三甲复审麻醉科任务解读

第一篇：三甲复审麻醉科任务解读

三甲复审任务分解（p82-88）1、4.7.1.1刘鑫伟

①查看麻醉医师分级管理制度。

②查看麻醉医师资格准入制度。

③查看麻醉医师分级授权管理制度。

④查看麻醉分级目录。

⑤查看主管部门监督检查、反馈、处理的相关情况。

2、4.7.1.2刘鑫伟

①查看麻醉医师能力评估与再授权制度。

②查看科室定期（至少3年）对麻醉医师能力评价与再授权记录和档案。③查看麻醉医师权限公开、更新的情况。

3、4.7.1.3刘韡

①麻醉医师至少每年接受一项专业理论和技能培训。（必须包含心肺复苏培训）②检查培训资料。

③最新心肺复苏指南。

④心肺复苏流程（图）。

⑤继续教育知识更新。----医师档案内

⑥继续教育达标率≥90%

4、4.7.1.4①麻醉科医、护人员配置表。（包括主任、护士长专业技术职务；麻醉医师人数；麻醉医师人数/手术台台数；【应≥2：1】；护理人员人数；护理人员人数/手术台台数≥2.5：

1）--刘韡

②各级岗位职责—董菱5、4.7.2.1董菱

①查看麻醉前评估制度。（包括评估的重点范围；手术风险评估；术前麻醉准备；综合评估）

②查看术前麻醉讨论制度。

6、4.7.2.2阎小军

①查看麻醉计划。

②查看科室对变更麻醉方案的定期总结分析、评价记录（/半年）。（表）③查看主管部门的监督检查、反馈记录及改进措施。

④查看追踪评价记录。

7、4.7.3.1董菱

①查看由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。②知情同意书内容完整性100%

8、4.7.4.1①查看科室专门质控人员对手术安全核查、麻醉单每月至少一次的检查、反馈记录。刘伟

②查看主管部门检查、反馈、总结记录及改进措施。刘伟

③手术安全核查及风险评估表。刘伟9、4.7.4.2蒲栋王俊文

①查看麻醉意外、并发症处理规范。（包括及时上报流程以及得到上级医师指导。）

②查看麻醉意外、并发症处理流程。

③查看主管部门检查、反馈、总结记录及改进措施。

④查看对麻醉意外和并发症的讨论。

⑤查看对麻醉意外、并发症的分析整改记录。（分析整改月表）

⑥查看和比较评审年度内麻醉意外与并发症的发生次数及持续改进的效果。（年度分析整改表）

10、4.7.4.3王俊文

①查看麻醉效果评定规范。

②查看麻醉效果评定流程。

③查看科室每月至少一次的分析、评价、总结记录及改进措施。（分析表中要体现麻醉优良率高）

11、4.7.5.1①查看对PACU医护人员每年至少一次进行培训的资料。孙焱武苗

②查看对PACU医护人员每年至少一次进行考核的资料。孙焱武苗

③查看对设施设备的维护记录。刘伟12、4.7.5.2孙焱武苗

①查看麻醉复苏室患者转入、转出标准。

②查看麻醉复苏室患者转入、转出流程。

③查看麻醉恢复室患着转出的评价标准。

④查看麻醉恢复室患者转入、转出交接内容。

⑤查看麻醉恢复室患者转入、转出交接流程。

⑥查看麻醉恢复室出入室登记本。

⑦查看科室每月至少一次的检查、分析及改进记录。（年 月麻醉恢复室检查、分析及改进记录表）

⑧查看主管部门对上表的检查反馈改进记录。

⑨查看追踪改进的效果（持续改进）。

13、4.7.6.1卢重让

①查看镇痛治疗规范。（包括术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范）②查看科室每年至少一次的培训资料。

③查看科室每年至少一次的考核资料。

④查看科室每月至少一次的检查、分析及改进记录。

⑤查看主管部门对上表的检查反馈改进记录。

⑥查看追踪改进的效果（持续改进）。

14、4.7.7.1杨轶

①查看手术用血管理制度。

②查看手术用血管理流程。

③查看麻醉科与输血科、手术科室的沟通流程。

④自体输血开展情况。（必须包括自体输血率）

⑤查看手术用血前评估和用血疗效评估情况。？

⑥查看科室每月至少一次总结、分析、整改的记录。（表应包括自体输血率和术中合理用血率）

⑦查看主管部门对上表的检查反馈改进记录。

⑧查看追踪改进的效果（持续改进）。

15、4.7.8.1①质量与安全管理小组名单。谢叡

②质量与安全管理小组规章制度。谢叡

③小组岗位职责。谢叡

④诊疗规范。谢叡

⑤操作常规。谢叡

⑥小组工作职责。谢叡

⑦小组工作计划。谢叡

⑧小组工作记录。谢叡

⑨术后随访制度。谢叡

⑩麻醉不良事件无责上报制度。杨轶

11手术安全核查制度。杨轶

12手术风险评估制度。杨轶

13麻醉药品管理制度。岳佩霞

14至少每月一次对规章制度、麻醉镇痛效果、意外处理、用血情况、麻醉前评估制度、术前准备制度等的自查、分析、评价、改进记录。（表）刘伟

15查看主管部门对上表的检查反馈改进记录。刘伟

16查看追踪改进效果（持续改进）刘伟

17查看质量、安全培训计划（年计划表，内容为每月的培训安排）马平

18查看质量、安全培训记录（月表，根据17安排内容记录）王淑红

19核心制度。董菱

20查看对培训重点内容（质量与安全管理制度、诊疗规范、操作常规等，按18培训内容进行考核，月表）考核记录何晋莉

21考核效果分析记录。何晋莉

22质控小组活动记录（/月）。谢叡16、4.7.8.3刘伟

①质控小组每月至少一次对麻醉质量、手术安全核查、手术风险评估执行情况的定期评价分析改进记录。（月表）

②查看主管部门对上表的检查反馈改进记录。

③查看主管部门对上表追踪改进的效果（持续改进）。

17、4.7.8.4武苗

①各种麻醉例数统计表。（包括心肺复苏例数、麻醉复苏室例数、严重并发症例数）②自控镇痛（PCA）总结表。

③分析数据变化趋势，分析数据变化原因，制定提高麻醉质量的各项措施，评价措施的效果，麻醉质量与安全水平提高。

④年度麻醉质量安全报告表。

第二篇：三甲复审任务分解

关于医院评审任务分解分工征求意见

及自查整改、情况梳理等问题的说明

一、标准说明

《三级综合医院评审标准（2011年版）》是卫生部4月18日以卫医管发

[2011]33号发文，同期，《三级综合医院评审标准条款评价要素与方法说明（2011年版》由人民卫生出版社发行（卫生部医管司指导，中国医院协会编写）。

7—8月份，卫生部医管司再次组织专家对评审标准进行了修定，我们山东省最早拿到了这个修定后的标准，在11月份的启动会上下发。我们所分工的标准就是这个标准，该标准从院内网-医院评审专栏下载。（全书整体内容及分解的每一节内容都挂院内网，各科室根据需要自行下载。）

二、分工说明

1、责任科室全面负责组织本节所有条款的贯彻落实、自查整改、资料收集归档、标准达标工作；

2、配合科室全面负责相关条款的贯彻落实、自查整改、资料收集归档、标准达标工作，并积极主动配合责任科室完成该节全部标准的达标工作。

3、因人员配置、设备配置、后勤保障、信息化建设、院内感染控制、医院基本建设等内容在多项标准中涉及，所以做为单项指标单独列出，凡标准中涉及到以上内容，由以上科室负责完成达标工作。

三、填表说明

1、任务分解分工意见和建议表：

请各科室认真对照标准，审核分工是否准确、明确。对认为分工准确、明确的，请责任科室、配合科室分别在责任人后签字确认；对认为分工不准确

1或不明确的，请书面提出意见和建议以便进一步修正。

2、自查整改进度表（表

一、表

二、表三）：

逐条对照标准，进行自查，对已有项目，找出支撑材料立卷存档，对缺项和问题，制定切实可行的整改措施，落实到人。能自行完成的项目，指定责任人限时完成；需其他科室配合的项目，列出需如何配合的相关事项；需医院解决的项目，列出问题名称及解决的意见和建议。

3、情况梳理一览表(表四—表七):

逐条对照标准，分析标准，找出标准背后的依据和法源，梳理全院的规章制度、岗位职责、工作流程、应急预案、诊疗指南、操作规范等内容。

4、档案目录例表(表八)：

逐条对照标准，进行自查，对已有项目，找出支撑材料立卷存档，编号和评审标准编号一致，分C、B、A三档。详见例表。

5、科室医院评审工作小组表：

各科室成立由科主任、护士长及具备较高资质人员组成的科室三甲复审工作小组，本小组也是科室质量与安全管理小组，科主任任组长。指定一名联络员，负责与医院的沟通联络，准确传达反馈医院工作要求，及时上报科室工作进度情况。各科室要选拔责任心强的人员充实到工作小组中。

四、格式要求

表格格式要求：A4纸，标题：黑体18号，内容：宋体14号。

在资料存档过程中，需注意：文档材料要统一格式、统一包装。

各科室在表格使用过程中，如发现不适用或有好的意见和建议，请随时提出以进一步修定共同使用。

五、时间要求

所有表格经分管领导审签后按规定时间报送。

1、职能科室任务分解分工表（征求意见稿）、分解分工意见和建议表、医院评审工作小组表12月12日下午5前报送评审办公室。临床、医技、护理单元报送时间相关科室自行安排。

2、职能科室自查整改进度表、梳理情况一览表(表一 — 表七)12月30日下午5点之前报送评审办公室。临床、医技、护理单元报送时间相关科室自行安排。

六、工作要求

1、高度重视，严肃对待。虽然卫生部的三级综合医院评审标准仍在不断的修订中，山东省的医院评审标准也未出台，但根据2011年9月21日，卫生部以卫医管发〔2011〕75号印发的《医院评审暂行办法》规定：省级医院评审标准要遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则。所以说，我们现在的标准就是一个最基本、最低的标准，山东省明年启动医院评审工作，时间紧，任务重，我们要不等不靠，不折不扣地对照现行标准组织自查、整改、落实，促使工作先上一个台阶，完成第一个PDCA循环。

2、精读标准，认真梳理。各职能科室所有人员要精读标准，熟练掌握本科室的评审标准和评审内容，逐条对照标准，分析标准，找出标准背后的依据和法源，这也是进行管理的依据。要逐条梳理全院的规章制度、岗位职责、工作流程、应急预案、诊疗指南、操作规范等内容，并对以上内容进行修订、完善、补充，以此作为职工全员培训内容，分期分片反复培训职工，做到全员知晓、全员掌握、全员执行。

3、层层分解，落实到人。医务部、护理部、门诊部、院内感染科、药招办等职能科室要认真梳理出需临床科室学习落实的评审标准，指导临床科室学习

落实好相关评审标准。在此基础上，逐项细化分解任务，将责任层层落实到每个科室、每个岗位、每个职工，做到“千斤重担大家挑，人人肩上有指标”。

4、体现PDCA持续改进。梳理、自查整改过程就是PDCA的一个循环过程，我们是从C，检查开始的，通过检查找出缺项和问题，分清哪些是对的，哪些是错的、缺的；制定整改措施，指定责任人和完成期限。进入A，行动、改进阶段，未解决的问题进入下一个PDCA循环进行，就是再次进入P，计划阶段，在计划阶段要将方案步骤具体化，明确“5W1H”即:Why？What?Where?Who?When?How?这才是一个很好的计划方案。制定实施计划后，进入D即执行阶段，如此反复，持续改进。每经过一个PDCA循环，都能解决一批问题，质量水平就有新的提高。

5、组织好自查工作。各科室根据制定的整改措施完成时间及时组织自查，未解决的问题进入下一个PDCA循环，各职能科室、医院评审办公室要根据各科所制定的完成期限时间组织进行全院性督查。督促及时进入下一个PDCA循环。

第三篇：三甲复审整改措施

院感管理整改方案

针对三甲复审专家组在检查中发现的问题，我科高度重视，认真进行了梳理，并结合我院实际情况制定整改方案。

一、完善规章制度，确保措施落实

1、我科将根据卫生部颁布的《医院感染监测规范》等六项卫生行业标准、《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》等三个技术指南，及时更新完善我院感染管理相关规章制度，制定并下发我院2012版的《医院感染管理制度与措施》，力争使我院感染管理工作与时俱进。（5月31日前完成）

2、针对部分临床科室“有制度不遵守、有措施不落实”的情况，我科将重新制定并细化2012年我院感染管理质控检查标准、检查办法及配套的奖惩方案（试行），呈报院领导审批通过后，即投入使用，对院感质控检查中发现的问题科室及个人将不再采取单一的通报批评方式，做到真正与绩效挂钩，从而确保各项措施的落实。（5月31日前完成）

二、重点部门布局流程

我院麻醉科、新生儿病房、导管室、产房等医院感染重点部门均存在程度不等的布局流程缺陷。

整改方案：

1、我院正在新建住院部大楼，预计于2013年初即可投入使用。上述医院感染重点部门均在新建大楼中，其布局流程、设计方案均经过感控专家审核，并上报四川省卫生监督执法总队审批备案，新大楼

投入使用后，此项问题即可彻底解决。

2、在新大楼正式投入使用前，因旧楼改建十分困难，对于这些重点部门的布局流程问题，我科将从加强监督检查及培训、确保感控措施落实等方面着手，尽力弥补布局流程的缺陷，保障医疗安全。如：在医疗废物转运、暂存时，统一要求使用双层垃圾袋密闭转运。

三、加强院感知识培训及临床指导

临床科室对院感科下发的各项规章制度、操作流程重视程度不足，部分医护人员对近两年卫生部新的出台的感染管理指南、法律法规的知晓度及手卫生依从性差，部分制度措施落实不到位或欠缺相应记录。

整改方案：

1、我科将根据近两年卫生部新的出台的感染管理指南、法律法规及操作流程，重新修订我院院感知识培训、考核计划，重点加强手卫生的宣传、培训和督查，并将培训、考核情况纳入绩效考核奖惩方案，确保全员过关。（5月31日前完成计划修订及方案制定）

2、加强三级管理，坚持每年至少召开2次院感管理委员会会议，每季度召开1次医院感染管理小组会议，督导感控小组成员切实履行职责，确保各项规章制度措施落实到位。

四、加强消毒供应中心管理，确保医疗安全

消毒供应中心基础设施、设备不足，需进一步提高器械清洗质量。整改方案：

1、我院历经近1年整改工作，通过多部门协作、分阶段进行，现已基本实现了分散式消毒供应向集中式消毒供应模式的转变。下一步我院将重新规划新建消毒供应中心，届时在布局流程、硬件设施上将能完全达到要求。

2、在重建之前，我科将进一步加大对消毒供应中心的监管，确保清洗、消毒质量，保障医疗安全。

⑴消毒供应中心根据建设指南要求，结合实际工作需要，提交申购设施设备的申请，经院领导审核通过后立即购买，确保日常清洗消毒工作的顺利开展。

⑵我科已根据此次检查中存在的问题向消毒供应中心下发了情况反馈表，并给予一个月整改期。整改期间，院感科工作人员将每天到消毒供应中心针对回收、分类、清洗、消毒、干燥、包装、灭菌、储存、发放等十个环节进行监督把关。

整改期后，我科将持续加强对消毒供应中心的监管力度，对违规的行为将严格按照奖惩方案进行处理。

⑶我科将从院内、院外多渠道加强消毒供应中心工作人员的培训学习，要求相关工作人员每年必须达到规定培训学时，同时将培训考核情况纳入绩效奖惩方案。

第四篇：三甲复审总结

唐山市人民医院三甲复审工作总结

2011年10月22日，薄雾弥漫，上午九时，省卫生厅派出的一行三人的专家组莅临我院，对我院在三甲评审中存在问题的整改情况进行督导检查。

我院于7月5日被正式确认为三级甲等医院。喜讯传来，全院职工欢心鼓舞。但同时，省卫生厅也列出了我院在三甲评审中存在的问题，要求限期三个月进行整改。对此，我院积极应对，成立由院长胡万宁为组长的“三甲”复审领导小组，并多次召开专题会议，部署整改工作。全院职工也劲头十足，要为三甲复审再战100天！

一、分解任务、落实责任

三甲复审工作仍由三甲办牵头负责。卫生厅评审评价反馈的存在问题共132项，三甲办将这些问题进行分类，逐项梳理，最终汇总为六大类：一是记录方面涉及37项；二是应熟悉知晓的内容涉及到16项；三是操作不到位涉及5项；四是需要整改的文件18项；五是制度、措施、职责落实不到位23项；六是硬件不达标34项。

在分类汇总的基础上，三甲办又对整改工作进行了具体分工。每项大问题有一个或几个科室总负责，每个小问题有一个科室具体负责。132项问题做到项项无遗漏。为了方便各科室更加明晰地了解本科室负责整改的问题，三甲办又整理出三甲评审存在具体问题的各科室分工。

二、限期整改、督导检查

7月21日，当整改通知正式下发到相关科室，三甲整改也随即在各个科室展开。大家利用空余时间，在科室负责人的带领下，认真研读整改文件，积极思考整改方案，详细制定整改计划，指定专人负责落实。大家仿佛又回到了创三甲的时候，只要一有时间就坐下来准备三甲整改工作。

为方便临床科室整改，三甲办从132项具体问题中将涉及到临床科室的问题一项一项列出来并附上正确答案，打印装订好以后下发到涉及整改的临床各科室。这为本来就已非常忙碌的临床科室进行三甲整改节省了不少时间。

到9月15日，三甲整改涉及到的各科室都准时将本部门整改情况以整改报告的形式汇总到了三甲办。

9月中下旬，为了进一步检查督导三甲整改的落实情况，三甲办对整改情况进行了专项检查。对仍没有整改的问题进行了现场指导。

三、忘我工作、认真组卷

10月19日，我院接到三甲复审的通知。在接下来的两天时间里，全院各科室积极行动起来，紧张有序地准备三甲复审的材料。各涉及整改的临床、医技科室，在完成本部门日常工作的基础上，加班加点整理本科室的三甲整改材料。很多科室主任都连续几天加班至深夜。三甲办的成员，因为要负责收集汇总全院的三甲整改组卷，工作更加辛苦。陈淑媛作为三甲办主任，为了三甲复审她废寝忘食，事无巨细都亲自把关处理，每天加班她总是最晚一个走；周清宝老师已经临近退休，但为了三甲复审，每天仍坚持督导整改情况；李瑞国主任调到二院的手续已经办好，但为了我院的三甲复审，仍坚持站好最后一班岗；韩素桂科长正在北京开会，本来已经计划好会后去中日友好医院参观学习，但接到医院三甲复审的通知她立即改变原计划马不停蹄地返回医院；在石家庄读博士的宋月霞主任也在接到通知后的第一时间从外地赶了回来；孙桂玲科长刚刚手术不久，但也随大家天天加班到很晚；王敬瑄是大外科的主任，汪洪江、戴玉良、董桂兰、李金丰、周会云、耿丽萍几位也都是主任或科长，他们不仅要负责本科室的日常工作还要督促科室的三甲整改情况，但他们仍抽出时间到三甲办进行督导工作；王小革护士长母亲身体不好正在输液，她没时间陪在身边，每天中午回家给母亲扎上液体就又返回医院继续整理三甲整改材料；张翔10月初刚刚结婚，三甲复审时他的婚假还没呆完，他不仅提前结束婚假而且天天加班到晚上八九点，把新婚妻子独自一人留在家里；闫立君是主任的得力助手，三甲办很多具体事务都需要她上传下达，她连续几天超负荷工作直至虚脱，但她没有一句怨言，第二天仍然早早来到医院继续工作；张冰妻子今年刚到北京读博，而他却因为工作无法陪在儿子身边，有时加班晚了，他怕吵醒熟睡的儿子就在办公室呆上一夜；马跃原的孩子不到两岁还没有断奶，有时她回家时孩子已经哭着在小童车里睡着了。

这样的事情在我院有很多很多，大家这样忘我的工作目的只有一个，就是希望三甲复审顺利通过。在这样一个信念的支撑下，三甲复审组卷工作非常顺利地完成了。到10月21日晚，包括医院总体整改情况、院办室、医务科等在内的37套组卷整理完毕，等待专家的审阅。

四、积极应对、顺利通过复审

10月22日，三甲复审开始。针对复审，三甲办按照院领导的指示进行了细致安排。每位专家有两人全程陪同，每组安排专人负责沟通内外信息，其余人员均在会议室外随时听从安排。

上午，三位专家主要对组卷进行了查看。面对我院精心准备的有计划、有措施、有效果、有证据的整改材料，专家们感到非常满意。

下午，专家分三组对我院具体科室进行了督导检查。在手术室，冯忠军专家对手术室的整改情况给予了充分肯定；在营养科，杜长江专家在检查整改材料的同时也指出了营养科未来的发展方向；在功能科，年轻医师的对答如流让专家感到非常满意；在病案室，信息科的工作人员向专家演示了如何在电脑上查找失踪病历„„

经过一天的督导检查，三位专家对我院的整改情况给予了高度评价，认为我院整改态度积极、准备充分、材料具体、措施到位。

第五篇：三甲复审相关培训

1、突发事件培训与教育，应急培训和演练：1.医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。3.有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练，4.有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。

2、开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗制度。有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度并组织实施，对于培训不合格人员实行离岗培训。

3、有处理肿瘤患者并发症常见的内、外科急危重症的培训计划并组织实施。

4、有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训

5、对医护人员进行知情同意和告知方面的培训。

6、对员工进行纠纷防范及处理的专门培训

7、对员工提供手卫生培训。

8、有对员工进行医疗安全（不良）事件报告制度的教育和培训。

9、对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。

10、有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。

11、开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训。有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容。

12、定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训。

13、对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意

14、对上岗的医师与护士有培训与教育的记录。对上岗的医师与护士有培训与教育的记录。

15、.有对各项规章、制度、规范等管理文件有定期研讨修订及培训记录。

16、有患者病情评估与术前讨论制度，对相关岗位人员进行培训。

17、有重大手术报告审批制度，对临床科室手术医师进行相关教育与培训。

18、有急诊手术管理的相关制度与流程。对相关人员进行教育与培训。

19、根据《抗菌药物临床应用指导原则》，结合本院实际，制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范。对相关人员进行培训。

20、有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。对临床手术科室医师与护士培训。

21、麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训与考核。

22、对参与疼痛治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。

23、医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。对医护人员进行重症医学专业理论和技能

培训，考核合格后方可独立上岗。有定期考核与再培训、再授权管理，保证医护人员技术能力，呈持续提高状态。

24、对医护人员使用各种抢救设备有培训和考核。

25、对相关技术人员进行相应的放疗的基本技术培训并考核。

26、设有姑息治疗的科室或部门。有承担姑息治疗的医师、护士。经过内科、急症、特殊用药的培训。掌握姑息治疗的基本技能。

27、设有独立的内镜部门。医护人员均需经过专门培训，并取得开展工作的准入。

28、开展经内镜放射性治疗项目经卫生行政部门审批准。开展放射治疗的操作面积≥24平方米/间，防护符合国家法规。操作人员必须经过放射工作人员上岗前培训、岗前体检，工作期间接受个人剂量监测。

29、有药事法律法规及相关制度的宣传、教育、培训。

30、对药师进行定期的、有针对性的药学技能培训。

31、对医院感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师的培训和继续教育，提高相关人员专业技术水平。为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训。医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作有记录。医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师。药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。

32、有突发事件药事管理应急预案执行培训。

33、定期为临床医师、护士提供合理用药培训和咨询服务。

34、对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练，并作相关记录。不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。

35、有完整的标本采集运输指南.交接规范，检验回报时间控制等相关制度。对临床相关人员进行定期培训。

36、科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备紧急抢救的能力。

37、有对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训。

38、对放射性工作人员定期进行放射防护与安全的培训。

39、有输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。有输血相关制度、流程的培训与教育，并有记录。输血科人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受相关理论和实践技能的培训和考核。为临床医师、护士提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。有输血不良反应，由输血科主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。

40、开展医院感染防控知识的培训与教育。

41、定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。

42、对临床医务人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施。有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，相关资料可查询。

43、开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。

44、有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训，有培训考核记录。

45、特殊检查室卫生技术人员应依法获得资质，负责日常管理及医疗业务工作，所有人员经过岗前培训。

46、有质量与安全培训，对轮转医师、护士培训后上岗。

47、病案管理人员均接受规范培训，并有记录。

48、病历书写作为医师岗前培训的主要内容之一。有病历书写的相关培训与训练计划。

新员工岗前培训和住院医师“三基”训练覆盖率100%，病历书写考核合格率100%。

49、有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。50、有法律法规培训计划、课程安排及相关资料。每年至少开展2次法律法规全员培训。新员工经卫生法律法规培训，考核合格后方可上岗。

51、医院定期组织各级管理人员参加法律法规、管理知识教育与技能的培训。相关管理人员接受培训人数不少于80%，培训时数每人每年不少于12个学时。

52、有新员工岗前培训制度。有卫生专业技术人员轮岗、转岗的上岗前培训制度。

53、有职业安全防护的教育培训。

54、大型医用设备相关医师、操作人员、工程技术人员须接受岗位培训，业务能力考评合格方可上岗操作。对医学装备使用人员进行应用培训和考核，合格后方可上岗操作。

55、指导和培训下级医院卫生技术人员提高肿瘤诊疗水平的相关规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。