施工企业安全资格

第一篇：施工企业安全资格

施工企业安全资格

施 工 单 位:

工 程 名 称:

日期:

资料员(章林州八建工程有限公司林州市禧福苑小区9#、10#楼年月日资料员吕晓震

证号

第二篇：10施工企业安全资格

滁州市创业路污水管道工程现场安全管理资料

施工企业安全资格

工 程 名 称:

日期:年月日

制表人:

滁州市市政工程有限公司

第三篇：施工企业安全生产人员资格管理制度 2

施工企业安全生产人员资格管理制度

为贯彻安全第一、预防为主的方针，加强公司职工安全培训教育工作，增强职工的安全意识和安全防护能力，减少伤亡事故的发生，制定本暂行规定。

1.根据上级要求公司主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员应当经建设行政主管部门或者其他有关部门考核合格并取得资格证书后方可任职。公司对管理人员和作业人员每年至少进行一次安全生产教育培训，其教育培训情况记入个人工作档案。安全生产教育培训考核不合格的人员，不得上岗。

2.公司各特种作业人员必须经建设主管部门考核合格，取得建筑施工特种作业人员操作资格证书，方可上岗从事相应作业。建筑施工特种作业包括：建筑电工、建筑架子工、建筑起重信号司索工、建筑起重机械司机、建筑起重机械安装拆卸工、高处作业吊篮安装拆卸工，以及经省级以上人民政府建设主管部门认定的其他特种作业。

3.作业人员进入新的岗位或者新的施工现场前，应当接受安全生产教育培训。未经教育培训或者教育培训考核不合格的人员，不得上岗作业。在采用新技术、新工艺、新设备、新材料时，应当对作业人员进行相应的安全生产教育培训。

5.建筑业企业新进场的工人，必须接受公司、项目部、班组的三级安全培训教育，经考核合格后，方能上岗。

6.所有从业人员均应当接受安全培训，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能，增强预防事故、控制职业危害和应急处理的能力。未经安全生产培训合格的人员，不得上岗作业。

第四篇：施工企业安全生产管理

第一章：施工企业安全生产管理 第一节：企业安全管理策划 1.在建项目一览表

2.安全生产保证体系文件一览表 3.企业安全目标

4.企业安全目标管理方案（无表式）5.施工现场安全生产保证计划（无表式）6.施工现场安全保证计划评审记录表

7.施工现场安全生产保证计划变更评审记录表 8.在建项目危险源与不利环境因素识别评价汇总表 9.在建项目危险源与不利环境因素识别评价表

10.在建项目危险源与不利环境控制措施方案要求表

第二节：企业安全管理实施 1.安全管理制度一览表 2.安全教育培训记录汇总表 3.安全教育培训记录表

4.安全物资供应商选择评价记录表 5.采购和租凭安全物资验证记录表 6.分包方评价记录表 7.分包方控制记录表

8.分包方采购 凭租或自备安全物资验证记录表 9.施工企业安全事故应急救援预案（编制要点）

第三节：企业安全检查 1.安全检查和整改记录 2.安全会议记录表

3.安全检测仪器校准汇总表

第四节：企业安全生产评价表 一．安全生产条件评价 1.安全生产管理评分表 2.安全技术评分表

3.设备与设施管理评分表 4.企业市场行为评分表

二：安全生产业绩评价 5.施工现场安全管理评分表

三：安全生产业绩评价汇总表 6.施工企业安全生产评价汇总表

第二章：工程项目安全生产管理 第一节：工程项目基本情况 1.工程概况表

2.项目安全管理组织机构框架图（无表式）3.项目管理人员登记

4.项目安全生产管理人员登记表 5.项目特种作业人员登记表 6.作业人员平安卡办理情况汇总表

7.施工总承包单位安全生产管理人员签名笔记备查表 8.专业分包单位安全生产管理人员签名笔记备查表 9.安全防护、文明措施费用使用计划（无表式）10.分包方进场登记表

11.危险性较大分部分项工程汇总表

12.超过一定规模的危险性较大分部分项工程汇总表 13.项目部劳动防护用品发放登记表

第二节：责任目标考核

1.安全管理人员岗位安全责任书（无表式）2.安全生产责任考核汇总表（年）（1）管理人员安全生产责任制考核表

（2）安全生产责任制度班组织（部门）考核表 3.安全生产管理目标考核表

3.安全生产管理目标考核表（新）4.项目部安全生产管理目标考核表

第三节：安全检查 一．检查评分

1.建筑施工安全检查评分汇总表 2.安全管理检查评分表 3.文明施工检查汇总表

4.落地式外手脚架检查评分表 5.悬挑式脚手架检查评分表 6.门型手脚架检查评分表 7.挂脚手架检查评分表 8.吊篮手脚架检查评分表

9.附着式升降脚手架（整体提升架势或爬架）检查评分表 10.基坑支护安全检查评分表 11.模板工程安全检查评分表 12.“三宝”“四口”防护检查评分表 13.施工用电检查评分表

14.物料提升机（龙门架、井字架）检查评分表 15.外用电梯（人货两用电梯）检查评分表 16.塔吊检查评分表

17.起重吊装安全检查评分表 18.施工机具检查评分表 二：隐患整改、停工通知

1.项目部安全检查及隐患整改记录 2.停工通知书记（公司对项目）3.复工申请书（项目部报公司）三：检查评分表

建筑施工安全检查评分汇总表 建筑施工安全分项检查评价表 文明施工检查表

扣件式钢管手脚架检查评分表 门式钢管手脚架检查评分表 碗扣式钢管是手脚架检查评分表 承插型盘扣式钢管手脚架检查评分表 满堂式手脚架检查评分表 悬挑式手脚架检查评分表 附着式升降手脚架检查评分表 高处作业吊篮检查评分表 基坑工程检查评分表 模板支架检查评分表 高处作业检查评分表 施工用电检查评分表 物料提升机检查评分表 施工升降机检查评分表 塔式起重机检查评分表 起重吊装检查评分表 施工机具检查评分表

第四节：部分分项工程安全技术交底 1.管理人员进场安全交底表

2.分部（分项）工程安全技术交底

3.分部（分项）工程安全技术交底汇总表

第五节：安全教育

1.新工人安全教育汇总表

2.新工人入场三级安全教育登记表（1）公司（第一级）安全教育记录（2）项目部（第二级）安全教育记录（3）班组（第三级）安全教育记录 3.变换工种安全教育登记表

4.作业人员安全教育登记表（年 度）5.管理人员安全教育登记表（年 度）6.急救人员安全教育登记表（年 度）7.节前（节后）安全教育登记表 8.日常安全教育登记表 9.应急知识教育登记表

第六节：安全活动记录 1.班组班前安全活动记录 2.施工安全日记

3.基坑支护水平位移观测记录表 4.基坑支护沉降观测记录 5.气体检测记录

6.施工现场临时用电设备明细表 7.接地电阻测试记录表

8.电气线路绝缘强度测试记录表 9.施工现场临时用电设备检查记录表 10.安全防护用具检查记录表

11.施工机具及配件检查维修保养记录表 12.建筑起重机械维护保养记录表 13.建筑起重机械运行记录

第七节：事故应急救援及调查处理 1． 事故应急救援演练计划（无表式）2． 事故应急救援演练记录（无表式）3． 工程建设质量安全事故快报

4． 事故调查处理有关文件汇总（无表式）5． 意外伤害保险登记表

第八节：安全警示标志

1.安全警示标志平面布置图 2.施工现场安全警示标志检查表

第九节：安全防护用具、设备设施验收表

一、安全防护用具、设备验收表 1.安全防护用具进场检验登记表 2.机械（电气）设备进场检验登记表 3.施工机具及配件进场检验登记表 4.建筑起重机械基础验收表 5.建筑起重机械安装验收表

6.施工升降机附着（加节）验收表 7.塔式起重机附着验收表 8.安装自检记录

（1）施工升降机安装自检表（2）施工升降机附着自检表（3）塔式起重安装自检表（4）塔式起重附着自检表（5）物料提升机安装自检表（6）架桥机安装自检表

（7）桥（门）式起重机安装自检表 9.定期自检记录表

（1）施工升降机定期自检表（2）塔式起重机定期自检表（3）物料提升机定期自检表（4）架桥机定期自检表

（5）桥（门）式起重机定期自检表

二、设施验收表 1.脚手架验收表

（1）扣件式钢管脚手架基础验收表（2）门式钢管脚手架基础验收表（3）扣件式钢管脚手架验收表（4）门式钢管脚手架验收表（5）悬挑式脚手架验收表（6）吊篮脚手架验收表

（7）附着式整体和分片提升脚手架验收表 2．混凝土模板工程验收表 3.临边洞口防护验收表

4.施工现场临时用电验收表 5.人工挖孔桩防护验收表

6.基坑支护、开挖及降水工程验收表 7.卸料平台验收表

第十节：建筑起重机械产权与备案、安装（拆卸）告知、使用登记表

1.建筑起重机械备案申报表（施工升降机）2.建筑起重机械备案申报表（塔式起重机）3.建筑起重机械备案申报表（门式起重机）4.建筑起重机械备案申报表（物料提升机）5.建筑起重机械备案申报材料清单 6.建筑起重机械安装（拆卸）告知表

7.建筑起重机械安装（拆卸）告知材料清单 8.安装塔式起重机相关安全条件确认表

9.建筑起重机械手机用登记牌（施工升降机）10.建筑起重机械手机用登记牌（塔式起重机）11.建筑起重机械手机用登记牌（门式起重机 12.建筑起重机械手机用登记牌（物料提升机 13.建筑起重机械办理使用登记牌材料清单 14.建筑起重机械安装（拆卸）作业公示牌

第十一节：报审表

1.——安全专项施工方案

2.——专业承包工程安全专项施工方案 3.安全专项施工方案报审表 4.模板拆除审批表

第十二节：文明施工 1.五牌一图（五表式）

2.消防安全管理组织机构框架图（无表式）3.动火作业审批表 4.急救人员登记表

5.厨房工作人员健康登记表 6.施工现场消防设施验收表 7.施工现场消防重点部位登记表

第三节：建筑起重机械、安全设施、安全防护用品检测报告 1.安全带检验报告 2.安全帽检验报告 3.安全网检验报告

4.钢管脚手架（对接）扣件检验报告 5.钢管手脚架（旋转）扣件检验报告 6.钢管手脚架（直角）扣件检验报告 7.门式钢管手脚架（门架）检验报告 8.门式钢管手脚架（底座）检验报告 9.碗扣式钢管手脚架检验报告

10.广东省建筑工程施工升降机安装检验评定报告 11.广东省建筑工程塔式起重机安装检验评定报告 12.广东省建筑工程物料提升机安装检验评定报告 13.高处作业吊篮检测报告 14.桥（门）式起重机检验报告 第三章：施工生产安全技术资料

第一节、安全生产管理制度 1.项目安全管理制度汇编

第二节：安全专项施工方案

1.施工现场临时用电安全专项施工编制要点 2.建筑基坑支护安全专项施工方案编制要点 3.土方开挖施工安全专项施工方案编制要点 4.模板施工安全专项施工方案编制要点 5.起重吊装工程安全专项施工方案编制要点 6.扣件式钢管脚手架安全专项施工方案编制要点

7.塔式起重机、施工升降机、物料提升安装（拆卸）安全专项施工方案编制要点 8.人工挖孔桩工程专项施工方案编制要点 9.拆除工程安全专项施工方案编制要点 10.施工现场应急救援原编制要点

第三节：安全技术交底 一．地基与基础工程

1.土方工程安全技术交底 2.回填工程安全技术交底 3.深基坑工程安全技术交底 4.静力压桩工程安全技术交底 5.钻孔桩机安全技术交底 6.冲孔桩基安全技术交底 7.蒸汽打桩机安全技术交底 8.多功能打桩机安全技术交底 9.水上打桩工程安全技术交底 10.振动沉拔桩机安全技术交底 11.人工挖孔桩安全技术交底

12.人工挖孔桩钢筋安装安全技术交底 13.人工挖孔桩混凝土浇筑安全技术交底 14.人工土方开挖安全技术交底 15.地下连续墙施工安全技术交底 16.沉井施工安全技术交底

17.干作业螺旋钻孔成孔灌注桩施工安全技术交底 18.钻孔灌注桩安全技术交底

二：模板工程

1.模板工程安全技术交底

2.高支模模板支架工程安全技术交底

3.大模板的堆放、安装和拆除安全技术交底 4.滑升模板安全技术交底 5.拆除模板支架安全技术交底

三、脚手架工程

1.门式钢管脚手架安全技术交底

2.落地式钢管脚手架搭设安全技术交底

3.落地式钢管脚手架拆除安全技术交底

4.附着式整体和分片提升脚手架安全技术交底

5.附着式整体和分片提升脚手架升降作业技术交底

6.附着式整体和分片提升脚手架安装搭设施工技术交底

7.悬挑脚手架作业安全技术交底

四、钢筋混凝土工程

1． 钢筋工程安全技术交底 2． 钢筋调直机安全技术交底 3． 钢筋弯曲机安全技术交底 4． 钢筋冷拉机安全技术交底

5． 预应力钢筋拉伸设备安全技术交底 6． 钢筋切断机安全技术交底 7． 钢筋对焊机安全技术交底 8． 混凝土工程安全技术交底 9． 砌块工程施工安全技术交底 10.五、施工机具

1.混凝土喷射机安全技术交底 2.搅拌机安全技术交底 3.砂浆拌合安全技术交底 4.圆盘锯安全技术交底 5.木工平刨安全技术交底 6.自动压刨安全技术交底

7.砂轮转机安全技术交底 8.空气压缩机安全技术交底 9.机动翻斗车安全技术交底 10.水磨石机安全技术交底

六：机械设备

1． 塔式起重机安装（拆卸）安全技术交底 2． 塔式起重机附着爬升（降塔）安全技术交底 3． 塔式起重机操作技术安全交底

4． 施工升降机安装（拆卸）安全技术交底 5． 施工升降机操作安全技术交底

6． 物料提升机安装（拆卸）安全技术交底 7． 物料提升机操作安全技术交底

8． 桥（门）式起重机安装（拆卸）安全技术交底 9． 桥（门）式起重机操作安全技术交底 10.架桥机安装（拆卸）安全技术交底 11.架桥机械操作安全技术交底 12.挖掘机安全技术交底

13.起重指挥司索工安全技术交底

七、装饰装修工程

1．外墙装饰抹灰工程安全技术交底 2.油漆作业安全技术交底 3.工程安全技术交底

4.幕墙工程安全技术交底 5.门窗安装安全技术交底 6.卷材屋面施工安全技术交底 7．灌浆堵漏施工安全技术交底

八、钢结构工程

1.金属加工、机修工程安全技术交底 2.铁器构建安装工程安全技术交底 3.钢结构及铁件制作工程安全技术交底 4.钢结构吊装安全技术交底 5.构件吊装安全技术交底

九、其他作业

1.电焊工安全技术交底

2.高处作业及登高架设作业安全技术交底 3.气焊（割）作业安全技术交底 4.拆除工程安全技术交底 5.临时用电工程安全技术交底 6.装卸工作安全技术交底 7.爆破工程安全技术交底 8.顶管工程安全技术交底 9.管道施工工程安全技术交底 10.电梯安装安全技术交底

11.通风与空调工程设备安装安全技术交底

第四节：各工种机械设备安全操作规程

一、各工种安全操作规程

1.普通工（杂工）安全操作规程 2.凿岩品、爆破工安全操作规程 3.木工安全操作规程 4.钢筋工规程操作规程 5.混凝土工操作规程

6.搅拌机操作工安全操作规程 7.抹灰工安全操作规程 8.瓦工安全操作规程 9.架子工安全操作规程 10.高空作业安全操作规程 11.建筑电工安全操作规程 12.电焊工安全操作规程

13.气焊（割）工安全操作规程 14.机械操作工安全操作规程 15.机械维修工安全操作规程 16.卷扬机司机安全操作规程 17.物料提升机司机安全操作规程 18.施工升降司机安全操作规程 19.塔式起重机司机安全操作规程 20.架桥机司机安全操作规程 21.门式起重机司机安全操作规程 22.桥式起重机司机安全操作规程 23.起重指挥司机安全操作规程 24.流动式起重司机安全操作规程 25.打桩机司机安全操作规程 26.打桩工安全操作规程 27.机动车司机安全操作规程 28.土方机械司机安全操作规程 29.保温、防水工安全操作规程 30.安装钳工铆工安全操作规程 31.管道安装工安全操作规程 32.通风工安全操作规程 33.油漆涂料工安全操作规程 34.玻璃工安全操作规程

二、各种机械设备安全操作规程 1.塔式起重机安全操作规程 2.施工升降机安全操作规程 3.物料提升机安全操作规程 4.架桥机安全操作规程

5.门式、桥式起重机安全操作规程 6.起重吊车安全操作规程 7.圆盘锯安全操作规程 8.木工平刨机安全操作规程 9.钢筋切断机安全操作规程 10.钢筋对焊机安全操作规程 11.钢筋弯曲机安全操作规程 12.套丝切管机安全操作规程

13.钢筋冷挤压连接机安全操作规程 14.混凝土泵机安全操作规程 15.混凝土搅拌机安全操作规程

16.混凝土插入式振动器安全操作规程

17.混凝土附着式、平板式振动器安全操作规程 18.砂浆搅拌机安全操作规程 19.蛙式夯实机安全技术操作规程 20.振动冲击夯机安全技术操作规程 21.交流电焊机安全操作规程 22.水磨石机安全操作规程 23.手持电动工具安全操作规程 24.砂轮机安全操作规程 25.机动翻斗车安全操作规程 26.装载机安全操作规程 27.柴油锤桩基安全操作规程 28.振动锤桩基安全操作规程 29.静力压桩机安全操作规程 30.强夯机安全操作规程 31.风力凿岩机安全操作规程 32.空气压缩机安全操作规程 33.发电机安全操作规程 34.潜水泵安全操作规程 35.混凝土真空吸水设备安全操作规程 36.混凝土切割机安全操作规程 37.推土机安全操作规程 38.振动压路机安全操作规程

施工企业安全生产评价标准

附录A施工企业安全生产评价表

1、安全生产管理评分表

2、安全技术管理评分表

3、设备和实施管理评分表

4、企业市场行为评分表

5、施工现场安全评分表

附录B施工企业安全生产评价汇总表

《建筑施工安全检查标准》 附录A建筑施工检查安全评分汇总表 附录B建筑施工安全分项检查评分表 1.安全管理检查评分表 2.文明施工检查评分表

3.扣件式钢管手脚架检查评分表 4.门式钢管脚手架检查评分表 5.碗扣式钢管脚手架检查评分表

6.承插型盘扣式钢管脚手架检查评分表 7.满堂式脚手架检查评分表 8.悬挑式脚手架检查评分表 9.附着式升降脚手架检查评分表 10.高处作业吊篮检查评分表 11.基坑工程检查评分表 12.模板支架检查评分表 13.高处作业检查评分表 14.施工用电检查评分表 15.物料提升机检查评分表 16.施工升降机检查评分表 17.塔式起重机检查评分表 18.起重吊装检查评分表 19.施工机具检查评分表

第五篇：有关企业施工安全承诺书

为确保本次项目组织施工安全，将依照施工合同对本次施工范围内的安全管理承担责任，那么是需要写一份承诺书的，怎么写呢？下面和小编一起来看看吧！

有关企业施工安全承诺书

（一）为切实防范和杜绝工程建设中的各种不安全因素，实现“优良工程”、“安全工程”双目标，本承包人特作如下承诺：

一、保证在施工现场进出口醒目处设立施工安全（警示）规则。

二、制定施工安全管理管理机构和安全管理责任制，配备工程建设项目专职安全员，并认真落实各项施工安全管理规定。

三、所有工程建设施工作业人员都要是经过安全教育和技术操作培训，特殊工种的作业人员须有相应的技术资质证书。

四、工程建设中安全管理的重点场所，地点部位等处都要设立醒目的警示标志。

五、建筑施工中需要的各种辅助材料（设备）要有产品格合证书，辅助设备的安装、使用要符合安全管理规定。并严格执行安全操作规程。

六、工程建筑原材料质量都要经过检验合格后产品。

七、本承包人愿意自觉接受发包人、监理、监督单位（人）及社会各界对工程建设中安全生产的监督。

八、工程建设施工期间发生任何安全责任事故，本承包人愿承担一切责任。

承诺人（签字并盖章）：

xxxx年xx月xx日

施有关企业施工安全承诺书

（二）承诺单位：_________承诺事宜：_________

根据国务院安全生产委员会及信息产业部关于加强安全生产管理的有关文件精神及中国联合网络通信有限公司三门峡分公司（以下简称联通公司）20xx年工程项目建设对安全生产的有关要求，我公司作为工程项目的施工单位，对本期工程的安全生产工作承诺如下：

1、施工范围

2、为参加工程施工的人员办理相关的手续，无相关手续，不允许上岗。

3、对参加工程施工的工程人员进行安全生产方面的有关知识培训，并通过安全生产培训考试合格后，方可参加工程建设施工。

4、在工程施工中，注意爱护联通公司的各种设备、设施，严禁偷盗、挪用和破坏施工现场的安全防护设施、警示标志、材料、机械设备以及消防器材等。凡施工人员违反本条款，一经发现我公司将加倍处罚，严肃处理，情节严重的送公安机关处理。

5、在工程施工中，注意保护已有的通信设施，包括联通公司及其他运营商的通信设施和其他设备，如果造成联通或其他运营商的通信设施和设备通信障碍，责任由我公司承担，与联通公司无任何关系。

6、在工程施工中，加强安全生产教育，规范施工，严格按照安全操作规范进行操作，按照规定配置相应的安全防护措施，确保工程施工安全。如果在本期工程施工中，因施工造成的伤、病、残、亡或财产损失等安全责任，概由我公司承担，与联通公司无任何法律责任。

7、在施工中遵守有关法律法规，遵守中国联通安全管理制度、措施和规定，严格遵守安全操作规程，对违反规定而造成的损失和后果，由我公司承担。

8、我公司对于分配站点施工内容全部保证按照技术规范及要求按时完成，绝不出现挑站点的情况。

9、其他未尽事宜，按照安全生产有关管理办法处理。

承诺人（签字并盖章）：

xxxx年xx月xx日

篇三：有关企业施工安全承诺书

因________工程，我单位需要临时占用、挖掘________公路________ 路段施工。为确保在公路上施工安全和交通安全畅通，我单位承诺将严格按照《中华人民共和国公路法》、《道路交通安全法》等法律法规，保证在施工期间减少公路路容路貌和施工安全带来的负面影响。施工过程中保证按照下列规定的要求执行：

一、亮证施工。在施工现场悬挂《公路施工许可证》并公示施工单位、工程名称、温馨提示等信息。

二、围蔽施工。按照文明施工管理的有关规定，对施工范围采用标准的围蔽设施进行围蔽作业，并设立相关的安全警示等标识。安全围蔽所需的器械、物品等与施工队伍同时进场，在对施工现场做围蔽、安全警示后才组织施工，施工完毕后才撤消围蔽，保证施工安全始终排在第一位。

三、严格按照方案施工，不擅自扩大开挖和围蔽的范围。严格按照批准的施工方案实施，合理配置人力机具，避免在交通高峰和繁忙期间进行施工，避免施工扰民。

四、施工现场设置明显的交通导向标志，夜间设置警示灯具。对车辆和行人影响较大的工程施工，除做好交通疏导交通措施外，并安排专人协助公安交通管理部门疏导交通。及时对施工范围的道路进行检修，确保施工范围的交通安全和畅通。(施工路段的路面保洁、相关设施的维护管理)

五、施工材料、机具摆放不得超出围蔽范围，临时占道施工现场不得摆放与施工无关的生活配套设施。大型施工现场确需设置仓库、临时办公室等临时设施，应在不影响交通和行人的前提下，按照批准的位置设置，但不得设置竹、木结构等影响城市景观的临时设施。

六、大型机械施工作业尽量安排在晚上10时30分前完成，并采取有效措施降低施工噪音和施工产生的粉尘。

七、施工产生的余泥要及时清运，不得向路面排放，避免影响城市市容和交通安全。余泥堆放最长不得超过24小时，重点路段要立即清运。运载散体物料、施工垃圾的车辆必须经过资质审查合格，持有准许证件。施工期间和施工范围内损坏的其他设施，建设单位和施工单位应承担原状修复或赔偿责任;

八、以上施工措施，承诺做到每天自检，并自觉接受相关执法部门的监督检查，保证施工安全性，如有违反，除迅速纠正外，并接受执法部门按照有关法规规章作出的处罚。因施工作业防护措施不当或管理责任不到位造成任何事故的，建设单位和施工单位将承担一切后果。

建设单位：________(盖章)施工单位：________(盖章)

负责人：________ 责任人： _________

____年____月____日 ____年____月____日