迎接三甲复审督察情况汇报（共五则）

第一篇：迎接三甲复审督察情况汇报

三甲复审二次督察总结

为迎接三甲复审，按照复审日程安排和计划，近期医院组织了两次模拟检查，特别是第二次，我们布置了两个检查小组，由张桂华院长和姚先杰院长亲自组织带队，所有领导小组成员停掉门诊、手术等工作共同参与，历时6个下午（不包括门诊、医技、药剂和职能部门），以《三级中医医院评审细则》和《中医药特色医院评价细则》为基准，内容涉及到病案质量、科室资料和八大本、院感和抗生素运用、诊疗常规的掌握和应用情况、中药方剂和基本技能训练、中医治疗室的设立和规范程度等6个方面。从检查结果来看，情况较满意，大部分科室对迎接三甲复审热情高涨，但极个别科室触动不大、应对不足甚至消极对待，差距较大，存在的问题也比较突出。现对督察情况汇报如下：

一、取得的突出成绩

1、增强了医护人员的责任感

创业难，守业更难。圆满通过这次三级甲等中医院的复审，其意义对我院是至关重大的，这一点李院长已经在大会上多次明确强调。其过程的艰辛是可想而知的，这就需要大家的共同努力，需要大家发扬两种精神，一种是狼的团队精神，一种是雷锋的无私奉献精神，古语说的好“天下兴亡，匹夫有责”。在这次检查中发现大家都能深刻地理解和领会，积极投身到迎接三甲复审工作中，工作氛围比较浓厚，医院和科室的凝聚力空前提高。各科室在应对好日常工作的同时积极组织学习有关评审标准和细则，制定了严谨的计划，修订科室常见病的诊疗常规，对以前的病例认真找缺补差，开展中药方剂的学习和背诵，强化基本技能训练，练操作、练中医护理。大家对督察有了正确的认识，全体同志候在科室，科主任、护士长认真的汇报。肺病科李主任汇报非常流利认真，大家对迎接三甲复审已经做好了充分准备。

2、设立了中医综合治疗室

为了更好地发扬中医，突出中医特色，各科设立了中医综合治疗室。全院中药使用率在50%左右，门诊丁院长中药使用率更高达98%以上，中药方剂每天1500余副，做药浴熏蒸的每月达一千人之多。病人使用中药治疗的越来越多了，病历中有了中医理法方药，辨证论治优良率高，手术科室围手术期亦充分应用了中药或中成药。推拿科开展针灸、推拿、理疗、艾熏综合治疗，护士操作技术娴熟，儿科有1~10号中医外治散，分别对腹胀、腹泻、内热、溃疡等有独特疗效，经

穴刺激治疗呼吸、消化道疾病。耳鼻喉科开展中药雾化治疗口咽部疾病每天达二、三十人次等。中医的治疗手段得到了极大地推广和规范。

3病历质量得到明显提高

病历是反映医疗质量好坏的一面镜子，是医疗信息的实际反映，是检查的重中之重。通过大家的努力，检查组同志一致认为我院的病历质量有大幅度的提高，三级查房内容丰富，体现了中医的理法方药，医嘱也更加合理，用药规范许多。知情同意制度落实的很到位，肺病科，耳鼻喉科病人签字按印注明患者的手指。有些同志的病历质量有巨大的变化，张院长在检查中给予了肯定和表扬。

二、存在的问题

在准备工作中大家虽然做了大量的工作，取得了突出的成绩，但问题依然很突出，还存在一些不足和需要完善的地方，共性的问题主要有以下三个方面。

1、年轻医生的“三基”水平尚显不足。在提问中相当一部分同志方剂回答不熟练，中药的特殊煎法在病历中不能体现；院感知识等未能很好地掌握，对

本专业的基本技能虽能运用但文字阐述较差；有些是自己制定的诊疗常规却回答不上来，更谈不上很好地在临床中应用和总结提高。

2、病历质量还存在缺陷和不足。主要反应在一些西医科室中中医病历过少；除儿科外其他科室在架病历几乎无门诊病历；有些医生病历内容空洞雷同，有些连方药都不愿修改；治疗医嘱混乱，数种中成药同时使用，无指证不辨证；重要的调整医嘱无病程记录；临时处理的重要医嘱不记录；抗生素使用不规范，很少做药敏试验，超长期应用，越权使用，多药联合，过分预防用药等等随处可见。

3、八大本记录不能如实反应科室的工作质量和水平。如疑难病例讨论实质性内容过少，没有鉴别诊断，没有进展性内容，记录次数与实际疑难病例数严重不符，每月1~2次应付了事。有些科室记录就像抄书仅仅是讨论某一个疾病，没

有结合具体病例。会诊记录只是记录科外会诊，科内会诊、大手术术前会诊没有。死亡病例内容简单，无明确死亡原因分析，无总结性的经验或教训。

三、具体科室存在的问题

肺病科、肝病科、心病科等准备较完善，脑病科、肾病科、肿瘤科、外二科等各项资料准备不充分，备周二复查。其余各科情况现列如下：

1、推拿科：“复查”资料准备不充分，包括论文科研资料、各类人员档案、诊疗规范修订、评估、分析、总结等，与“复审”无关资料未去除，单独成册。提问方剂等知识掌握较差。

2、康复科：诊疗路径在病例中没有体现。诊疗规范部分中成药使用时院内制剂及药房内现有药物缺乏运用。职业医师仅二人有，人员配置梯度不合理，各项“复查”资料还不完善。

3、针灸科、脾胃病科：科室工作总结中“消化内科”字样。复查材料准备欠缺较多。如：证书、特色疗法登记记录等。诊疗方案、路径在病例中无具体体现。患者出院后病例已下架，入院诊断仍缺<备案号：0307227>。综合治疗室仍未设立。

4、肺病科：有中医治疗室但无针推内容。

5、皮肤科：存在中医妇科、中医外科字样。抗菌药物使用欠规范。中医治疗室规范，但缺诊疗登记。查龙胆泻肝汤、逍遥散掌握不熟悉。

6、脑病科：中医综合治疗室未成立。临床路径、诊疗方案在病历中无体现。没有资料柜。“复审“资料准备较差。

7、外三、四科：资料尚未完善，中医治疗室未建；方剂开始背诵；归档病例在整理。

8、妇产1科：治疗床要更换，缺少必不可少的针具，针灸具等；资料上有不足之处；方剂背诵不够熟练；归档病例开始整理

9、妇产2科：主任不在去手术了，资料不全；常用方剂不熟练；中医治疗室已在设置；归档病例在整理。

10、骨四科：方剂背诵较熟练，资料不整齐，中医治疗室不齐全。

11、骨三科：中医治疗室未设置；各项材料有；方剂背诵尚未开展工作。

12、骨二科：中医治疗室正在设置；资料基本齐全；方剂背诵不熟练；归档病例正在整理。

13骨一科：中医治疗室正在设置；资料基本齐全；方剂背诵熟练；归档病例已经开始整理。

14、外一科：相关资料尚不完善，中医治疗室正在设置；归档病例正在整理；方剂背诵

15、肛肠科：中医治疗室正在设置；资料基本完善；方剂正在背诵。

医务科

2012年4月5日

第二篇：迎接三甲复审倡议书

全院广大职工： **省“三甲”医院复审迎评工作已经进入了倒计时的攻坚阶段，这是我院发展过程中的重要历史机遇。它不仅关系着我院的声誉和发展，也关系到我们每一位职工的切身利益，更是加快我院不断提升医院核心竞争力，实现协调发展、内涵发展、特色发展、创新发展、可持续发展的迫切要求。我院要确保以高分通过“三甲”复审，以优异的成绩迎接明年的国家百家优质医院评比。因此，全院职工应该将此次“三甲”复审迎评工作作为头等大事抓紧抓好，通过复审工作，以评促建，以评促改，加快提升医院综合管理水平，引领医院进入可持续发展良好态势，实现医院新的腾飞。在此，我们向全院广大职工发出倡议：让我们行动起来，以每一个**医院人的努力来完成这一光荣而艰巨的任务，立足本职岗位，为“三甲”复评迎评工作做出贡献！过去的日子里，全院职工在医院领导的关怀指导和迎评办的带领下克服日常繁忙工作，加班加点，发扬我院攻坚克难、团结协作、艰苦奋斗、奋发图强的良好精神，以饱满的主人翁精神和严谨的工作态度，认真履行工作职责，做了大量准备工作，按照“三甲”复审迎评工作的要求，将每一项工作落到实处，取得了一定的成绩。雄关漫道真如铁，而今迈步从头越。“三甲”复审工作是一项长期而艰巨的任务，需要经历循环反复的改进过程。对照“三甲”医院的标准，我们还有差距，还有许多细致、艰苦的工作要去完成，虽然时间紧任务重，但**医院人从来没有在困难面前低头过，这个时候，我们全体职工就更加拿出我们百倍的信心和勇气！党的十八已经胜利召开，胡锦涛同志在报告中对医疗卫生工作做了重要阐述，让我们以认真学习贯彻党的十八大精神活动为载体，借助“三甲”复审的契机，积极行动起来，增强责任感、使命感和紧迫感，开拓进取、攻坚克难、明确定位、加强整合、优化机制，加强凸显综合性大学附属医院的优势和特色，以顽强的斗志和必胜的信心，积极投入到“三甲”复审工作中来，为“三甲”复审高分通过，争创优质医院，推动医院实现建设“国内一流，国际知名高水平医院，争创国家综合性医疗中心”的目标迈进，为建设医疗强省，发展**省的卫生事业作出自己应有的贡献。功崇惟志，业广惟勤。

第三篇：三甲复审汇报

提高医疗质量 保障医疗安全

为广大患者提供优质、高效的服务

——西安市第一医院三级甲等医院复审汇报材料

各位领导、各位专家：

大家好！

首先，对各位领导和专家莅临我院检查指导工作，表示热烈欢迎！，并借此机会对各位领导、专家长期以来特别是在医院等级复审各阶段中，对我院工作的关心、支持、帮助以及耐心细致的技术指导，致以崇高的敬意和衷心的感谢！

以下从两个方面汇报工作。

一、医院等级复审工作概要

（一）医院概况：

西安市第一医院位于南大街粉巷，建于1941年，1996年通过三级甲等医院评审。医院占地面积30000M2，总资产2.17亿元。医院开设病床620张，在职职工1116名，其中卫生技术人员950名，占职工总数的85.13%，高级职称211名，占卫技人员22.2％。所有在岗的卫生技术人员均取得了相应的执业资格并在我院注册。在卫生人力资源的配置上，卫技人员与床位数比为1.53：1，病区护理人员与床位数比为0.496：1。

我院为西安市医学院附属第一人民医院，第四军医大学、西安交大医学院教学医院。附设西安市眼科医院、西安市心血管病医院、老

年病重点专科及46个临床、医疗医技科室，设有陕西省眼病研究所、西安市眼病研究所、西安市男性病研究室、西安地区超生诊断专家会诊中心以及西安市眼库。其中，眼科医院及心血病医院为陕西省重点学科，老年病为优势专科。

医院拥有德国产16排螺旋CT、西门子1250数字减影系统、飞利浦数字X线处理系统、飞利浦彩色超声多普勒诊断仪、美国产心脏HOLTER、美国产眼科玻璃体切割机、准分子激光治疗仪、日本奥林巴斯260电子胃镜、腹腔镜、英国产等离子前列腺电切镜、美国产钬激光腔内碎石机、德国产贝朗血液透析机、日本产全自动生化分析仪、细菌鉴定仪等先进设备。

2009年，全院接诊门、急诊病人333922人次。收治住院病人12532人次，开展各类手术6287例。床位使用率92.03％，病房危重病人抢救成功率87.4％，急诊危重病人抢救成功率90.5％，医疗事故结案率96.67％。

（二）科学组织、明确工作目标

1、组织领导

根据医院等级复审工作需要，成立了医院等级复审工作领导小组，由高胜利院长任组长，各位院领导任副组长，把握等级复审工作的宏观领导与指导；设立了等级复审办公室，由医务科长任主任，质控科、科教科科长任副主任，负责等级复审工作的任务分解与具体安排部署工作；成立了行政管理、医疗、护理、科教医技药事管理、后勤财务五个专业组，各组根据自身业务，负责医院等级复审工作任务

落实和督查工作。

几年来，医院在等级复审方面做了大量工作，去年以来，我们的工作更加扎实细致，09年4月召开了全院职工大会，全面动员启动了医院等级复审工作，整体工作按阶段进程开展，有安排部署，有落实检查，有质量考核，保证了医院等级复审工作正常有序进行。

（三）评审思路

自从1996年医院被评审为三级甲等医院以来，我院一直以改进医疗质量、保障医疗安全为管理核心，坚持“以病人为中心”的办院方针，结合“医院管理年”等活动，提高全院医务人员的质量安全意识和服务意识。医院等级复审工作为契机，医院的医疗质量、医疗安全及医疗服务水平有了较大提高，社会满意度和医院声誉逐年提高。

医院的各项工作全面上了一个台阶，服务能力不断增强，社会影响力不断扩大，创造了较好的社会效益与经济效益。医院先后被陕西省、西安市政府授予“文明单位”，被陕西省卫生厅授予“”；被西安市政府授予“ 西安市五一劳动奖章先进集体”；被评为“”等荣誉称号。

是医院工作在制度化、科学化、标准化、规范化轨道上良性运行，保证医疗服务优质高效，坚定不移的坚持医疗为广大人民群众服务的重要举措，也是我们加强医院内涵建设，强化内部管理，提高医疗质量的重要契机，医院领导高度重视。我们以科学发展观为统领，以三甲医院复审条件为标准，在重要环节和基本功上下功夫，在制度建设、规范流程、岗责分明的基础上，狠抓医疗、护理质量，借助医院等级

复审之东风，促使医院工作真正做到上等级、上规模、上质量、上服务，把我们的医院建成领导放心、群众信赖、职工满意的三级甲等综合医院。

二、真抓实干，做好医院等级复审工作

（一）、建立规章制度，依法执业，依法治院

（二）、狠抓质量管理，提高医疗质量（三基培训进入）

（三）、强化安全管理，完善院内感染监控工作

（四）、加强应急管理，提高急诊急救能力

（五）、规范护理工作，提升护理管理能力及整体服务水平（优化服务流程进入）

（六）、优化人才队伍，加快科技兴院步伐

（七）、履行公立医院社会责任

（八）、科学治院，提高远行绩效

第四篇：迎接三甲医院复审工作总结

医院等级评审工作总结迎接三甲医院复审工作总结我院等级评审工作已经圆满结束,在准备阶段，介入治疗科在医院三甲办组织安排下,以积极的态度迎接三甲复审工作,在实际准备工作中,我们对照标准,寻找差距,制定方案,积极解决出现的问题,使我科室的实际工作有了实质性的提高。在科室迎接评审过程中，工作的重点集中在对照标准完善科室制度、合理安排工作流程、严格技术操作规范等方面。具体的做法是：

1、统一思想：要求科室全员重视并认真对待三甲复审工作，三甲复审是对我们过去工作的总结，在准备工作阶段，要善于发现实际工作中存在的缺点与不足，对照三甲医院的标准来提高并完善。

2、认真组织并完善文字工作：对照三甲医院的要求，逐条完善必须的工作制度，对于不完善的部分，落实到人，限期完成，尽最大努力把工作做的更加完美，同时合理安排时间全员认真学习、梳理消化，并进行实际的操作演练。⒊、三甲医院的要求，认真组织实践：在实际工作中，严格按照三甲医院要求，全体医护人员进行自检自查，结合自身存在的不足，及时想方设法弥补，改善硬件条件。

4、硬件条件限制，对于科室内部布局不尽合理的地方，协调相关科室尽力完善布局，使工作流程更加合理。

5、实际工作中，严格按照医疗规范组织实际医疗技术操作，积极纠正以往不甚规范的操作及时更改，实实在在的在复审准备中受益。

第五篇：迎接省厅三甲复审工作汇报 院长汇报稿

以“三甲”复审为契机 全面提升医院综合实力

-------XXX医院迎接省厅三甲复审工作汇报

尊敬的各位领导、专家：大家好!首先，我代表XXX医院对省厅三级甲等医院评审组的各位领导和专家来我院进行检查指导表示热烈的欢迎，并对各位领导、专家长期以来给予我院的关心、支持与帮助表示衷心的感谢!抚顺市中心医始建于1969年，是抚顺地区医疗、科研、教学、预防保健为一体的全国首批三级甲等医院。是中国医科大学、辽宁中医药大学教学医院，大连医科大学附属医院，北京协和医院技术协作医院、日本磐城总合共立病院友好医院。是抚顺市循环泌尿研究所、抚顺市心脏病介入治疗中心、抚顺市临床检验中心、抚顺市急救中心、抚顺市医学影像质量控制中心、抚顺市产前诊断中心、抚顺市护理质量控制中心。编制床位850张，设有临床科室41个，6个医技科室，年门诊量43.3万余人次，出院3万人次。职工1269人，其中高级专家207人，硕士生108人，大连医科大学硕士研究生导师8人。医院呼吸内科、心血管内科、糖尿病科、消化内科、微创外科、骨外科、口腔科为市临床重点专长科系。医院始终秉承诚信立院、人才兴院、科技强院、民主理院、文化育院的办院方略，恪守一切为了人民健康的服务宗旨，先后荣获全国五一劳动奖状、全国精神文明建设先进单位、全国十佳百姓放心医院、全国医院文化建设先进单位，辽宁省五一奖状、省诚信单位、省文明单位标兵、辽宁省平安医院等荣誉称号百余项。我院自1995年及2006年被评为三甲医院以来，在市委市政府领导与省卫生厅、市卫生局的指导下，不断提高医疗服务能力，深化内部运行机制，完善基础设施建设，各项工作均取得较好进展。2012年开始对照《三级综合医院评审标准》，全院上下为新一轮的三甲复审积极开展一系列工作，现将情况向各位领导专家简要汇报。

一医院围绕“三甲”复审开展的工作

1、建立三甲复审组织机构

2011年12月随着辽宁省卫生厅正式启动全省医院等级评审工作，我院同时启动三甲医院复审迎评工作。我院三甲复评工作实行院长挂帅、分管领导主抓，职能部门及各临床，医技科室各负其责的工作责任制。医院成立三甲复审办公室，主管院长全面负责三甲复评工作的领导及指挥；三甲复审办公室负责协调、督导、运作评审的各方面组织工作。并为此开展了10个多月的自检自查工作。根据卫生厅《三级综合医院评审标准细则》2011版要求，我们对照第一章至第六章共67 节342 条636 款标准进行整体的梳理，并注重对48 项“核心条款”进行持续整改。组织全院干部、职工认真学习、深刻领会《三级综合医院评审标准》2011版的精神实质、目的要求、结合工作实际、对照《评审标准》各职能科室结合管理职能、逐条比对、找出差距、落实措施做好自身及管辖科室的复审；

2、医院评审迎检整体计划实施：

（一）启动、动员，全面部署、学习标准阶段（1月-3月）

（二）各部门自查自评阶段（4月-5月末）

（三）进一步整改提高阶段（6月1日-30日）

（四）督查促进阶段（7日1日-30日）

（五）查缺补漏阶段、请市卫生局预审改进阶段（2012年8月）

（六）全院追踪检查深入自查阶段（2012年9-10月）

（七）整体准备及现场评审阶段（2012年10月--今）

二、取得成效及存在问题：

（一）以“三甲”复审为契机，强化院科两级管理，提高管理水平。

通过全院学习卫生部2011版《三级综合医院评审标准》，结合卫生部启动的“以病人为中心，以医疗质量为核心”医院管理年及2012医疗质量万里行等活动，医院决定以“三甲”复审为契机，本着以患者为中心的宏观管理理念，深入提高医院综合管理水平。把主要精力投入医院管理，注重加强自身管理知识学习，以适应新时期对医院管理的多元化要求。

在自学的同时组织不同层次的管理人员赴省内外参加有关管理知识学习或短期培训，不断吸纳新思维、新理念、新方法，以提高医院管理水平；同时，客观分析、审视日常工作及围绕三甲复审工作中存在的不足和问题，把握关键点，找准切入点，解决发展中的不和谐问题，使医院走上可持续发展之路。通过三甲复审自查阶段工作的推动下，医院技术层次、整体实力和服务水平得到明显提高。基于新型现代医院服务理念，以缺陷管理作为切入点，坚持不懈的实施医院缺陷管理制度并形成高效、全局性调整的缺陷处理机制。对主要问题进行评估分析总结，挖掘其深层次在管理制度、流程和执行中的根本原因，进而提出改进医疗服务质量的措施，运行 ？？周收到有效信息？？条，其中包括服务质量信息？？条，服务态度？？条，价格投诉？？条，其他条。医院把迎三甲检查和医院缺陷管理检查相结合，对全院各科室活动开展情况进行指导、检查，及时总结上报工作中存在的问题和不足，真正体现评审标准中ＰＤＣＡ核心理念。为使三甲复审工作扎实、稳步地向前推进，我院强化院科两级管理，充分激发职能部门、科主任的积极性和创造性。医院与科主任签订目标管理责任状，明确科主任在医疗、教学、科研中的责任和义务，同时，制定了具体的考核细则。各职能科室按照考核条例，坚持年对科主任目标完成情况进行考核、汇总和通报，严格奖惩，在全院上下形成了“坚持以人为本、以病人为中心，走以内涵建设为主、内涵和外延相结合的发展道路”的良性态势，医院各项工作步入规范化、科学化的轨道。

（二）、以“三甲”复审为契机，全面推进医疗质量的持续改进，医疗安全管理得到进一步增强。

我院认真对照“三甲”医院评审标准，建立健全医疗质量管理体系，坚持医疗质量全方位、全过程管理，做到重点突出、统筹兼顾，医疗质量持续改进，患者安全得到有效保障。在医疗质量管理组织方面，医院对以往成立的医疗质量、病案、药事、设备、输血等管理委员会重新补充健全机构体系，加强定期进行各项安全分析活动，对质量运行情况进行分析讨论，及时反馈。

为把医疗质量管理落到实处，医院牢牢抓住核心制度的执行，先后多次组织院长查房、教学查房，开展全院性疑难死亡病例讨论；与此同时，狠抓“三基”训练和考核，要求“三基”操作通过考核，确保人人过关。此外，医院还采取按照评审标准要求制定检查方式外结合追踪检查模式，对疑难危重病例、特殊病例、纠纷隐患病例等进行检查，对存在的问题及时进行通报，并按有关规定进行处理。此外，每月实行科室质量安全小组会议检查，对各科的医疗质量进行分析、总结，对违反核心制度的科室与个人，按照目标责任制和奖惩条例进行奖惩兑现，不仅加强了医务人员的责任心，也减少了医疗差错事故的发生。

近年来，根据卫生部、省卫生厅医疗相关法规，我院及时制订了相应的实施办法和制度，如：重新编制并全院下发了医院《新修订、补充的制度》、《相关卫生法律法规汇编》、《中心医院应急预案总则》、《中心医院岗位职责》等内部书籍；同时注重医疗规章制度的完善工作，如：除了卫生部下达的13项医疗核心外，医院又补充、新修订了15项最新医院医疗核心制度；同时各职能科室结合自身的工作要求，全面梳理了本科室的各项规章制度，这些规章制度的制订与实施，规范了医疗行为，使医院的各项工作迅速步入了良性运行的轨道。

通过基础管理和环节质量控制，医院的终末质量有了大幅提升。入出院诊断符合率、手术前后诊断符合率、急诊和病区危重病人抢救成功率、出院者平均住院日等主要效率指标均达到了省控标准，门诊处方合格率、门诊病历合格率、甲级病案率均达到98％以上，医疗纠纷投诉出现了逐年下降的良好态势。

（三）、以“三甲”复审为契机，全面实施“名院、名医、名科”战略，医院综合实力得到进一步提升。

为加快科技兴院步伐，我院进一步加大新技术、新项目的引进和开发力度，出台了一系列激励措施，鼓励医务人员不断学习新技术、开展新项目，收到了良好的效果。

1、人才队伍有了新提升。通过人才引进和培养，我院人才队伍结构有了明显的改变，？？？？

2、技术水平与科研成果有了新突破？？？？？？

3、专科建设有了新发展。根据“三甲”医院评审的要求，在市级重点专科建设和发展的基础上，我院结合各科室的现状和医院发展的要求，在加大对市级重点专科建设的同时，努力发展特色专科。以专科建设带动全院整体水平的提高，全力打造医院品牌，提升医院综合实力。除7个市级重点专科外，其他各学科均有了较快的发展，并在市内外具有一定的影响。？？？？

围绕专科建设，医院加大了硬件投入。投入5000余万元对全院仪器设备进行更新改造，添置了64排CT、磁共振、美国瓦里安600CD直线加速器、PACS系统等先进设备，这些设备的引进，为高水平临床诊断和治疗提供了有力保证。与此同时，我院还在现在的住院部与门诊楼之间建设一栋现代化的新型内科住院大楼，使得医院以往存在的不合理的格局得到改善并能够全部符合三级综合医院评审要求，优化了诊疗环境，使流程更趋合理。

4、教学水平有了新起色。作为中国医科大学、大连医学院的教学医院，我院承担着医疗专业及护理专业学生的临床实习。并通过了辽宁省住院医生培训基地验收。多年来，为院校培养了一大批医学人才，医院现有？？？？？？名。为加强师资队伍建设，提高教学质量，2012年，医院选派了所有临床科室主任到中国医科大学盛京医院进行为期一周的轮训，促进了教学及医疗水平的不断提高。

（四）以“三甲”复审为契机，不断推进“优质护理服务示范工程”，丰富护理内涵。

为适应现代医学的需要，更好地为广大患者提供服务。近年来，我院重视护理工作，抓管理、重基础、强培训，不断提高护理队伍整体素质和护理管理水平。

进一步健全完善了护理管理体系，护理部主任全面负责护理管理工 作，定期或不定期对各科室护理综合质量进行考核，每年对护士和护士长进行综合素质考核。为把护理质量指标落实到位，护理部组织督导组每月对各病区护理工作情况进行督查，对工作中存在的问题及时整改，确保护理质量指标全面达标，目前，已建成多个优质护理服务示范病区。通过开展“优质护理服务示范工程”，夯实了基础、提高了质量。护士的工作由被动服务变主动服务，由主动服务变感动服务，密切了护患关系，使护理工作更加贴近社会、贴近临床、贴近病人，护理质量得到了进一步提升。

结合评审标准，医院合理配备了医院护士数量，临床一线护士占全院护士比例不低于 95%。各病房依据护理工作量和患者病情配置护士，病房实际护床比≥0.4:1。护士收入分配与绩效考核相结合，按劳取酬，多劳多得，逐步淡化优势科室，出台各种待遇向临床一线倾斜的政策，简化护理文件书写，减轻临床护士书写负担，护士每班书写时间不超过 30 分钟。护理工作在制作、使用新护理表格记录单后，不断总结经验教训,于2012年6月又重新制做、修订了新护理记录评估单等5种新表格应用于临床，减少护士书写记录的时间，将时间还给护士，护士的时间还给患者。

为全面提高护理队伍的综合素质，在全院范围针对不同层次护士开展礼仪服务培训工作，举办护士长培训班、礼仪服务系列讲座；增立两个“礼仪服务示范病房”,佩带领结上岗，为患者就医提供优质服务.家属陪护率下降，患者满意度提升。选派优秀护士到协合医院、盛京医院研修学习；选派试点病房骨干护士参加省级医院优质服务学习班；狠抓在职人员继续教育、学历教育，提高整体护理水平。修改、完善《五十项护理技术操作流程及考核标准》一书，人手一册。2012年“5.12护士节”组织护理技能竞赛,共222人参加选拔,对前40名选手进行表彰,并对前10名护士进行重点培训,并在参加市卫生局举办的护理技术比武中取得优异成绩。

在强基础、重素质的同时，护理部进一步拓展了护理服务理念，在医院率先开展实施医疗护理质量PDCA循环管理方式，PDCA 循环的运用, 使护理人员观念发生了很大的转变, 促进了护士对病人的换位思考, 在工作流程上护士自觉考虑病人的需求，通过ＰＤＣＡ循环达到彼此协同, 持续改进的目的。

（五）以“三甲”复审为契机，积极推进服务质量的改善，以病人为中心工作得到进一步落实。

为树立医院良好的社会形象，近年来，我院从方便病人入手，不断 改进服务流程，提升服务水平。

1、畅通急诊绿色通道。对急危重和无陪护病人实行挂号、就诊、取药、住院一体的绿色通道服务，对进入绿色通道的患者一律实行优先抢救、优先检查等一系列措施，确保危重病人得到及时救治。

2、丰富门诊服务中心一站式服务内涵。在完善门诊导医导诊服务的同时，配备专们导诊人员为那些对医院环境不熟悉的住院患者予以引领，协助他们办理入院手续，并送到病房。开设了便民服务门诊，制定多项门诊便民服务措施，包括门诊就诊、缴费、取药、拍片等全部实行信息化，改善以往繁杂的就医流程，建立了顺畅、及时、有效的就医程序；门诊一楼设有触摸屏，患者可以全面了解医院各项信息；在门诊一楼总服务台，配备了“门诊一日清单”打印系统，方便患者打印、查询，同时免费为患者提供轮椅、平车、热水、等便民措施；为方便患者就诊，缩短患者等候排队挂号、交款时间，医院在各楼层均设置挂号、收款窗口，在门诊高峰时增设挂号窗口，机关财务人员下门诊支援挂号等，患者挂号、收费等候时间不超过10分钟。

3、全面开展现场、电话、网上等多形式预约挂号工作，医院开展了电话预约、网络预约、诊间预约、门诊服务台预约等预约方式，同时我院还纳入了“114”电话预约诊疗服务平台，科学合理设计预约诊疗服务流程，规范管理患者预约信息；设立门诊疑难疾病多学科会诊中心，通过开展多种形式的预约诊疗服务，极大方便了患者来院就医，到目前为止，我院门诊普通及专家号源全部开放达100%，现口腔、产前检查月平均复诊预约率达81.6%左右，大大缩短了预约时间与实际就诊时间间隔，深受患者好评。

4、规范窗口服务行为。深入推进“人民满意窗口”服务意识，在挂号处、门诊及住院收费处、门急诊和药房、影像科、检验科、注射室和输液室等主要窗口推行服务规范，使患者充分体验亲切、温馨、规范的窗口服务。

5、实行“无假日门诊”。医院实行无假日门诊服务，周六周日正常门诊，检验科等医技科室正常上班，以满足各类人群的就诊需求。推行专家全日制门诊，全面实行专家门诊全天制，确保各种患者在我院得到相同水平的诊治，也方便了农村和外地患者到我院就医的医疗诊治保障。

6、全面推行出院病人回访制度。按月检查通报门诊及各病区回访情况，保证了回访工作的落实。通过回访，进一步加强医患沟通，了解病人出院后的身体状况，指导患者后续治疗康复，为病人提供院前、院中、院后全程优质服务，电话回访率达100%。

7、公开收费价格，接受社会监督。医院严格执行医疗服务收费标准，对多收费、乱收费行为实行收费差错责任追究。通过电子屏幕对药品、检查等服务实行价格公示；在病区推行住院病人费用一日清单制，让病人花明明白白看病。

8、强化监督，取信于民。公开服务承诺，加强制度建设；加大社会监督力度，完善内外监督机制，定期召开社会行风监督员和病员座谈会，征求他们的意见和建议；是实施医德医风考评，建立医务人员医德档案；加大督查力度，严格责任追究。

（六）以“三甲”复审为契机，加强信息化建设，提高现代化管理水平

医院的信息化建设是医院建设和发展的重要支撑。根据卫生部、省卫生厅关于等级医院评审工作的要求，三级甲等医院全部实现以电子病历为主的医院信息化平台，为此我院逐年加大对信息化的投入，努力构建全方位、多层次的信息系统。1999年我院与东软公司合作，投资100万元开发了一期项目，将原有计算机系统更换为有盘站电脑65台，服务器、数据库软件、光纤主交换机等，2006年我院与东软公司二次合作，投资为559万元对医院的计算机系统进行了升级改造。近二年医院在06年升级的基础上加大投入，先后投资完善了HIS系统、LIS系统、PACS系统、电子病历、数字图书馆、临床合理用药系统、物资管理系统等项目。门诊排队叫号系统、现代化移动医疗、自动办公系统正在建设中，已经开始和即将投入使用。随着信息化建设的推进与深入，我院内部管理和工作模式同以往相比发生了很大改观。通过医疗行业信息化解决方案的实施，让患者及家属切实感受到医院的正规化、现代化，增强医院在当地的影响力。开源节流，查漏补缺，实现人、财、物规范化管理信息建设从内部解决了管理漏洞和盲区。规范了管理流程，使医院的人、财、物处于全面的管控状态，同时减少了资金的占用，保证供应，增收节支效益显著。

（七）以“三甲”为契机，强化合理用药管理，严格规范诊疗行为

1、在抗菌药物临床应用管理方面，按卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》，制定了我院《抗菌药物临床应用实施细则》，对抗菌药物严格实行分级管理。医务处、质量处、药剂科定期对临床抗菌药物使用情况进行检查评价，2、落实《处方管理办法》进行处方点评，1-5月份每月抽查门诊、急诊的2天医生处方，共检查门诊、急诊电子及手写处方500余张。对有处方权医师进行抗菌药物合理使用培训，并闭卷考试。304名医师考 试合格，授予抗菌药物处方权，通过率100%。利用PASS合理用药监测系统共监测医嘱10余万条，其中需要关注的黑、红色灯问题医嘱2000条，提示临床及时进行整改。共收集、网报药品不良反应报告81份。

3、加大对清洁手术预防用抗菌药物的管理力度。清洁手术预防用抗菌药物的用药时机合理率提高2%（达97%），疗程合理率提高4%（达97%）。住院患者抗菌药物使用率由整治前的67%降低到现在的58%，门诊患者抗菌药物处方比例由整治前的22%降低到现在的19%，抗菌药物使用强度由整治前的45DDDs降低到现在的40DDDs。微创病房从今年1月开始到现在已有12例清洁手术患者术前术后均未用药，完全达到卫生部标准，使我院进入了手术不用抗菌药物的新阶段。

（八）以“三甲”为契机，高度重视院内感染，全面提高防控水平

1、预防院内感染，增强防、控意识是关键。我们定期进行预防、控制医院感染相关知识的培训，认真落实医院感染管理的各项规章制度，编写了《中心医院医院感染管理与控制工作手册》，对医院感染管理实行目标管理责任制，规范医院感染的监控措施，进一步丰富医院感染监测手段，完善医院感染体系。在重症医学科、新生儿科开展了目标性监测中，对手术室、供应室、血液透析室、治疗室、产房、口腔科、胃镜室等重点部位的院内感染加强了检测，在现有基础上进一步合理化分区，明确相关工作流程，增设必要设施，有效防止了院内交叉感染的发生，使医院感染管理工作有新的提高。

2、在本次院感自评工作中，表现出许多亮点。如：公卫处与临床医技科室签订了“医院感染控制目标管理责任状”。进一步明确、细化了职能、临床医技科室在院感管理中的职责，此举措在省内院感尚属首创；通过医院局域网完成“院感培训”的业务培训、考试、考核，在我市感染培训上属于首创；目标管理与耐药菌监测能持续开展，有流调、统计、分析及务实的临床技术指导。

3、医院领导高度重视院感工作，积极为公卫处补充人员，增加力量；确保医院感染监测管理全面开展。重点科室主任、护士长能率先主动迎检，对检查内容能做到心中有数，对检查做到“有备无患”，（九）以“三甲”为契机，实施临床路径管理，降低患者医疗负担 1、2010年抚顺市卫生局召开全市医政、医管、护理工作会议指定我院为临床路径省试点单位。医院领导对此项工作十分重视，召开了相关科室负责人工作会议进行研究，认为开展临床路径管理是科学控制医疗费用的有效管理手段，是合理控制医疗费用，更好地解决群众看病难看病贵的有效办法。医院随即成立了由院长为组长的“XXX医院临床路径实施领导小组”，全面部署临床路径实施工作。尤其是医院实行信息化 建设后，按照三级综合医院评审标准结合我院实际情况，各个病房结合我院实际情况，完善制定我院的临床路径管理模板。临床路径管理现已列为医院目标管理的一项重要考核内容。

2、我院通过对全院24个病房及112个病种的认真筛选，最后确定6个专业11个病种作为试点。围绕试点工作，医院职能部门制定了《临床路径指导手册》、《临床路径实施流程图》、《临床路径实施管理办法》，对临床路径实施所需要的制度保证进行了完善。针对卫生部下发的临床路径表单，医院组织相关科室、人员进行了细化和调整，使之更加符合医院实施的要求。

三、模拟自评整改

我们按照卫生部追踪检查评审方式，在全院模拟进行三大轮全院的自检自查。着力查找存在问题和薄弱环节，制定持续整改措施，追踪落实整改结果，推动了全院“三甲复评”工作持续深入地开展。

医院评审办公室依据评审标准，结合首家通过国家卫生部新三甲评审标准严格检验的山大二院学习后，多次对全院职工进行三甲标准的培训、解读，把PDCA的理念灌输到每名职工，并实际应用到检查中；制定了《中心医院追踪检查手册》，对全院所有职能部门处室及临床、医技科室的工作进行模拟追踪检查，尤其是涉及核心项目的问题，要完全按照PDCA循环检查；医院管理追踪分5组，分别对院务系统、党务系统、财务价格系统、科教、信息、装备系统、后勤保障系统等系统追踪检查，药事、院感、护理、临床医疗、医技等相关部门也同步按照追踪检查表单内容详细进行追踪检查。检查方式基本按照查看文字资料、现场考察、人员访谈、追踪检查四项步骤进行。

比如药物安全性监测管理追踪：

我院从严重的药品不良反应、不良事件报告中抽取1例住院患者的报告→调阅该患者的住院病历是否有相应医疗记录；

→核实不良事件上报情况以及医疗救治情况；

→询问1名医师和护士对药品不良反应与药害事件监测报告管理制度与程序知晓率，有无鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施；

→追溯护理部对临床出现的输液质量问题和患者用输液后的严重不良反应报告情况；

→查看药学部对临床出现的输液质量问题和患者用输液后的严重不良反应分析报告、改进措施等相关记录；

→查看药品不良事件报告信息平台建设情况。

根据检查的结果提出这一循环尚未解决的问题，分析因质量改进造成的 新问题，把它们转到下一次PDCA循环的第一步去。

另外为配合医院的“三甲”工作评审，同时加强我院的急诊急救工作，提高相关科室的协调能力，医院首次进行了急诊模拟人应急演练，演练从急诊科开始，涉及急诊科、普外科、手术室、麻醉科、重症治疗科等多科室，涉及评审标准中12项核心条款及大部分的核心制度如首诊负责制，绿色通道管理制度、病人标识制度、危急值制度、输血制度、抢救室制度等，并对应激预案、手卫生、医疗废物处理、病人隐私权、病人的知情权和选择权、急会诊制度、交接制度等进行全方位考核；同时考察了医院多科室、多部门的联合救治能力，考察了医院停电应急，多部门交接，设备使用等多项考核实际准备、完成情况。通过模拟救治演练暴露了医院一些个别环节上的缺陷，同时也发现了很多亮点，极大地提高了相关职能部门、科室的协同救治能力，达到了预期的目标。

我们通过自己内审追踪检查，使我们的思想方法和工作步骤更加条理化、系统化、图像化和科学化。借助医院等级评审契机，将PDCA的理论与方法应用于医院各项管理之中，营造医院人人参与、持续改进的管理氛围，建立一种自我发现、自我完善、自我发展的管理文化。

评审自检自查实施过程中，我们认识到强化前期的自建自评和坚持中、后期的以评促改和质量持续改进，则是真正构建医院管理长效机制和实现“全面质量管理”软着陆的有效模式和重要保证。医院将紧紧围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”五大要素横进行科学管理，也只有这样，才能形成真正意义上的“以病人为中心”的医院评审、评价，才能真正实现本次三级综合医院评审标准要求的“提高医院综合管理水平”及“保障患者医疗安全”二大核心目标。

各位领导、各位专家，以上是我院三甲评审准备工作的简要汇报。尽管我们取得了一些成绩，但对照“三甲”医院的标准，我们深知还存在着一定的差距。“三甲”复审工作对我院来说，既是机遇也是挑战，我们将以此为契机，查找差距、正视不足、采取措施，尽快缩短与同级医院之间的距离，为促进医院发展，保障人民群众身体健康作出更大的贡献。

最后，祝各位领导和专家身体健康，工作顺利!

XXX医院

2012年11月9日