留守儿童问卷调查

第一篇：留守儿童问卷调查

农村留守儿童问卷调查

性别：A.男B.女

年龄：A.0—6岁B.6—14岁C.14—18岁

1、你家打工的情况是？

A.父亲外出打工B.母亲外出打工C.父母双方都外出打工

2、你与谁住在一起？

A.父亲B.母亲C.爷爷、奶奶、外公、外婆D.叔叔、姑姑等上辈只有自己F.其他

3、你上课迟到过吗？

A.偶尔B.有时C.经常D.没有

4、你逃过课吗？

A.偶尔B.有时C.经常D.没有

5、你打过架吗？

A.偶尔B.有时C.经常D.没有

6、你在学校的成绩如何？ A.中等以上B.中等以下

7、是否有厌学情绪？

A.偶尔B.有时C.经常D.没有

8、课外有没有进行学习辅导？

A.偶尔B.有时C.经常D.没有

9、是否经常干农活和家务活？

A.偶尔B.有时C.经常D.没有

10、当你遇到困难了你告诉谁？

A.闷在心里、写日记或不知道告诉谁B.告诉监护人或老师

11、父亲（或母亲）不在家的生活，你是怎样认为的？ A.不适应B.孤独无助C.无所谓

12、如果父母中必须有一个人要外出打工，你最想谁留在身边？ A.母亲B.父亲

13、你对父母外出打工是怎么想的？ A.理解B.不希望父母外出打工

14、你想念在外打工的父母吗？ A.想念B.不怎么想念

15、你和在外打工的父母多长时间联系一次？

A、一周以内B、一个月以内C、三个月以内D、半年以内E其他

16、你希望父母多久和你联系一次？

A、每天B、一周以内C、一周到一个月D、无所谓

17、如果可以选择你更愿意

A、和父母在一起，到父母打工的城市读书B、维持现在的生活的寄宿制学校D、不知道E、其他___________

③其他、、读本地E.C

第二篇：留守儿童问卷调查

胡广村留守儿童调查问卷

调查对象：留守儿童（小学）

（注：本问卷一般为单选，可选多项的则在题后已标明）

亲爱的朋友：

你好！这是一份有关你们自己的问卷调查，你的意见相当宝贵，请就你的个人情况和感受如实填答，此问卷不记姓名，调查结果仅供学术研究使用，谢谢参与！

性别：男□女□年龄：（）岁就读年级：（）你就读的学校在：农村□城市□郊区□

你的家住在：农村□城市□郊区□

父母打工的地点：县内□省内□省外□国外□

A1、你喜欢学习吗？（）

A、很喜欢B、喜欢C、不喜欢D、厌恶

2、你的学习成绩在班级中所处的水平是（）

A、优秀（85-100分）B、良好（75-85分）

C、中等（60-75分）D、较差（60分以下）

3、在课堂上听课时你的精力集中吗？（）

A、非常集中B、比较集中C、不太集中D、不能集中

4、你的作业完成情况是（）

A、很好B、较好C、拖拉抄袭D、不完成5、如果考试没考好，大多数情况下，你认为是什么原因造成的?()

A、没人帮我辅导功B、老师不会教书

C、自己平时不够努力D、自己读书不行

6、你对学习的态度如何？（）

A、听老师话，十分刻苦B、听老师话，比较刻苦

C、不爱听老师话D、不努力，不听老师话

7、学习上你对自己的约束能力如何？（）

A、很自觉，明白什么时候学习，什么时候玩，并且会主动提前掌握新知识

B、比较自觉，有学习任务的时候我会按时完成（作业、练习之类的）

C、需要老师、父母、亲人的监督，可以完成作业

D、不自觉，比较贪玩

B1、你由谁抚养？（）

A、祖辈（包括祖父母、外祖父母）B、父母

C、其他亲戚

2、你现在和谁生活在一起？（）

A、祖辈（包括祖父母 外祖父母）B、父亲

C、母亲D、其他亲戚

3、你多长时间与你的父母见一次面？（）

A、一年以上B、一年C、半年D、经常

4、在外的父母和你打电话的内容一般是（）

A、谈学习情况B、谈生活情况C、讲为人处事的道理

D、讲在外打工的辛苦E、其他

5、你认为你的父母有必要外出打工吗？（）

A、很有必要B、打工挣学费

C、能多挣点钱D、不去也可以

6、你认为父母外出打工对改善家庭经济状况有：（）

A、很大帮助B、一般C、没有什么帮助D、状况更差

7、父母外出打工后给你的零花钱比父母在家时（）

A、多很多B、多一些C、差不多D、更少

8、你读书毕业后的选择是（）

A、外出打工B、继续读书C、在家种地D、其他

9、你认为一个幸福的家应该是（）

A、能和父母在一起B、有足够的钱

C、父母有一定的社会地位D、没想过

10、你对在外打工的父亲（或母亲）的满意度（）

A、很满意B、有感情，不很满意

C、相处很少很想念D、不常在一起，不太想念

11、你认为最开心的事（）

A、有新衣服穿，有好吃的吃B、和父母在一起

C、和同学、朋友玩D、其他

12、你认为最难受的事情是（）

A、考试成绩不好B、父母常年不回家C、和家人相处

不好D、自我形象不够理想E、缺少零花钱

13、以下四个地方你认为最开心的地方是（）

A、自己家里B、学校或朋友家C、空旷的山顶

D、其他＿＿＿＿

14、你有心事向谁诉说（）

A、向家人B、写信给父母C、向同学D、写日记

15、父母外出打工了，你觉得自己安全吗？（）

A、很安全B、不很安全

C、一点也不安全D、在不在一个样

16、你认为自己的学习会因为父母不在身边而受影响吗？（）

A、不受影响B、很受影响C、有一点影响D、不知道

17、你觉得生活中最缺什么？（）

A、爱B、钱C、管束D、自由

18、你觉得和父母交流有困难吗？（）

A、没有困难B、有一点困难C、无法交流D、很少交流

19、你认为父母外出对自己的成长是有利还是有弊？（）

A、非常有利B、非常不利C、利大于弊D、弊大于利

20、如果可以选择，你更愿意：（）

A、和父母在一起，到父母打工的城市读书B、现在的生活

C、读当地的寄宿制学校D、不知道

21、在学校有同学欺侮你吗？（）

A、经常被人欺侮B、有，不多C、没有D、有很多好朋友

22、你在学习上碰到不懂的问题会向谁求助？（）

A、家人B、老师C、同学D、不问，怕人家笑话

23、对比父母在家时你现在的学习兴趣（）

A、更浓B、下降C、没有多少变化D、感觉不到

24、你去过父母打工的城市吗？（）

A、1-2次B、多次C、从未

25、你认为自己具有哪些方面的优点？（）（可多选）

A、吃苦耐劳B、坚强C、节俭D、学习刻苦

E、自理能力强F、自信G、见多识广H、其它

26、你认为自己的弱点有（）（可多选）

A、无文体特长B、不很善于交往C、不很自信

D、生活条件不如别人优越E、学习成绩不理想

27、你每天帮家里做家务或干农活吗？（）

A、不需要B、偶尔C、每天1-2小时D、每天2小时以上

28、你认为认真学习主要是为了（）

A、报答父母，让父母生活得更好B、考上大学，改变命运

C、获得新的知识D、没想过

29、你认为任课的老师怎样？（）

A、老师不太了解我B、老师很关心我C、老师非常喜欢我D、很少注意我30、你课余时间经常做的事情是（）

A、看电视B、与同伴玩耍C、做家务D、不知做什么好

31、本期老师找你谈过几次心？（）

A、一次B、两次C、没有D、谈不谈无所谓

32、生活上我希望：（）（可多选）

A、父母早日回家，感受被关心的滋味B、有很多朋友，不再孤独

C、得到更多的关心、照顾D、自己照顾自己的能力越来越强E、社会上不要强化“留守儿童”的概念，让我感到自卑。

33、学习上我希望：（）（可多选）

A、希望有更多时间学习B、希望得到同学帮助，与同学经常讨论问题C、希望得到老师的帮助D、希望成绩比父母在家时好些E、希望在家时能得到辅导F、多一些学习资料和文具用5

第三篇：关爱留守儿童问卷调查

关爱留守儿童问卷调查

一、性格：A开朗 B内向C任性D暴躁E柔弱F其他

二、情感沟通情况：

1、父亲的文化程度：A文盲B小学C初中D高中以上

2、母亲的文化程度：A文盲B小学C初中D高中以上

3、父亲在外务工时间：A1年以内B1-3年C3-5年D5年以上

4、母亲在外务工时间：A1年以内B1-3年C3-5年D5年以上

5、父母一般多长时间回来一次?A一到三个月 B三个月至半年C半年至一年D一年以上

6、和外出父母联系方式：A电话B书信C不联系

7、通常父母隔多久和你联系一次?A一周以内B 一周到一个月C不固定D不联系

8、你多长时间没有见到父母了？A一个月B近半年c一年多D两年以上

10、你希望父母多久和你联系一次 ?A每天B一周以内

C一周到一个月D无所谓

11、是否想念外出打工的父母？A经常想念B有时想念C 不想念

12、愿意父母出去打工吗？A愿意 B 愿意，但希望常回家 C不愿意

13、你有心理话最想对谁说？ A父亲B母亲C临时监护人D老师E同学F朋友

14、与临时监护人说心里话吗？ A常说B有时说C不愿说

15、愿意和老师说心里话吗？ A愿意B 说一点C不愿意

16、你最希望和谁住在一起？A父母B爷爷奶奶

C兄弟姐妹D亲戚E同学朋友

17、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？

A时常有B有时有C没有

18、被别人欺负或被伤害的原因是：A父母不在，缺乏保护

B自己胆小怕事C别人故意挑衅D其他原因（）

19、你喜欢班集体吗？A喜欢B比较喜欢C不喜欢

20、你内心有压力吗？A比较大B一般C没有

21、你喜欢交朋友吗？A喜欢B一般C不喜欢

22、你喜欢与哪种人交往？A爱和同学交往

B与不良青少年交往C不爱交往，孤僻

三、理想：你将来最想干什么？

第四篇：留守儿童问卷调查

附件二：

留守儿童心理现状调查问卷表

调查目的：留守儿童心理健康问题是近年来一个突出的社会问题。家庭是一个人成长的起点，是孩子接受教育的第一所学校。父母则是孩子的第一任老师，家庭教育是人类一切教育的基础，直接影响着孩子的成长。为了更好的关注留守儿童，让他们“离开不离爱”，希望借助此表帮助我们了解农村留守儿童心理现状，通过对留守儿童心理现状的调查及成因分析，以期提高大家的教育方法与管理的有效性。

调查方式：问卷调查单选题

调查对象：农村在校留守儿童

指导语：本表用来帮助我们了解你当前的现实状态，请按各个问题的具体要求，根据你的实际情况作出选择。你的回答的好坏取决于它在多大程度上反映了你的真实感受和想法，因此要尽可能如实作答。回答没有对错之分。对于你的回答及个人相关信息，我们郑重承诺将严格保密！

完成本问卷大约需要4分钟。请不要作过多的思考，也无须与别人讨论。你的年龄：岁性别： 男女（请打√）

1、你的父母打工的基本情况：（）

A、父母均在外打工； B、父母仅一方在外打工

2、你父母在外打工时，是谁在照料你的学习和生活？（）

A、（外）祖父母； B、母（父）单方 ；C、父母的亲戚朋友；D、寄宿学校

3、平时里，你会经常想念父母吗？（）

A、经常B、不常C、基本不想

4、你认为一个幸福的家庭是怎样的？（）

A、与父母在一起B、无所谓，父母不在也一样

5、平时与父母用电话联系的次数（）

A、每天1-2次B、每周1-2次C、每月甚至更长时间1-2次

6、父母会在电话里教授自己为人处世的道理吗？（）

A、是B、偶尔C、从不

7、父母回家次数（）

A、年均3次以上B、年均3次以下C、一年多甚至好几年才回来1次

8、在学校里，你有没有伙伴或者好朋友？（）

A、较多B、很少C、基本没有

9、做错事被批评时，会不会当面顶撞大人？（）

A、会B、不会

10、是否参与过拉帮结派、打架斗殴的事件？（）

A、经常B、有过、很少C、从没有过

11、总是会害怕被身边的人欺负（）

A、是B、否

12、害怕与陌生人说话或者搭讪（）

A、是B、否

13、生活学习上遇到困难会自己解决（）

A、是B、否

14、学习上听老师的话，很刻苦（）

A、是B、否

15、觉得自己各方面很一般，没有很多自信（）

A、是B、否

16、觉得身边的人不太关心自己（）

A、是B、否

17、觉得这个社会不公平、看不到希望（）

A、是B、否

18、认为自己当前的性格形成是因为父母外出打工造成的A、是B、否）（

第五篇：小学留守儿童问卷调查

巴州区梓橦庙乡中心小学留守儿童问卷调查

答题说明:选择题在选定的题号上打“√”号，填空题将结果填在题后的（）内

1、监护类别：

（1）单亲监护：【 A母亲B父亲】（2）隔代监护【：A祖父母B外祖父母】

（3）亲戚监护（4）同辈监护（5）其他寄养监护（6）独立生活

2、现监护人文化程度：A文盲B粗识字C小学D初中E高中以上

3、监护人主要责任：A照顾日常生活B督促辅导学习C负责人身安全D进行思想品德教育E其他

4、对被监护人的态度：A关爱B没办法推托C冷淡D其他

5、你的家庭的主要收入来源：（）A农业B经商C外出打工D其他

6、现居住卫生状况：A比父母在家时好B与父母在家时一样C比父母在家时差

7、生理卫生知识指导：A有B无

8、自己的个人卫生比父母在家时A 要好B 差不多C 差些

9、你平常如果生病了，会怎么办？A、忽略，让其自然好B、自己配药C、去医院或诊所D、打电话给父母

10、帮监护人干家务情况：A常做B偶然做一些C不做

11、你觉得自己的性格是：A开朗B内向C任性D暴躁E柔弱F其他

12、父亲在外务工时间：A1年以内B1-3年C3-5年D5年以上

13、母亲在外务工时间：A1年以内B1-3年C3-5年D5年以上

14、父母一般多长时间回来一次?A一到三个月B三个月至半年C半年至一年D一年以上

15、和外出父母联系方式：A电话B书信C网络D不联系

16、通常父母隔多久和你联系一次?A一周以内B 一周到一个月C不固定D不联系

17、你多长时间没有见到父母了？A一个月B近半年C一年多D两年以上

18、你希望父母多久和你联系一次 ?A每天B一周以内C一周到一个月D无所谓

19、是否想念外出打工的父母？A经常想念B有时想念C 不想念

20、愿意父母出去打工吗？A愿意B 愿意，但希望常回家C不愿意

21、你有心理话最想对谁说？A父亲B母亲C临时监护人D老师E同学F朋友

22、与临时监护人说心里话吗？A常说B 有时说C不愿说

23、愿意和老师说心里话吗？A愿意B 说一点C不愿意

24、你最希望和谁住在一起？A父母B爷爷奶奶C兄弟姐妹D亲戚E同学朋友

25、你喜欢班集体吗？A喜欢B比较喜欢C不喜欢

26、你内心有压力吗？A 比较大B一般C没有

27、你喜欢交朋友吗？A 喜欢B 一般C 不喜欢

28、你喜欢与哪种人交往？A 爱和同学交往B 爱与不良青少年交往C不爱交往，孤僻

29、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？A 时常有B 有时有C 没有

30、被别人欺负或被伤害的原因是：A父母不在，缺乏保护B 自己胆小怕事C别人故意挑衅D其他原因

31、在父母外出打工期间你有过意外伤害吗A、有，但很少B很多次C没有

32、在父母外出打工期间主要有那些伤害A 自己不小心造成的意外伤害B 别人造成的伤害C 其他因素造成的伤害

33、你经常抽烟喝酒吗？A、经常B、偶尔做C、想过但未尝试过D、从未想过

34、与他人发生矛盾时你选择的解决方式是A、讲道理B、向老师求助C、忍让D、武力解决

35、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做?A、承认错误,下次不再犯B、有点气愤,但只在心里想C、无所谓,听完就算D、当面顶撞,对着干

36、理想：你将来最想干什么？（）

37、你的学习成绩A 优B 良C一般D 差

38、你喜欢上学吗？A喜欢C一般D不喜欢

39、不喜欢上学的原因是（）

40、父母外出打工对你的学习有什么影响？A起好作用B没有影响C起坏作用

41、父母外出打工对你的学习起坏作用体现在：A缺少监督B因思念父母精力分散C 其他

42、对自己目前的学习状况A满意B比较满意C不满意

43、对学习成绩不满意的原因是：A成绩不理想B可以更好C 不如别人或未达到父母的期望

44、你父母对你的学习状况：A满意B比较满意C 不满意

45、你在学习方面遇到的最大的困难是（）

46、家里有人辅导你学习吗？A 有，能全面辅导B 有，但是只能辅导一部分内容C 没有人

47、你对他（她）们的辅导满意吗？A满意B比较满意D不满意

48、父母未外出打工时，学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决？ A父母B老师 C爷爷奶奶D同学和朋友E其他人

49、父母外出打工时，学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决？A父母B老师C爷爷奶奶D同学和朋友E其他人

50、你平均每天看电视时间：A 1小时B 2小时C 3小时D 3小时以上

51、有人监管你看电视吗？ A有人管B有时有人管C没有

52、家里有人督促你的学习吗？A有B没有

53、监护人监管孩子学习情况：A要求严格B有时过问C基本不管

54、监护人对孩子迟到、旷课甚至逃学所持态度：A坚决反对B放任自流C包容支持

55、监护人参加学校家长会情况：A积极参加B有时参加C不参加

56、监护人主动与老师联系情况：A经常联系B有时联系C不联系

巴州区梓橦庙乡中心小学留守儿童问卷调查

１、学校是否有关爱农村留守儿童的机构？ Ａ有Ｂ没有

２、老师做家访的情况： A随时有B至少一学期1次C一年或几年1次D没有

３、学校开家长会的情况：A每学期1—2次B每年1次C不清楚

４、留守儿童逃学或辍学后的复学率（）

５、留守儿童中留级生的比率（）

６、学校有没有留守儿童心理疏导老师（）

７、学校是否专门针对留守儿童开展过主题关爱活动A 开展过B 没有开展过

８、学校是否有留守儿童花名册： Ａ有Ｂ没有

8、学校有没有举办过家庭教育知识培训？A有B没有C不清楚

9、监护人是否愿意参加家庭教育知识培训？A愿意B无所谓C不愿意

10、除学习外，你还有哪些困难和问题希望得到谁帮助解决？（）

11、留守儿童道德行为习惯：A好B较好D较差

12、留守儿童不良道德行为习惯主要有：A 经常有课堂违纪行为B有抽烟等不良行为C很少参加集体活动D 经常撒谎欺骗老师和监护人E其它不良行为

13、留守儿童不良生活行为习惯主要是：A懒散B不讲卫生C爱讲脏话D小偷小摸E早恋Ｆ其他

四、社会教育

1、乡镇干部关爱留守儿童行动：Ａ随时有 Ｂ至少一学期１次Ｃ一年或几年１次 Ｄ没有

２、村干部关爱留守儿童行动：Ａ随时有 Ｂ至少一学期１次 Ｃ一年或几年１次 Ｄ没有

３、县关爱农村留守儿童领导小组成员单位关爱行动：Ａ随时有Ｂ至少一学期１次Ｃ一年或几年１次Ｄ没有

４、村上是否有留守儿童活动阵地？Ａ有Ｂ没有

５、乡镇是否成立了关爱留守儿童工作机构：Ａ有Ｂ没有

６、村、社是否有关爱农村留守儿童工作机构： Ａ有Ｂ没有

７、村、社是否有留守儿童花名册： Ａ有Ｂ没有