护理质量管理领导小组

第一篇：护理质量管理领导小组

护理质量管理领导小组

为加强医疗护理质量管理，坚持以病人为中心，把坚持续改进医疗护理质量和保障医疗安全作为医疗管理的核心内容，牢固树立为病人服务宗旨。为人民群众提供优质，高效，安全的医疗服务，不断提高护理质量，确保医疗服务的安全性，和有效性，特成立护理管理领导小组：

组长：黄育红

成员：王四连刘志惠杨丽春钟瑞芬曹高华林三妹卢海霞

吴金连

工作职责：

1.在主管院长的领导下，制定护理临床工作各项考核标准，质量控制标准，确保护理质量的稳定与持续改进。

2.每季度对全院护理质量进行检查，严格掌握质量标准，正确评价护理工作，对存在问题进行分析研究，提出针对性改进措施，在全院护士会议上进行评讲，督促落实。

3.负责病人满意度调查。

4.对护理缺陷，差错事故进行分析，讨论、鉴定、提交处理意见。

5.制定全院护理人员培训方案，考核方案。

麻布岗中心卫生院护理部

2011年11月

第二篇：关于成立护理质量管理领导小组的通知

祥云县中医医院

关于成立护理质量管理领导组的通知

各科室：

为了进一步加强护理质量管理工作，经院办会研究决定：成立护理质量管理领导小组并定期开展护理质量检查，具体组成人员如下：

组 长： 孙燕

成 员： 刘艳君：护理文件书写质控组 吕红萍：消毒隔离质控组

杨鑫磊：病区管理质控组

李翠娟：护理技术 质控组

曾兰： 抢救药品质控组

徐家美：分级护理质控组

李佳莲：基础护理质控组

职 责

1.在院领导的领导下，制定护理工作的各项考核标准质量控制标准，确定护理质量的稳定与持续改进

2.每月对全院护理质量进行检查，严格掌握质量标准，正确评价护理工作，对存在的问题进行分析研究，提出持续性改进措施，在全院护理会议上进行评价，督促落实。

3.负责患者满意度的调查。

4.对护理缺陷，差错事故进行分析，讨论，鉴定，提出处理意见。

5.制定全院护理人员培训方案，考核方案、奖惩制度。祥云县中医医院护理部 二0一二年一月五日

祥云县中医医院

关于成立医疗护理质量管理组的通知

各科室：

为了加强医疗护理质量管理，坚持以病人为中心、把坚持持续改进医疗护理质量和保障医疗卫生安全作为医疗护理的核心内容，牢固树立为病人服务的安全宗旨、为人民群众服务、提供优质、高效安全的医疗服务，不断提高护理质量，确保医疗服务的安全性、有效性，特成立医疗护理领导组：

组长： 廖银花（院长）组员： 姚强德（书记）：

王国法（副院长）：行政

彭云辉（副院长）：医疗质量

孙 燕（护理部主任）护理质量

职责

一、负责制定医疗护理管理工作制度和工作计划，并组长落实。

二、负责组织医疗护理质量管理的培训教育工作，加强医护员工的质量意识。

三、负责医疗护理质量的监督检查工作，提高医疗护理质量，防范医疗护理差错和事故，保证医疗安全。

四、深入科室，督促检查 医疗规章制度的落实情况，技术发现问题，加强预防性的管理，控制影响医疗护理质量的因素。

五、组织院内专家对重大医疗差错或事故进行调查、讨论、提出处理意见。

六、根据卫生行政部门的有关规定，结合我院的医疗护理工作情况，制定质量考核标准。

七、定期将医疗护理质量问题向全院职工以简报的形式公布。

祥云县中医医院

二0一二年一月十日

祥云县中医医院

关于成立医院感染管理组的通知

各科室：

医院感染的预防和控制是保证医疗质量和安全的重要内容，严格执行医院感染管理制度，控制医院感染，特成立医院感染管理组：

组长： 廖银花（院长）

组员： 姚强德（书记）：

彭云辉（副院长）：医疗质量

孙 燕（护理部主任）护理质量

梁艳萍（检验科主任）院内感染监测

职责

一、根据有关政策法规，制定医院控制医院感染规划，并监督落实。

二、研究并制定预防医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。

三、建立议会制度，定期研究、协调和解决有关医院感染的重大事件，遇紧急情况随时召开。

四、配合药事委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。

五、研究确定重点部门、环节、流程、危险因素以及采取的措施，明确各部门、人员在控制感染中你的责任。

六、每月间将监测的结果报告科室。祥云县中医医院 二0一二年一月十日

祥云县中医医院医疗事故防范预案及处理办法

各科室：

根据2002年9月1日，由国务院颁布的《医疗事故处理条例》正式施行。为了深入贯彻《条例》的有关精神，坚持“预防为主”的原则，有效防范医疗事故的发生，保障医疗安全，促进医院事业健康、稳定发展，我院特制定医疗事故防范预案及处理办法如下：

一、组织机构

成立： “ 医疗事故防范领导委员会” 组长： 廖银花

副组长：姚强德 王国法 彭云辉

组员： 孙燕 姚春传 梁维琼 杨斌

二、工作职责

1、制定与完善医疗事故防范预案及处理办法，对已发生的医疗事故或重大医疗过失行为，按照预案及时采取措施；

2、具体负责医疗纠纷、医疗事故的处理，有重特大医疗事故按照规定向上级有关部门报告；

3、接待患者的投诉，向患者提供医疗争议和医疗事故处理程序等咨询服务，及时调解医疗纠纷；

4、做好医疗事故技术鉴定工作，提交有关医疗事故技术鉴定要求的各种相关材料，协助完成调查取证、陈述及答辩等程序；

5、负责处理应由医院承担的医疗事故经济赔偿事宜；

6、对发生医疗事故的科室和违反《条例》规定的责任人提出相应的处罚意见；

7、加强对全院医务人员有效防范医疗事故的教育，每季度召集各科室主任召开防范医疗事故工作会议，对实际工作中出现的各种医疗事故、医疗差错、事故苗头认真分析原因、总结经验教训，将分析结果及时通报有关科室，指导其改进工作。

三、医疗事故具体防范措施

（1）加强职业道德教育，提高医务人员综合素质，强化医务人员的责任意识和法律意识，树立忠于职守，尽职尽责、全心全意为人民服务的敬业精神。

（2）切实改善医务人员的服务态度，在言语、行为举止上讲究文明礼貌，对待病员一视同仁，树立“病人至上，廉洁行医”的观念。

（3）随着医学模式的转变，医疗中应以病人为中心，注重人性化服务，严格履行告知义务，加强医患沟通，营造正常良好的医疗氛围。

（4）严禁个别医务人员利用医患纠纷，挑拨离间，激化矛盾。（5）认真落实各级人员岗位责任制,严格遵守各项医疗卫生管理法律法规及行政法规。（6）各科室要制定出适合本科室工作性质的医疗事故防范具体措施，并严格按照该措施进行日常工作。

（7）严格执行首诊负责制，对于急、危、重患者，各科必须以患者利益和医疗安全为重，不得以种种借口互相推诿拒收患者。以免造成延误诊断治疗导致医疗纠纷发生。

（8）严格执行三级医师查房制度，对重点病人，上级医师及经治医师必须及时查房和巡视。对于病情危重、复杂、疑难的病例，以及具有潜在医疗纠纷的患者，必须及时报告科主任，加强科间协作，尽快组织会诊，必要时可请院外专家会诊，如条件允许应建议患者转院治疗。

（9）临床科室在新病人接诊、疑难病人诊治、危重病人抢救、手术病人围手术期等重点病人的处理过程中，要坚持对各项诊疗常规、制度、标准的落实。要注重个人技术水平的发挥，要求对每个病例的诊断分析思路清楚、病程记录规范及时、抢救处理措施得当、对各种预后估计充分。应坚持三级医师检诊、把关制度，尤其要把好重点病人诊治过程的环节质量关。

（10）严格执行《云南省病历书写规范》和《医疗机构病历管理规定》，规范病历资料管理，严禁任何人对病历进行涂改、粘贴、刮擦、伪造、隐匿和销毁。严禁院内外任何人违规查阅、借阅、复制本院住院病历资料。死亡讨论和学术讨论情况不得对外散布，否则引发不良后果，由散布者承担一切责任。（11）医技科室应完善适应科室特点的三级检诊制度。放射科实行三级阅片、审核报告制度；急诊 X线、B超、心电图等检查必须及时完成；检验科室当日报告需由科主任技术把关，急诊化验必须在接到标本后 30min内出具结果（个别检查项目除外）。各医技科室在做有创检查时，必须配备相应的抢救设施，并保证随时可用；药剂科应保证药品的正常进货渠道及质量，保证抢救药品及时到位。

（12）严格执行新业务、新技术审批制度。在医疗事故防范领导小组的领导下，科室在实施新业务、新技术前必须进行充分论证后上报医务部，同时做好新业务开展前的准备工作，最后医务部组织相关专家及职能科室进行审核、批准后方可开展。

（13）建立医疗差错上报制度。无论是个人或科室，一旦发生医疗差错都应上报，一般差错要求每月初上报，严重差错要求当日上报。由当事人写出发生差错的全部经过，科室负责人负责组织调查，实事求是写出调查报告，组织科室人员进行讨论、定性和提出处理意见、根据造成差错的环节提出防范措施，并上报医务科备案。不允许瞒报、漏报或迟报情况的发生。

四、发生医疗事故后处理程序

（1）一旦发生医疗差错事故，经治或当班医师应立即通知上级医师和科主任，不得隐瞒。并迅速采取积极补救措施，避免或减轻对患者身体健康的进一步损害，尽可能挽救患者生命。（2）科主任应立即组织调查，实事求是的写出调查报告并在24小时内上报医务部。报告内容包括：报告单位、报告时间、事故发生的时间、地点、经过、后果（死亡、残废、器官损伤、功能障碍以及其他人身损害后果等）、医患双方当事人的情况、死亡患者是否尸检、尸检结果、科室初步处理意见、根据造成差错的环节今后需加强的防范措施等。待事故处理完毕后，再经由医务部组织相关人员讨论、定性后，得出最终处理意见，上报医疗事故防范领导小组备案。

（3）医务科根据具体情况，决定是否封存《医疗事故处理条例》中所规定的病历内容。

（4）疑似输液、输血、注射、药物引起的不良后果，需在医院职能部门人员、当事科室人员及患者或患者家属共同在场的情况下，立即对实物进行封存，交由医院保管。

（5）如患者已经死亡，为明确死因，正确处理善后工作，经治医师应及时征询患方直系亲属是否同意尸检，患方无论同意与否，均应书面签署意见及时交回，并在病历中认真规范记录。如患方拒收、拒签、拒绝答复，应当如实记载，并由在场人员签名作证。

（6）规定由科主任与医务科共同接待前来投诉的患者及患者家属，指定专人进行沟通解释。任何科室和个人不得擅自表态答复患方要求或同意减免患者医疗费用。（7）接待投诉工作人员应本着“热情接待、耐心解释、坦诚沟通、谨慎答复、认真负责”的态度，积极应对患方聚众过激行为，并做到“言行有理、有利、有节”，依法维护医院、医务人员的合法权益。为了防止矛盾进一步激化，应及时通知医院保卫科或医院总值班，必要时报告院领导。

（8）经沟通无效者，一旦进入司法渠道，当事人、当事科室应实事求是完善相关资料，积极配合医院充分进行应诉准备。

五、处罚办法

（1）因玩忽职守、严重渎职、严重违反医疗技术操作常规而造成重特大医疗事故者，由直接责任者承担全部经济赔偿，给予直接责任者开除，必要时移交司法机关处理。

（2）一级医疗事故：赔偿在20万元以下、10万元以上的，给予直接责任者开除或留用一年、记大过处分一次，降职低聘一年，停发一年效益工资。直接责任者承担赔偿额的10%，科室承担赔偿额的10%，科室主要业务领导承担赔偿额的5%。

（3）二级医疗事故：出现二级医疗事故赔偿在5万元以上十万元以下者，给予直接责任者记大过处分一次，停发半年效益工资。直接责任者承担赔偿额的8%，科室承担赔偿额的8%，科室主要领导承担赔偿额的4%。

（4）三级医疗事故：发生三级医疗事故赔偿额在五万元以下的，给予直接责任者严重警告一次，停发3个月效益工资。直接责任者承担赔偿额的6%，科室承担赔偿额的6%，科室主要领导承担赔偿额的3%。

（5）凡是因差错、误诊、过失发生医疗纠纷未构成医疗事故的，给医院造成一定经济赔偿的，给予直接责任者严重警告一次。直接责任者承担赔偿额的4%，所在科室承担赔偿额的4%，科室主要领导承担赔偿额的2%。

（6）凡遭到病人的投诉，虽没有发生经济赔偿，但经核查确系因医务人员在诊疗服务中有违规行为的，每起投诉扣直接责任者70元，科室主要领导30元。

（7）如当年科室发生医疗事故，科主任、护士长、当事责任人不能作为院级以上各种先、优、模的候选人，其他院内规定项目的评比均实行一票否决制。

祥云县中医医院

二0一二年一月十日

第三篇：护理质量管理

护理质量管理制度、方案

目录：

一、护理质量管理小组

二、护理质量管理制度

三、护理安全管理制度

四、护理质量检查管理制度

五、护理质量检查考评制度

六、护理质量管理工作质量标准

七、护理质量控制标准

八、护理质量管理方案

九、护理质量控制方案

十、护理差错事故管理报告制度

十一、护理缺陷防范措施

十二、护理质量管理与持续改进

一、护理质量管理小组

1、组织： 组长：常志萍 副组长：刘芝华

组员：王玉静、王洪辉、王甜甜、刘敏、崔玉梅

2、工作任务

（1）护理质量管理是护理管理的核心，护理质理管理小组是护理质量的最高咨询机构。

（2）定期开展质量教育，负责护理人员培训工作，提高全员质量意识，树立病人至上，质量第一的观点。树立全心全意为患者服务的思想，改进护理作风，改善服务态度，增强质量意识。保证护理安全，严防差错事故。

（3）负责判定护理质量标准，建立质量管理体系，做到质量标准化。审校护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。（4）建立护理质量保证体系，定期对医院护理质量进行督促检查和评价。

（5）掌握科室治疗、护理等护理质量情况．及时制定措施，不断提高护理质量。

（6）对重大护理质量问题进行鉴定，对护理质量中存在的问题，提出整改要求。（7）定期向全院通报重大护理质量情况和处理决定。

3、工作制度：

（1）经常深入科室，调查研究有关护理质量情况，指导临床护理工作。

（2）对全院的护理质量和工作效率，定期进行考核、分析和评价。（3）根据医院的护理工作发展情况，调整和修订护理质量标准。（4）每季度召开一次全体组员例会，特殊情况可临时召开会议，分析护理质量现状，寻找护理质量缺陷及薄弱环节，提出改进措施，制定下季度质量责任目标。

（5）小组成员，负责护理质量信息的收集和反馈，不断总结经验，改进工作。

二、护理质量管理制度

1、医院成立由副院长、护士长、部分主管护师组成的护理质量管理小组，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。

2、成立由护理管理小组组长、护理质量督导小组、质量检查小组组长组成的护理质量管理小组，负责全面质量督导、检查。3．质量管理小组负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。

4．病房的质量检查小组对本病房的护理质量进行检查，每周一次，发现问题及时反馈给护士长，分析原因并制定整改措施。

5．医院质量管理小组对医院的护理质量，每月检查一次；护理管理小组和护理质量督导小组，每周随机抽查一次；检查结果在护士例会上反馈，同时将原因分析和整改措施做详细记录。

6．对科室各项护理质量平均分取得第一名者，医院给予岗位加分奖励，最后一名者给予岗位扣分，以便进一步提高护理质量，检查结果作为护士评先的依据。

三、护理安全管理制度

1、加强对护士执业资格和新技术、新业务准入管理，为患者安全护理服务提供保障。

2、工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。护士长应定期巡查病房。护士长排班合理，各班次护理人员老、中、青搭配。

3、认真执行各项规章制度和技术操作规程, 保障病人的治疗护理安全。

4、遵医嘱执行各项护理操作、特殊治疗、检查均需履行告知程序。

5、观察患者病情变化，按要求及时书写护理记录。

6、对开展的新项目及新技术应及时制定护理常规，以使护理人员能够遵照执行。

7、进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规范。

8、各类药品放置有序，注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应、确保患者用药安全。

9、如出现护理差错或护理投诉按规定及时上报科室领导及医院领导，不得隐瞒，并保存好病历。

10、护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护理人员要熟悉放置位置，熟练各种仪器的使用方法。

11、按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、特殊检查及突然发生病情变化等患者要床头交接班。

12、病历管理：病历齐全，每班进行交接班并有清点记录及签名

13、按有关规定使用一次性医疗物品，并定期检查，防止过期、包装破损、潮湿、污染等现象发生。

14、按规定处理医用垃圾，防止再次污染及交叉感染，给患者带来伤害。

15、做好护士职业防护。

16、住院期间要保证患者安全，病室通道要通畅，病房环境布置、设置设施应考虑病人的安全，病房内禁止吸烟、使用电炉、蜡烛及点燃明火，防止各种意外发生。

17、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。

四、护理质量检查管理制度

一、目的检查、监督护理工作，对不足之处提出改进，提高护理质量。

二、适用范围护理质量管理小组检查全院护理工作质量。

三、护理质量检查小组组成 组长：刘芝华 副组长：护士长 组员：

四、检查方法

护理质量管理小组组织护理质量检查小组每月进行一次定期或不定期护理质量检查，检查内容对应过程相符。对个别环节项目采取不定期突击检查方式进行检查，并记录，及时分析、总结、反馈以及向院领导汇报。

五、职责

1.消毒隔离质控小组组成：„„ 要每月对消毒隔离质量进行检查，并分析、总结及反馈。

2.急救药品、器械质量检查小组组成：„„ 要每月对急救药品、器械的质量进行检查、分析、总结及反馈。

3.基础护理质量检查小组组成：„„ 要每月对基础护理质量进行检查、分析、总结及反馈。

4.危重患者护理质量检查小组组成：„„ 要每月对危重患者的护理质量进行检查、分析、总结及反馈。

5.护理文书质量检查小组：„„ 要每月对护理文书书写质量进行检查、分析、总结及反馈。

6.技术考核小组组成：„„ 要每月对技术操作进行考核、分析、总结及反馈。

7.病房管理质量检查小组组成：„„ 要每月对病房管理的质量进行检查、分析、总结及反馈。

8.整体护理质量检查小组组成： „„ 要每月对整体护理的质量进行检查、分析、总结及反馈。

六、工作程序 1.消毒隔离质量检查

(1)护理质量管理小组制定全院的消毒隔离质量检查标准。(2)病房的检查项目包括：无菌技术操作、治疗室、换药室、病床单位、污物处理、手术室、供应室，根据科室的特点制定相应的检查内容。

(3)质控小组根据标准每月对消毒隔离质量进行一次全面检查，并根据上月检查的结果，有针对性地突出重点。

(4)对检查、监测中存在的感染因素、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组全面总结后反馈到科室。2.急救药品器械检查

(1)由护理质量管理小组制定全院统一的急救药品器械质量检查标准。

(2)检查项目包括：氧气装置、吸痰机、抢救制度、程序是否健全，工作人员对抢救制度、程序的熟练程度。

(3)急救物品检查小组根据标准每月对急救药品、器械质量进行一次全面的检查，并根据上月检查的结果，有针对性地突出重点。(4)急救物品检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组全面总结后反馈到科室。3.基础护理质量检查

(1)护理质量管理小组制定临床科室的基础护理质量检查标准。(2)检查项目包括：新入院患者的护理，按级别护理是否达到规定标准，病床单位的质量，晨晚间护理的质量，患者体位是否舒适、有无发生褥疮，各种引流管及输液患者的护理、观察、记录是否及时、准确，生活护理及“五送”到床前情况。

(3)基础护理质量检查小组每月对基础护理质量进行一次全面的检查，并根据上月检查的结果突出重点。

(4)基础护理质量检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间。上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全面总结后将结果反馈到科室。4.危重患者护理质量检查

(1)由护理质量管理小组制定医院统一的危重患者护理质量检查标准。

(2)检查项目包括:特级护理是否做到专人护理并有护理计划，对病情了解程度，是否做到了“八知道”，病床单位的质量及患者的头发、口腔及皮肤护理质量，是否发生褥疮，患者的卧位是否舒适、安全，各种导管、引流管、输液的观察、记录、护理、生活护理及“五送”到床前的情况。

(3)危重患者质量检查小组每月对危重患者护理质量进行一次全面的检查，并根据上月检查的结果突出重点。

(4)危重患者护理质量检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间。上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组全面总结后将结果反馈到科 室。

5.护理文书质量检查

(1)由护理质量管理小组制定医院统一的护理文书质量检查标准。(2)检查项目包括：护士交班报告、体温单、医嘱单、护理记录单的书写质量。

(3)护理文书质量检查小组每月对护理文书书写质量进行一次全面的检查，并针对上月检查的结果突出重点。

(4)护理文书质量检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析、总结，提出改进措施，记录时间、内容，上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全面总结后，将结果反馈到科室。6.技术考核

(1)技术考核的标准为《护理基本技能操作流程及评分细则》。(2)技术考核小组每月对工作人员进行护理技术的抽查考试，技术考核小组应对考核中存在的问题、薄弱环节进行指正，并进行分析、总结，记录内容及时间，上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全面总结后将结果反馈到科室。7.病房管理质量检查

(1)由护理质量管理小组制定医院的病房管理质量检查标准。(2)检查项目包括：护士长管理、病房环境、服务质量。

(3)病房管理质量检查小组每月对病房管理质量进行全面的检查，并针对上月检查的结果突出重点。

(4)病房管理质量检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组全面总结后反馈到科室。8.整体护理质量检查

(1)由护理质量管理小组制定整体护理质量检查标准。

(2)检查项目包括：入院接待、护理评估、诊断、措施、记录、健康教育、出院指导的质量及患者的满意度。(3)整体护理质量检查小组每月对整体护理质量进行一次检查，并针对上月检查结果突出重点。

(4)整体护理质量检查小组对整体护理中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全面总结后将结果反馈到科室。

9.护理质量管理小组每半年召开一次护理质量检查讨论会，由各检查小组汇报检查结果，指出问题、提出改进措施。护理质量管理小组根据会议情况，进行全面的总结，然后将结果反馈到科室。10.质量与年终奖金挂钩，各科以平均分为100分计算，以合格率≥90%为合格（达标），凡质量检查合格率≥90%者，领取规定金额奖金，质量检查合格率未达90%，少一个百分点扣 1%的奖金，质量检查合格率未达75%者，除按得分率计发奖金外，加扣奖金总额的20%。11.凡发生医疗差错、事故者，按有关规定另外处理。

五、护理质量检查考评制度

⒈护理质量检查考评工作由护理质理管理小组负责。

⒉对护理质量每月进行一次全面的检查考评，并进行综合评价。⒊护理质量管理小组要定期开展活动，做好事先控制，环节控制和终末控制，发现问题及时纠正，定期对病房的护理质量进行评价。⒋护理质理管理小组成员不定期进行随机抽查。

⒌考评成员要严肃认真，从全局出发，按护理质量标准进行逐项评价。⒍每月将质量检查结果向医院质量管理小组汇报，与当月岗位分挂钩。

⒎定期召开护理质量管理小组会议，总结本月质量检查情况，找出存在问题，制定出改进措施。

六、护理质量管理工作质量标准

一、护理质量管理小组质量标准：

1、护理质量管理小组有工作计划、季安排、月重点及年工作总结。

2、有护理各项规章制度，护理常规和各项技术操作规程，各级各类护理人员岗位职责并有落实措施，定期检查。

3、有质量控制管理组织和质量评价体系，有健全的护理工作质量登记、统计制度，按PDCA循环不断总结，分析、改进。

4、对科室危重、抢救工作能进行指导并有定期查房制度，检查护理记录情况。

5、护理管理达到自治区、市卫生局的标准要求。

6、护理训练有计划有落实措施；护理规范化培训和继续护理学教育率100％。

二、护士长工作质量标准

1、护士长具有专科护理学术带头人的水平。

2、准确及时传达医院或护理质量管理小组有关制度规定和要求，并在实际工作中认真贯彻执行。

3、病房规章制度齐全，岗位职责明确，分工合理，弹性排班。有护理常规和技术操作规程等资料，有工作计划与总结。

4、各种登记、报表按要求及时、准确完成，原始资料记录准确、完整。

5、进行日间护士长五查房和月病房护理全面质量检查，按PDCA循环，发现问题及时进行纠偏处理。每月向病房护理人员做有关护理工作总结及布置下月工作等，并有记录。

6、教学、训练计划，有落实措施，护理人员考核率及合格率达标，护士规范化培训、继续护理学教育率100％。

7、护理各项质量指标达标率≥80％，病人满意率不低于90％。

8、完成医院要求的其他有关工作。

三、护理人员服务质量标准：

1、护士着装整洁，仪表端庄，举止稳重，符合职业要求。

2、认真执行护士岗位职责，规章制度，护理常规及技术操作规程等，保障病人安全。

3、护理人员在服务过程中应遵循“热情主动、细致周到、体现人文关怀”的原则，具体要做到以下几点：

(1)注意恰当称谓，实行首诊、首问负责制，营造温馨气氛。(2)将护患沟通和健康教育有机地融入各项护理操作过程中。(3)及时满足病人需要。

4、服务对象对护理人员服务态度满意率≧90％。

四、基础护理质量标准

1、新入院的病人，由当班护士负责宣教，病人个人卫生良好。

2、按护理级别要求，定时巡视病人，认真执行交接班制度，发现病情变化及时报告医生，及时处理，及时、准确记录。

3、病人床单位，物品摆放整齐，且使用方便；床单被褥平整干燥，无碎屑，床下无杂物，无便器。

4、分级护理制度落实，按要求定时做好病人临床护理(含晨晚间护理)。做到六洁：(口腔、头发、皮肤、手足、会阴、肛门)；二短：胡须、指(趾)甲短；四无：无褥疮、无烫伤、无坠床、无并发症；四及时：巡视病房、观察病人、报告医师、处置抢救及时；一保持：各种引流管清洁通畅，定时更换，输液定期观察记录，执行无菌技术的原则。

5、病人卧位舒适，符合病情要求，并有安全措施。

6、护士九知道：床号、姓名、性别、年龄、诊断、病情、饮食、治疗、护理、心理、检查结果。

7、基础护理合格率≥95％。

五、特、一级护理质量标准(一)特级护理质量标准 1、24小时专人床边守护，严密观察病情变化。

2、备好急救药品及器材，随时准备抢救。

3、按护理常规认真落实各项护理措施，记录客观、真实、完整、及时、准确。

4、正确执行医嘱。

5、加强基础护理，严防并发症，确保病人安全。

6、特护合格率≧90％。(二)一级护理质量标准

1、按一级护理要求定时巡视，严密观察病情变化，及时发现，及时处理，认真执行交接班制度。

2、正确及时执行医嘱，完成各项治疗。

3、按护理常规，认真落实各项护理措施并记录。

4、落实基础护理质量标准，意识障碍患者必须专人陪护，必要时加护栏。

5、掌握患者一般情况及病情，包括床号、姓名、诊断、病情、饮食、治疗、护理、心理、检查结果。

6、一级护理合格率≥95％。

六、整体护理质量标准

1、组织分工严密，护士分管的病人责任到人，有工作秩序、质量标准及检控方法，有疾病护理常规及健康教育方案。

2、患者入院后作入院介绍。

3、护士按护理程序对病人实施有效的治疗、护理、预防和保健措施，基础护理合格率≥95％。

4、护士对所负责的病人做到九知道(床号、姓名、诊断、病情、治疗、护理、饮食、心理、检查结果)，分管的病人、医师对护士的服务态度、服务质量满意率≥95％。

5、护理记录单记录应客观、真实、及时、完整、准确。

6、病入住院期间，护士要根据医疗、护理及病人的需要开展健康教育，适当记录。出院时向患者进行康复护理指导，落实随访制。

七、健康教育管理标准

1、有健康教育管理组织。

2、护理人员应人人参与健康教育，并将健康教育贯穿病人从入院到出院全过程。

3、按护理程序实施健康教育，运用沟通技巧。

4、科室有常见病标准健康教育资料。

5、实行一人一针一管一消毒。

6、氧气湿化瓶(含瓶内水及连接管)、吸痰管、导尿管、各种引流管等保持管道通畅，按规定时间更换消毒。(二)治疗室、处置室、换药室

1、有统一的管理规定。

2、室内清洁整齐，按规定用消毒液拖地及擦拭物体表面，有专用的清洁用具。

3、物品按规定放置，严格区分无菌区、清洁区及污染区，室内无私人物品。

4、不定期对物体表面、空气、工作人员的手进行细菌检测，有报告单。

(三)病床单位

1、病床单位清洁整齐，被服按时更换，必要时随时更换。

2、病床每天湿扫，做到每床一套湿扫用具，床旁桌、椅每天湿抹，做到一桌一巾，用后彻底消毒。

3、病人离院，床单位必须终末消毒处理。(四)污物处理

1、污染被服定点放置，不乱丢乱放。

2、使用过的器械经初步浸泡消毒后，再清洗包装灭菌。

3、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊菌群感染的器械、衣物要按规定严格处理，敷料用特殊医用袋包装，焚烧。(五)便器

1、便器无污垢，用后浸泡消毒。

2、便器消毒液浓度符合要求，并定期更换。(六)常规灭菌物品管理合格率)95％。(七)常规物品灭菌合格率100％。

九、护理安全管理标准

1、明确责任。实行“医院——护士长”二级目标管理责任制，医院设立医疗安全管理小组，科室成立医疗安全监控小组。

2、建立医疗安全管理制度，有防范处理护理缺陷和过失的预案。

3、坚持预防为主的原则，重视前馈控制，做到“三预、四抓、两超”，即：预查、预想、预防；抓易出事故的人、时间、环节、部门；超前教育、超前监督。

4、把好物品采购关。在采购护理用品时，做到三证齐全，物品质量、性能符合要求。

5、在医疗活动过程中发生或发现护理过失，可能引起医疗事故的医疗过失行为或发生医疗事故争议的，做到立即逐级汇报。

6、科室有护理过失和缺陷登记本，对发生的过失或缺陷进行登记。

7、医院每季度、科室每月对出现的过失或缺陷作出定性分析，作出相应的处理，并有改进措施。

十、临床护理教育管理标准

1、明确责任，实行医院和科室教学二级管理责任条例。

2、建立健全临床护理教育管理制度，有长期、短期教育规划。

3、临床护理教育管理包括：新护士的岗前培训、护士规范化培训、继续护理学教育。

4、根据不同培训要求有相应的培训计划、内容、方法并实施。

5、实行学分制累积管理，教育对象每年参加认可的护理教育活动不得少于25分。

6、有完善的考核和评价标准。

7、不同层次的护理人员，能达到规定的相应的护理水平。

七、护理质量控制标准

一、护理组织管理

（一）建立规章制度

1．健全护理工作制度、护士岗位职责和工作标准、各类疾病护理常规、技术操作规程、应急预案、服务流程、各级护理人员培训及培养计划等并成册。

2．护士熟知以上各项内容并在工作中付诸实施。

3．制定并落实护理质量管理与控制标准、考核办法和持续改进方案。包括：护理人力资源管理标准；护理技术操作标准；护理文件书写质量标准。制定落实计划的措施。

4．护理质量管理小组及各护理单元定期和不定期对护理工作质量进行评价，做好质量监控记录。护理质量监控与评价，有数据分析和信息反馈流程，体现持续质量改进的机制。

（二）护理人力资源管理

1．严格执行国家法律法规，独立值班护理人员须持有执业证书并经注册。规范护士执业行为，完善护士准入制度。2．制定各级各类护理人员的资质要求及职责范围。3．对各级各类护理人员的岗位技术能力有明确的要求。

4．各护理单元护士人力的配置有明确的原则和标准，分层使用，合理分工，构筑合理的人员梯队；护理人员的班次安排实现科学化，体现弹性工作制，确保实施分级护理的质量标准以及满足患者安全的需要。

5．健全各级各类护理人员工作考核评价机制及考核标准，并建立考核档案，其中三级考核总评价一年不少于一次。护理人员必须强化“三基”训练，培养严格要求、严密组织、严谨态度的“三严”作风。6.制定各级各类护理人员的规范化培训计划（继续教育、急救、临床技能等）。培养临床专业化护理骨干，建立和发展临床专业护士。7.建立健全紧急状态下护理人力资源调配的应急方案。

（三）护士素质仪表：

1．仪表端庄，着装规范。护士服整洁、庄重，衣帽整齐统一。2．春、秋、冬季穿长袖工作服，配白色长裤、工作鞋。夏季穿短袖工作服，配白色工作鞋，同肤色长筒袜，衣领及裙边不外露。3.不浓妆上岗，上班不戴耳环（钉）、戒指、手链、脚链及有色眼镜。不染有色指（趾）甲。4．不戴彩色头饰，头发前不遮眉后不过颈。5．佩带胸牌于工作服左上口袋处。仪态：

1．精神饱满，仪态端庄。

2．作风严谨，工作认真、一丝不苟。

3．讲普通话，使用文明言语，态度和蔼，礼貌待人，服务热情。4．爱护、体贴病人，熟知病人的姓名，称谓尊重。

5．站立、行走姿势优美，步态轻盈敏捷，符合护士礼仪要求。工作行为：

1．严格遵守护理人员职业道德和医院的规章制度。

2．保持良好的护患关系（不收受红包、礼品、宴请，不通过病人办私事）。不与病人谈论与工作无关的事情。3．耐心答询，实行首次接待负责制。

4．不谈论病人的隐私，暴露病人的操作时注意遮挡。5．上班时间不做与工作无关的事情，不看书报等。6．工作中不嬉笑、闲谈、大声喧哗，不在病人面前窃窃私语。7．工作时做到四轻：说话轻、操作轻、关门轻、走路轻。8．严格遵守劳动纪律，不迟到，不早退，不电话请假。

9．不脱岗，不会客，不携带与工作无关的物品上岗（如mp3等）。10．坚守工作岗位，必须外出时向护士长请假。

11．护士长上午不外出，其他时间外出时，向值班护士通报去向。

（四）护士长工作要求

1．熟知病房各项护理规章制度。2．运用各项规章制度规范工作行为。

3．有年护理管理目标及工作计划、季度护理工作安排、月护理工作重点与小结、周计划，按时完成，有记录。

4．按时出席会议，及时传达会议精神，组织落实，有记录。5．指导疑难、危重病人护理。6．掌握危重病人的病情。7．组织危重病人的抢救。

8．晨会提问每周2次，有成绩记录单（本）。9．组织科内业务学习每月1次，有记录。10．组织科内护理查房每月1—2次，有记录。11．对护士进行业务知识及技术操作考核每月1次，有成绩记录。12．按周计划质控自查，有详细记录。

13．发生差错事故时，认真组织科室护理人员讨论，分析原因，提出整改措施，有处理记录。14．有皮肤压力伤防治措施及上报记录。15．定期征求各类人员意见，有整改措施并有工休会记录。16．按时完成医院交办的各项工作任务，有记录。17.及时完成护士长手册。

三、病人护理质量

（一）专科护理

1、病情掌握

（1）护士做到六知道：病人姓名、诊断、病情、治疗、护理、心理需要。

（2）护士了解病人各项主要检查阳性指标及临床意义。（3）护士知道病情观察的要点，病情观察到位。（4）护士了解病人各项治疗护理措施。

（5）护士了解病人用药目的,药物的主要作用及副作用,用药注意事项。

（6）护士了解病人病情变化及可能出现的并发症及预防措施。（7）护士了解病人心理状态，并实施心理护理。（8）护士了解病人及家属需求，及时满足病人需要。

（9）根据病情变化及分级护理要求巡视病人，观察生命体征变化，做好各种记录（护理记录、出入量记录等）。

（10）严格掌握分级护理标准，对危重病人护理措施到位，交接到位。（11）完善危重病人护理查房、护理病例讨论制度。

2、护理措施

（1）及时、准确执行医嘱

（2）执行分级护理，解决病人的各种护理需求。

（3）各项护理措施落实及时到位、准确有效。病人卧位舒适、安全，符合治疗康复的要求。（4）各种引流管按标准妥善固定，2小时挤压一次或遵医嘱，保持通畅。

（5）尿袋每周更换2次并注明更换日期、时间。（6）按时服药，亲视，服药到口，病人床边无剩余药品。（7）无护理并发症。

（8）病人了解饮食选择原则，按医嘱进食。

3、专业知识及急救技术（1）熟练掌握专科理论知识。（2）护理技术操作熟练、规范，合格率100%，优良率85%以上。（3）抢救技术操作熟练。（4）有抢救意识。（5）熟知抢救药物的作用。

4、护理标识

（1）药物过敏标识做到医嘱单、一览牌、床头牌、治疗单四统一。（2）分级护理标识做到一览牌与医嘱相符。

（二）基础护理

1、六洁四无

（1）新入院病人当班完成卫生处置（特殊情况24小时内完成）并有记录。

（2）头发清洁无异味，胡须短。（3）指（趾）甲清洁不过长。（4）脚清洁无异味。（5）外阴清洁无异味。

（6）皮肤清洁无血迹、便迹及胶布痕迹。

（7）口腔清洁无异味，口唇无干裂（昏迷、禁食、鼻饲、口腔疾患的病人应按时做口腔护理）。（8）无皮肤压力伤。卧床病人建立翻身记录单，按时翻身，严格交接班，皮肤清洁无压力伤。院外带入压力伤，及时记录并采取有效处理措施。

（9）无坠床：昏迷及躁动病人使用床档、约束带等保护措施。

2、床单位

（1）床单位物品齐全，床上用品舒适。

（2）床单平整，干燥，中线正，四角紧，无碎屑、血渍、尿渍及杂物。

（3）床头柜清洁、整齐，床底无杂物。

（4）每周至少更换一次床单、被套、枕套、衣服，污染时随时更换。（5）出院病人床单位终末消毒符合要求。

（三）健康教育

1．科室开展健康知识宣传，提供康复和健康指导。2．健康教育内容及形式适合病人康复的需要。

3．入科介绍及时恰当，病人及家属能掌握入科介绍的内容。4．病人了解疾病的康复常识、各项诊疗护理的目的及结果。5．执行各项操作均向病人进行告知，并与病人保持有效沟通。6．出院指导从病人恢复期开始执行。7．病人掌握疾病康复知识及技能。

（四）护理服务流程

1、热情接待

（1）护理人员实行“首迎负责制”。

（2）新病人入院时，值班护士面带微笑起立迎接，主动帮病人拿行李，引导病人至床前。（3）分管护士在10分钟之内至床前做自我介绍，并介绍主管医师、护士长、同病室的病友；示范床头灯、呼叫器、床的使用方法；向病人及家属详细介绍病房环境，包括护士、医生办公室、洗漱间、厕所、开水房等具体位置。（4）护士长在半小时内至病人床前做自我介绍。

（5）病人、家属、来访人员及探视人员到护士办公室，护士面带微笑、主动询问并提供适当帮助。

（6）护士应树立“以人为本”的服务理念，建立人文关怀服务的制度与规范，适宜地与病人交流。

2、耐心讲解

（1）护理人员实行“首问负责制”。

（2）主动与病人交谈，消除其不良情绪，使病人建立积极的就医心态。（3）尊重和维护患者的合法权益，对住院患者的用药、治疗提供告知服务。

（4）对病人提出的问题及时给予详细的解答,如病人有不理解的地方,耐心解释至病人满意。讲解的内容包括：住院须知、探视、陪伴制度、医院有关规章制度、操作、各项检查注意事项、疾病的健康教育、心理护理、出院指导等。

3、细心观察护理人员及时、主动巡视病房，细心观察病人病情及心理变化，发现问题及时通知医生，适时采取措施，确保病人安全。

4、主动帮助

（1）尽量为病人提供各种生活上的便利，协助病人解决困难。（2）对行动不便、需做特殊检查的病人，科室至少一名人员护送。（3）对日常生活不能自理或由于疾病带来生活上不便（如大小便失禁）的病人，加强生活护理，主动关心病人的生活起居。（4）在院内遇有行动不便的病人主动提供帮助。

5、亲切送出

（1）协助无家属、不方便、有困难等情况的出院病人办理出院手续。（2）出院病人由护士长或分管护士护送至病房门口，目送其康复出院。

6、热线访问

（1）护士长或分管护士在病人出院时主动提供健康咨询热线。（2）出院后半月内由护士长或分管护士主动询问病人康复情况，科室建立热线访问登记记录，记录访问内容。

四、消毒隔离

（一）无菌技术

1．护士进行各种无菌操作前洗手、戴口罩，洗手方法正确，操作时严格执行无菌操作规程。2．进入病房的治疗车、服药车配有快速手消毒剂。

3．各种注射执行一人一针一管。4．静脉注射执行一人一止血带。

5．止血带用后浸泡消毒并干式存放，盛放止血带的容器1周消毒一次。6．进行

2人以上连续操作时，执行一人一洗手或手消毒。

（二）无菌物品

1．专柜放置，层次清楚，定期检查，无过期物品。

2．灭菌后物品包标识明确，有物品的名称、化学指示胶带及有效期。3．各种医疗器械原则上均采用高压灭菌。4．未开启使用的无菌物品保存有效期应符合要求。

5．无菌物品开启时注明开启日期、时间，一经打开，使用时间≤24小时。

6．无菌敷料筒（干纱布等）每天更换并灭菌。7．持物筒、钳干存放，每班更换一次。

（三）使用含氯消毒剂的浓度要求

1．严格掌握各种消毒液的浓度与配制方法。

2．浸泡、擦拭一般物品用含有效氯500毫克/升的消毒液作用30分钟以上。

3．浸泡、擦拭被肝炎病毒、结核杆菌和细菌芽孢污染的物品用含有效氯2000毫克/升消毒液作用60分钟以上。

4．对一般的物品表面用含有效氯500毫克/升消毒液擦拭或均匀喷洒。

（四）治疗室及换药室

1．分清洁区与污染区，分区符合要求，标识清楚。2．各班操作前后用含氯的消毒液擦拭工作台及物体表面。3．治疗车、换药车上层为清洁区，下层为污染区。4．治疗车、服药车用后用含氯消毒剂擦拭消毒。5．治疗盘用后，用含氯消毒液擦拭消毒。6．所有浸泡物品，均不应超出液面。

7．擦拭抹布专用，用后消毒、清洗，晾干后备用。

8．重复使用的物品，用后立即浸泡消毒，送供应室高压灭菌。9．静脉注射用药抽吸后放入盘布内（存放不得超过2小时）。10．盘布每日更换并注明启用的日期、时间。

11．碘酊、酒精等消毒剂要密闭保存。使用中的容器每周更换2次。一次性使用的消毒剂开启后注明开启日期，使用的时间≤1周。12．皮试液有开封的日期和时间。13．各种注射药物有开封日期、时间。

14．静脉用药现启封，现加药，注明开启及加药时间。15．开启的静脉输入液体及抽出的药液＞2小时不得使用。16．冲药溶酶有开封日期、时间。

17．胰岛素冰箱保存，开启后保存时间≤1月。

（五）一次性物品

1．一次性物品集中、分类、定点放置，保持清洁存放，防止过期、丢失。2．一次性物品不得重复使用。

3．回收的一次性物品送指定地点集中处理（不得随意处理）。4．不回收的一次性物品，用后放入医疗垃圾袋内焚烧。5．使用后的一次性针头、头皮针等放入密闭锐器盒统一处理。

（六）使用中的医疗物品

1、氧气装置

（1）连续使用的氧气湿化瓶每天更换消毒，湿化液使用灭菌蒸馏水。（2）专人持续使用的一次性氧气管，每周更换2次。

2、吸痰器（1）备用吸痰器，处于应急状态，干燥存放。（2）使用时，先放入含有效氯1000㎎/L的消毒液，再吸痰。紧急使用时，可先吸痰，再放入消毒液。（3）吸痰操作执行一人一次一管。

（4）一次性吸痰管使用后放入医疗垃圾中处理。

（5）重复使用吸痰管，使用后放入含有效氯500㎎/L的消毒液中浸泡消毒30分钟后冲洗清洁，高压灭菌。（6）盛放无菌吸痰管的容器每日更换灭菌。

（7）使用中的吸痰器引流瓶，每班倾倒吸引物，使用完成后进行终末消毒。

3、体温表

（1）体温表收回后放在含有效氯浓度为500㎎/L含氯消毒液或75%酒精容器内浸泡30分钟后将体温表冲洗擦干，干保存。

（2）盛放体温表的容器每日清洁，每周高压灭菌一次。消毒液每日更换。

4、紫外线

（1）紫外线灯每日消毒后有记录。

（2）各紫外线灯管有累计照射时间并记录，有更换日期与辐射强度检测记录（凡低于70uw/c㎡应更换灯管）。

（3）紫外线灯管每半月用95%酒精清洁一次，有记录。

（七）被服及其他用物

1．晨、午、晚间护理用一次性扫床套并蘸用清水湿式使用。2．执行一床一套，用后放入医疗垃圾内处理。重复使用的用后消毒、清洗、晾干。

3．晨午间护理后，各开窗通风30分钟。

4．执行一桌一抹布，抹布先用含有效氯浓度为500㎎/L消毒液浸泡，清洗后再晾干备用。5．出院、死亡病人应在1小时内完成终末处理。6．棉褥、被芯、枕芯、床垫需紫外线照射、晾晒消毒，污染者立即更换。

7．床、床头桌及病人床单位先消毒后清洁处理。8．终末处理后立即铺成备用床。

9．平车、轮椅、检查床每日或用后先消毒后清洁（被血液、体液污染时及时消毒处理）。10．地面应湿式清扫。

11．拖把标记清楚，分类使用后，消毒浸泡冲洗晾干分区分类悬挂放置。

12．地面受病原体污染时立即用消毒液擦拭。

13.当有血迹、粪便、体液污染时应立即用含有效氯1000㎎/L的消毒液拖洗。

14．生活垃圾、医疗垃圾分类收集和放置。

（十）消毒隔离监测 1．专人管理。

2．紫外线灯管有更换日期与辐射强度检测记录（凡低于70uw/c㎡应更换灯管）。

3．换药室每季进行空气及物体表面、医务人员手细菌监测一次。4．监测结果如有超标，立即查找原因，重新监测并记录。

五、护理文书

（一）体 温 单

1．各楣栏项目齐全，用蓝黑、碳素墨水笔填写。

2．在40℃-42℃之间用红色墨水笔纵式一字一格填写，入院、转出、出院、死亡及其时间（具体到时、分），请假者不写时间，竖破折号占两个小格。

3．每页第一日填写年、月、日，其余6天只写日，跨年填写年、月、日，跨月填写月、日。4．新入院的病人，入院时间要有体温、脉搏、呼吸、血压、体重，3岁以下小儿只测体温、体重。

5．新病人入院24小时内测体温、脉搏、呼吸4次，其后体温正常者改为常规测试。

6．病人因做特殊检查或其他原因而未测试者，应补试并填入体温单的相应栏内，病人如特殊情况必须外出者，须经医生批准书写医嘱并记录在护理记录单上，患者书写书面请假单并签名，其外出时间不测试及绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。7．常规测体温每日2次（6am、2pm），37.5℃（腋温37.2℃）以上者，每日测4次，必要时加试，体温38℃以下者10pm和2am酌情免试体温，体温正常后连测3次再改常规测试。8．凡39℃以上的体温要有降温标示，体温骤然上升（1.5℃以上）或突然下降（2℃以下），在体温右上角用红铅笔划复试标号“√”，如患者高热经多次采用降温措施后仍持续下降，受体温单记录空间的限制，需将体温变化的情况记录在护理记录中。

9．降温后的体温，以红圈“○”表示，再用红虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。

10．体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用蓝铅笔写“不升”，不与下次测试的体温、脉搏相连。

11．体温单34℃以下，呼吸、大便次数用蓝色铅笔绘制，剩余各项均用蓝黑、碳素墨水笔填写。

12．短绌脉的测试为2人同时进行，1人听心率，1人测脉搏，心率以红圈“○”表示，脉搏以红点“• ”表示，并以红线分别将“○”与“• ”连接，在心率与脉搏两曲线之间用红色铅笔画斜线构成图象。13．呼吸的绘制以数字表示，用蓝色铅笔先上后下交错填写在“呼吸数”项的相应时间纵格内。

14．大便次数应在2pm测体温时记录病人24小时内大便次数，并用蓝色铅笔填写。

15．大便失禁者用“﹡”字表示，3天以内无大便者，根据病情酌情处理并有记录，灌肠1次后排便1次记录为1/E，依此类推，无大便记录为0/E。

16．出入量记录，按医嘱及病情需要如实填写24小时总量。17．血压、体重每周至少记录1次，不能测体重时用“卧床”表示。18．体温单绘制要整洁，字迹清晰，无涂改。

19．体温记录本与体温单数字必须相符，体温本保存1个月。

（二）医 嘱 单

1．医嘱单各楣栏项目，填写齐全。2．书写规范、书面整洁，无涂改。

3．所有临时医嘱执行后均应签全名，签时间。

4．医嘱单上不能出现“DC”符号，如长期医嘱作废时要在相应的栏内写终止时间，临时医嘱作废时用钢笔在此医嘱后写“取消”字样，医生用红笔签全名。

5．同一时间内的长期医嘱签名两头签字，中间以点相连续。成组液体只允许在临时医嘱单上出现，并在此组医嘱的最后一行医生签全名及执行时间和护士全名。

6．出院时在临时医嘱单写“出院”并有医生、护士签名，长期医嘱单及临时医嘱单上划红线。7．医嘱由医生直接书写在医嘱单上，不得转抄转录。

8．因抢救急症患者，需下达口头医嘱时，护士应复诵1遍，医生确认后再用药，抢救结束后，由医生即刻据实补记医嘱。

（三）危重患者护理记录单

1．根据医嘱（危重护理）及时进行记录。2．日间、夜间均用蓝黑、碳素墨水笔记录。

3．记录做到客观、真实、准确、及时、完整的反映病人的病情变化，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，不涂改。4．楣栏内容齐全、清楚，包括科别、床号、姓名、性别、住院号、页码、记录日期。

5．每餐食物记在入量的项目栏内，食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。

6．准确记录相应时间液体、血液输入量。准确记录尿液、呕吐量、大便及各种引流量。

7．将尿液、呕吐物、大便、各种引流物的颜色、性质，记录在病情栏内。

8．一般情况至少每2小时记录一次病情变化，记录时间应具体到分钟。其中体温若无特殊变化时，至少每日测4次。9．病情栏内应客观记录患者24小时病情变化、护理措施和效果评价。10．病情观察记录要体现病人感受及专科特点，病情描述确切，能动态反映病人病情变化。11．出入量应每班做一次小结，用红双线标识。大夜班护士于7am总结24小时出入量，用红双线标识。12．护士于签名栏内签全名。

（四）一般患者护理记录单 1．用蓝黑或碳素墨水笔记录。

2．记录做到客观、真实、准确、及时、完整的反映病人的病情变化，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，不得涂改。3．修改处须签名，并保持原记录清晰可辨。每页护士长阅后用红墨水笔修改，用蓝墨水笔在右下角签字。

4．楣栏内容齐全、清楚，包括科别、床号、姓名、性别、住院号、页码。

5．入院记录应有主诉、诊断、入院日期、时间、生命体征、主要阳性体征、护理措施和效果评价。

6．病情记录应将病情变化及时依据日期、时间、顺序记录，同时记录所采取的措施和效果评价。体现病人感受及专科特点，病情描述确切，能动态反映病人病情变化。7．特殊用药、治疗护理措施要有记录，写明用药及采取措施的原因、用药剂量、用法，观察内容及效果评价。

8．一般情况每周至少记录1次，病情变化时随时记录。9．护士记录后及时签全名。

（五）手术护理记录单

1．用蓝黑、碳素墨水笔填写，字迹清楚整齐，不漏项。

2．楣栏项目填写齐全：姓名、性别、年龄、体重、科室、床号、日期、住院病历号。

3．记录及时准确：无菌包监测、术前诊断、药物过敏史、手术名称、手术间、入室时间、手术体位、术中输血、输液、尿量、引流管、出室时间、血压、脉搏、意识、皮肤等。

4．手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内的医疗器具的标签应贴在手术记录单的背面。5．物品的清点：

（1）手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料名称数量，并逐项准确填写。（2）手术中追加器械、敷料应及时记录。

（3）手术中需交班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。（4）手术结束前（关腹、关胸前）器械与巡回护士共同清点台上台下的器械敷料，确认数量核对无误，告知医师。

（5）清点时，如发现器械敷料的数量和术前不符，护士与手术医师共同查找。如手术医师拒绝，护士应在手术护理记录“其它”栏内注明，并由手术医师签名。

6．器械护士、巡回护士在手术记录单上签全名，签名清晰可辩。7．术毕，巡回护士将手术护理记录单放于患者病历内。

六、急救物品、常规器械、仪器设备、药品管理

（一）急救物品

1．科室有急救物品管理制度。监护、抢救设备设施齐备，完好。2．急救物品做到五固定两及时：定物、定量、定位、定专人保管、定时检查，完好率100%；及时检查维修，及时请领报销。3．护理人员应坚守岗位，随时保持急救物品（洗胃机）整洁，性能良好，处于备用应急状态。

4．建立帐目，班班交接（交接内容：数量、性能）。交接人员双方签全名。

5．所有人员必须了解急救物品性能及保养方法。用后清洁、消毒、检查性能并保养，物归原处，签名。6．每周集中检查、保养一次，有记录并签名。7．护士长每周检查一次，有记录并签名。

8．有使用操作流程。所有人员均能掌握急救的基本操作技术，灵活机动地配合医生熟练地抢救患者。

（二）急救箱

1．科室急救箱管理制度。2．定点放置，专人管理。

3．急救箱建立“2卡”、“1本”，即急救药品一览卡、急救物品一览卡、急救药品及物品交接班记录本。4．有物品及药品放置示意图，标记清楚。5．急救药品及物品等有备用基数。

6．急救药品放入药品袋（盒）内，按作用机理分类放置，如“呼吸兴奋剂”、“循环三联”、“镇静剂”、“脱水剂”等，所有药物应标注有效期。

7．急救物品按无菌物品、一般物品等分层放置。

8．保持急救箱清洁，急救物品、药品、仪器齐全适用，用后及时领取补充，及时检查维修并有记录，及时消毒，无过期物品。9．药品帐物相符，班班清点、检查有记录，交接班者签全名。10．护士长每周检查一次，有记录。

11．科室护理人员熟悉急救药品作用机理，熟练使用急救仪器设备。

（三）常规器械

1．科室有常规器械管理制度。消毒、灭菌合格率100%。2．分类定点放置，专人管理。

3．常规器械清洁，性能良好，处于备用状态。4．建立帐目，班班交接，交接班者签全名。

5．使用常规器械，必须了解其性能及保养方法。用后清洁、消毒、保养，检查性能，物归原处，签名。6．定期检查、维修并有记录。

7．有使用操作流程标牌，所有人员均能掌握，熟练应用。8．护士长每周检查一次，有记录。

（四）护理用品

1．基础护理用品配备齐全，性能完好。

2．配备护理用具，如简易呼吸器。有条件的逐步配备超净台、床单位消毒设备、输液泵、微量注射泵、血氧仪等。

（五）药品管理

1．科室内所有备用药保存一定基数，建立登记本，班班交接，交接班者签全名。

2．根据药品种类、性质（针剂、内服、外用等）分别放置，定数量、定位置，标签清晰，专人管理。

3．药物有效期标记明显，如有沉淀、变色、过期、药品标签与瓶内药品不符、标签模糊或涂改等情况不得使用。

4．凡抢救药品必须固定在抢救车或急救箱内，便于取放与应急使用。5．药品借用后及时登记并及时补充。6．麻醉药品及一类精神药品：

（1）麻醉药品及一类精神药品原则上由药剂科统一存放管理，科室不得存放。

（2）根据病人需求需留备用的，科室提出书面申请，经分管院长审批签字后方可保留。

（3）保留麻醉药品的管理要求：

①药品设专用抽屉并加锁放置，专人保管。②毒麻药品使用后要保留安瓿。

③每班严格交接，交接班时核对药品、安瓿、处方、医嘱，并签全名。

七、病房环境及安全管理

（一）病房环境 1．病房环境舒适，病室安静、整洁、空气清新，温湿度适宜。2．床上、床下、窗台等无杂物。

3．病床间及公共通道无杂物，空间便于人员活动，适合治疗及抢救需要。

4．家属及陪探人员管理有序。

5．病房公共用品有消毒措施，垃圾箱及时清理，周围保持干净。6．墙壁：无张贴物，无扯绳悬挂，无蜘蛛网，墙边及角落无污渍污垢。

7．地面：干燥、清洁无污迹，定期消毒

8．物品放置：各个工作间物品按标准要求分类放置，管理有序。9．护士办公室：整洁、无杂物，洗手池清洁，有洗手方法说明。10．治疗室、换药室：严格区分清洁区和污染区，定期空气消毒，治疗车无污垢。

11．冰箱：定期除霜清理，保存物品有标记，使用中的药品有开封日期，不存放非低温保存药品及私人用品。

12．休息室、更衣室：整齐、清洁，床及橱上、下无杂物。13．仓库：清洁整齐，各种表格、器械、医疗用品分类摆放，整齐有序。14．杂用间：无死角，无异味，垃圾分类管理，标记清楚。15．卫生间：无尿碱、粪迹，无异味，无死角，地面干燥。

（二）病房安全管理

1．制定病人安全管理制度：医疗事故防范处理预案、病人安全管理工作方案及措施、职业防护教育制度、措施和实施方案。

2．制定风险管理（压疮、跌倒、坠床、管道脱落、突发事件等）防范措施及处理程序，有记录，护士知晓。

3．制定护理差错事故防范、报告制度及处理程序，有记录，护士知晓。

4．严格执行查对制度，做到“三查七对”。5．儿童、神志不清的病人佩戴手镯标记清楚。

6．儿童、老年人、神志不清的病人应加床档及其他安全防护措施。7．加强重点护理环节的管理，做好警示说明，如防滑、安全用电、安全用氧等各种安全警示提示。8．药物过敏标示清楚、醒目。

9．发药盘床号、姓名标示清楚,核对前后分别放置“已核对”、“未核对”标示。

10．病室内禁止吸烟、饮酒、使用酒精炉及任何个人用电。11．掌握消防知识及操作规程,消防器材定点放置，有灭火器使用说明。

12．安全通道畅通无阻，应急灯功能完好。

13．护理管理委员会及各护理单元有意外事件的应急预案和处理程序，护士知晓。

八、门 诊

（一）诊室环境

1．诊室环境整洁、安静，空气清新，窗明桌净。2．墙壁：无乱张贴，无乱悬挂，无蜘蛛网、无污渍污垢。3．地面：干燥、清洁无污迹，定期消毒。

4．物品放置：各个工作间物品分类放置，管理有序。

5．治疗室、换药室：严格区分清洁区和污染区,定期空气消毒,治疗车无污垢。

（二）服务质量

（1）诊室整洁，桌面无杂物，办公用品齐全。（2）保持诊床清洁、整齐，每日更换。

（三）安全管理

1．有科室安全管理制度。2．提供安全有效的防护措施，防止病人住院期间发生意外。3．有差错事故防范及报告制度。4．操作中，严格执行查对制度。

5．重点安全环节做好警示说明，如防滑、安全用电、安全用氧等各种安全警示提示及措施。6．一旦发现病情危重患者优先安排就诊，并积极采取应对措施。

7．诊室内禁止吸烟及任何个人用电。

8．掌握消防知识及操作规程,消防器材定点放置,有灭火器使用说明。9．安全通道畅通无阻，应急灯功能完好。

10．各班下班前，仔细查看，保证门、窗、水、电关闭。11．开水炉有使用说明卡。有防滑、防烫伤标识及措施。

八、护理质量管理方案

护理质量是衡量护理人员素质，护理管理水平，护理业务技术和工作效果的重要标志，为加强护理质量管理，达到质量持续改进，特制定我院护理质量管理方案。

一、质量控制标准依据自治区卫生厅的《广西壮族自治区医疗机构护理质量管理规范》，制定我院护理质量考核标准，开展护理质量控制，

第四篇：护理质量管理

医疗质量与医疗安全知识（护理管理部分）

1、在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故发生。执行医嘱 时严格执行床边双人查对制度。

2、护嘱必须由高级责任护士以上人员下达或制订。高级责任护士将护嘱直接书写在 护嘱执行单上。护嘱要根据医嘱、患者病情和护理需要，随时下达和调整。护嘱下达前，要评估患者的病情和需要。

3、护士每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，交接患者、护理记录、医嘱执 行和物品(急救车、麻醉药品等)。对患者情况和病情观察、护理要交接清楚。

4、服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查:摆药后查(药师执行);服药、注射、处置前查;服药、注射、处置后查;七对:对床号、姓名、药名、剂 量、浓度、时间、用法。

5、护士与发血者双方交接“三查八对”内容。

“三查”内容 ：一查交叉配血报告单。包括:受血者科室、床号、姓名、住院号、血型、血液种类、有无凝集反应；二查血袋标签。包括血型、血袋号、血液种类、剂量、血液有效期；三查质量。包括血袋有无破损渗漏，血袋内血液有无变色及凝块。

“八对”内容：核对患者姓名、床号、住院号、血袋号、血液制品种类、剂量、血型鉴定和交叉配血试验结果。核对无误后，护士与发血者双方在取血登记本上签名。

6、责任护士对所管患者实行8小时在班，24小时负责制。管床责任护士每班都需要对所管患者进行查房。查房不同于巡视病房。查房时间一般在交接班后立即进行。对危重、疑难等特殊病例，管床责任护士可以向上级护士提出临时查房申请。

7、由要求会诊科室的责任组长或专科护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后12小时内完成(急会诊者应在2小时内完成)，并书写会诊记录。

8、分级护理分为四个级别:特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

一级护理适用对象：病情重或危重，需严格卧床休息，生活不能自理者。护理内容： ①严密观察病情变化。一般每15-30min巡视病人一次根据病情需要定时测量体温、脉搏、呼吸、血压等·观察用药后的反应及效果。②严格执行各项诊疗及护理措施及时准确填写护理记录。③加强基础护理，严防并发症，满足病人身心需要。

二级护理适用对象：病人病情较重，部分生活不能自理。

护理内容：①1－2h巡视病人一次，观察病情。②按相应护理常规护理。③给予必要的生活照顾和心理支持，满足病人身心需要。三级护理适用对象：病人病情较轻，生活能基本自理。

护理内容：①每班巡视病人，观察病情。②按相应护理常规护理。③给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，满足病人身心需要。

9、凡是在医院内发生的或在患者转运过程中发生的非疾病本身造成的异常医疗事件均属不良事件，需要主动上报，根据不良事件的严重程度，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。应在24小时内填写《护理不良事件报告表》

10、护士长应负责组织对本单元发生的不良事件进行调查，组织科内讨论，分析管理制度、工作流程及层级管理等方面存在的问题，确定事件的原因并提出改进意见或方案，填写《护理不良事件调查处理表》。护士长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要对科室意见或方案提出建设性意见，并在1周内连报表报送护理部。必要时可进行根本原因分析(RCA)，制定改进措施、进行效果追踪。科护士长应参加讨论，或根据讨论结果及改进意见提出建设性意见。

11、护士在进行危险性较大或侵入性护理操作技术时，应及时向患者说明医疗风险，并在相关的“护理知情同意单”上经患者或家属签名同意后，才能进行。不宜向患者说明 的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。

12、临床护理文书包括医嘱单、护嘱单、护理记录单、手术护理记录单、手术安全核对单等。

13、实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做 2 出认定后方可书写护理记录，认定前，进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。

14、护理文书应当体现“适时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写，随时做随时记录，有问题、有处理措施、有病情变化、有治疗护理成效要随时记录。

15、患者入院后应对患者进行安全告知，如热水袋安全使用、电插座的使用规定、放火安全、防盗安全、热水器的使用、安全警示、防跌倒警示等。

16、一般情况下，护士不得执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后方可执行。抢救结束后，护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名。

17、病区医嘱执行单实施一人一日一单制，医嘱执行单在科室专项保存

18、护嘱要与医疗工作保持连续性。遇有专科护理方面的护嘱与医嘱有不一致时，护士应及时与医生沟通，调整医嘱或护嘱。

19、早交班的方式可以是在护士之间进行，也可以是全临床科室医护联合交班。为减 少夜班护士持续工作时间，医护早交班内容，可以由日班组长接班后传达。医护联合交班时，日班组长或夜班护士报告病情，全体人员应严肃认真地听取，之后由护士长或组长带领A班和N班护士共同完成床边交接班。床边交接班要避免走过场。

20、一切抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管，定位放置，定量储存，所有抢 救设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。护士须每日核对一次物品，班班交接，做到账务相符。

第五篇：医疗质量管理领导小组制度

医疗质量管理领导小组制度

医院质量管理委员会（领导小组）在院长领导下进行工作，办事机构在院（分级）办公室。科室质量控制小组在科主任领导下进行工作。

1.医院质量管理领导小组制度

（1）根据医疗、护理、总务、财务等实际情况及上级要求，结合我院的实际情况，制定质量标准。

（2）研究提高质量的方法和控制手段。

（3）对各科室、各部门的质量完成情况进行考核。

（4）随时对各种质量进行分析，定期向院长汇报。

2.科室质量管理小组制度：

（1）根据医院质量管理委员会制定的质量标准，每月统计本科室完成情况，上报医院分级管理办公室。

（2）随时对本科室的质量进行分析，向科领导汇报。

（3）收集对质量进行分析，向科领导汇报。

（4）收集对质量控制手段以提高质量方法意见和建议，并与医院（分级管理）院办公室联系。