，保险公司的赔款下来了也归吴先生。

后来，在保险理赔的过程中，由保险公司起草了一份声明，让吴先生在上面落款。声明中说：“由于该车已被黄某修复，且本人已将该车转卖给黄某，因此本人不再要求保险公司赔偿，保险公司直接赔偿给黄某。”

吴先生以为这份声明可以弥补朋友黄先生修车损失，可没想到4个月后，保险公司却给他送来了《拒赔通知书》。大意是，吴先生的车是由黄先生驾驶出事故的、车也是黄先生修好的，所以吴先生在这次事故中无经济损失，根据保险的“损失补偿原则”，即有损失发生就补偿，无损失发生则无补偿，保险公司不赔。

由于事故在保险责任范围内，自己又支付了相应的修车费用，保险公司却坚持拒赔，所以吴先生将该保险公司告上法庭。

此案焦点在于：吴先生签署的声明到底是放弃权利还是转让了权利。由于签署保险协议的是吴先生，事故处理中车辆易主，造成最终索赔权利的不明。

案例3 古先生的宝马车最近被撞了，头部受损严重。事故发生之后，古先生把车交到一家宝马特约维修中心进行修复，维修中心当时报价14万元。然而车修到一半，他突然接到电话说肇事车辆所投保的保险公司为这次事故只定损9万元，多出的5万元要古先生自己承担。

维修公司称自己的配件都是原装进口，这个价钱一点都不贵；而保险公司则认定，独立自主定损失是《保险法》赋予保险公司的权利，以他们的专业定损人员评估，这辆车9万块钱完全能够修复。

车主在出险后自主选择有资质、有规模的汽车修理厂虽然不违反保险合同规定，但这种做法却因保险公司不在场而无法证明修车的花费是否属合理损失，所以车主对多出来的费用也要承担一定的责任。法院也有过此类的判例。建议车主在出险后，应当事先在维修价格上达成一致，最好能签订一份多方协议。

案例4 事故后移动车辆，保险公司免全责

杨先生驾车在外环线上行驶时为避让横过马路的行人撞上了花基，车辆受损严重，由于事故地点在外环线，来往车辆较多，且车速较快，为保证安全，杨先生再次启动车辆，将车开至辅路，其后，杨先生的车经检测，主要受损的部件为底盘和发动机，但保险公司只愿意赔偿底盘受损部分。

保险公司认为，车撞上花基后只导致底盘受损，可杨先生在底盘受损、漏油的情况下再次启动汽车驶入辅路才使发动机发生损坏。根据保险条款规定，遭受损失后，未经必要修理继续使用保险车辆，致使损失扩大部分，保险公司不予赔偿，因而，保险公司对于发动机损坏部分不予赔偿。

建议：

在不熟悉车辆构造的情况下，发生事故后不要擅自发动车辆，应注意保护现场，同时及时报警并与保险公司联系，否则因擅自启动车辆造成的损失保险公司是可以不予赔偿的。

案例5 收费停车场中丢车，保险公司是否该赔偿？

去年，焦小姐买了一辆高尔夫。每天她都把她的车停在小区的停车场里。为此，每个月焦小姐还要交给物业300多元停车费。今年6月，焦小姐一早去上班时，发现自己的车在小区停放时丢失。由于焦小姐是新手，所以给车上的是全险，车辆丢失后，她向保险公司报案并要求理赔，但保险公司的答复是：凡是在收费停车场中丢车，保险公司不赔！

原因：按照保险公司的规定，凡是车辆在收费停车场或营业性修理厂中被盗，保险公司一概不负责赔偿。因为上述场所对车辆有保管的责任，在保管期间，因保管人保管不善造成车辆损毁、丢失的，保管人应承担责任。保险公司不负责赔偿。因此，无论是车丢了，还是被划了，保险公司一概不管。

汽车保险理赔不赔的应对方法：正确的方式是找停车场去索赔。因此，驾驶人一定要注意每次停车时收好停车费收据。虽然很多收费停车场的相关规定中写着“丢失不管”，但根据我国合同法中关于格式合同的规定，这属于单方面推卸自己应负的责任，如无法协商解决，只好诉诸于法律，目前已经有人打赢了这样的官司。

车险索赔特殊案例

1、发动机涉水 损失不赔？

2、车身划痕遭锈蚀 保险公司不赔？

这种原因导致的车表损失被认为是自然损坏，不属于理赔范围

3、撞伤儿子 能否得到赔偿 ？

4、地区不同 定损有差距

单方事故，单方车损无现场查勘定损，保险公司扣除无现场免赔额后，赔付给被保险人

思考题

1、说明火灾事故现场的查勘注意要点

火灾现场勘查人员应必须经常保持战斗准备状态，发扬雷厉风行的作风，发生火灾后，要以最快的速度赶赴火灾，收集火场第一手资料，了解相关情况。

有具体的勘查过程中，应遵循先静观后动手、先拍照后提取、先外表后内部、先目视后镜观、先下面后上面、先重点后一般的原则。:

记录与勘查记录同步进行，注意保存现场。

邀请两名与案件无关、为人公正的公民作为现场勘查的见证人。案件当事人及亲属、公检法机关的工作人员，不应充当现场勘查的见证人。根据现场情况的需要，邀请有关方面的专家和熟悉现场情况的人参加。

2、举例说明人身伤亡案件的审核要点

3、在什么样的情况下可以做出拒赔据定？ 一般交强险不赔的情况：

(一)驾驶人未取得驾驶资格或者醉酒的；

(二)被保险机动车被盗抢期间肇事的；

(三)被保险人故意制造道路交通事故的。第36章

理赔调查实务 理赔调查基本原则 理赔调查方法与途径 理赔调查的重点与步骤

一、理赔调查基本原则

1、迅速及时原则

2、实事求是原则

3、遵守法治原则

4、保守秘密原则

二、理赔调查方法与途径

1、现场查勘

2、询问调查

3、聘请专门机构鉴定 法医鉴定、文件鉴定

4、必要时提请司法介入 合作调查

三、理赔调查的重点与步骤

（一）意外事故理赔调查重点与步骤

1、意外残疾调查

缺失及失能

医院诊断书、主诉

2、意外死亡调查

单纯意外死亡

警方笔录

（一）意外事故理赔调查重点与步骤

事故原因不十分明确的情况下：

1、坠落致死、溺死 被保险人状况 事故现场状况

2、口服农药中毒

职业、农药种类、名称、用途、颜色、气味、包装、放置位置、事故经过、医院病历、主诉、服用量等

（一）意外事故理赔调查重点与步骤

3、煤气中毒

4、烧伤致死

5、药物中毒

6、跌倒致死

（一）意外事故理赔调查重点与步骤

7、交通意外死亡 以下几点特别注意：

高保额，在两家以上保险公司投保 行走时被撞死

事故地属人烟稀少、行政区三不管地区 事故时间、天气不良或天黑时分

（一）意外事故理赔调查重点与步骤

3、意外死亡调查步骤 对事故详细经过进行调查

对事故现场及现场附近的住家进行调查 对警方处理情况进行了解

对就诊医院及住家附近的其他医院进行调查

对投保动机、财务状况、与经办业务员关系及招揽经过的调查

（二）自杀理赔调查的项目与重点

1、调查项目

被保险人状况：一般项目、朋友多否、死前情绪及身体状态、以往有无自杀倾向、有无超常消费行为、家族死亡史等。

2、其他情况

死亡地点、方式、时间、公安法医报告、救护医疗记录等

（二）自杀理赔调查的项目与重点

3、调查重点

有无自杀动机、财务、健康、家庭情况；公安、法医报告，精神状况，是否牵涉酒精或药物，有无遗书或相关记录。

（三）疾病医疗理赔调查的重点与步骤

1、医疗调查 伤害医疗调查 医疗调查

2、疾病死亡医疗调查 投保动机、招揽经过 被保险人生活史 发病始期、就诊经过 病历调查

（四）违反告知理赔调查的重点与步骤

1、调查重点

查明出现性质、出险原因 调查疾病病程

调查所有就医史，调查地缘性医疗机构 收集各方面证据汇集成完整的医疗病史。会晤医务人员 约见业务员 核查尸检报告 会晤同事、领导以确定职业危险因素、健康记录 调查同业投保记录、理赔记录

1、核保理赔工作对于保险公司经营的重要意义？

2、目前我国对于核保理赔人员有何专业要求?分为哪些级别？都可以通过什么渠道获得?

3、例举国内任何两家保险公司的核保和理赔规范？ 内容要点：保险金归属

被保险人受益人同一事故身故

案例：

张某，女性，2006年-2009年陆续为自己投保各类寿险，累计保额50万，受益人为其女儿。2009年3月，张某、张某父亲与其女儿被杀害与其住所。

2009年4月，张某母亲以唯一受益人身份向保险公司提出索赔；同时张某前夫以其女儿受益人身份向保险公司提出索赔。

张某母亲与张某前夫均提出索赔，且无法调和，保险公司亦无法确定保险金归属。于是2009年10月20日张某母亲将保险公司告上法庭，由法院确定保险金归属。分析：

此案例焦点在于：同一保险事故中，被保险人、受益人同时身故，如何确定身故顺序。

<<保险法>>(2009年10月1日施行)第四十二条:受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。《保险法》（2002年修订）第六十四条：保险金作为被保险人的遗产的：没有指定受益人；受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人。

在保险事故发生时，新保险法尚未实施，即法律未有明确规定此情形下被保险人、受益人的死亡先后顺序。根据继承法最高法意见：相互有继承关系的几个人在同一事件中死亡，如不能确定死亡先后时间的，推定没有继承人的先死亡。死亡人各自都有继承人的，如几个死亡人辈分不同，推定长辈先死亡；几个死亡人辈分相同，推定同时死亡，彼此不发生继承，由他们各自的继承人分别继承。

根据继承法意见，在确定其遗产继承份额顺序时，应为张某父亲死亡、张某死亡、张某女儿死亡。一般来说，（张某遗产+1/2张某父亲遗产）/2为张某女儿遗产，张某身故，其遗产份额由其父亲继承。此应该不存在争议。但保险金非遗产，成为遗产的前提是没有指定受益人、受益人先于被保险人死亡。那么此处是否就适用继承法意见的确定方式呢。

个人意见，按照继承法意见处理，不妥。若按照继承法意见，则在此情形下，保险金归属将不确定。保险合同关系中，被保险人、受益人身份是明确的，但其辈分是不确定的。受益人即可为被保险人长辈，亦可为其晚辈。例如父亲被保险人、受益人儿子，保额30万，一同身故，则30万保险金归受益人；儿子被保险人、父亲受益人，保额30万，一同身故，则30万为其儿子遗产。同时，保险合同受益人同遗产继承人角色存在不同，亦决定了不能简单照搬。

那么张某母亲提起诉讼时，新保险法已经施行，是否可以按照保险法规定进行宣判。一般来说新法无溯及力。考题： d45代表 A、l46/l45 B、l46-l45 C、l45-l46 D、l45/l46

试题分析：

上述题目，先要了解各自代表的含义 d45代表：人群45岁这一年去世的人数。l45代表在45岁年初的生存人数，l46代表46岁年初的生存人数。那么答案就浅显意见了。

考点：额外死亡率定义及计算 核保考试试题： 1、45岁，乙肝患者1万人，死亡1000人，普通人群1万人，死亡400人，请计算45岁乙肝患者的额外死亡率。2、30岁糖尿病病人死亡率为15%，普通人群为5%，请计算30岁糖尿病病人的额外死亡率。

答案解析：

额外死亡率为核保最常见的基本概念之一。

其公式为：缺陷体死亡人数-正常体死亡人数/正常体死亡人数*100%。所以第1题的答案为：1000-400/400=150%.同时其公式可以表达为：缺陷体死亡率-正常体死亡率/正常体死亡率*100%。所以第2题的答案为：15%-5%/5%*100%=200%.而不是15%-5%=10%。

考核知识点：收养关系 保险利益 保险合同成立条件 保险法：

第四十二条 被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：

（一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；

（二）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；

（三）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。

受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。

第三十九条 人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定。

投保人指定受益人时须经被保险人同意。投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。

被保险人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，可以由其监护人指定受益人。

第四十条 被保险人或者投保人可以指定一人或者数人为受益人。

受益人为数人的，被保险人或者投保人可以确定受益顺序和受益份额；未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。

第四十一条 被保险人或者投保人可以变更受益人并书面通知保险人。保险人收到变更受益人的书面通知后，应当在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单。

投保人变更受益人时须经被保险人同意。

[案情]

2008年3月23日，吴某驾驶自己的机动车辆在运输货物途中，因道路不熟，停车问路时，未拉手制动，致使车辆向前溜行，将自己撞伤死亡。事故发生后，经交警部门认定，认为吴某驾驶制动不符合技术标准车辆，停车时未拉手制动，未能确保安全导致事故发生，吴某应负该起事故的全部责任。事故发生后，吴某亲属以吴某于

2007年10月对吴某驾驶的机动车辆以自己为被保险人向保险公司投保了机动车交通事故责任强制保险为由，向保险公司申请赔偿，保险公司以死者吴某是被保险人不属于交强险合同中所指称的受害人，拒绝理赔。之后，吴某亲属遂向法院提起诉讼，请求判决保险公司赔偿保险金11万元。

[审判]

本案的争议焦点是吴某是否系交强险合同所指称的受害人。根据《机动车交通事故责任强制保险条例》（下称交强险条例）第三条关于机动车交通事故责任强制保险概念的规定，即本条例所称机动车交通事故责任强制保险，是指由保险公司对被保险机动车发生道路交通事故造成本车人员、被保险人以外的受害人的人身伤亡、财产损失，在责任限额内予以赔偿的强制性责任保险。该条文明确将被保险车辆的本车人员及被保险人排除在交强险受害人范畴之外。交强险条例第二十一条第一款也同样将本车人员及被保险人从交强险合同的受害人之列中剔除。双方签订的保险合同中的条款亦有相同的规定。即均将被保险人排除在受害人之外。本案中吴某既是本车人员又系被保险人，但不属于交强险合同所指称的受害人，原告关于吴某系交强险合同的受害人的辩解不成立。故法院判决驳回了原告的诉讼请求。

[评析]

交强险是强制性保险，保险合同的部分内容由法律、法规直接规定，其目的不仅仅在于转移被保险人的风险，更重要的是在于通过分散风险的手段使受害人得到及时便捷的补偿，是鉴于机动车的高度危险性及其通常所可能产生的巨大破坏性而对由此可能产生的对他人损害提供社会救助，这种社会救助是以救助受机动车损害之第三人为立法目的，而非以向机动车提供运行保障为目的。简言之，即交强险最直接的目的是为交强险合同以外的第三人提供法律救助，保护的首要利益是第三者的利益，而不是为机动车提供营运保障，不是首要保护车主的利益，这与普通的商业第三者保险不同。另从保险合同与整个合同法体系的关系而言，保险合同系最大诚信合同，防止投保人的道德风险一直是保险法律关系研究重要课题之一，交强险基于其社会救助的特殊性，道德风险防范尤显重要，故在立法时，将本车人员、被保险人均明确排除在受害人之外，交强险条例以两个条文从不同的角度对此予以明确，其立法用意即是防范道德风险。也许在本案中，原告之亲属吴某并无防范之必要，确系不慎被撞身亡，但不论从上述法律规定，还是双方合同的约定，其不幸死亡之救助均非交强险合同所能提供。即保险合同虽有提供救济、抵御风险之功能，但每个险种均有其特殊性，即每个险种都有其特定救济对象，本案原告亲属吴某不幸死亡之救济，显然不能从交强险合同中得到救济。因此，不论被保险人是否脱离被保险车辆，其均不可能成为交强险合同所指称的受害人，不能得到保险金的补偿。

1、发动机涉水 损失不赔 ？

杜先生来电：国庆节外出长途旅游，遇到一些路面积水，为了赶路驱车涉水，结果发动机损毁了，保险公司说这种情况，不予赔偿。为什么呢 ？

维权记者帮忙：四川典章律师事务所王乐勇律师表示：“有些情况导致的车辆受损，如果只投保了车损险没有买专门的险种，保险公司是不会赔偿的。”平安财险一位工作人员告诉记者：“我们曾发现有一些投保人借着这一理赔条款，故意将发动机浸水，从而将风险转嫁给了保险公司。”该工作人员表示，由于很难鉴别是主观上还是客观上造成了发动机浸水受损，因此保险公司纷纷将这一条款免责。专家表示，遇到涉水赶路这种情况，建议车主先将车子推到干燥的地方，等发动机内的水干了之后再发动，避免受损。

2、车身划痕遭锈蚀 谁之过 ？

魏先生来电：国庆前，我的车子放在小区里被刮伤了，没来得及报险。结果自驾游回来后划痕部位已经出现底漆剥落等状况。现在我报险，保险公司就不认了！怎么办呢 ？ 维权记者帮忙：

保险行业人士告诉记者，如果车辆原来有划痕没有修复，划痕部位很容易出现锈蚀或底漆剥落的情况，这种损失保险公司是不赔的。这种原因导致的车表损失被认为是自然损坏，不属于理赔范围，所以车身有划痕的车主应尽早修复。

3、撞伤儿子 能否得到赔偿 ？

张女士来电：上个月，我在倒车入库的时候，不慎将在车尾指挥的儿子给撞伤，保险公司对此拒绝赔付。为什么买了第三者责任险无法得到赔偿 ？

维权记者帮忙：“根据保险合同第三者责任险的条款，被保险人及其家庭成员的人身伤亡、所有或代管的财产损失，不论在法律上是否应当由被保险人承担赔偿责任，保险人均不负责赔偿。”王律师表示，通俗来讲，所谓的“第三者”已把四种人排除在外，即被保险人及其家庭成员、发生事故时的驾驶员及其家庭成员。“在这次意外事件中，如果张女士撞的是任何一个不相干的人，保险公司都是要赔的。”

4、地区不同 定损有差距

李先生来电：国庆回家途中，车辆撞到路边树上，保险杠及右前灯损坏，为节约时间在当地花了1000多元修车，回到成都找保险公司理赔时只获得了800多元。这是为什么 ？

维权记者帮忙：“李先生这种状况属于单方事故，单方车损无现场查勘定损，保险公司扣除无现场免赔额后，赔付给被保险人。”王律师说，李先生不是由当地查勘员定损而是自己修理的，因此，本地保险公司定损价格与原先价格是有差别的。

第三篇：2012核保与理赔公管医保A

湖北中医药大学《投保与理赔》试卷

一．单项选择：（每小题1分，共20题20分）

1、保险人对愿意购买保险的单位或个人（即投保人）所提出的投保申请进行审核，作出是否同意接受和如何接受的决定过程是（）

A.保险核保B.保险承保C.复核签章D.支付赔款

2、审核投保人的资格主要是审核（）。

A.投保人是否具有相应的民事权利能力B.投保人是否具有相应的民事行为能力

C.投保人对保险标的是否具有可保利益D.投保人对保险标的是否具有所有权

3、（）不是团体保险中保险公司核保的要素。

A.团体的性质B.投保人数C.保险金额D.个人病史

4、从承保的观点来看，（）是保险人控制道德风险发生的有效方法。

A.降低保险金额B.提高免赔额

C.降低免赔额D.将保险金额控制在适当额度内

5、（）是一种对于低于正常承保标准但又不构成拒保条件的保险标的，保险公司通过增加限制性条件或加收保费的方式予以承保的承保方式。

A.正常承保B.优惠承保C.有条件地承保D.拒保

6、我国《保险法》规定：“保险人与被保险人或受益人达成赔偿协议或给付保险金额协议的情况下，应在达成后（）日内履行赔偿或给付义务。

A.3B.5C.10D.307、现行的保险条款中，都有凡属被保险人的故意行为所造成的损失（）。

A.保险人有权要求被保险人增加保费B.保险人只赔偿部分损失

C.被保险人承担部分责任D.保险人不负赔偿责任

8、对被保险人因多次意外伤害致残的情况，保险人（）。

A.第一次伤残按伤害程度给付后，因被保险人为次健体，保险合同终止

B.按伤害程度连续给付残疾保险金，每次给付均按保险金额为限

C.按伤害程度连续支付残疾保险金，但累计数额以不超过保险金额为限

D.按伤害程度连续支付残疾保险金，累计数额不受保险金限制

9、在保险实践中，根据长期险中止、复效条款的特点，计算自杀条款年限（）。

A.从投保时算起B.从中止开始时算起

C.从复效时算起D.由合同双方当事人重新约定

10、财产保险的被保险人或者投保人对保险人请求给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起（）年不行使而消失。

A.1B.2C.3D.511、从经营的角度看，（）充分体现了保险的经济补偿职能作用，是保险经营的重要环节。

A.保险核保B.保险承保C.复核签章D.保险理赔

12、对于风险递增的风险可以做出如下那种核保决定（）

A.限额承保B.缩短保险期间C.延长免责期D.提高免赔额

13、以下哪项不是保险合同成立的要件：（）。

A.主体合法B.客体合法C.意思表示真实D.内容合法

14、按保险经营性质分类，保险可以分为（）。

A.公营保险与私营保险B.财产保险与人身保险

C.营利保险与非营利保险D.自愿保险与法定保险

15、公民下落不明满（）年，或者因意外事故下落不明满（）年，利害关系人可以申请宣告死亡。

A.4，2B.4，3C.2，1D.2，316、评价乙型肝炎病毒携带者风险的重要指标是（）

A.感染地区B.感染年龄C.感染时间长短D.感染程度

17、寿险公司认为投保人支付保险费占其年收入的（）较为合理

A.10%-15%B.10%-20%C.6%-20%D.6%-15%

18、意外伤害事故理赔的核心问题是（）

A.事故发生时保单是否有效B.致害对象是否确系被保险人

C.如何确认被保险人的事故原因是因为意外伤害造成D.如何证实被保险人损失和确定给付保险金额

19、设某被保险人投保残疾收入保险，日给付额为5元，每次最多连续给付日数为90日，累计最多给付日数为360，免赔日数为3日。如果被保险人在保险期限内因遭受意外伤害需要治疗，在治疗期间连续115日不能工作，保险公司的给付额为（）

A.435元B.450元C.560元D.575元

20、王某为自己投保了一份人身保险，保险合同中游免责条款若干。在订立合同时，王某未向保险公司提出询问，保险公司也未主动向王某说明，在这种情况下（）

A.该合同无效B.该免责条款无效

C.保险公司在任何情况下不得解除合同D.王某可以不交保费

二、多项选择题（每题2分，共5题10分）

1、损失补偿界定的原则有（）

A.以实际损失为限B.以保险金额为限

C.以保险价值为限D.以保险利益为限

2、核保所需要考虑的健康因素有（）

A.年龄、性别B.体格C.现病症及既往史D.家族史

3、以下哪些险种不适合用收入来衡量保额的多少？（）

A.医疗保险B.重大疾病保险C.人寿保险D.残疾收入险

4、人身保险索赔时，立案的条件（）

A.保险事故发生时，出险人是保险单上的被保险人

B.保险合同为有效合同

C.被保险人在保险有效期内出险

D.理赔申请在保险法规定的时效内

5、关于死亡的给付主要有（）

A.意外伤害死亡给付B.疾病死亡给付C.自杀死亡给付D.宣告死亡给付

三、名词解释（每题3分，共5题15分）

1、标准风险组

2、生存调查

3、体检报告书

4、保险医学

5、核保控制

四、简答题（每题5分，共5题25分）

1、如何理解财产保险与人身保险中保险利益的区别？

2、什么是逆选择？如何防止逆选择？

3、简述次标准体核保的常用处理方法。

4、简述团体保险核保的要点。

5、人身保险的受益人是如何确定的？

五、案例分析题（第一题7分，第二题7分、第三题8分、第四题

8分，共30分）

1、被保人为 33岁已婚男性，工程师，投、被保人为同一人，受益人为法定继承人，扬州利达科技公司，职业代码 065001，所对应的职业为陆上油矿开采业，年收入5万美元，申请至安险种100 万。投保日期为 2005 年 7月13 日。投保告知7月 20日将至哈萨克斯坦，驻留 3个月，居住地为阿拉木图市。

高额件，请客户配合生调，填写《财务问卷》并提供个人收入证明。

核保员调查：被保人今年 7月份将因工作需要被派往哈萨克斯坦工作3个月，同时前往的还有本部门的其他同事，主要从事地质基础的研究，在室内工作，不到现场。本次投保的主要目的是保障出国期间被保人的人身安全。提供了财务问卷及相应的收入证明，年收入5万美元。

请问：保险公司是否可以接受其投保？请简述理由。（7分）

2、被保人为43 岁已婚男性，服饰公司经理，受益人是其配偶，投保安康保额15 万，累计风险保额30 万。投保日期为2005 年4 月28 日。既往无加费、延期、拒保记录。

投保单告知：其父亲5 年前死于脑血管意外，母亲66 岁，患有高血压病，每日服用降压药。

体检报告：被保人超重（165cm/82kg，BMI=30），高血压（160/95 mmHg），尿常规无异常，肝功能、二对半均正常，血糖血脂均正常。心电图正常。

问题：如果你是该保险公司的核保人员，你如何对这名被保人的风险进行分析评估？（7分）

3、货物质检员何某，男，34岁，2000年1月8日投保重大疾病终身保险2万元，意外伤害保险5万元。2000年4月12日中午，从邻市货仓押运一批电视机回百货公司，在仓库外广场，何某手持货单，站在广场中央点货，突然他在众目睽睽之下，猝然向前倾倒卧在地上，之前并无任何外界致害物打击。20分钟后警方和法医到场，经查遗体无他杀及其它刑事可疑，征求其兄弟意见，表示接受尸体，并行签字手续。公安法医出具死亡证明书写着“摔倒（死因不明）”。事发后当天，受益人向保险报案。

问：如果你作为保险公司的理赔人员，接到报案后，你认为该如何处理？请写出步骤。（8分）

4、2000年11月1日，张某为自己投保了“简易人寿保险”100份，保额4.62万元，受益人为法定。2004年7月，被保险人张某与丈夫杨某感情恶化，后诉诸于当地法院要求离婚，然而在一审诉讼过程中，被保险人于1998年8月1日突然服毒自杀，未留遗言。经公安人员调查，排除他杀，确系自杀。之后被保险父亲向保险公司提出索赔申请。理赔人员接案调查后查明：

1、合同约定自杀属于责任免除范围；

2、被保险人张某育有一女（2岁），被保险人父母以及一位亲姐姐健在；

3、被保险人与丈夫是在2001年12月结婚。如果你作为本案的理赔人员，请问：

（1）保险公司是否负有给付保险金的责任？请说明理由。（3分）

（2）假设保险公司给付保险金，则保险金该如何分配？（5分）

第四篇：保险公司理赔材料整理

身故案件

一、保单原件

若保单原件遗失可以让法定继承人写一份保单遗失声明，其内容如下

被保人姓名，被保人身份证号码，保单号，合同上面写明的保单现金价值最后申请人签名和日期。

二、死亡三证居民医学死亡证明（由医院开出）或者死亡证明（由派出所开出）2户籍注销证明（户口簿被保人户籍那一页盖有死亡章）

若此项遗失可以去当地的派出所补开一份并盖上有关部门的公章

3火化证

若火化证被火葬场收走，则可以用殡葬证和墓地证代替

三、关系证明法定继承人（父母 配偶 子女均为法定继承人）

证明的方法：是不是在同一本户口簿，是就复印该户口簿的法定继承人，否就去当地的派出所开据与该身故者的关系证明，若当地的派出所无法开出则去死者所居住的居委会或

村委会开据关系证明指定继承人（同法定继承人）

四、医学材料

1出院小结或死亡小结（包括既往的）医保手册（即病历卡，有多少本就复印多少一页都不能少）

五、授权委托书

详见附件

2六、受益人份证

所有在世的受益人身份证复印件

七、银行卡复印件

农业银行、工商银行、招商银行、交通银行、建设银行

注：最好不要提供上海银行，容易转账失败！耽误时间！

注：该银行卡的户主必须与授权委托书上的被委托人和理赔申请人一致

八、理赔申请书

九、协助客户填满申请书

意外伤害

一、保单原件

若遗失请被保人写一份保单遗失声明（内容同上）

二、出院小结（就该次意外医院所开出的出院小结）

三、伤残鉴定书

四、被保人的身份证复印件

若被保人是未成年人，则需要提供其监护人的身份证复印件和其关系证明（若是客户提供户口本证明父母与子女的关系证明。则要复印整本户口本，切忌不可只复印小孩那一页的户口本。或者可以提供小孩出生证明 或复印件）

五、被保人的银行卡复印件（要求同上）

若被保人是未成年人，则需要提供其监护人的银行复印件

六、交通事故责任认定书

若被保人是因交通事故所导致伤残，则必须提供警方开出的责任认定书（原件）

七、驾驶证行驶证

若被保人是驾驶机动车所导致意外伤残，则必须提供被保人的驾驶证行驶证（复印件）

八、理赔申请书

协助客户填满申请书

意外伤害医疗

一、发票原件（门急诊发票和住院发票都可以理赔）若没有住院则不须提供住院发票，若没有看门急诊则不须提供门急诊发票 2 若发票原件遗失，则不可报销，无论客户如何补的发票或者凭证。上海市统一医保局地址：上海市闸北区康定路805号

二、费用清单（原件复印件均可）

若没有住院则不须提拱

三、出院小结（就该次意外医院所开出的出院小结）

若没有住院则不须提拱

四、医保手册（即病历卡，有多少本就复印多少一页都不能少）

五、被保人的身份证复印件（要求同上）

若被保人是未成年人，则需要提供其监护人的身份证复印件和其关系证明

六、被保人的银行卡复印件（要求同上）

若被保人是未成年人，则需要提供其监护人的银行复印件

七、交通事故责任认定书

若被保人是因交通事故所导致伤残，则必须提供警方开出的责任认定书（原件）

八、驾驶证行驶证

若被保人是驾驶机动车所导致意外伤残，则必须提供被保人的驾驶证行驶证（复印件）

九、理赔申请表

协助客户填满申请表

住院医疗

一、住院发票原件（只能是住院发票）

或者是发票复印件加报销凭证（发票原件=发票复印件+报销凭证）

二、费用清单（原件复印件均可）

三、出院小结（就该次住院医院所开出的出院小结，原件复印件均可）

四、医保手册（即病历卡，有多少本就复印多少一页都不能少）

五、被保人的身份证复印件（要求同上）

若被保人是未成年人，则需要提供其监护人的身份证复印件和其关系证明

六、被保人的银行卡复印件（要求同上）

若被保人是未成年人，则需要提供其监护人的银行复印件

七、理赔申请表

协助客户填满申请表

住院定额给付

又称津贴

一、住院发票（可以是复印件）

二、费用清单（原件复印件均可）

三、出院小结（就该次住院医院所开出的出院小结，原件复印件均可）

四、医保手册（即病历卡，有多少本就复印多少一页都不能少）

五、被保人的身份证复印件（要求同上）

若被保人是未成年人，则需要提供其监护人的身份证复印件和其关系证明

六、被保人的银行卡复印件（要求同上）

若被保人是未成年人，则需要提供其监护人的银行复印件（要求同上）

七、理赔申请表

协助客户填满申请表

个人综合意外伤害

又称卡单

一、门急诊发票（原件并且只能是门诊发票）或者发票复印件+报销凭证

二、医保手册（即病历卡，有多少本就复印多少一页都不能少）

三、被保人的身份证复印件（要求同上）

若被保人是未成年人，则需要提供其监护人的身份证复印件和其关系证明

四、被保人的银行卡复印件（要求同上）

若被保人是未成年人，则需要提供其监护人的银行复印件（要求同上）

五、理赔申请表

协助客户填满申请表

重大疾病提前给付

一、保单原件

若保单遗失请被保人或申请人写一份遗失声明（内容同上）

二、出院小结（包括既往的）

三、医保手册（即病历卡，有多少本就复印多少一页都不能少）

四、病理诊断报告（能够证明该疾病已经达到重大疾病）

五、被保人的银行卡复印件和身份证复印件（要求同上）

若被保人是未成年人，则需要提供其监护人的银行复印件（要求同上）

第五篇：保险公司经营管理

第一章

1、理论费率：是保险精算人员依据不同风险单位和保险公司的业务费用支出而厘定的费率。

2、实际费率：是保险理论费率的市场化表现，是受市场供求规律、价值规律、竞争规律及监管费率约束的保险费率。

3、监管费率：是为了保护被保险人的利益，由保险监管机构代表政府对保险实际费率做出的最低要求。

4、纯费率：纯费率是指一定时期内保险赔款总额与保险金额总和的比率，是一定时期内保险人的保险金额损失率情况的综合反映。

5、附加费率：根据保险公司营业费用来确定的，营业费用包括：按保险费的一定比例支付的业务费、企业管理费、代理手续费和缴纳的税金，以及支付的职工工资以及附加费用。

1、简述保险费率厘定的要素P8~10

2、请论述保险公司的经营环境？（主要包括保险公司经营的内部环境和外部环境）答：保险经营环境是指与保险业务经营有关的各种内部因素和外部因素的总称。这些因素相互联系、相互影响和相互制约，使保险经营环境呈现出相关行和复杂性。分析和研究影响保险业务经营的内部环境和外部环境，对指定科学合理的经营策略，实现经营目标具有十分重要的意义。一． 保险公司的内部环境。

保险公司的外部环境包括自然环境、人口环境、经济环境、政策环境、社会环境、文化环境和市场环境。这些这些环境因素对保险公司来说属于不可控制因素。

（一）.自然环境：保险经营的自然环境包括保险公司经营过程中可以利用的各种自然资源和自然界的不规律变动而异导致的自然风险两部分。

（二）.人口环境：人口环境是指人口密度、出生率、死亡率、人口的年龄结构、地理分布、婚姻状况、受教育程度以及因人口的性别的差异、文化差异、地域差异、种族差异的职业差异而导致的生活习惯和消费方式打扰差异。

（三）.经济环境：保险公司的经济环境包括经济周期和一个国家的经济发展水平。

（四）.政策环境：政策环境主要是指一个国家政策变化、经济发展策略和相关法律调整，特别是国家对保险公司政策的变化会直接影响保险公司的业务经营。其包括税收政策、利率政策、汇率政策和国家对保险投资的限制。

（五）.社会环境：社会环境是人类在自然环境的基础上，经过长期有意识的社会活动所创造的人工环境，如政治环境、经济环境、文化教育环境、法制环境、道德风俗环境等。

（六）.文化环境：文化环境潜移默化地影响甚至决定着人们的价值观、生活方式和消费习惯，人们的风险意识是保险经营中非常重要的文化环境。

（七）.市场环境：保险经营市场主要是指保险市场的发育和完善程度以及保险市场的竞争方式和竞争激烈程度。

二．保险公司经营的内部环境主要有劳动者、经济技术、资金、信息等。

（一）.劳动者：劳动者历来都是公司中起决定性作用的生产要素，保险公司的员工也不例外，他们是保险经营活动中最具有创造力的经营资源，是保险公司活力的源泉。

（二）.经营技术：保险经营技术是指保险经营活动中应用的各种技能、技巧、知识和方法，它是保险经营活动的科学基础，也是提高保险经济效益的根本保证。

（三）.资金：资金既是保险公司履行经济补偿职能的保证，也是保险公司经营实力的集中体现。

（四）.信息：信息是保险公司经营管理者了解公司内部环境、确定保险经营决策的依据。

3、保险公司经营的特殊原则 P18（1）风险大量原则。

指保险人在可保风险的范围内，应根据自己的承保能力，努力承保尽可能多的风险和标的。风险大量原则是保险经营的首要原则。（2）风险选择原则。

指保险人不仅需要承保大量的可保风险和标的，还需对所承保的风险加以主动的选择，使集中于保险保障之下的风险单位不断趋于质均划一。通过承保质量的提高，保证保险经营的稳定性。包括事前选择和事后选择。（3）风险分散原则。指由多个保险人或被保险人共同分担某一风险责任，使其承担的保险责任被控制在可承受的范围之内。按业务处理程序分为核保时的分散和承保时的分散。

4、从保险公司财务管理的角度分析保险经营目标以及其相互关系P23~24

第三章

1、保险营销：是保险公司为了满足保险市场存在的保险需求所进行的总体性展业活动，它不同于保险产品的销售与推销之说，它是通过外部营销与内部营销的整体性管理安排而进行的市场活动。

2、保险代理人：根据保险人的委托，向保险人收取佣金，并在保险人授权的范围内代为办理保险业务的机构或者个人。

3、保险经纪人：给予投保人的投保利益，为投保人与保险人订立合同提供中介服务，并依法收取佣金的机构。

4、网络营销：是指保险公司通过互联网开展电子商务，整个销售过程都在网上实现。网络营销具有保险公司被动销售、客户接触度低的特点。

5、银行保险：广义和狭义的理解，侧重点不同，详见书p69

1、分析保险营销的宏观环境因素与微观环境因素 P58

（一）宏观环境分析：

（1）对所处国家或地区经济环境分析；

（2）研究国家的有关政策法律、政策、法规；

（3）充分分析所处国家的社会环境和自然环境因素、尤其是消费者群体的人口统计特征、价值和信念、行为模式等；（4）技术环境分析。

（二）微观环境分析：

（1）投保人的动机、需求分析；

（2）其他金融替代品的独创新情况；（3）同业的产品、促销方法等；

（4）市场营销渠道和社会公众利益等环境因素。

保险营销是:指保险公司为了满足保险市场存在的保险需求所进行的总体性活动，包括保险市场的调查与预测、保险市场营销环境分析、投保人行为研究、新险种开发、保险费率厘定、保险营销渠道选择、保险商品推销以及售后服务等一系列活动。

宏观环境是指一个国家或地区的政治、经济、法律、人口、社会文化、科技水平以及自然环境等因素。它们是影响保险公司营销活动的宏观因素。

1对所处国家或地区经济环境因素的分析。对人身保险营销影响最显著的是国民经济状况、通货膨胀、通货紧缩、经济周期。保险公司应根据对国家经济发展变化的预测采取不同的保险营销策略。

2研究国家的有关政策、法律，使保险营销和国家的金融政策、税收政策和保险法律法规相适应。

3充分分析所处国家的社会环境因素和自然环境因素，尤其是了解各类消费者群体的人口统计特征、价值和信念、行为模式等，分析消费者的真正需求，以做出合理的决策和市场定位。4技术环境对保险市场营销来说，能使保险公司利用计算机的强有力支持，分析和预测风险的发生的概率，计算出更为合理的费率，设计出更加复杂的保单，使保险服务更加便捷，保险营销方式更趋多样化。

微观环境是:指保险公司所面对的投保人、竞争对手、市场营销渠道和社会公众等一系列对保险公司营销活动有直接影响的因素。

1投保人作为保险公司的客户，是保险公司营销活动的核心。保险公司要研究投保人的投保动机、需求特点、要求保障的大小以及投保方式偏好和投保人的可支配收入水平等各个方面，使保险公司的营销活动符合投保人的要求。

2人寿保险产品具有储蓄和投资功能，它与金融市场其他金融工具之间存在着替代关系，因此保险公司要了解金融市场上其他金融工具的投资收益情况以及金融工具的创新情况。3保险公司要清楚了解其他公司的新产品、特定的促销方法等，制定出优于竞争对手的更能吸引现有和潜在客户的营销策略，为客户提供更为优质周到的保险服务，使保险公司在保险市场的激烈竞争中立于不败之地。

4保险公司的营销活动还要考虑市场营销渠道和社会公众利益等环境因素。市场营销渠道主要包括保险代理人、保险经纪人、保险咨询机构、广告商等，保险公司应充分利用各种营销渠道实现公司经营目标。此外，保险公司的市场营销活动还要注意关心社会公众的利益，协调与社会公众的关系，以发挥公众对营销活动的促进作用。

2、保险经纪人的业务运作主要包括哪些方面？ P66

3、简述新险种开发的主要步骤P60—61 1)新险种的构思 2)构思的筛选 3)市场分析

4)新险种的设计

5)新险种的试销及其营销策略 6)新险种商品化

4、在新险种开放时如何优化险种组合P61—62 1）目标市场策略

2）保险产品组合策略 3）险种质量优化策略

5、什么是电话营销，电话营销的有缺点是什么？P66—67 答：电话直销就是保险公司通过专业的呼叫中心，针对目标客户进行销售。

优点：销售成本低；帮助销售人员决策目标客户，较好地保有和利用客户资源。缺点：由于电话直销过程中买卖双方接触度低，没有像代理人营销那样面对面地与客户互动，因此只适合功能单

一、易于解脱的险种；电话直销有个人骚扰、侵犯隐私的负面效应，消费者往往对陌生电话较为反感，因此拒绝率较高；虽然电话直销的销售成本低，但在起步阶段，公司对呼叫中心的投入却较大。

6．网络营销有哪些优点，存在哪些风险？ P67—68 答：优点：

1）大大降低了展业成本；交易双方只需支付低廉的网络通信费用，免去了中介人的佣金，减低了展业的成本。

2）增加了新的销售机会；保险公司更加有效的接触各种人群，利用网络营销的低成本和快捷获得更多的业务，并且通过业务量的增加和多样化，一颗为保险公司分担风险，增加经营的稳定性。

3）有利于提高保险服务质量；利用网络开展业务，能够为客户提供更多的信息，为潜在客户提供更多与公司接触的便利机会；保险公司可以回答可出提出的各种的问题，甚至为客户设计保单，提供更多的人性化的服务。风险：

1）.安全风险。安全风险是制约网络营销的关键因素。因为根据保险的最大诚信原则，投保人在投保时必须履行如实告知义务。

2）.法律风险。网络营销是一种新生事物。目前，有关网络营销的法律还不健全，这使得保险公司在网上开展业务时无法可靠，无章可循。

3）.道德风险。保险交易双方只有遵守了最大诚信原则，履行如实告知义务，才能保证保险合同的顺利履行。

7、银行保险的合作方法有哪些? P69~70 1）合作协议方式 2）合资公司方式

3）建立金融服务集团 第四章

1、保险核保：是指保险公司对可保风险进行评判与分类,进而决定是否承保、以什么样的条件承保的分析过程。P77

2、续保：指一个保险合同即将期满时，投保人在原有保险合同的基础上向保险人提出续保申请，保险人根据投保人当时的实际情况，对原有合同条件稍加修改而继续对投保人签约承保的行为。

3、道德风险：p79

4、心理风险：p79

5、保全：指保险公司为了维护已生效的人身保险合同的持续有效，根据合同条款约定及客户要求而提供的一系列售后服务。

1、简述保险公司获取成本信息的主要渠道p74 1)投保单

2)中介人以及经营业绩 3)体检报告

4)地区销售经理 5)消费者调查报告

2、简述核保中事前与事后选择的内容

P77（最下面）和P79

1、事前核保选择

（1）对投保人或被保险人的选择（2）对保险标的及其利益的选择

2、事后核保选择

（1）保险合同期满后不再续保

（2）发现有明显误告或欺诈行为，中途中止或解除保险合同（3）按照保险合同规定的事项注销保险合同

3、什么是道德风险？何如控制？

P79;P79—P80

4、什么是心里风险？如何控制？

P79;P80—P81

5、简述人寿保险和团体保险的核保要素 p82;p86

个人寿险的核保要素：（1）年龄。

（2）同健康有关的风险因素。

①体格。

②既往史。

③现症。

④家庭病史。

（3）同健康无关的风险因素。

①职业。

②习惯或嗜好。

③道德风险因素。

6、简述财产保险的核保要素

p87

7、保单保全服务的基本作业内容（基本条目）P97—P100 A、缴费期间的保全项目

（1）续期收费（2）保额的变更（3）保单转换（4）复效（5）缴费方式和缴费期限变更（6）缴清保险（7）展期保险 B、保险期间的保全项目

<1>保险合同内容的变更<2>补发保单<3>贷款<4>保险关系转移<5>红利事项<6>退保<7>查询服务<8>保险合同的解除

C、生存给付时提供的保全服务项目

<1>生存给付<2>生存给付责任<3>生存给付业务

第五章

1、什么是保险理赔，其任务是什么，功能有哪些？ P103—104 答：保险理赔： 指保险标的发生保险责任范围内的自然灾害和意外事故造成损失时，保险公司根据保险合同规定，对保险人提出的索赔进行处理的过程。任务：（1）、确定损失的真正原因

（2）、确定损失是否属于保险责任（3）、确定保险责任的损失程度（4）、确定被保险人应得到的保险赔款 功能：（1）、使保险经济补偿原则得以最终实现

（2）、积累损失数据，分析发生损失原因（3）、可以对承保业务和风险管理业务进行检验（4）、增加保险公司的信誉，扩大社会影响力

2、为什么保险事故发生要求保险人或是受益人及时通知保险公司？我国《保险法》规定的索赔时效是什么？

P106—107 3.保险现场勘查的任务是什么？ P108—109 答：查明出险是时间和地点，查明出险的时间是核实出险时间是否在保单的有效期内，查明出险地点是核实出险地点是否与保单载明的财产地点一致或在保单载明的有关区域内。调查核实出险的原因，是核实出险原因受到属于保险责任范围内的风险。1）查清受损标的的具体情况 2）妥善处理受损的保险标的 3）获得保险事故的第一手资料

4、简述责任审定的主要内容 P109—110

5、保险理赔的基本原则和特殊原则 P105 基本原则：（1）重合同、守信用（2）实事求是（3）主动、迅速、准确、合理 特殊原则：

(1)实际现金价值原则。

对于财产保险和医疗费用保险，保险事故发生时，保险人在保险金额的限度内按实际损失赔偿，被保险人不能因保险而额外获利。(2)重复保险的分摊原则。

财产保险和医疗费用保险中出现重复保险，各家保险公司按比例责任分摊制或责任限额分摊制分摊实际损失，赔偿仅限于其实际损失。但是人身保险中死亡保险金和残废保险金的给付不存在重复保险的分摊。(3）代位追偿原则。

在财产保险和医疗费用保险中，如果第三者责任方赔付了，保险人不再赔付。如果保险人先按保险合同的规定赔付，保险人可以行使代位追偿权。但是，在人身保险中如果被保险人的死亡或残废是由第三者的过错造成的，保险人给付后不能行使代位追偿权。(4)通融赔付原则。

通融赔付是指保险公司根据保险条款和有关法律的规定，权衡经营业务得失后，对没有责任赔付给被保险人的损失，放宽赔偿责任而支付赔款的理赔行为。

6、人身保险业务保险金给付时要注意哪些问题？P125—126

第六章

1、简述保险投资的可能性 P150 本章小结第一段

2、分析保险投资的资金来源和性质。答：资金来源：（1）：资本金：是保险公司的开业资本和自有资金，使保险公司开业初期赔付保险金的资金来源，是保险公司日后资本积累的基础，也是偿付能力的重要组成部分。其中一部分作为法定保证金存入管理当局指定的银行，其它可作长期投资。（2）：责任准备金：为了保证保险公司履行经济补偿或给付的义务，确保保险公司的偿付能力，保险公司应按规定从保费收入中提存各种责任准备金，主要有未到期责任准备金、赔款准备金、人寿保险准备金、总准备金、存出（入）分保准备金、储金。（3）：保险公司的承保盈余：是指保险公司平时的收支结余。财险公司承保盈余=保费收入-赔款支出-各种准备金。寿险公司承保盈余=死差益+利差益+费差益等 3：简述保险投资的一般条件约束。

（1）安全性条件约束：安全性是指保证保险投资资金的返还；

（2）收益性条件约束：收益性是指保险公司从事保险投资活动获取投资收益的能力。对收益性条件约束就是保险投资收益的最小期望值应大于相应资金投入银行所获得利益与相应的投资费用总和。

（3）流动性条件约束：流动性条件约束是指在不损失资产价值的前提下投入资金的变现能力。

4、简述保险投资的特殊条件约束。（1）：对称性条件约束：收与支对称；要求保险公司在业务经营中注意资金来源和资金运用的对称性，也就是说保险投资时使投资资产在期限、收益率和风险度方面与保险资金来源的相应要求匹配，以保证资金的流动性和收益性。（2）：替代性条件约束：目标定位与优化；（3）：分散性条件约束：要求保险投资策略多元化、投资结构多样化，尽量选择相关系数小的资产进行投资搭配，以降低整个保险投资资产组合的风险程度。（4）：转移性条件约束：是指保险投资时保险公司可以通过一定的形式讲投资的风险转移给他方而降低自身的风险。（5）：平衡性条件约束：投资规模与资金来源规模平衡。

5、简述我国保险投资的主要方式 P138—139

6、作为保险监管机构应从那几个方面加强对保险公司投资风险的管理？ P150第四段

7、保险公司应如何制定保险投保策略 P145

8、如何选择证券组合以降低非系统性风险 P146

9、什么是利率免疫技术？保险公司如何运用历来被免疫技术防范债券投资的利率风险 P147—148

第七章

1、资产：指企业过去的交易或者事项形成的、由企业拥有或者控制的、预期会给企业带来经济利益的资源。

2、负债：是指企业过去的交易或者事项形成的、预期会导致经济利益流出企业的现时义务。

3、认可资产：是保险公司在评估偿付能力时依据中国保监会的规定所确认的资产。认可资产适用列举法。

4、认可负债：是保险公司在评估偿付能力时依据中国保监会的规定所确认的负债

5、未到期责任准备金 P160

6、总准备金 P165

7、保险保障基金 P165

1、未到期责任准备金的计提方法有哪些？ P161

2、我国《保险保障管理基金办法》对保险保障基金的计提做了哪些具体的规定？P165

3、简述保险公司利润的确定和分配次序 P169

4、我国《保险公司会计制度》规定的财务报表有哪几种？它们有什么作用和联系？ 答：报表种类：资产负债表、利润表、现金流量表和利润分配表

财务报表信息应向保险公司现在和潜在的投资者、债权人、投保人、被保险人、保险公司经营管理者、保险监管机构以及信用评级机构提供各种有关保险公司业务经营、投资和偿付能力方面的信息，帮助他们合理地做出决策。资产负债表反映了保险公司某一时点的财务状况，但无法知道变化的原因；利润表反映了保险公司一定时期的经营规模和经营成果，一定程度上说明了保险公司财务状况变动的原因，但无现金流信息，利润分配表是一张附属表；现金流量表动态地反映了保险公司经营活动与投融资活动中的现金流信息，是对资产负债表和利润表的补充说明。

5、保险公司财务稳定性包括那两层含义，他是如何度量的？ P178

6、分析影响保险公司财务稳定性的因素

P181(1)承保风险单位的独立性。

风险单位独立性指一个风险事件的发生不影响另一风险事件的发生。如果承保风险不独立，会使保险公司遭受连锁反应带来的损失，使实际赔款支出与预期赔款支出的偏差增大，从而影响财务的稳定性。(2)承保风险的同质性。

同质性是指各承保风险单位具有相似或相等的出险频率和损失幅度。如果风险单位不同质，一旦高额损失发生，必然影响财务稳定。

(3)承保风险的大量性。

依据大数法则，大量的承保风险单位，可以保证损失概率计算的准确性和可靠程度，从而有利于财务稳定。

第八章

1、什么是保险公司的偿付能力？它的经济内涵式什么？ 答：（1）.偿付能力是指公司偿还债务的能力，具体表现为公司是否有足够的资产来抵偿负债，作为一般公司来说，只要资产能够完全偿还债务，即具有了偿付能力。

（2）.保险公司的偿付能力表现了保险公司资产与负债之间的关系。从保险公司资产负债表上看，保险公司的负债主要由保费准备金、赔款准备金、资本金、总准备金及未分配盈余构成。

2、如何理解最低偿付能力额度、法定偿付能力额度和实际偿付能力额度之间的关系？ P186—P187 P205 本章小结

3、分析影响保险公司偿付能力的因素 P205 第5段

4、保险偿付能力的静态监管的方法有哪些？这些方法存在哪些缺点 a.最低资本金规定 P191 b.财务比率分析法 P195 c.风险资本要求法 P196 d.现场法定检查法 P197 e.法定基金双重标准法 P198—199

5、保险偿付能力动态监管的方法与优点

P201

方法：现金流量测试（GFT）、偿付能力动态测试（DST）优点：偿付能力动态测试的两个最大优点：

一是对寿险公司而言，通过测试可以发现威胁公司维持良好财务状况的各种因素，并提出消除和缓和这些因素的对策，便于寿险公司及时调整业务发展计划，加强对公司盈余的管理，确保公司保持持续的偿付能力。

二是对保险监管机构来说，寿险公司的精算师从动态角度分析评估各种风险因素对寿险公司未来几年财务实力和偿付能力的影响，揭示每个寿险公司的实际偿付能力。

6、简述我国保险公司偿付能力报告的主要因素

P203

7、简述我国偿付能力管理体系中资产管理和负债管理的特点

P204(资产风险与负风险）

8、对于偿债能力不足的公司，我国监管的措施主要有哪些？ P204

三、.保险经纪人(A)与保险代理人(B)的异同。同：

1）两者同属于保险中介范畴；

2）两者都应当具备金融监管部门规定的资格条件，并取得其颁发的许可证，向工商管理部门办理登记，领取营业执照才能从事经营活动。

异：1）从定义上看：A是基于被保险人的利益，与保险人签订保险合同，并向保险人收取佣金的人；而B是根据保险人的委托，向保险人收取手续费，并在保险人授权范围内代为办理保险业务的单位或个人。2）从法律地位上看：A是被保险人的代表，他的疏忽、过失等践约或越权行为给保险人及被保险人造成损失，应独立承担民事责任；B的行为则被视为保险人的行为，后果由保险人承担。

3）从利益关系上看：B是受保险人的委托，代表保险人的利益办理保险业务；A则是被保险人的代理人，代表被保险人的利益，为其提供各种保险咨询服务，进行风险评估。

4）从基本职能上看：B通常是在某一区域内代理销售保险人授权的品种；A则是接受被保险人的委托，为其协商投保条件，提供保险服务。

5）从佣金来源上看：B一般都是按照合同的规定向保险人收取代理手续费；A则是根据被保险人的要求向保险公司投保，保险公司接受业务后，向经纪人支付佣金，或者经纪人代为被保险人或受益人向保险索赔时，其佣金则根据经纪人提供的服务，又被保险人或受益人支付。

保险公估人的性质：1它是一种服务性中介机构2它贯穿于保险业务的始终3它的服务是有偿的4它是自主经营、独立核算、自负盈亏、自我发展及依法纳税的具有法人资格的公估机构。