第一篇：XXX医院抗菌药物临床应用自查自纠情况汇报
加强抗菌药物专项治理提高药物合理应用水平
—XX年XX医院抗菌药物临床应用专项整治活动工作汇报
根据《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》及《2011年湖南省抗菌药物临床应用管理专项整治活动实施方案》中各项内容与要求，在院领导高度关注及全院医务人员共同努力下，我院抗菌药物临床应用治理活动工作正逐步深入展开，抗菌药物临床应用管理工作逐步转入制度化、规范化的管理轨道。医院结合《2011年湖南省医疗机构抗菌药物临床应用专项检查评价表》中检查内容进行了自查自纠，现将情况汇报如下。
一、目标明确，严密组织
为保证活动有效进行，医院成立了湘潭市抗菌药物临床应用管理小组，刘平院长亲自任组长，其它医院领导和职能科室负责人担任副组长和成员，管理小组下设办公室、质量评价小组、临床组、药学组、检验组等各职能组以确保整治活动的专业性和科学性。院长亲自主持，召开了多次会议，制定了《XXX医院院抗菌药物临床应用专项治理工作方案》、《XXX医院抗菌药物合理应用管理规范》，明确抗菌药物临床应用质量监督与评价工作由医院药事管理与药物治疗学委员会、抗菌药物临床应用管理小组以及医务科、药学部、感控科等相关职能部门共同负责完成。医院抗菌药物管理小组负责对全院抗菌物应用情况进行分析评价，指导临床合理使用抗菌药物。医务科、药学部、感控科等科室负责全院抗菌药物处方、医嘱实施点评。医院纪检监察室负责对抗菌药物临床应用中的商业贿赂行为开展预防及调查。
二、深入调研，分解指标
严格控制抗菌药物品规数量指标。按照卫生部和湖南省制定的指标，根据《医院抗菌药物遴选方案》及药学部汇总分类表，从医院专家库中随机抽取25名专家进行封闭式选标。经专家反复讨论、论证，药事管理与药物治疗学委员会讨论通过，严格按照要求确定了50个抗菌药物品种87个品规，构成《XXX医院抗菌药物采购目录》，同时报省卫生厅备案。医院严格按照抗菌药物品规数量指标从省药品集中采购中标目录中购进抗菌药物。目录外特殊需要品种制定了临时采购程序，由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经医院药事管理与药物治疗学委员会、抗菌药物临床应用管理小组讨论通过后，由药学部门临时一次性购入使用。建立抗菌药物定期评估制度，对临床使用异常品种进行合理性评估，依据情况作出暂停、清退、替换等规定。
严格控制临床抗菌药物使用指标。医院根据以往抗菌药物使用调查情况及不同科室疾病特点，召开多次专家组会议，并与科主任进行交流，对各个科室的抗菌药物使用率进行任务分解，以保证全院住院患者抗菌药物使用率不超过60%、门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下。同时相关部门对各个科室、个人和抗菌药物品种的使用情况进行了详细调查，抽查了感染科、呼吸科、骨科、普外二科、肝胆普外科、门急诊、内科、外科部分处方、医嘱以及I类切口手术的抗菌药物应用情况。2010年我院抗菌药物使用强度为82DDD。2011年7、8月份门诊就诊使用抗菌药物百分率分别为22.34%、22.24%；住院患者使用抗菌药物百分率分别为63.73%、65.49%。抽查普外二科2011年6
月20份I类切口手术预防用抗菌药物百分率为88.8 %，术前0.5~2小时内给药百分率100%，预防用抗菌药物人均用药天数为3.5天，与2010年抽查结果（100%、91%、8.9天）相比，指标明显好转。介入治疗抗菌药物预防使用率40%。2011年5月份接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率内科58.33%、外科34.55%。医院多次对调查结果进行质量奖评，要求科室分析整改，力争抗菌药物应用控制在合理范围。
三、技术支撑，有效监测
医院制定了抗菌药物临床应用监测管理指标，强大的技术支撑体系实现了对抗菌药物的有效监测。为了保证所有指标落实到位建立了监测制度，每个月由医务科、感控科、药学部、护理部等相关部门对抗菌药物处方、医嘱进行抽查和点评。医院感控科、感染专业医生、临床药师、微生物检验专业技术人员积极参与临床查房、会诊，对临床科室抗菌药物临床应用提供技术指导。利用医院现代信息化手段，实时动态监测临床抗菌药物应用情况，实现了全院及各个科室抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额、使用量排名前10位的抗菌药物品种、科室和个人、各科室住院患者抗菌药物使用率、使用强度、门诊抗菌药物处方比例等信息的在线查询。静脉配置中心审方系统从很大程度上对抗菌药物的不合理使用进行有效拦截。根据抗菌药物分级管理目录，信息设置各级医生抗菌药物处方权限。医院按照要求向省及全国抗菌药物临床应用监测网及细菌耐药监测网报送抗菌药物临床应用及细菌耐药监测相关数据信息。建立细菌耐药预警机制，感控科根据微生物检验室提供的资料，定期对病原菌的分布、药敏及院内感染情况进行综合分析，并向全院通报。
四、细化指标，奖罚分明
医院制定了抗菌药物临床应用异常情况、住院、门诊各科室抗菌药物使用率、临床抗菌药物不合理使用现象等评价指标，定期组织相关部门进行检查监督。
明确抗菌药物临床应用管理责任制。6月15日前，召开了由XX院长主持的《抗菌药物临床应用专项整治活动启动仪式》大会，会上院长与科主任、科主任与临床医生分别签订抗菌药物合理应用责任状，明确各项抗菌药物合理应用控制指标，明确使用抗菌药物情况与科室考评及个人的各类考核、晋升、评优挂钩，与综合目标管理考核挂钩，每月奖惩兑现。
严格落实抗菌药物分级管理制度。按照《卫生部抗菌药物临床应用指导原则》和抗菌药物分级管理目录，对非限制使用级抗菌药物、限制使用级抗菌药物、特殊使用级抗菌药物制定明确的临床应用审批程序；通过集中全员培训、印发《XXX医院抗菌药物合理应用管理规范手册》以及通过院刊、药讯、板报等形式向医务人员及广大群众宣传合理应用抗菌药物政策法规及相关知识，提高临床合理应用抗菌药物水平。医院根据医生职称、考核成绩、结合个人临床使用抗菌药物情况授予相应级别的抗菌药物处方权。
落实抗菌药物处方点评制度，对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。不按规定审核抗菌药物处方，或发现不合理用药、超常处方不作为的药师取消其抗菌药物调剂资格。
建立院内抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。根据监测情况对科室和个人抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序，对于未达到相关目标要求并存在严重问题的责任人进行诫勉谈话，并将有关结果予以通报。
严肃查处抗菌药物不合理使用情况。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用等处理；构成犯罪的，送交有关部门依法追究刑事责任；对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，视情形给予警告、限期整改，问题严重的，撤销科室主任行政职务。
四、存在问题及下一步工作计划
此次抗菌药物专项整顿活动中，我院反应迅速。但在执行过程中，为减少库存损失，经报省卫生厅批准，我院执行时间推迟了1个多月。与整治活动前相比较，我院抗菌药物临床应用的各项指标均有所好转，但对于“I类切口手术预防用抗菌药物使用率不超过30%”、“使用强度控制在40DDD以下”、“I类切口术后用药时间未控制在24小时内”等卫生部要求还存在较大差距。抗菌药物滥用的现象仍然存在，少数医生未按《抗菌药物临床应用指导原则》及《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关 问题的通知》卫办医政发〔2009〕38号文严格使用抗菌药物，特别是I类切口预防使用抗菌药物问题。下一步我院将进一步强化措施，落实责任。针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解
决。逐步完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进和提高。
第二篇：医院抗菌药物临床应用奖惩制度
***医院抗菌药物临床应用奖惩制度
为了使抗菌药物得到有效地使用和管理，抗菌药物的使用和管理必须纳入各临床科室及医院质量管理和综合目标考核范畴。为促进临床合理使用抗菌药物，控制细菌耐药，保障人民群众健康权益，引导医务人员摒弃不合理用药行为，逐步树立良好的执业风气和合理用药氛围，结合我院的实际情况，特制订如下奖惩制度：
一、每月随机抽查出院病历，进行抗菌药物专项点评。不合格项目≥3项的
不合理病历，每份扣罚100元；不合格项目≤2项的不合理病历，每份扣
罚50元。年终综合评价抗菌药物合理应用情况，不合理使用抗菌药物前二
名的临床科室取消参加先进科室的资格。
二、不定时抽查科室运行病历，抗菌药物临床应用评价每项不合格扣罚50 元，最高扣罚200元。
三、越级使用抗菌药物的，按该抗菌药物的处方的金额数予以2倍处罚；经查
实医师存有滥用抗菌药物行为的，按该抗菌药物的处方金额数给予2-5倍
处罚。
四、使用特限制级抗菌药物、联合用药三种及以上抗菌药物的没有药敏检测报
告，或未办理手续的，扣罚每例100元；科负责人处罚200元。
五、没有依据更换、使用抗菌药物及病历中没有记载更换、使用理由的，扣罚
每例50元。
六、门、急诊患者使用抗菌药物，医师在电子处方及纸质处方上不注明诊断、与记载不符的，处罚每例50元。
七、经核查，对存在不合理使用抗菌药物或违规使用抗菌药物连续累计达三次 的医师提出警告、诫勉谈话，限制其特殊限制级和限制使用级抗菌药物处
方权三个月；恢复处方权后，仍连续出现2次以上违规行为的，取消其抗
菌药物处方权一年。
八、为了鼓励合理规范使用和管理抗菌药物，病原学检测送检率每上升标准
的2个百分点以50元为基数累计，予以责任科室成倍的奖励。
九、每月通报临床科室抗菌药物指标完成情况。对达标科室予以通报表扬，对
改进成效明显科室通报鼓励。对未达标科室其中
1.根据门、急诊患者抗菌药物处方比例和各临床科室抗菌药物使用率的标
准，每升高1个百分点，以50元为基数累计成倍处罚； 2.根据非限制级、限制级、特限制级抗菌药物的病原学检测送检率标准，病 原学检测送检率
a非限制级抗菌药物：每下降1个百分点，予以责任科室以50元为基
数累计成倍处罚。
b限制级抗菌药物：每下降3个百分点，予以责任科室以50元为基
数累计成倍处罚。
C特限制级抗菌药物：每下降5个百分点，予以责任科室以50元为基
数累计成倍处罚。
3.住院患者抗菌药物使用强度超控制指标，每升高1DDDS，予以责任科
室以50元为基数累计成倍处罚。4.手术科室中，a一类切口抗菌药物使用率超控制指标，每升高2个百分点，予以责任科
室以50元为基数累计成倍处罚。
b住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，若不相符，每例扣罚责任医师100元；
c I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间超过24小时，每例扣罚责任医 师50元。
十、每月未能按时完成上报不良反应任务的科室，每例扣罚50元。
十一、每发现一例抗菌药物超常处方扣罚100元，对一季度内累计两次抗菌药
物超常处方，且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使
用级抗菌药物处方权三个月；对一年内累计三次及以上抗菌药物超常处
方，且无正当理由的医师，取消其抗菌药物处方权半年，年终其本人及所
在科室不能参加评先评优。
十二、门、急诊患者使用抗菌药物，经治医师在电子处方上不注明诊断或与门
诊病历记载不符的，处罚每例50元。
十三、每月对科室、医生抗菌药物使用量按金额排序，排序前三名的点名通
报。对抗菌药物使用量金额排序的季度前三名医师，进行诫勉谈话。
十四、抗菌药物临床应用存在严重问题，经谈话仍不改正的科室或个人，或年
终经考评不合格的科室或个人，不能参与科室或个人的评先评优。
十五、抗菌药物临床应用存在严重问题，并且在上级卫生行政部门组织专项检
查中被点名批评的医师，不能参与评先；若限期不整改的医师，定期考核
不合格的医师，影响职称晋升一次。
十六、凡在抗菌药物使用和管理中因销售商介入，导致药品使用混乱或经检测
分析出耐药性和临床无疗效的抗菌药物，将根据相关文件规定予以淘汰。
十七、调剂药师不认真审核处方，未对不合理使用抗菌药物的处方干预并登记
的，责任人按每张处方50元处罚，当月累计超过十张，累计按处方抗菌药
物总额的10%对药房负责人予以处罚。
第三篇：抗菌药物临床应用
抗菌药物临床应用
【摘要】目的:探讨现代医院如何以有效的管理方法，控制抗菌药物的滥用，以达到最佳的治疗效果。方法:建立健全抗菌药物合理使用的管理组织和制度；加强对医务人员合理使用抗菌药物的知识培训；加强对患者及其家属进行抗菌药物合理使用的宣传教育；制定抗菌药物合理应用的规定；建立完善的合理用药网络；对抗菌药物的应用情况进行督查，奖优罚劣。结果:采取这些综合管理与控制措施，以较完善的医院合理用药管理手段，达到抗菌药物最合理应用的目的。
【关键词】 抗菌药物；合理用药；调查分析
抗菌药物是防治感染性疾病的主要药物，临床应用十分广泛，在我国，抗菌药物不合理应用现象普遍存在，导致耐药菌株越来越多，临床疗效越来越差，感染越来越难控制，不良反应日益增多，为进一步了解我院抗菌药物使用的现状及存在问题，以便采取必要的管理措施，特对部分临床科室2007年7-12月出院病例抗菌药物使用情况进行调查分析，进行的监测报告，住院患者中30％应用了抗菌药物[1]。目前滥用抗菌药物的现象十分严重，不仅造成浪费，还会引起许多医源性疾忠及诱导细菌耐药性发生，在医院感染管理的诸多环节中，合理使用抗菌药物占有重要地位，不仅有利于医院感染的控制与治疗，而且能限制以至阻断细菌耐药的发腱。加强领导是医院合理用药的关键所在[2]。为此，应进一步加强对抗菌药物临床使用的管理力度，努力做到科学合理使用抗菌药物。建立健全医院合理应用抗菌药物管理组织和制度
加强领导是医院合理用药的关键所在[3]。根据卫生部《医院感染管理规范(试行)》的有关规定并结合各医院实际情况，成立医院合理应用抗菌药物管理小组或相应管理组织，由主管业务院长任小组组长，成员包括临床经验丰富、用药知识伞面的感染性疾病医师和外科医师、感染控制护士、药学及微生物学专业人员等。他们的职能由药物保障转变为技术服务[4].制定符合本医院、本科室的抗菌药物合理使用管理制度；协调、监控医院抗菌药物的购进及使用；负责抗菌药物应用的指导、咨询工作；定期审查、总结抗菌药物使用情况，发现问题及时采取有效的整改措施；根据临床用药情况，组织经常性、各层面人员的药理知识培训，提高医务人员合理用药的综合素质。加强对医务人员合理应用抗菌药物及相关药理知识的培训
当今，随着医学科学的迅速发展，新型抗菌药物的品种日新月异，细菌的耐药谱也不停地发生变迁，过去经验型的治疗将随着循证医学的深入被淘汰[5]。抓好合理用药的基础是抓好医务人员的合理用药观念。通过岗前培训、举办讲座、办学习班、新药介绍等形式，对各级医护人员进行合理应用抗菌药物的教育和培训，普及合理用药观念，不断更新相关知识，提高医院抗菌药物治疗水平。各级医师应根据药代动力学、药效学和药物经济学，以及细菌培养和药敏试验结果，严格掌握适应症，合理选用药物；护士应了解各种抗菌药物的配制要求，准确执行医嘱，仔细观察病人用药后的反应，积极主动配合医师做好各种细菌培养标本的留取和送检工作；强调医护人员的协作精神，强调药物使用中的合理配伍，强化根据药敏试验用药的观念。药物不良反应（ADR）的发生显示抗菌药物的不良反应发生率为1.6%，低于相关文献报道［6］ 3 加强对患者及其家属进行合理使用抗菌药物的宣传教育 造成目前临床抗菌药物滥用的原因是多方面的，其中包括普通市民、群众缺乏有关抗菌药物使用的必要知识，他们根据电视广告宣传点名开药，对医生临床用药产生严重干扰，若处理不好，极易造成医患纠纷。针对此种现象［7］，可通过向患者发放健康教育处方，利用黑板报、健康教育橱窗、播放录像、病床边等多种方式进行宣教，特别是门诊医生要做好耐心的解释工作，使其清楚根据个体用药的重要性，让患者积极主动配合医生的治疗，达到合理用药的日的。4 制定合理应用抗菌药物的规定
各个医院的规模及收治的病种不一，因此规定合理应用抗菌药物的内容也有差异，主要包括：严格掌握使用抗菌药物的适应症、禁忌症及联合使用抗菌药物的指征；抗菌药物给药方案的制定和调整原则：根据患者生理、病理特点及抗菌药物的临床药理特点，综合考虑感染部位、细菌耐药情况、不良反应及价格等因素，制定个体化给药方案：严格控制抗菌药物的预防性使用；严格掌握局部应用抗菌药物的适应症：加强抗菌药物的实验室监测：力争及早、正确采集标本做细菌培养和药物敏感试验，有条件的医院还应及时进行血药浓度、血清杀菌效价等指标监测，以供临床用药考虑；强调综合治疗，提高机体免疫力，确保抗菌药物治疗能获得最佳疗效和最小的不良反应。5 严把进药关，建立完善的合理用药网络
检验科细菌室定期公布医院主要病原菌及其耐药谱，医院药事管理委员会和抗菌药物管理小组根据医院具体情况及时调整本院的抗菌药物用药目录，医院采用招标购药，保证进药质量；选择疗效可靠、不良反应小、相对价廉的药物作为常规品种，暂停或淘汰临床应用无效或已产生严重耐药性的药物[8]。引入药物经济学概念，通过鉴别、测量和对比不同的治疗方案，优化治疗成本与效果结构，使药物达到最好效应，避免只强调用药安全有效性，而忽视支付药物费用的情况，使临床用药更趋于治疗有效、费用合理。医院可通过自己的局域网、电话、窗口其他途径，就医院所提供药物的价格、药品使用的适应症、禁忌症、不良反应、使用中的注意事项、给药的最佳途径、时间、剂量及疗程、合理配伍等，作出全面咨询，推行药师走出药房，深入病房，参与给药方案的制定，推进合理用药，使他们的职能由药物保障转变为技术服务[2]，保证患者用药达到安全、有效、经济的目的，把不合理用药降低到最低水平。6 督查与奖惩
抗菌药物合理应用管理小组定期对医院抗菌药物的应用情况进行调查，总结医院合理用药情况，通报全院各科，根据检查的结果，对科室及个人给予相应的奖励、批评与经济处罚，促使其进行自我对照、自我评价，形成自我约束、自我管理的意识[9]。
滥用抗菌药物是全球性各级医院的公共卫生问题[10]，抗菌药物合理应用管理又是一项综合、系统工程，需要全社会的支持和重视，我们医务工作者应在不断完善自身工作的过程中，推进社会化合理用药的进程。
【结论】:医院合理应用抗菌药物的管理是全方位的工作，调动各方面的积极因素，密切配合，才能使临床抗菌药物的应用科学合理。多数科室均不同程度的存在抗菌药物不合理应用现象比较普遍，抗菌药物不合理应用可导致治疗效果不佳，耐药菌株增加，发生医院感染、不良反应产生等，应加强抗菌药物的使用管理，采取必要的管理措施，从而保证抗菌药物的合理应用。
参考文献
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【学习心得】通过半学期的学习，我了解到临床药理学是一门与生活息息相关的学科。这科课程让我们知道药物在体内处置过程与人体间相互作用的规律和机制。从而知道正确服用和使用药物的重要性。使我们在以后的工作学习中，可以安全的，高效的用药，发挥出最大的药效，减少药物使用的不良反应和药原性疾病的发生，同时也让我们学习到药物在体内的吸收到治病的过程，加强我们对药物的理解，为以后学习更多用药机理做铺垫，是一门非常实用的学科。
两次作业没交原因： 1.2.因家里原因，在5月29日到6月15日，请假18天。
抗 菌 药 物 临 床 应 用
2010级药物制剂1班
姓名：刘佳
学号：2010215018
第四篇：抗菌药物临床应用
第二部分 抗菌药物临床应用管理
抗菌药物临床应用管理的宗旨，是根据《抗菌药物临床应用管理办法》的要求，通过科学化、规范化、常态化的管理，促进抗菌药物合理使用，减少和遏制细菌耐药，安全、有效、经济地治疗 患者。
一、医疗机构建立抗菌药物临床应用管理体系 各级医疗机构应建立抗菌药物临床应用管理体系，制定符合本机构实际情况的抗菌药物临床合
理应用的管理制度。制度应明确医疗机构负责人和各临床科室负责人在抗菌药物临床应用管理的责 任，并将其作为医院评审、科室管理和医疗质量评估的考核指标，确保抗菌药物临床应用管理得到 有效的行政支持。
（一）设立抗菌药物管理工作组 医疗机构应由医务、感染、药学、临床微生物、医院感染管理、信息、质量控制、护理等多学
科专家组成抗菌药物管理工作组，多部门、多学科共同合作，各部门职责、分工明确，并明确管理 工作的牵头单位。
（二）建设抗菌药物临床应用管理专业技术团队 医疗机构应建立包括感染性疾病、药学（尤其临床药学）、临床微生物、医院感染管理等相关专
业人员组成的专业技术团队，为抗菌药物临床应用管理提供专业技术支持，对临床科室抗菌药物临 床应用进行技术指导和咨询，为医务人员和下级医疗机构提供抗菌药物临床应用相关专业培训。不 具备条件的医疗机构应与邻近医院合作，通过聘请兼职感染科医师、临床药师，共享微生物诊断平台等措施，弥补抗菌药物临床应用管理专业技术力量的不足。
（三）制定抗菌药物供应目录和处方集 医疗机构应按照《抗菌药物临床应用管理办法》的要求，严格控制抗菌药物供应目录的品种、品规数量。抗菌药物购用品种遴选应以“优化结构、确保临床合理需要”为目标，保证抗菌药物类 别多元化，在同类产品中择优选择抗菌活性强、药动学特性好、不良反应少、性价比优、循证医学 证据多和权威指南推荐的品种。同时应建立对抗菌药物供应目录定期评估、调整制度，及时清退存 在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和频发违规使用的抗菌药物品种或品规。临时采购 抗菌药物供应目录之外品种应有充分理由，并按相关制度和程序备案。
（四）制订感染性疾病诊治指南 根据本《指导原则》，各临床科室应结合本地区、本医疗机构病原构成及细菌耐药监测数据，制定或选用适合本机构感染性疾病诊治与抗菌药物应用指南，并定期更新，科学引导抗菌药物临床 合理应用。
（五）抗菌药物临床应用监测 1.抗菌药物临床应用基本情况调查。医疗机构应每月对院、科两级抗菌药物临床应用情况开展
调查。项目包括：（1）住院患者抗菌药物使用率、使用强度和特殊使用级抗菌药物使用率、使用强 度；（2）Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率和品种选择，给药时机和使用疗程合理率；（3）门诊抗 菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例；（4）抗菌药物联合应用情况；（5）感染患者微生物标本 送检率；（6）抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用金额，抗菌药物占药品总费用的比例；（7）分级管理制度的执行情况；（8）其他反映抗菌药物使用情况的指标；（9）临床医师抗菌药物使用合 理性评价。
2.医疗机构应按国家卫生计生委抗菌药物临床应用监测技术方案，定期向全国抗菌药物临床应 用监测网报送本机构相关抗菌药物临床应用数据信息。
（六）信息化管理 医疗机构应当充分利用信息化管理手段，通过信息技术实施抗菌药物临床应用管理，抗菌药物
临床应用的信息化管理体现在以下几方面。1.抗菌药物管理制度、各类临床指南、监测数据等相关信息的发布。
2.抗菌药物合理应用与管理的网络培训与考核。
3.实现医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物处方调剂资格管理。4.对处方者提供科学的实时更新的药品信息。
5.通过实施电子处方系统，整合患者病史、临床微生物检查报告、肝肾功能检查结果、药物处 方信息和临床诊治指南等形成电子化抗菌药物处方系统，根据条件自动过滤出不合理使用的处方、医嘱；辅助药师按照《处方管理办法》进行处方、医嘱的审核，促进合理用药。
6.加强医嘱管理，实现抗菌药物临床应用全过程控制。控制抗菌药物使用的品种、时机和疗程 等，做到抗菌药物处方开具和执行的动态监测。
7.实现院、科两级抗菌药物使用率、使用强度等指标信息化手段实时统计、分析、评估和预警。
二、抗菌药物临床应用实行分级管理 抗菌药物临床应用的分级管理是抗菌药物管理的核心策略，有助于减少抗菌药物过度使用，降
低抗菌药物选择性压力，延缓细菌耐药性上升趋势。医疗机构应当建立健全抗菌药物临床应用分级 管理制度，按照“非限制使用级”“限制使用级”和“特殊使用级”的分级原则，明确各级抗菌药 物临床应用的、指征，落实各级医师使用抗菌药物的处方权限。
（一）抗菌药物分级原则 根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级。1.非限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较小，价格相对较低 的抗菌药物。应是已列入基本药物目录，《国家处方集》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保 险药品目录》收录的抗菌药物品种。
2.限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较大，或者价格相对较 高的抗菌药物。
3.特殊使用级：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用；抗菌作用较强、抗菌谱广，经常 或过度使用会使病原菌过快产生耐药的；疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的； 新上市的，在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证的、价格昂贵的抗菌药物。
（二）抗菌药物分级管理目录的制定 由于不同地区社会经济状况、疾病谱、细菌耐药性的差异，各省级卫生计生行政主管部门制定
抗菌药物分级管理目录时，应结合本地区实际状况，在三级医院和二级医院的抗菌药物分级管理上 应有所区别。各级、各类医疗机构应结合本机构的情况，根据省级卫生计生行政主管部门制定的抗 菌药物分级管理目录，制定本机构抗菌药物供应目录，并向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生 行政主管部门备案。
（三）处方权限与临床应用 1.根据《抗菌药物临床应用管理办法》规定，二级以上医院按对医师和药师进行抗菌药物
临床应用知识和规范化管理的培训，按专业技术职称授予医师相应处方权和药师抗菌药物处方调剂 资格。
2.临床应用抗菌药物应遵循本《指导原则》，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐 药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素综合考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原 治疗”，对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用级抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低 下者合并感染或病原菌只对限制使用级或特殊使用级抗菌药物敏感时，可选用限制使用级或特殊使 用级抗菌药物治疗。
3.特殊使用级抗菌药物的选用应从严控制。临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指 征，经抗菌药物管理工作机构指定的专业技术人员会诊同意后，按程序由具有相应处方权医师开具 处方。
（1）特殊使用级抗菌药物会诊人员应由医疗机构内部授权，具有抗菌药物临床应用经验的感染 性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医 师和抗菌药物等相关专业临床药师担任。
（2）特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。
（3）有下列情况之一可考虑越级应用特殊使用级抗菌药物：①感染病情严重者；②免疫功能低 下患者发生感染时；③已有证据表明病原菌只对特殊使用级抗菌药物敏感的感染。使用时间限定在 24 小时之内，其后需要补办审办手续并由具有处方权限的医师完善处方手续。
三、病原微生物检测
（一）加强病原微生物检测工作，提高病原学诊断水平医师应根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，因此需要不断提高微生物标本尤其无
菌部位标本的送检率和标本合格率，重视临床微生物（科）室规范化建设，提高病原学诊断的能力、效率和准确性。促进目标治疗、减少经验治疗，以达到更有针对性的治疗目的。
符合质量管理标准的临床微生物（科）室，应具备以下条件：（1）检测项目涵盖细菌、真菌、病毒、非典型病原体、寄生虫等；（2）配备相应设备及专业技术人员；（3）制定临床微生物检验标 本采集、细菌鉴定和药敏试验等环节的质量控制流程规范；（4）正确开展病原微生物的形态学检查、分离、培养、鉴定和抗菌药物敏感性试验，采用先进技术，做好病原微生物快速检测和鉴定工作，及时报告结果并加以正确解释；（5）定期参加国家或省、市级临床检验中心组织的微生物室间质控；（6）符合生物安全管理有关规定。
（二）细菌耐药监测 医疗机构、地区和全国性的细菌耐药监测有助于掌握临床重要病原菌对抗菌药物的敏感性，为
抗感染经验治疗、耐药菌感染防控、新药开发以及抗菌药物的遴选提供依据。医疗机构的临床微生 物（科）室应对本医疗机构常见病原微生物（重点为细菌）的耐药性进行动态监测，在机构内定期 公布监测数据并检测数据，定期报送地区和全国细菌耐药监测网。
临床微生物（科）室应按照所在机构细菌耐药情况，设定重点监测耐药菌，定期向临床科室发 布耐药警示信息，并与抗菌药物管理工作组和医院感染管理科协作开展预防控制工作。抗菌药物临 床应用管理工作组应根据本机构监测结果提出各类病原菌感染治疗的抗菌药物品种选择建议，优化 临床抗菌药物治疗方案。
四、注重综合措施，预防医院感染 医院感染是影响抗菌药物过度使用与细菌耐药性增长恶性循环的重要因素。抗菌药物管理工作
组应与医院感染管理科密切合作，制定手术部位感染、导管相关血流感染、呼吸机相关肺炎、导尿 管相关尿路感染等各类医院感染的预防制度，纠正过度依赖抗菌药物预防感染的理念和医疗行为。通过加强全院控制感染的环节管理，如手卫生管理、加强无菌操作、消毒隔离和耐药菌防控、缩短 术前住院时间、控制基础疾病、纠正营养不良和低蛋白血症、控制患者术中血糖水平、重视手术中 患者保温等综合措施，降低医院感染的发生率，减少抗菌药物过度的预防应用。
五、培训、评估和督查
（一）加强各级人员抗菌药物临床应用和管理培训 医疗机构应强化对医师、药师等相关人员的培训，提倡遵循本《指导原则》和基于循证医学证
据的感染性疾病诊治指南，严格掌握抗菌药物尤其联合应用的适应证，争取目标治疗，减少经验治 疗，确保抗菌药物应用适应证、品种选择、给药途径、剂量和疗程对患者是适宜的。
（二）评估抗菌药物使用合理性 1.根据医疗机构实际情况及各临床科室不同专业特点，科学设定医院和科室的抗菌药物临床应
用控制指标，对抗菌药物使用趋势进行分析。2.重视抗菌药物处方、医嘱的专项点评。抗菌药物管理工作组应组织感染、临床微生物、药学
等相关专业技术人员组成点评小组，结合医院实际情况设定点评目标，重点关注特殊使用级抗菌药 物、围手术期（尤其是Ⅰ类切口手术）的预防用药以及重症医学科、感染科、血液科、外科、呼吸 科等科室抗菌药物应用情况。
（三）反馈与干预 根据点评结果对不合理使用抗菌药物的突出问题在全院范围内进行通报，对责任人进行告知，对问题频发的责任人，按照有关法律法规和《抗菌药物临床应用管理办法》规定进行处罚。1.抗菌药物管理工作组应根据处方点评结果，研究制定针对性的临床用药质量管理等药事管理 改进措施，并责成相关部门和科室予以落实。2.抗菌药物管理工作组应对存在问题的相关科室、个人进行重点监测以跟踪其改进情况，通过 监测-反馈-干预-追踪模式，促进抗菌药物临床应用的持续改进。
（四）加强监督检查 卫生计生行政部门应当将医疗机构抗菌药物临床应用情况纳入医疗机构考核指标体系；将抗菌 药物临床应用情况作为医疗机构定级、评审、评价的重要指标。各级卫生计生行政部门应当建立抗 菌药物临床应用情况公布和诫勉谈话制度，对本行政区域内医疗机构抗菌药物使用量、使用率和使 用强度等情况进行监测，定期向本行政区域进行社会公布，并报上级卫生计生行政部门备案；县级 以上地方卫生计生行政部门负责对辖区内包括乡镇卫生院（村卫生室）、社区卫生服务中心（站）抗 菌药物临床应用使用量、使用率等情况进行监控，并予以公示。
第五篇：关于抗菌药物临床应用自查自纠工作汇报
XXXXX院
关于抗菌药物临床应用自查自纠工作汇报
XX市卫生局医政处：
为了进一步加强抗菌药物管理，促进抗菌药物合理应用，确保人民群众用药安全，根据长卫综〔2011〕121号《转发卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》并结合我院实际，于2011年6月28日已制定《XXXXX院抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，并按照《XXXXX院抗菌药物临床应用专项整治活动方案》要求开展工作，现将专项整治工作及2012年4-8月抗菌药物临床应用自查自纠工作汇报如下：
一、加强领导，明确职责
成立由院长任组长、副院长任副组长，各相关职能科室负责人为成员的抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组，下设办公室挂靠药械科，负责制定专项整治工作方案，明确活动目标、控制指标、整治重点内容和合理用药考核及奖惩措施等，把抗菌药物使用管理纳入到医院日常管理的重要工作来抓，并多次召开会议进行动员部署，层层落实责任制，并不断整改提高，使抗菌药物应用逐步规范化、制度化、科学化。
二、健全制度，签责任状
结合国家卫生部、上级卫生行政部门的法律法规，制定了本院《抗菌药物分级管理制度》、《I类切口手术预防使用抗菌药物的管理制度》、《抗菌药物动态监测制度》、《合理用药评估制度》以及《处方点评制度》等抗菌药物使用管理工作制度和监督管理机制，同时与各临床科室主任签订《抗菌药物临床合理应用责任状》，规定了相关的控制指标和责任追究，责任到人，使各项工作落实到位。
三、多管齐下，强力推进
1、定期组织医务人员认真学习《抗菌药物临床应用指导原则》等卫生部相关文件，提高医务人员对抗菌药物临床合理应用的认识，引导自觉规范诊疗行为。
2、严格执行抗菌药物分级管理制度。通过HIS系统平台对我院所有的抗菌药物进行分级，并明确各级医师使用抗菌药物的处方级别，严格限定不同级别的医师的用药处方权限。如紧急情况确需越级使用的，则处方量不得超过1天用量，并在24小时内完成必要的审批手续，以此规范临床用药程序。同时要求妇产科I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间应≦24小时，若预防使用抗菌药物时间超过24小时应有微生物的检测，II类手术如剖宫产预防使用抗菌药物时间应≦48小时，若预防使用抗菌药物时间超过48小时应有微生物的检测，超过以上规定每次扣经治医生20元。
3、加强抗菌药物购用管理。目前我院抗菌药物品种不超过35种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。
4、加大力度落实处方点评制度，促进抗菌药物合理应用。院抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点是儿科、新生儿科及妇产科；每月还随机抽查30本住院病历进行抗菌药物用药分析及评价；每个月对抗菌药物前十名用药量和前十名医生用药评估，对是否合理进行评价，对当月使用前三名的抗菌药物下月予以总量减半供临床使用；对以上评定中发现不合理使用抗菌药物的医生第一次诫勉谈话并通报批评，2 第二次则对经治医生每次罚款10元。
四、自查自纠情况：
1、今年4-8月份我院共抽查抗菌药物门诊处方1500份，住院病历150本，门诊处方合格率大于95%，基本上做到对症下药、规范用药，但仍存在以下问题：
①有一份住院病历Ⅰ类手术预防使用抗菌药物时间超过24小时；极个别Ⅱ类手术切口预防使用抗菌药物超过48h，虽有做微生物检测，但病程记录对使用抗菌药物用药理由描述不充分；
②产科有部分剖宫产病历在术前半小时预防使用抗菌药物，而没有做到在结扎脐带后预防使用抗菌药物，经自查后责令整改，现基本上做到脐带结扎后用药；
③某些门诊处方存在无适应症使用抗菌药物或抗菌药物使用不够规范，经过处方点评等专项检查以及奖惩措施目前不合理使用抗菌药物处方逐月减少，抗菌药物使用日趋规范；
④有部分住院病历存在抗菌药物使用剂量与年龄、体重、疾病等因素不够吻合；
⑤个别病历存在联合使用抗菌药物理由不充分，但无三种抗菌药物联合使用情况；
2、目前重点控制指标完成如下：
①门诊使用抗菌药物处方比例过高，仍超过35%，住院患者抗菌药物使用率为第一季度为64.67%，第二季度为70%，超过60%；
②第一季度DDD值为37.79，第二季度DDD值为45.89，超出40DDD。③接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率第一季度为28.2%，第二季度为28.34%，仍低于30%。
3、具体原因分析如下：
①作为专科医院，我院住院或门诊病人以儿科居多，儿科的病人又以呼吸道感染居多，儿科门诊感染病例使用抗菌药物都有使用抗菌药物的指征，故门诊使用抗菌药物处方比例过高；儿科住院病人多以感染病人居多，除腹泻、黄疸、脑病等病人外多有使用抗菌药物，故住院患者抗菌药物使用率超过60%；
②从今年4-8月份来看，我院住院病人使用抗菌药物多以头孢菌类为主，经过自查自纠现多以头孢二代、头孢一代类药物居多，头孢三代类药物使用较之前明显减少，但发现头孢二代药物中的头孢孟多（医保、农保、八标药品）DDD值为6比其他头孢类药物高，故造成第二季度DDD值＞第一季度DDD值，今后加强对头孢孟多等DDD值较高的抗菌药物的控制使用，争取在第三季度DDD值降到40以下。
今后我院会加大抗菌药物临床应用管理及检查力度，争取在今年年底前各项指标达到国家规定标准。
XXXXX院
201X年X月XX日
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