洛阳华龙持续改进工作计划及实施方案5篇

第一篇：洛阳华龙持续改进工作计划及实施方案

华龙旅游公司标准化工作持续改进

工作程序和制度

完善的标准体系可以促进标准的完整有序、优化组合，更需要持续改进。

通过持续不断的开展标准活动评价活动，努力把华龙公司建设成为一流的服务公司。年度持续改善综合考评进入前三名；一线服务规范化、标准化，服务质量、服务品质考核达标。

积极发动全员参与标准体系持续改进活动，广泛征集合理化建议，改善工作环境，消除各种安全隐患，消灭各种不必要的浪费，降低经济管理成本；

通过标准化办公室，组织各部门灵活开展各项标准化竞赛项目，发掘员工的聪明才智和培养良好的团队精神，提升员工的素质；

定期组织公司内部评比，及时总结标准化推行活动成果，持续改进；关注各项经营指标，组织开展多种方式的服务竞赛活动，促进各项指标的改善；

服务标准体系持续改进要按照以下几点来贯彻：学习培训、标准宣贯。工作梳理、岗位划分。标准归类、整合。广泛调研。精心制订。科学构建。实施完善。改进提高。持续改进对企业标准体系的作用，持续改进是企业开

展标准化活动中重要一环，也是企业追求的永恒目标。企业标准体系是动态的，只有持续改进，才能适应市场变化、科技进步、经济发展。

运用P-D-C-A管理模式，实现企业标准体系的持续改进。制定制度，按照制度运行。明确了创建旅游标准化的指导思想、奋斗目标、主要任务、发展思路、发展原则、发展定位和发展重点，为创建旅游标准化的可持续发展提供坚实的基础。

按期对各部门进行检查、抽查。

纠正措施的制定：纠正-对不合格进行处臵；纠正措施-针对不合格原因，采取消除措施；预防-针对潜在的问题采取的办法；纠正措施的制定-针对具体问题，找出不合格项产生的原因，根源在什么地方，采取消除措施。制定时应明确责任人、原因、整改期限。

纠正措施的实施和监督：企业最高管理者代表的审批是审查纠正措施是否具有可行性和有效性的重要保证。明确责任范围（单个部门或多个部门）是减少扯皮、推诿的关键。纠正措施的实施应有明确的期限。纠正措施的监督应保存记录。

在对同行业标准化管理体制和运行现状进行充分调查与评估的基础上，把建立明确的工作质量评价标准和全程作为旅游标准化建设的目标，初步搭建起以旅游标准体系框架。

按照“积极探索、循序渐进、持续改进、不断完善”的工作原则，针对标准体系试运行过程中存在的标准覆盖面不全，个别标准实用性不强等问题，在针对性和可操作性上做文章，先后对标准体系和标准内容进行了3次修改，推动了标准体系持续改进，经过反复修改，调整、完善，对初步建立的服务标准进行自我评价，使标准日臻完善，逐步完成一整套更适用的企业标准体系。

洛阳华龙旅游汽车有限公司2013年2月23日

第二篇：持续改进工作计划

七、加大力度，持续改进

通过安全社区创建工作，辖区整体安全水平得到提高，“安全社区”理念普遍推广，居民安全文化素质明显提升。但我们还要清醒地认识到存在的问题，根据相关职能部门、各项目组及专家的评审及安全社区建设绩效评估，结合各促进项目实际，制定以下持续改进计划：

（一）交通安全项目：一是继续深入开展交通安全宣传，提高社区居民对交通伤害的认知水平。二是加强对街道机动车驾驶员交通安全教育，提高驾驶员交通法制观念。三是进一步完善辖区内道路安全设施，改善道路通行条件。四是加强道路交通督导，严厉整治酒驾行为，规范汽车和行人的交通行为。五是全力推进交通安全综合整治，最大限度减少路面交通违反行为，遏制重大交通事故得发生。

（二）消防安全项目：一是继续加强消防安全宣传培训教育工作；二是认真排查各类安全事故隐患，努力把事故隐患和苗头消除在萌芽状态；三是深入开展“三合一”场所消防安全集中整治工作；四是加大消防安全管理力度，全力推行社区消防网格化管理工作；五是完善街居两级及部门联动应急救援体系，提高应对重特大事故处置能力。

（三）工作场所安全项目：一是健全完善健康教育组织(机构)和工作网络，形成人人齐参与的局面；二是落实责任，把健康教育纳入各级工作目标考核；三是进一步开展职业安全与健康宣传教育活动，努力提高职工的卫生知识水平、卫生保健能力和健康素质。四是继续开展职业安全与健康大检查，努力消除安全隐患及职业危害。

（四）家居安全项目：一是不断加强辖区居民居家安全知识的宣传教育工作，进一步提高居家安全常识的普及率以及居民的安全防范能力；二是加强社区治安队伍建设，加大防控设施投入，减少治安事件的发生；三是持续利民工程开展，不断推进安全社区的有效开展；四是加强对辖区流动人口的管理，提高辖区生活环境的安全度；五是持续动员社会力量开展扶残助残活动，让无障碍设施走进每一个残疾人家庭。

（五）学校（儿童）安全项目：一是完善由学校、家庭、社会组成的跨界组织，从各个方面共同承担学生的安全工作；二是完善各项制度。建立、完善各项安全制度，如校内公共活动场所安全管理制度、食品卫生安全管理制度、疾病防治安全管理制度、教务安全管理制度及周边环境安全治理制度等，逐步完善事故伤害记录；三是添置校园安全配套设施。设置警示标语，增配校园安保人员；四是持续开展安全宣传进校园活动。向辖内中小学生开展综合性安全宣传，提高学生自我保护能力和安全意识。

（六）社会治安项目: 一是加大宣传力度，加强公民法制观念，提高居民防盗、防抢、防诈骗意识；二是建立多种形式、多方参与的社会治安组织，增强居民的社会安全感；三是加强沟通与协作，联合各相关部门开展社会治安问题大排查；四是进一步加强辖区社会治安综合治理工作，有效维护社会和谐与稳定。

第三篇：全面质量管理和持续改进实施方案

全面质量管理和持续改进实施方案

医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和金济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全面质量管理和持续改进实施方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。

一、指导思想

（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

（三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。

（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、管理体系

全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

（一）医院医疗质量管理委员会

医院医疗质量管理委员会由院领导和相关职能部门主任及各科科主任组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医务科、护理部、门诊部、院感办等为医院质量管理职能部门，其职责分述如下：

1、医疗质量管理委员会职责

（1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。

（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。（3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。

（4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。

（5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。（6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修订进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。

2、医务科等职能部门职责（1）医务科等质量控制部门接受主管业务院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。（2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管业务院长或医院医疗质量管理委员会汇报。

（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。（5）每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。

（二）科室医疗质量控制小组职责

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：

（1）各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他中级以上职称相关人员3-5人组成。

（2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。（3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

（4）参加医疗质控会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

（三）医务人员自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：

1、门诊医师

（1）严格执行首诊医师负责制。

（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。

（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。

（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c.收住院。（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住院；b.患者拒绝住院需履行签字手续。（10）按专科收治病人。

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。

2、病房住院医师

（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊手术病人术前完成）。（4）病历书写完整、规范，不得缺项。

（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、血电解、胸片和其它所需的专科检查。

（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。

第四篇：医疗质量持续改进实施方案

医疗质量持续改进实施方案

根据卫生部《关于展开“以病人为人为中心，提高医疗服务质量为主题”的医院管理通知》精神，结合省卫生厅《综合医院评审标准》要求，特制定仪陇县第二人民医院医疗质量持续改进实施方案。

实施方案一：依法办院、依法行医、规范职业行为

依法办院，依法行医师珍重病人生命、维护病人权益的保障，也是医院维护自身权益、确保医疗安全的需要。医院将继续加强全院义务人员法律法规教育，学习《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和**婴保健法》、《中华人民共和国献血法》、《医院管理评价指南》、医疗事故处理条例》、《医疗机构临床用血管理办法》、《消毒管理办法》、《处方管理办法》、《药品管理法》、《放射性同位素与射线装置保护条例》等法律法规，认真贯彻执行国家有关医院和医院人员执业、传染病防治、医疗技术准入、处方管理、放射防护、消毒隔离、合理用药等法律法规，使依法行医成为我院每位义务人员的自觉行为。

（一）每年医院将举办二期卫生法律法规讲座。

（二）各科室要组织科内义务人员每月学习一次卫生法律法规只是。（三)义务科、护理部要督促检查《中华人民共和国执业医师法》《中华人民共和国护士管理法》的执业规范落实。（四)相关科室要督促《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和**婴保健法》、《医院管理评价指南》、《医院事故处理条例》、《医疗机构临床用血管理办法》、《消毒管理办法》、《放射性同位素与射线装置保护条例》等问卫生法律法规的落实。

（五)义务科等相关科室依据卫生法律法规把好医疗新技术准入关。

（六)医院每年进行一次卫生法律法规的考核。实施方案二：明确责任、加强管理、落实岗位责任制

医院岗位责任制的落实，师保证各项医疗活动正常运行的基石。科室是医院的细胞，是医疗管理的出发点和落脚点，医疗服务质量的提高、医疗安全的防范、医疗任务的完成、科学建设和发展、人才培养和管理都有赖于科室管理的到位，有赖于岗位责任制的落实。全院医务人员要清理思路，明确责任，认真工作，完成任务。

（一）医务科、护理部必须每季度总结、分析、汇报医疗质量和医疗安全工作，医院领导每季度要专题研究医疗质量和医疗安全工作。

（二）进一步加强科室主任负责制的落实和督导，将科室各项管理指标与科主任的月、考核挂钩。

（三）进一步加强临床科室(包括医技科室）、职能科室的各级人员岗位责任制的落实和督导，健全岗位责任追究制。

（四）健全并落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量、疑难病例讨论制度、会诊制度、病例书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。实施方案三：学习业务、提高水平、强化“三基”训练

医学是一门严肃的科学,临床工作需要义务人员具备广博的知识,娴熟的技术及丰富的经验.医院将继续抓好包括进修生、实习生在内的全体医护人员“三基”培训，严格执行“三严”标准，部断提高医务人员的业务素质。

（一）进一步开展基础知识、基本理论、基本技能的“三基”培训，特别强调临床基本技能的培训，要落实到每位医护工作者；医院将举办四期“三基”培训讲座，全院医护人员全部参加培训。

（二）各科室要结合科室实际情况，对每位医务工作者进行“三基”临床技能培训，并组织全体人员每月一次业务学习。

（三）相关科室要定期督导和检查各临床、医技科室“三基”训练的落实情况。

（四）医院将结合突发公共事件处理，制定突发公共事件处理预案。

（五）相关科室要督促落实全体进修医师、进修护士，实习生的“三基”训练。

（六）医务科、护理部要定期举办医疗新理论、新知识、新技术的讲座（每季度医一次）

实施方案四：防范疫情、控制院感、加强传染病的管理

医院感染管理及传染病管理师医院管理的重要组成部分，医院将进一步加强动态监控、预防、控制感染的发生，达到最大限度的提升医疗质量和医疗水品，防治交叉感染，提高医疗服务的安全性、及时性和有效性。

（一）相关科室要组织传染病防治的法律、法规、规章和技术操作规范的学习，坚决落实医院感染管理和传染病管理的各项规章制度，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染；坚决贯彻执行卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》、《内镜清洗消毒技术操作规范》及《医务人员职业暴露防护工作指导原则（试行）》。

（二）相关科室要认真学习和掌握《消毒管理办法》等法律和文件，认真贯彻和执行《医院消毒卫生标准》，建立健全消毒管理组织，规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，有效预防和控制医院感染。

（三）相关科室每季度对医务人员进行传染病防治知识和技能的培训，定期督查和考核科室有关传染病防治的法律法规学习及业务培训情况，拟组织全院医务人员进行两次《传染病防治法》相关知识考试。

（四）加强对医院感染控制重点部门的管理，包括口腔科、手术室、新生儿病房、产房、内窥镜室、临床检验部门和消毒供应室等，医院感染率要控制在4.5%以内，医院感染现患率要控制在5%以内。

（五）发现医院感染病例，必须及时送病原学检验及药敏实验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，并及时报告医院感染烤制控制小组；认真做好医院每住院传染病人的隔离，做到隔离合格率100%。

（六）严格传染病疫情报告工作，充分应用网络直报，坚决杜绝疫情漏报情况，相关科室定期检查传染病疫情报告工作，落实医院感染的监测、诊断和报告制度。

（七）全体医务人员必须严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度及手卫生规范，确保手消毒合格率达到90%，物体表面合格率达到97%以上，灭菌物品合格率达到100%。

（八）要严格按照《医疗废弃物管理条例》的规定，设立专人负责对医疗垃圾的收集和处理，对医疗垃圾进行分类、装袋、统一处理，统一上交制定部门。

（九）确保口腔科器械清洗消毒灭菌合格率达到100%；依据《内镜清洗消毒技术操作规范》，继续加强内镜的清洗消毒与灭菌管理，确保消毒灭菌率达到100%。实施方案五：落实制度、措施到位、确保医疗安全

医务人员必须紧绷医疗安全这根弦，牢固树立“安全第一，防范为先”的观念，本着对病人生命高度负责的精神做好每一项诊疗工作，构建和谐的医患关系；采取有效措施，加强职业安全的监督管理，保障各级各类医务人员的职业安全。

（一）相关科室要组织开展全员医疗服务的安全教育，树立医疗安全服务意识，加强医疗服务安全管理，坚持“严格要求、严密组织、严谨作风”，开展医疗服务安全监督、评价、改进工作，并进一步完善突发事件应急处理预案。

（二）相关部门要定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，发现问题，及时整改，努力减少医疗安全隐患；组织制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故；组织制定防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施及保护医务人员职业安全的措施。

（三）建立和完善医疗沟通制度，主动加强与病人的交流，构建和谐医患关系；建立和完善医疗纠纷投诉处理制度，公布投诉电话，做到热情接待、耐心解释、及时受理，处理投诉，发现问题、坚决整改。

(四）要确保医疗设备、设施处于正常的和安全的待运状态，以确保病人的抢救治疗和诊断，要建立和完善各项医疗设备、设施的保养和维修制度，保证24小时都能提供维修服务。

(五）要确保设备、设施安全运转，防止漏电、漏气、漏水等情况的发生；要确保双路供电系统运转正常和自备发电配送能力，保证手术室、产房、监护病房、急诊科、数学科等重点部门的用电需要；要确保消防通道畅通，无障碍，消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统，有火灾事故的应急预案并定期演练。

（六）遵照运用医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度，建立并完善处理放射事故等意外事件的预案；加强对放射科、检验科、氧气、危险品仓库、配电室、压力容器等重要部门的安全管理；严格依据医疗废物及污水处理有关规定执行，确保污水排放达标率98%。

（七）严格执行国家有关劳动保护的法律法规，制定职工在医疗过程中遭受感染（含化学、放射以及锐器损伤等各类损伤）后的处理程序与整改措施，并贯彻落实；早期对职工进行劳动保护法律法规的宣传教育并进行相应的考核，定期为职工进行体检并建立职工健康档案。

实施方案六：严格管理、规范程流、确保医疗质量管理持续改进

医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是须不断完善、持续改进的过程。医院必须建立全医疗治疗管理体系，切实落实规章制度0，严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理，并建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为病人提供优质、安全的医疗服务，提高医院核心竞争力。

（一）健全医院医疗质量管理体系，医院质量管理职能部门（医务科、护理部、医院感染控制委员会、病案信息统计室等相关职能科室）应参照卫生部《医院管理评价指南》制定我院新的医疗质量管理、考核和评价体系，督促、指导、检查、考核、评价、各项医疗质量管理工作落实；和临床科室（包括医技科室和病房）要成立以科室主任和护士长为核心的医疗质量管理小组，配合科主任负责制，落实医疗质量管理工作；医院设有医疗学术委员会、医院质量管理委员会、药事管理委员会、输血管理委员会，以进一步加强医院医疗质量管理；医院将建立医院质量管理体系的各级责任制和责任追究制。

（二）实施全程医疗质量管理与持续改进

1、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度；相关部门切实落实和督查首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、病例书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核等医疗制度，在全程医疗质量管理制度、交接班制度、临床用血审核等医疗制度，在全程医疗质量管理中及时发现医疗质量和医疗安全隐患并进行动态监控。

2、特别警惕“三个重点”的医疗安全防范，重点医疗床所如急诊室、监护室、产科病房、新生儿病房、治疗观察室等，医院将采取督导检查、落实制度等多种方式保障重点场所、重点环节和重点病人群医疗质量安全。

（三）切实加强医疗技术规范管理

1、完善医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并完善医疗技术以外处置预案和医疗技术风险预警机制，定期检查、督导及落实。坚决杜绝未经批准、或安全性和有效性未经临床实践证明的医疗技术在我院应用。

2、相关部门严格审核与新开展的医疗技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，实施确保病人安全的方案，并建立相应的管理制度，对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效费用等情况进行全程追踪管理和评价。

3、新开展的医疗技术，必须符合伦理道德规范，充分尊重病人的知情权和选择权，特别注意病人的安全保护。

第五篇：2011医疗质量管理和持续改进实施方案

五通桥中医院

2011年医疗质量管理和持续改进实施方案

一、目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管 理水平，不断发展。

二、目标

逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使我院医疗质量达到四川省二级乙等水平。

三、健全质量管理及考核组织

1、成立院科两级质量管理组织

医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部及主要临床、医技、药 剂科室主任组成。负责制定，修改全院的医疗、护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。

2、各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组二级质量监督、考核体系。

3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会分别负责相关事务和管理工作。

四、健全规章制度

1、执行以岗位责任制为小组内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程、常规。

2、重点对十六项核心制度的执行进行监督检查。

3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、药剂与临床联合讨论制度。

4、健全医院突发公共卫生事件、感染管理、传染病管理、疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

五、增强法律意识和质量意识

1、实行执业资格准入制度，严格按照《执业医师法》规定的范围执业。

2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。

3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。对违反医疗卫生法律 法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。

4、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医 院有关规定。

5、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。

六、医疗安全管理

1、牢固树立“安全第一、防范为先”的观念，本着对病人生命高度负责的精神做好每一项诊疗工作，构建和谐的医患关系；采取有效措施，加强职业安全的监督管理，保障各级各类医务人员的职业安全。

2、相关科室要组织开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识，加强医疗服 务安全管理，坚持“严格要求、严密组织、严谨作风”，开展医疗服务安全监督、评价、改进工作，并进一步完善突发事件应急处理预案。

3、严格执行新技术、新项目准入、报批、审核制度，降低医疗安全隐患。

4、相关部门要定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，发现问题，及时整改，努力减 少医疗安全隐患；组织制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故；组织制定防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施及保护医务人员职业安全的措施。

5、建立和完善医、患沟通制度，主动加强与病人的交流，构建和谐医患关系；建立和完善医疗纠纷投诉处理制度，公布投诉电话，做到热情接待、耐心解释，及时受理、处理投诉，发现问题，坚决整改。

6、要确保医疗设备、设施处于正常的和安全的待运状态，以确保病人的抢救治疗和诊断，要建立和完善各项医疗设备、设施的保养和维修制度，保证24小时都能提供维修服务。

7、严格执行医用放射性物质、剧毒试剂、毒麻药品等安全管理制度，建立并完善处 理放射事故等意外事件的预案。

七、建立完整的医疗质量管理监测体系

1、分级管理及考核：（1）各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院 感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。（2）职能部门要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。（3）分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。（4）院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。（5）各科室医疗质控小组应定期对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。

2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。

3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。（1）科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定 改进措施。（2）医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联系会上通报。（3）医务科、护理部、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。（4）医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。

八、制订医疗质量奖惩措施 制订医疗质量管理办法及医疗质量奖惩措施，奖优罚劣。