新型农村合作医疗可持续发展的管理体制与运行模式探讨

第一篇：新型农村合作医疗可持续发展的管理体制与运行模式探讨

新型农村合作医疗可持续发展的管理体制与运行模式探讨

孙洁

[内容提要] 我国从1994年开始试点的农村新型合作医疗制度使农民的医疗经济负担得到减轻，因病致贫和因病返贫的现象有所缓解。但是目前新农合管理体制尚未明确，缺乏稳定高效的筹资渠道，基层医疗卫生机构的人力资源匮乏、管理方法落后和医疗设备条件简陋等问题已经成为制约基层卫生服务发展和合作医疗可持续性的现实瓶颈。文章从农村新型合作医疗制度可持续发展的角度出发，提出完善新农合管理体制，探索符合实际的运行方式，以保证新型农村合作医疗制度的可持续发展。

[关键词] 新型农村合作医疗；可持续发展；管理体制；运行模式

新型农村合作医疗制度，就是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资的以大病为主的农村医疗互助共济制度。不断完善我国新型农村合作医疗制度对于解决“三农”问题，统筹城乡经济协调发展，全面建设小康社会具有极其重要的战略意义。我国新型农村合作医疗试点工作从2003年开展以来，取得了比较明显的成效。从总体上看，试点地区的农民得到了实实在在的好处，农民的医疗经济负担得到减轻，因病致贫和因病返贫的现象有所缓解，2006年“两会”期间我国政府强调了2008年在全国农村基本普及新型农村合作医疗的目标，确定了2006年中央财政对参加新型农村合作医疗的农民由l0元的补助提高到每人每年20元的政策。在这样的背景下，农民参加新型农村合作医疗的热情受到极大的鼓舞，参加新型农村合作医疗的积极性也有所提高。统计数据表明，截至2007年底，全国开展新型农村合作医疗的县(市、区)达到2448个，占全国县(市、区)总数的85．5％，参加农民达到7．26亿人，参合率达到86％，提前一年实现了国务院确定的年度发展目标，全国已有20个省份实现了农村新型合作医疗全覆盖。这对农民长久以来面对的“看病难，看病贵”问题起到了一定的缓解作用。但必须指出的是，这项惠及七亿六千万农村人口的政策在制度设计上仍存在着一些缺陷。

一、我国新型农村合作医疗制度存在问题分析

(一)管理体制尚未理顺，组织保障水平和经办能力不足

目前，农村新型合作医疗管理体制尚未明确，基层医疗卫生机构特别是乡级卫生院的人力资源匮乏、管理方法落后和医疗设备条件简陋已经成为制约基层卫生服务发展和合作医疗可持续性的现实瓶颈。

首先，管理机构组织责权不明。根据国务院办公厅《关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》和《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作指导意见的通知》，各级人民政府成立了由政府、卫生、发展改革、财政、民政、农业、教育、人事、审计、人口计生、食品药品监管、扶贫、残联等部门领导组成的农村新型合作医疗协调领导小组，但各有关管理机构组织责权不是十分明确，多为临时性、不稳定的协调机构，虽然中央已明确各级卫生行政部门是农村新型合作

医疗的主管部门，而卫生部门作为一个政府组成部门，在新农合工作中难以随时协调小组各部门工作，影响工作的时效性。目前中央只对县级新农合经办机构的设立和人员配置做出了明确规定，而省、区、市没有建立独立的新农合经办机构的地区，人员编制从同级卫生行政部门调剂，无法完成新农合监督、审核、检查等工作，造成监督管理职能的不到位。

其次，乡镇卫生院社会功能弱化、经济效益负产出、社会效益不明显的现状离政府和农民寄予的期望相距甚远。同时，由于长期按政府办院的基本模式，乡镇卫生院在“公益”、“福利”、“营利”属性上含混不清，职责、权利、义务没有明确的准则。

第三，医疗资源短缺，服务机构和人员建设滞后。一是乡镇卫生院基础设施建设落后，业务运行不足，医疗设备缺乏，难以满足农民的需求。一些卫生院连基本的诊疗设备，如急救箱、尿分析仪、监护仪，都不能满足农民基本诊疗需求。二是乡镇卫生院人才队伍素质不高已成为制约农村卫生发展的瓶颈。乡镇卫生院中大部分为中专学历，高素质卫生技术人才匮乏，而且许多卫生院由于编制和人事关系的制约，一些大中专毕业生工作后无法入编，不愿留在卫生院工作。三是乡镇卫生院基本的工作经费得不到保障，人员工资待遇不高，职工生活条件差，许多卫生院的技术人才都不愿留下，基层卫生院人才流失现象比较严重。2005年l0月26日，在北京举行的“市场经济下我国农村卫生保障制度战略研究阶段性成果”研讨会上公布的一项调查结果显示，在我国农村三级医疗网中居重要地位的乡镇卫生院多数门可罗雀，面临“大病看不了，小病看不着”的“抽空”窘境。

(二)筹资成本大，管理成本高

首先，缺乏稳定高效的筹资渠道，筹资成本大。由于新农合筹资坚持自愿原则，每年筹资一次，受领导重视程度和农民认识水平的影响，组织宣传和经费交纳工作面广、难度大、成本高。每年一度农民筹资的任务，虽然每年每人仅交纳l0元钱，但主要通过基层干部挨门逐户收缴，耗费了大量的人力、物力和财力，特别是乡镇一级干部和村医生，基本上都是在义务做工作，部分行政村还存在用村集体资金先期垫付或甚至有用村干部工资垫付的情况，增加了村集体经济负担，这将对该项制度的持久与长期性发展带来挑战。其次，管理成本也是一笔不小的费用。新农合的推广必须提高管理水平，也必将增加管理费用。按照《国务院关于建立新型合作医疗制度的意见》原则上不增加编制，但实际上基本都配备长设机构。在县里设立农村合作医疗管理局，乡里设立农村合作医疗办公室，其人员和办公费用都列入财政预算——这些对于财政状况比较困难的基层政府来说本身就是一笔不小的支出。县政府无法承担这些配套支出时，必然会转嫁到卫生机构，甚至是以医疗费用的形式转嫁给患者。

(三)新农合资金管理制度尚待进一步完善

首先，目前中央和省级地方政府对参合农民补助资金是采用转移支付方法划拨，转移支付资金到县级后，还需县财政统筹筹集，中央和省级地方补助资金才

能达到县农合基金账户对于一些经济欠发达地区，地方财政比较紧张，尤其是一些财政困难县经费吃紧，各级财政对参合农民的补助基金难以按时筹集到位，甚至出现拖欠新农合补助资金由医疗机构垫付农民补助的现象。这不但影响了农民对农村新型合作医疗制度的信心，也加重了医疗机构的负担，不利于医疗机构的发展，更不利于农村新型合作医疗制度的可持续发展。

其次，新农合基金专用账户未能独立设立。目前新农合基金储存在县级财政社保专户内，县财政再将资金从社保专户拨到县经办机构以及乡经办机构。由于县财政社保专户包括了教育、卫生、计生等经费，这样的资金管理模式容易导致社保资金的流失。

第三，累退性的地区补助问题。由于新型合作医疗制度采取个人缴费、集体扶持与政府资助相结合的筹资原则，因此决定了投保者越多，则国家财政补贴就越多，合作医疗基金就越雄厚。一些地方政府为了套取中央补助资金，拿当地经济发展较好、财政实力较强的县作为试点地区，使得这些地区先一步得到上级政府的资助，产生了明显的补助累退效应。

(四)农村新型合作医疗与农村贫困医疗救助制度缺乏有效衔接

自农村新型合作医疗制度进行试点以来，由于不少地方新农合筹资标准较低，报销比例也不高，政策本身不够完善，导致参合对象实际受益面窄、受益率低，一定程度上影响了农民的参保积极性。贫困医疗救助制度作为大病统筹的补充，是解决因病致贫、因病返贫的有效途径。它通过为贫困农民交纳合作医疗费，并补偿部分自付的医疗费用来提高贫困农民家庭抗风险的能力。试点地区的经验表明，建立医疗救助制度的地区农民的参合率较高。目前在实际运行中相当部分县(市、区)都控制在5万元以上才能按比例救助，救助最多限额2万元，而困难对象往往无法承受高额的医疗费用，无法享受这一政策，需要对医疗救助的对象和救助的低线作出新界定。农村贫困医疗救助与新农合两种制度上的衔接不够紧密，使得贫困医疗救助的本来作用发挥不够明显。

(五)新农合的信息化管理水平较低，与新农合推进的速度不相符合由于财政困难，目前各地尚未建立起地区统一的新农合制度的信息化管理系统，大部分地方多为手工操作。部分县(市、区)虽已建立了本地的新农合制度的信息化管理系统、数据库平台和网络平台，新农合相关数据不能共享和互连、互通，难以实现新农合数字化、自动化、规范化管理，不利于全国、省、市、县合作医疗管理机构的宏观决策分析、基金运行监管、政策落实监督等各项工作的运行。

随着新型农村合作医疗制度的全面普及，管理任务越来越繁重，新农合管理体制的不完善、经办机构的经办能力低下不仅不能完全满足参合农民迅速增长就医需求，而且直接影响着合作医疗的工作质量，影响新农合制度的正常运行和健康发展。

二、探索新型农村合作医疗可持续发展的管理方式

(一)建立健全新型农村合作医疗管理制度，以保证这项制度的可持续性 首先，要建立健全新型农村合作医疗的专职工作机构。新农合工作量大面广，需要处理的关系较为复杂。为了提高新型农村合作医疗的组织、协调、管理水平，各级政府应整合现有经办机构，组建农村合作医疗委员会，委员会下设办事机构负责具体业务工作。各机构在农村合作医疗委员会的统一协调下，明确相关部门的管理职责，加强联系沟通，互相配合，并使其协调有效的运行，共同促进新型农村合作医疗制度的健康发展。

其次，实行钱账分离的资金管理制度。在新农合资金管理上，采取卫生部门经办、财政部门审核、在指定银行建立专户储存支付的办法，经办机构管账不管钱，代理银行管钱不管账，建立起钱账分离的封闭运行机制。个别单位和个人如果出现套取新农合资金的违法现象，必要的要追究法律责任。

第三，加强对农村合作医疗基金的监管。一是农村合作医疗办事机构要定期向农村合作医疗委员会汇报农村合作医疗基金的收支情况，并保证专款专用，每一笔钱的使用都透明合法；二是各级政府成立督查小组，不定期检查抽查，杜绝基金挪用的现象。

(二)加强新农合人力资源建设

重视乡镇卫生院人才培养。要不断加大农村卫生人才培养的力度，有计划地分批对乡镇卫生院的卫技人员进行技能培训，充分利用专业院校和条件好的医院的培训资源，实行集中培训和进修相结合，培养符合农村需要的医护人员；鼓励开展县、乡、村卫生机构的纵向业务合作，提高乡村卫生机构的服务能力和服务水平。坚持城市医院对口支援农村卫生单位的制度，严格执行城市医务人员在晋级前必须到农村服务一年的规定。各级政府要制定吸引卫生人才到农村工作的优惠政策，如辽宁省本溪县政府规定凡到农村乡镇卫生院工作的专科以上的医学毕业生，县财政每人每月补贴500—800元，人事关系留在县里。现已吸收50多名医学大专毕业生，政策实施效果比较好，值得在全国推广。

(三)加大农村医疗救助力度

对于农村没有钱交纳参与新农合医疗费用的贫困家庭，当地政府应加大救助的力度，把新农合的补助和民政部门的医疗救助结合起来，首先设法使他们参与到新型农村合作医疗里面来，使重病的农民得到有效的治疗，使贫困家庭真正享受合作医疗制度的好处，体现党和政府的温暖。

(四)推动新型农村合作医疗制度的法制建设，为制度的健康发展提供强有力的法律保障

目前，我国新型农村合作医疗制度的实施，主要是依据2002年l0月中共中央、国务院下发的《关于进一步加强农村卫生工作的决定》和2003年1月国务院办公厅转发卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》进行的，到目前为止尚没有立法。然而，法律制度的欠缺，却给新型农村合作医疗

工作带来了一系列的问题，如合作医疗的对象不明确、合作医疗的资金来源不稳定、管理方面的随意性和盲目性等。建设新型农村合作医疗应走法制化道路。

三、探索符合实际的农村新型合作医疗运行模式

在农村新型合作医疗试点中，各地坚持原则、因地制宜、不拘形式、大胆实践探索，创造性地发展了多种基金管理模式，目前至少有三种基金管理模式在实践中运行：第一种模式是卫生部门运作型，这种形式目前占主导，建立区域定点逐渐转诊，控制医疗费用，与农村社区卫生服务相结合，积极为参保农民进行健康体检，建立健康档案，实行门诊优惠减免，支持新农合。其弊端是卫生行政部门同时承担着新农合的行政管理和日常事务性工作，容易产生“管办不分”的情况，发生管理与服务分界不清的现象；第二种模式是社会保障部门运作型，由劳动社会保障部门统一城乡医疗保险管理运行体制，利用城镇医保的经办机构、人员网络和软件系统实施新农合制度。第三种模式是政府委托商业保险公司运作型，由人寿保险公司进行运作，政府部门加强管理。这种模式一是有利于形成政府主导，卫生、财政等部门监督，保险公司经办的有效运作机制；二是保险公司将商业保险的风险管控技术运用到新农合中，有利于加强风险管控；三是对保险公司现有的专业技术、服务网络和人力资源的有效利用，可以节省社会资源，降低政府成本；四是保险业承担了政府所不宜经办的技术性事务，可以实现监督管理与具体经办的分离，有利于转变政府职能。但在试点过程依然有不少问题存在，如商业化运作缺乏政策法规的基础保证；政府合作医疗基金不能保证及时足额到位和必要的管理费用得不到补偿；保险公司缺乏参与试点的激励。目前保险公司对医疗行为的制约较多地依赖于政府主管部门，保险公司和医疗机构的合作尚未跨入实质性阶段，保险公司与医疗机构的合作处于弱势。

新型农村合作医疗制度经过几年来的实践，筹资机制、运行模式和管理体制都已取得了基本的经验，从2008年起将逐步在全国范围内普及。温家宝总理在2008年的政府工作报告中提出，要在全国农村全面推行新型农村合作医疗制度，用两年时间将筹资标准由每人每年50元提高到100元，其中中央和地方财政对参合农民的补助标准由40元提高到80元。这样报销比例、封底线都会提高，使农民看病更加受益，将有力地提高农村新型合作医疗制度的保障水平。

笔者认为，为进一步规范农村新型合作医疗的运作，促进农村新型合作医疗的可持续发展，可以从建立健全国家社会保障体系角度考虑，逐步将新农合制度管理体系纳入社会保障体系管理，将新农合制度建设成与现行的城镇医疗职工保险制度体系并行的保障层次和水平不同的一套管理系统，并利用现有的管理体系建立健全由中央到地方的管理体系，使新农合管理工作层层落实到位，促进新农合的长效运行发展。城镇医疗保险制度已建立和运作了十多年，管理体制与管理机制已相当完善，利用现行的城镇职工医疗保险来管理新农合，首先可以从根本上解决当前新农合管理和监督机构尚未建立，卫生部门同时担任管理者和服务者的角色冲突，避免卫生服务的提供者和医疗保障部门之间的利益冲突，确保公平、公正。其次，城镇职工医疗保险信息化系统在各地都已建立和运行，利用现有的系统平台进行功能的拓展，开展不同保障层面、保障水平系统，利用城镇职工医疗保险系统现行的一套比较成熟的管理体系，适当增加必要的人员和设备，就可以承担起新农合工作的管理与指导，从而可以减少组织管理机构的重复建设，节约行政管理成本，提高行政管理效率。再次，当前城市职工医疗保险系统在筹资模式、管理机制和运行机制上已经比较成熟，通过与现有新农合制度的整合将使新农合的各项工作逐步纳入法制的管理轨道。最后，我国已在一些地方启动城镇居民基本医疗保险试点工作，新农合管理系统与现行的城镇职工医疗保险系统相结合，客观上将使我国现行的三大医疗保障体系，城镇职工医疗保险制度、新农合制度和城镇居民医疗保险制度同时运行，构成覆盖全民的基本医疗保障体系，为促进和谐社会的构建发挥积极的推动作用。

参考文献

[I]李玲．新农村建设中的农村医疗卫生发展[J]．中国党政干部论坛，2006，(6)

[2]胡金伟，冯振翼，李钧，郭振友．合作医疗的历史与现状[J]．华北煤炭医学院学报，2006，(2)．

[3]胡善联．全国新型农村合作医疗制度的筹资运行状况[J]．中国卫生经济，2004，(23)．

第二篇：新型农村合作医疗运行情况

新型农村合作医疗运行情况

2012年参加新型农村合作医疗人数30326人，参合率98％。截止2012年10月20日，共有2416人次享受到住院报销，实际发生费用475.7万元，报销金额355.6万元，其中在镇卫生院住院2343人次，实际发生费用371.2万元，报销费用310.6万元，报销比例90％；镇外住院73人次，实际发生费用104.4万元，报销金额44.9万元，报销比例43％；住院分娩39人次，实际发生费用5万元，报销金额0.78万元；门诊126546人次，实际补偿122.3万元。

现将我院运行存在问题自查汇报如下：

1、宣传力度有待进一步加强，到目前为止，还有少数参合农民对新型农村合作报销范围和比例，就诊与转诊程序不够清楚。

2、入院指征把关不严。少部分病人存在挂床现象，入院身份审核未认真与身份证相核对。入院网络登记不全，部分病人入院后未在网络进行登记。

3、住院单病种费用增多，表现为检查增多，抗生素运用过多，如部分阑尾炎病人费用超过2000元。

4、出院病人结帐不及时，部分病人出院较长时间后才进行结算。

5、外伤调查未能及时调查，调查情况与村证明材料不完全吻合。

6、公示制度未落实到位，未按每月到各村进行公示。针对以上存在的问题，我院制定相关整改措施如下：

1、加强领导。成立以院长周茂雄为组长的领导小组，加强对合作医疗监管，高度重视，落实新农合各项政策与制度。

2、全员动员。与医生签定新农合责任状，实行责任追究制，严把患者入院身份审核、入院指征关，加强住院患者管理。

3、规范行为，控制单病种费用，执行住院一日清单，合理检查，合理用药，合理收费。

4、加强合管员职责，实行管办分开，坚持合管员查房、入院资格审查、外伤调查，定期到村卫生室对新农合进行公示。

5、进一步对新农合政策进行宣传，提高参合率，使广大参合农民切实享受到新农合政策带来的好处。

沈集镇中心卫生院 2009年4月6日

第三篇：2012新型农村合作医疗运行情况

体验省情 服务群众新型农村合作医疗运行情况 关于新型农村合作医疗运行情况的调查报告

为了促进青年教师和大学生理论联系实际，积极投身社会实践，在基层一线砥砺品质，在同人民群众的密切联系中锻炼作风，在实践中发现新知、运用真知，在解决实际问题的过程中增长才干。我校开展了“体验省情、服务群众”主题实践活动。

为了解新农合的运行情况，借2012年暑假之机，与同学一起在重庆市大足区通过走访当地财政局，走访村委会，走访农户家庭，发放调查问卷等形式做了相关调查，调查对象主要包括社会保障部，财政部，医院，农民等。通过调查，我对新农合政策的运行情况有了切身体会，发现其中的问题，从而提出自己的观点和建议。

一、前言

新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。新型农村合作医疗制度从2003年起在全国部分县（市）试点，到2010年逐步实现基本覆盖全国农村居民。新型农村合作医疗制度不同与旧制度，新农合主要加大了政府支持力度，突出了以大病统筹为主，提高了统筹层次，明确了农民自愿参加的原则等。新农合的实施，帮助农民抵御了重大疾病风险，提高了农民的健康水平，有效的促进了新农村的建设。

二、基本情况

通过在重庆市大足区的调查得知，自新农合实施以来，参合率逐渐上升，从2007年2月初开始，大足区24个街镇乡全面实施新型农村合作医疗制度。在区委、区政府的正确领导下，在有关部门和各街镇乡的共同努力下，全区参合农民达56.5万余人，参合率达73%以上，农民个人缴纳参合资金565万余元，新农合工作总体运行平稳，态势良好，已基本建立起覆盖全县农村“以大病统筹为主，兼顾门诊医疗”的新农合制度，在一定程度上减轻了农民的医疗负担，缓解了广大农民群众“因病致贫、因病返贫”问题，为全县社会主义新农村建设和构建和谐大足提供了有力支持。通过几个月的实施，新农合制度已初显成效。自3月1日启动新农合报帐至4月底两个月时间，累计补偿医药费用233.6万余元，共有131318名参合患者受益。其中：县内新农合住院3620人次，住院补偿医药费用

1614606.49元, 住院次均医药费用1670.25元，住院次均报销医药费用446元，住院报帐比率为26.7%；县内新农合门诊127545人次，门诊补偿医药费用

534870.9元，门诊次均处方费用12.25元，门诊次均补偿4.19元，门诊报帐比率为34.23%；转县外就医和外出务工人员就医补偿153人次，补偿费用为186622元，次均住院补偿费用1219.75元。随着时间的发展，大足区的参合率已由2007年的73.39%增加到2012年的95.31%，增加的一个重要的原因包括从2012年起，各级财政对新农合的补助标准从每人每年200元提高到每人每年240元。参合资金也越来越多。

三、出现的问题

在新型农村合作医疗实施过程中，纵使有很大的进步，但也面临着很大的问题。

1、监管力度不够，有待加强，少数定点机构还存在挂床住院、滥检查、滥用药、小病大治，导致有的医院费用增长过快，农民群众受益降低，甚至还存在假资料骗取基金的行为。

2、工作人员编制较少，工作量大，再加上有的乡镇人员不是很稳定，信息系统还未与医院管理系统顺利对接，在很大程度上影响了办事效率。

3、管理乡医较难。由于乡医人数多，管理起来还是有很大的困难的。

4、统筹层次低，抗风险能力不强。农合实行以县为单位统筹，抗风险能力低。

5、新农合基金管理主题混乱，新农合基金以卫生局为管理主体，而卫生局本身又是医疗服务的管理者和提供者，期间的利益纠葛使其管理行为容易出现偏差。

6、新型农村合作医疗宣传不到位。政府调整过快，百姓认可度较差。

四、解决办法

针对这些问题，我觉得应该通过以下措施来解决。

1、建立管理监督机制，使新农合真正取信于民。一是充分发挥监管机构的职责，切实履行组织，管理，指导工作，对定点医院进行不定期的检查，检查医院的办公是否符合规定。二是完善基金监管机制，确保基金运行的透明度和高效性。三是加强经办机构的建设，按该规定落实人员编制，改善办公条件，加强规范管理。

2、深化农民对合作医疗的了解，提高参合度，扩大农民受益面，提高满意度。

要大力宣传合作医疗的出发点，目的及农合的现实意义。使医疗制度深入人心，为广大群众理解和接受，使其自愿参加合作医疗。根据实际情况适当提高报销比例，让农民感觉到新农合的好处，调动农民参合的积极性。

3、推进服务建设，提高服务质量，加强服务管理。要加强农村医疗卫生基础设施建设，健全县、乡、村三级农村医疗卫生服务体系和网络。根据实际情况，通过整合现有卫生资源，建立农村社区卫生服务机构，更好地承担农村疾病预防控制、基本医疗、健康教育等公共卫生工作。提高服务人员的认识，把服务群众，群众利益放在第一位，把关心和服务患者作为第一职责。

五、总结

在这几天的以“体验省情，服务群众”为主题实践活动中，通过与农民面对面的交流，了解到新型农村合作医疗是一项惠及广大农民的民生工程，直接关系到广大劳动人民的切身利益，同时也关系到和谐社会的建设和发展。新型农村合作医疗给农民带来的最直接的好处就是可以享受生病所产生的医疗相关报销，尽最大可能降低农民的医疗开销，提高社会的整体福利保障；减轻农民经济负担，同时农民有多余的钱就会去消费，就会促进经济增长；缓解家庭财政压力，抗拒社会风险。

通过这次“体验省情，服务群众”的实践活动，希望就新型农村合作医疗发现的问题得到解决，使农民不会再为看病的问题发愁，为农民的利益最大化做出应有的贡献。

第四篇：关于新型农村合作医疗运行情况

关于新型农村合作医疗运行情况 自查自纠的报告

县卫生局并新农合管理中心：

我院是全县技术力量较强、设备较先进、规模最大的一所综合性县级医院，职工总数252名，卫技人员占总数的78%，内设24个科室，开放床位157支，担负全县25万人民的医疗、预防、保健和下级卫技人员的培带任务。

至新型农村合作医疗运行以来，医院领导高度重视，认识到位，积极组建新农合办公室，从临床医技科室抽出责任心强，懂业务会管理的三名精兵强将充实新农合第一线，并多次参加了省、市相关政策技术操作培训，在资金紧张的情况下，配备了计算机，复印机等办公用品；重新装饰了直补窗口，在医院大门口、门诊部悬挂横幅标语条，在窗口醒目处配置了报销规程及比例的宣传栏，使参合农民什么项目能报销或能报多少均一目了然，极大地方便了人民群众。此外，避免违规违纪行为和核算的公正性，每月定期在公示栏将核算全部内容公布于众，经过一年来的运行，无一例举报投诉现象发生。截止本11月份底，全院共核算参合农民787人，涉及业务额115.78万元，直补额为56.68万元。经县新型农村合作医疗中心审核无一例差错事故发生，核算数额准确，资料齐全，收费项目和药品报销内外界限明确，政策和相关规定运用得当。

存在问题主要是个别医护人员病历书写不规范，超目录用药情报况时有发生，部分分解收费项目已在核算人员的提示下得到改正等，所有这些问题均会影响直补金额的比例，有待于下一步在工作中加以提高。现就此特向各级领导报告，我们诚恳接受上级的指导和检查，发现问题及时改正，全院决心在新农合的运作措施上走在全县的前列。

第五篇：关于目前新型农村合作医疗运行情况的汇报(值得借鉴的汇报模式)

关于目前新型农村合作医疗运行情况的汇报（值得借鉴的汇报模式）

我区新型农村合作医疗工作从去年12月份开始启动。从3月1日起开始为参合农民进行报销。现将目前的运行情况汇报如下：

一、报销补偿工作稳步进行

一是截止到4月12日，全区共有区内定点医院出院参合患者4526人，在起付线规定的限额内已经申报2932人(含在区域外住院的参合农民，下同)，申报总费用9324391.06元。已经完成审核报销1975人，申报总费用5228387.25元，兑现补偿金1255241.90元，人均补偿635.57元，总补偿比为24.01％。

镇乡级定点医院出院参合农民 1633 人，申报1165人，申报总费用1452654.69元,已经报销773 人，申报总费用914767.48元,兑现补偿金274996.37元，人均补偿355.75元，总补偿比为30.06％，扣除起付线之后补偿比为37.67%；

区级定点医院出院参合农民共2893人，申报1652人，申报总费用5655969.38元,已经报销1183人，总费用3966936.87元,兑付补偿金922611.47元，人均补偿779.89元，总补偿比为23.26％，扣除起付线之后补偿比为28.33%；

区外住院参合农民累计450人（不含未登记者），出院参合农民已经申报115人，申报总费用2215766.99元，人均住院费用19267.54元，已经报销19人，总费用346682.90元,兑付补偿金57634.06元，人均补偿3033.37元，总补偿比为16.62％，扣除起付线之后补偿比为19.86%(其中1人连续3次住院)。

到4月12日，1季度已出院并申报的参合农民医疗费用报销补偿工作（剖腹产参合农民除外）已全部完成。

二是全区绝大多数定点医院实现了出院即报。截至到4月12日，33家定点医疗机构中，已有20家实现了出院即报。制约出院即报进度的瓶颈是接口程序开发和基本药物、诊疗和卫生材料三项目录库的对码工作，目前6家卫生院进入了出院即报的测试阶段，近日即可开通出院即报工作；市级3家医院因起步晚，网络接口开发难度大、三项目录数据量大等问题，对码工作相对滞缓，预计5月1日能实现出院即报；其余4家由于医院基础设施改造等原因不具备住院条件，出院即报工作准备向后顺延。

各管理站全面开通了区域外住院录入系统，通过调试和升级，实现了录入系统和管理中心区域外报销系统的数据对接，区域外住院参合农民的医疗费报销工作于4月10日正式启动。随着各管理站对全区人口库的核定完成，家庭帐户已经全部建立，门诊费用报销软件测试无误，已具备了全区范围内门诊随时申请即刻报销的条件。

三是新农合各项配套政策平台基本搭建完毕。在《**区新型农村合作医疗制度实施方案》、《**区新型农村合作医疗实施细则》的基础上，配套完善了《**区新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行办法》《**区新型农村合作医疗定点医疗机构考核奖惩暂行办法》，对新农合的各项政策措施的落实进行了量化分解，为进一步对定点医院的管理考核提供了可操作性依据;针对乡镇卫生院不具备住院资格，门诊挤住院等现象，设计了《定点医院收住院标准和条件》，为强化定点医院合理使用新农合三项目录，制定了《**区新型农村合作医疗三项目录核定和管理暂行办法》，为使管理科（站）的管理流程格式化，制定了管理科（站）经办人员日常工作规范，将信息统计和汇报制度，查房制度、转诊转院审批制度、住院身份核定制度、宣传制度、建册登记制度、审核报销制度、公示制度、奖惩制度等职责内容，编辑成册下发，以方便于日常参考使用。

四是网络建设实现新突破。借鉴吸取**、**和**的成功经验和不足，我们和中软公司一起设计开发了我区新型农村合作医疗软件管理平台。围绕出院即报管理模式，率先研发的入院即报系统得到了市局领导的认可。根据我区新农合相关补偿办法和考核办法，对已有的管理软件进行深层次开发，初步建立起集监督管理、报销、数据查询等为一体的新农合网络管理模块，实现了便捷的入院即报、在院即报、出院即报、网络审核和监督、转诊转院监督、区域外转诊转院报销等功能。

五是队伍建设得到加强。新型农村合作医疗制度是新生事物，合管中心全体工作人员本着公正、敬业、谨慎的态度，积极学习新农合相关知识，并通过外出学习、内部培训、专题讲座等多种形式，不断丰富自己的专业知识，按照专业分工，对口在医学、财务和计算机技能等方面不断提高能力。作为窗口单位，管理中心和各管理站（科）工作人员，热情耐心细致的接待参合农民的来人来访，做到事事有答复，件件有落实。

二、分析当前工作中存在的问题，主要有三个方面： 一是由于新农合制度运行初期，定点医疗机构医护人员对新农合政策理解和认识不到位，导致目录内药品使用率偏低，造成参合农民报销比例低。初步统计，我区各级定点医疗机构目录内药品平均使用率1、2月份 58.04%，3月份就达到了82.92%左右，这个问题随着三项目录的深入落实将逐步得到解决。（参见附表二）

二是人均住院费用和农民医疗消费意识较周边县区高，基金风险相对较大。与周边县区比较，2006年我区参合农民56.07万人，1季度出院人数4300人，人均费用3180.22元,参合人口住院率0.76%，**参合农民39.82万人，1季度出院人数2710人，人均住院费用3050元，参合人口住院率0.68％，**参合农民38.20万人，1季度出院人数1936人，人均住院费用1800元，参合人口住院率0.51％

三是区外住院报销比例偏低。通过对已报的区域外住院19份病例统计显示，人均费用18246.47元（其中3名患者分别花费在9.2万、7.4万和6.4万）。存在人均费用过高，补偿比例偏低的现象。例如：**铺乡**屯村参合农民**因重症肌无力1月15日-2月2日在***医院住院，共花费8220.80元，因使用目录外用药（注射用丙球4920元）,导致报销范围费用不足2000元,因不超过起付线,未获得补偿;类似情况在***医院等都很明显。针对这个问题，我们准备采取对市级定点医院加速联网进度，尽快实现网上监管，规范三项目录的使用，对市级专科非定点医院签署协作协议，尽量使用目录内用药等办法加以解决，以提高补偿比，减轻农民负担。

三、下步工作的想法和打算

新农合制度的建立和推行，是机制的创新过程。根据新农合制度建立的目标原则，今后主要就解决参合农民健康保障，减轻农民就医负担，提高补偿比，抓好以下工作：

一是积极探索单病种限价。单病种限价是目前各类医疗保险制度积极推广的比较先进的付费模式。可以激励定点医疗机构在疾病诊治过程中重视医疗成本，提高工作效率和诊疗水平，激励定点医疗机构不断发展诊疗技术，实现疾病标准化管理，使合作医疗基金发挥更大效益，参合农民得到更多实惠。为此，我们将认真搜集积累相关信息，探索病种的诊疗规范，测算病种平均费用水平，对治疗方案稳定、疾病界定清晰的病种试行单病种限价。重点探索参合农民在指定医院手术治疗阑尾炎、腹股斜疝、子宫肌瘤、剖宫产和小儿肺炎五种疾病试行单病种限价。单病种限价主要在市级、区级和乡镇中心卫生院定点医院中实行，目前对单病种限价我们已经进行了测算，准备报市局审核确定后执行。二是探索大病补偿机制，将补偿范围扩展到门诊慢性疾病，如：肾衰透析、白血病等，减轻农民就医负担，缓解大病致贫、返贫。

三是健全公示制度。按照新农合制度实施方案的要求，切实健全医疗费用补偿反馈机制，将参合农民补偿情况在定点医院、乡镇、村三级分布进行公示，并将定点医疗机构人均住院费用、新农合目录内药品使用率、人均补偿比等定期向社会公布，接受公众监督，保证补偿金发放公开透明，保证参合农民公平受益。

四是进一步加强对定点医疗机构的监管。首先要认真履行合管中心和各定点医疗机构签订的服务协议，按合同办事；其次切实加强对定点医疗机构的诊疗规范、药品使用规范和费用补偿规范的监督，通过监督强化管理，现阶段对区级及以上定点医疗机构的监管重点放在目录内药品使用率，提高补偿比上；对乡镇级定点医疗机构监管的重点是挂床住院、门诊挤住院；对区外住院的监管重点是冒名住院；第三切实加强医疗费用和服务质量的审核，落实医疗费用补偿“三级结算审核制度”，即定点医疗机构的初审、合管中心复审和财政部门对结算资料的复审拨付制，在服务质量上审核医疗服务提供过程中服务人员业务水平和群众满意度，使经常性审核监管和集中审核监管相结合；第四是落实奖惩制度，对定点医疗机构违反服务协议等不规范行为，按照协议及考核办法等规定给予扣款等处罚；对服务规范、表现突出的定点医疗机构进行奖励，并通过每周的新农合简报对奖罚情况在全区通报。

五是探索新农合用药和卫生材料招标采购制度。通过控制药品和卫生材料采购价格，间接的降低医疗费用，让利于民。因此我们将学习参照迁安、乐亭等地的经验，积极探索新农合目录内药品和卫生材料的招标采购，从源头上控制药品和卫生材料价格，保证参合农民使用上放心优质低价的药品和材料，提高新农合药品备药率和使用率。