特殊检查途中风险知情同意书2（写写帮整理）

第一篇：特殊检查途中风险知情同意书2（写写帮整理）

丽江市人民医院

检查志愿书

科室：内三科病房：床号：病案号： 患者姓名：性别：男年龄：岁

诊断：主动脉夹层？

拟行检查名称：急诊胸部核磁共振

检查时间：

鉴于患者所患疾病，需立即实行本项检查，明确及指导下一步诊疗方案，特此向患者或家属告知，施行该项检查过程中可能发生的意外情况，包括（但不限于）：

在搬运、检查核磁共振过程中患者可能出现夹层破裂、大出血、病情突然恶化，呼吸心跳骤停，甚至死亡可能

医生将认真、细致作并全程护送，如果发生以上意外情况和并发症，将尽全力抢救治疗。但途中抢救条件差，但不能保证绝对避免以上情况。

如果不进行急诊CT，患者可能面临的风险是：

无法明确诊断，延误治疗。

医师签字：

时间：

手术操作志愿申请及授权委托申明：

经过医生详细告知，我充分了解病情及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险。经认真考虑，我选择此项诊疗手段，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。在此申请并授权委托丽江市人民医院为我施行此项检查。

患者签字：患者代理人签字：关系：

签字时间：年月日时分

本项检查拒绝申明：

经过医生详细告知，我充分了解病情及不进行此项检查可能发生的后果，经过认真考虑，我自主决定

此项检查，并愿意承担因不施行检查而发生的一切后果，特此签字申明。

患者签字：患者代理人签字：关系：

签字时间：年月日时分

第二篇：产科超声检查风险知情同意书

宁夏石嘴山市妇幼保健院

产科超声检查风险知情同意书

患者姓名性别年龄住院号门诊号超声ID号

1、超声是一种无创的高科技检查技术。但仪器具有一定的局限性，和其它检查一样，不是万能的检查。

2、超声受被检查者各种因素以及胎儿孕周、胎儿体位、胎儿活动、胎儿骨骼声影、羊水量、羊水清晰度、孕妇腹壁厚度等因素限制，许多器官或部位可能无法显示或显示不清，超声显像不可能将胎儿的所有结构显示出来。即使胎儿脏器完全被显示，超声检查对于形态学无变化或变化轻微的结构异常，有可能检测不出来。

3、胎儿畸形的形成是一个动态发展的过程。没有发展到一定程度时，有可能不为超声所显示。

4、产科超声检查有三种。包括常规产科超声检查、系统胎儿超声检查以及针对性检查。每一种检查的内容、目的、详细程度、检查时间、检查费用、所用设备都不同，请根据您的要求做好选择。

5、产前超声检查的总体原则是在最低超声暴露条件下获得必要的诊断信息。孕18—24周应诊断的致命畸形包括：无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损、内脏外翻、单心室、致命性软骨发育不全。

6、产科超声检查的重点时间段为10—14周、18—24周、32—36周。我们建议您至少在整个妊娠期的三个重要时间段内进行三次检查，请您不要错过。超声检查的目的并不都是检查胎儿畸形，很多时候是检查胎儿生长发育情况。

7、系统筛查胎儿畸形的时间为18—24周。产前系统超声检查不能检出所有的胎儿畸形。因此通过系统超声检查，不能保证出生的胎儿必定正常，即诊断符合率不可能达到100％。系统超声检查的目的是尽最大可能的去发现形态学变化较大的胎儿结构异常，并与临床及遗传学密切结合，诊断胎儿缺陷。

8、超声检查意见仅供临床参考。

9、接受检查者、亲属对以上表示理解，请签字：

受检者(或亲属)签字：

电话或住址：

日期：年月日

第三篇：特殊检查同意书

富源县十八连山卫生院

特殊检查同意书

患者姓名：性别：年龄：住院号：科别：床号： 过敏史：检查项目名称：（骨髓穿刺）

检 查目 的：（了解骨髓造血功能）

检 查 适应症：（贫血原因待查）

主要检查方法：（骨髓穿刺）

医院告知：

患者（）因（诊断/治疗）需要，拟进行上述特殊检查。鉴于现有医学科学技术发展的局限性和可能存在的患

者体质特殊等情况，接受该项检查可能会出现下列问题：

1、检查过程中意外损伤经过组织和相邻器官；

2、检查手段可能存在着目前尚不知道的，对人体健康的潜在危害；

3、检查手段为有创性，操作过程中不可避免地会对正常组织带来不同程度的损伤；

4、检查费用昂贵；

5、由于技术局限性，检查结果不能完全达到预期目的；

6、由于患者病情危重，检查前后必不可少的搬动、检查中的体位的改变等，都可能导致患者病情突然加重，甚至死亡；

7、骨髓穿刺患者可能会出现出血、感染、头痛、低颅压综合征、脑疝及不可预知的严重后果；

患者陈述：

本人已经认真阅读了以上内容和备注中所申明的事项，在（）医师以通俗的语言进行了详细解释后，我已经完全了解了进行该项特殊检查的必要性、主要检查方法、检查风险、检查中可能出现的并发症及其他不良后果；

理解了本特殊检查同意书全部内容的含义。经慎重考虑，决定完全（）接受该项特殊检查，并愿意承担一切

后果。

本人郑重授权：

检查医生在为我（患者）进行检查的过程中，如出现特殊检查同意书未预先告知且无法预料的特殊情况，为了抢救

我（患者）的生命或者为了我（患者）的根本利益，检查医师可以根据具体情况和抢救治疗原则，实施相应的医疗措施。

三级医师签字：二级医师签字：一级医师签字：

患者本人签字：患者近亲属（限近亲属）/监护人签字：

患者授权的其他代理人签字：与患者的关系：

签字时间：年月日时签字地点：富源县十八连山卫生院内科

第四篇：ECT检查知情同意书

新疆维吾尔自治区人民医院核医学科

ECT检查知情同意书

受检者姓名：性别：族别：年龄：科别：住院号：

检查目的：

1、了解恶性肿瘤有无全身骨转移；

2、了解各种肾脏疾病引起的肾功能损害情况、术前分肾功能的判断等；

3、心肌缺血、心肌梗塞早期诊断及心功能的判断；

4、缺血性脑血管病的诊断、头晕及头痛的病因分析等；

5、其他：甲状腺结节功能的判断；分化型甲状腺癌转移灶的诊断；肺动脉拴塞的诊断、病情观察及其溶拴治疗的监测；嗜络细胞瘤的诊断等；

6、协助临床疑难杂症的诊断。

检查过程：

1、大多数情况下无需空腹，部分有特殊要求的检查项目，我们工作人员将在预约时通知患者（如：停用某些影响检查的药物、服用过氯酸钾、检查期间要注意的事项等）；

2、静脉注射99mTc-标记的化合物、或口服131I、或静脉注射131I－MIBG等；

3、做全身骨显像需在注射后1～2小时内饮水1000ml，3小时后检查，检查前排空膀胱，并避免尿液污染衣裤；

4、心肌显像的患者在注射显像剂后进食油脂餐，1～2小时后检查；

5、根据操作规范要求，仰卧于检查床，检查期间保持体位不动；

6、根据检查需要，可能需进行延时显像；

7、检查结果由ECT室向负责治疗的临床科室诊治医师报告；

受检者可能承担的风险及不适：

由于所用放射性药物的化学量极微，目前未发现99mTc-标记的化合物、131I（检查剂量）有任何药理作用、化学毒性、生物学毒性和明显副作用。且每次检查所接受的辐射吸收剂量并不高。所以，接受ECT检查，除注射需要静脉穿刺外没有其他损伤，在化学、生物学和辐射剂量学方面都是安全的。本检查对疾病的其他检查和治疗没有干扰。

受检者申明和签名：

我已详细阅读了以上知情同意书，并理解了检查的目的以及检查的益处和风险。医生已将以上医学术语作了明确解释，我有机会提出问题并且所有问题均得到了通俗易懂的答复。通过签署这份表格，我自愿同意ECT检查。

受检者或法定代理人签名：日期：

ECT工作人员签名：日期：

第五篇：MRI检查知情同意书

医院医学影像

MRI检查知情同意书

患者姓名：性别：年龄：ID：联系电话：

MRI检查是在一高磁场强度的环境中进行的，存在一定的安全隐患。

MRI检查潜在风险：

□ 各类金属物体若进入了磁体间，如铁制的车、平车、担架、轮椅、氧气瓶、消毒灯、非抗磁性高压注射器、手机、磁卡、手表、硬币、钥匙、打火机、金属皮带、金属首饰等，均会吸入磁体造成严重的设备损害，甚至危及人身安全。

□扫描过程中被检查者皮肤若直接触碰磁体内壁及各种导线，有可能会导致灼伤.、□MRI检查时，由于射频脉冲的作用，噪声大，个别病人可能出现恐惧感，无法配合检查，导致检查失败。同时，检查时会让人体体温上升，高热患者慎做MRI检查，尤其高热小儿。

□婴儿检查前半小时不可过多喂奶，防止检查时溢乳导致窒息发生。

□装有电子置入物（如心脏起搏器）因射频场的干扰而发生动能紊乱甚至失灵；体内置入物（如支架）受磁场作用位置发生移位。

□除上述情况，在检查过程中有可能发生其它不能预料的意外情况，特别是对于重症患者、继往有心脑血管疾病的患者。

注意事项：

进入磁共振扫描室的所有人员，均需取下身上所携带的金属物品：

□手机□磁卡□手表□硬币□钥匙□打火机□金属皮带 □金属项链□金属耳环□其他

若有MRI检查禁忌症者，禁做此项检查：

□体内有金属植入物□铁磁性异物及心脏起搏器等微电脑控制维持生命的器具者 □精神异常者□高热□幽闭症患者□危重病人呼吸循环不稳定者□其他

患者知情选择：

□MRI检查是仪器对人体须检查部位间隔一定长度分层逐层扫描，获取组织器官信息，因而较小的病变可能没有采集到，因而有漏诊、误诊的可能；

护士已告知患者将要进行的MRI检查可能发生的并发症的风险：

患者签名：签名日期：年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名：与患者关系：签名日期：年月日

责任护士签名：签名日期：年月日