医院抗菌药物自查自纠

第一篇：医院抗菌药物自查自纠

无指征滥用抗生素

资料来源 :医 学 教 育网

门诊一些发热病人，包括非感染性发热者，往往是边用抗生素治疗，边做检查。其中一些病毒性感染无抗生素使用指征，滥用抗生素现象普遍存在。比较常见的上呼吸道感染，除对症给药外，常使用一种或两种抗生素。事实上病毒引起上呼吸道感染占90%以上，抗生素对病毒的感染治疗是无效的。只有当病毒感染损伤了局部粘膜，致病菌入侵引起细菌感染，才需使用抗生素。选择不当 资料来源 :医 学 教 育网

根据病情选用抗生素治疗的同时，还要注意病人的肝、肾功能及有无过敏史。如:慢性肝病及肝功能不良的病人，应尽量避免或慎用对肝脏有损害或主要在肝脏代谢的药物，如:氯霉素、四环素、无味红霉素等。肾功能不全的患者，应避免使用肾毒性较大的氨基苷类、头孢菌素类抗生素。喹诺酮类是否对幼童、未成年人的软骨发育有损害国内外专家看法均不一致。为了对患儿负责，在有众多抗生素可供选择时，以不使用为妥。以往有过敏史的药物要慎用或不用。用药不当

3.1 用药量偏高或偏低 药物有其常用量，剂量增加时，疗效可适当提高，但毒性反应随剂量增加而加重。有的药物剂量增加，疗效并不提高。如:四环素超过机体需要量而被排泄，用量太小特别是低于最小有效量达不到药物治疗的作用。如1岁儿童服用红霉素片每次10mg，每天3次，总疗程2天。红霉素常用量25～50mg/（kg〃d）。10mg达不到有效剂量，而且易产生耐药菌株。

3.2 用药时间过长，无效而不及时更换或调换频繁 抗菌药物的血药浓度达到稳态发挥抗菌作用至少需要4～5个半衰期，需2～3天。所以抗菌药物频繁更换不能发挥疗效。

3.3 给药方法不当 青霉素、先锋霉素、庆大霉素、红霉素等全日剂量1次静脉滴注。给药间隔时间过长，难以维持血药浓度。应根据病人的年龄及肾功能情况予以调整。不合理配伍

4.1 速效抑菌剂与繁殖期杀菌剂联合应用 繁殖期杀菌剂青霉素与氨苄青霉素联用，两者都干扰细菌细胞壁的合成，合用无增强作用。静止期杀菌药联合应用。庆大霉素与丁胺卡那霉素联用，两者都干扰细菌蛋白质的合成，作用环节相同，而其肾毒性及耳毒性增加。

4.2 青霉素与庆大霉素合用，两药混合后，青霉素的β-内酰胺环可使庆大霉素失活。青霉素与氯霉素合用，青霉素的杀菌作用可与氯霉素合用而受到阻碍。

4.3 红霉素与林可霉素合用，两药均作用于细菌核糖体50s亚基。而红霉素对50s亚基的亲合力大于林可霉素，两药合用时不仅不能增强抗菌疗效，反而影响林可霉素的作用。溶媒选择不当

静脉滴注抗生素选用的溶媒不当直接影响治疗效果。如:乳糖酸红霉素以10%葡萄糖液为溶媒。由于红霉素最稳定的pH值为6.0～8.0，而10%葡萄糖液的pH值为3.2～5.5，使红霉素降效。因理化性质改变引起的配伍不当

抗生素与其它药物合用，出现理化性质改变。如:青霉素G钾或钠在pH值6.0～6.5时最稳定，加入氨茶碱后混合液pH>8，使青霉素分解而失活。庆大霉素与氨茶碱注射液同瓶滴注，庆大霉素在碱性条件下作用增强，毒副作用也增加。个体给药化问题

儿童的身体及各器官功能正处于健康发育时期，尤为特殊的是新生儿必须经过一系列迅速和连续的解剖学和生理学变化，来尽快适应新的环境。因此，对大多数药物的药化动力学及药效学与成人之间有显著的区别。老年人生理功能低下，在应用抗生素时，由于肾功能低下，药物排斥降低，半衰期延长，血药浓度增高，毒性也增加。并且大剂量长期应用可因机体抵抗力下降而容易发生细菌感染和菌群失调症。综上所述，不应凭经验选用抗生素。应当把细菌培养和药敏实验作为重要依据确定或改换药物。在临床治疗过程中，不要受广告宣传的误导。对一些轻度感染不可盲目选用价格昂贵的新型抗菌药或进口抗菌药。为避免抗菌药的不合理应用，就要注意药物的适应证、配伍、个体差异联合用药，以减少药物的不良反应，保证用药安全有效。

对各临床科室排在前3名的，结合专业特点、工作量和《抗菌药物临床应用指导原则》进行综合评价。各医疗机构要分别在每年的1月10日和7月10日以前将上一个半年应用抗菌药物金额前3名的医师姓名报同级卫生行政部门，卫生行政部门抽调专家委员会成员对上报医师的抗菌药物临床应用情况进行评价，对存在不合理应用抗菌药物的医师，卫生行政部门根据具体情况给予相应的处理，抗菌药物应用不合理比例小于20％的，进行警示谈话，并由所在医疗机构在院内公示；不合理比例在20％至30％的给予通报批评，取消当年评优、评先资格；不合理比例在30％至40％的暂停3个月处方权，取消当年专业技术职务晋升资格；不合理比例在40％至50％的，暂停6个月处方权，低聘一级专业技术职务一年；不合理比例在50％至60％的，暂停6个月执业活动，低聘一级专业技术职务二年；不合理比例在60％至70％的，暂停1年执业活动，低聘一级专业技术职务三年；不合理比例大于70％的，吊销其医师执业证书，并在卫生部和河南省卫生厅网站上公示。②6责任编辑：陈要逢

。为进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，规范抗菌药物临床应用，完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进，有效遏制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据《城阳区抗菌药物联合整治工作实施方案》的文件精神，结合我院的实际情况，经医院药事管理委员会、院长办公会研究决定，将在全院范围内开展抗菌药物临床应用的专项整治活动，特制定本实施方案。

一、组织管理 成立抗菌药物使用专项整治工作领导小组。职责：药品管理、指导临床用药、定期盘点药品、药品招标、处方检查、医务人员的培训等工作。

二、整治范围

我院抗菌药物的采购、临床使用及管理等。

三、整治内容

1、开展医务人员抗菌药物临床应用知识全员培训。继续加强对医务人员，特别是基层医务人员合理用药的培训，加强考核管理，提高医务人员合理用药水平，减少临床工作中经验用药或不按规定预防性使用抗菌药物的现象。培训内容主要包括《抗菌药物临床应用指导原则》、《中国国家处方集》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发[2009]38号）等法律、法规、规章和规范性文件，不断提高全体医护人员合理使用抗菌药物的意识，2、开展抗菌药物临床应用基本情况调查。对院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、住院患者抗菌药物使用率、Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药物处方比例等。

3、积极推进临床药师制，并建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。配备感染专业人员、微生物检验专业技术人员和临床药师，每周定期到临床科室进行督查抗菌药物的使用情况，为医师提供抗菌药物临床应用相关专业知识培训，并对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，协助医师做好药物鉴别遴选工作，审核用药医嘱或处方，参与抗菌药物临床应用管理工作。

4、严格落实抗菌药物分级管理制度。明确我院抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限；按照《抗菌药物临床应用指导原则》，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，并严格执行。

5、加强抗菌药物购用管理。对抗菌药物目录进行全面梳理，严格控制抗菌药物购用品规数量，抗菌药物品种原则上不超过30种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的的复方制剂1—2种；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品种，注射剂型不超过8个品种，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品种，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。因特殊感染患者治疗需求，需要使用本院采购目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经药事管理委员会讨论通过后，由药械科临时一次性购入使用。

6、抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。医院住院患者抗菌药物使用率不得超过50%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过30%；Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；加强围手术期预防使用抗菌药物的管理，做到手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，手术时间超过3小时或失血量≥1500ML时在术中追加一剂，Ⅰ类切口手术患者原则上不用抗菌药物，或根据情况总预防使用抗菌药物时间不超过24小时。并严格控制氟喹诺酮类类广谱抗菌药物的临床应用。

7、开展抗菌药物临床应用监测与评估。定期开展抗菌药物临床应用监测，每季度分析医院及临床各科室抗菌药物使用情况，对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量频繁超适应症超剂量使用、企业违规销售以及频发药物严重不良反应等情况，及时采取有效干预措施。

8、加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，做到接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%；开展细菌耐药监测工作，院感科每季度将全院细菌耐药结果进行汇总、分析，并将结果反馈各临床科室，建立细菌耐药预警机制，有效的遏制细菌耐药，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。

9、落实抗菌药物处方点评制度。合理用药督查领导小组每周对全院临床医师的处方及医嘱进行抽查、点评，每位医师抽查一份，重点抽查Ⅰ类切口手术治疗病例，每月将点评结果进行汇总分析，对合理使用抗菌药物的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物的医师，在全院范围内进行通报。

10、对抗菌药物超常使用采取预警制度，对出现抗菌药物超长处方1次以上且无正当理由的医师提出警告；2次者领导谈话警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超长处方且无正当理由的，暂停其抗菌药物处方权，待培训考试合格后方可恢复抗菌药物处方权。

11、将抗菌药物临床使用情况纳入科室及医师定期考核重要内容，认真考核，严格奖惩，以推动医师合理用药，规范诊疗。并根据各科室的实际工作情况，对各临床科室抗菌药物的使用率进行亮化：中医骨伤科≤28%，手足创伤科≤53%，脊柱创伤科≤58%，关节外科≤53%，对超出标准的科室给予减相应质控分，低于标准的加质控分，平均分低于90分的科室将给予一票否决，且抗菌药物合理应用情况将作为科主任及科室综合目标年终考核评先评优的重要指标。

四、整治工作要求

各级各层领导及医务人员要充分认识到此项活动对规范与促进临床工作、迎合适时医院管理重点的重要作用，严格落实整改内容，力争在7月末完成整改与总结。认真总结工作中的经验和不足，逐步建立、完善抗菌药物临床应用管理相关制度、指标体系和工作机制，将抗菌药物临床应用管理工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的管理轨道，逐步形成长效工作机制，促进抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进。

第二篇：医院抗菌药物专项整治自查自纠

X X医院

关于执行《抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》的自查报告

根据《XX卫生局转发卫生部办公厅做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》【2011】XX号文件具体要求，我院立即认真落实，进行自查自纠，现将自查情况汇报如下：

一、为加强我院抗菌药物临床应用管理，提高合理应用水平，保证医疗质量和安全。我院成立抗菌药物使用专项整治工作领导小组，重点对我院抗菌药物临床使用及管理方面进行规范。

1、开展抗菌药物临床应用基本情况调查，对抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、住院患者抗菌药物使用率、外科手术抗菌药物预防使用率、门诊抗菌药物处方比例等做了调查；

2、开展医务人员抗菌药物临床应用知识全员培训；

3、对抗菌药物的使用采取分级制度。

二、现将我院在抗菌药药物使用中存在的不合理现象列出如下：

1、抗菌药物使用率过高,联合用药率过高。我院在相关文件精神指导下，今年对抗菌药物使用进行了严格控制，目前使用率有了明显下降，但与相关要求仍有一定差距。

2、无指征用药。临床工作中,医师掌握抗菌药物应用的适应证过宽,抗菌药物被滥用。如在门诊,即使诊断为上呼吸道感染,也较广泛地应用抗菌药物；有的临床医师一旦发现患者有发热现象,便开始应用抗生素,而不做相应病原学检查。

3、预防用药过多。手术患者抗菌素使用率过高,外科系统手术患者抗菌药物使用率也相对较高。

4、给药方式和剂量存在问题。目前我院抗菌药物给药方式以静脉给药者比例较高为主,这说明抗菌药物给药方式不合理。

综上所述，不应凭经验选用抗生素，应当把细菌培养和药敏实验作为重要依据确定或改换药物。且要以口服给药为主。为避免抗菌药的不合理应用，就要注意药物的适应证、配伍、个体差异联合用药，以减少药物的不良反应，保证用药安全有效。

三、整改措施

1、对抗菌药物合理使用的管理。将合理应用抗菌药物纳入医疗质量管理,加强抗菌药物合理应用的监督管理；增强医务人员的知识培训，熟悉药物的适应证、抗菌活性、药动学等正确选用抗菌药物。

2、加大宣传力度,让全民意识到滥用抗生素的危害,切实做到抗生素合理应用。

3、结合基本药物制度的实施和新农合切实加强合理用药的考核工作。

四、处罚情况

每月对全院临床医师的处方及病历进行抽查、点评，并将点评结果进行汇总分析。

1、对抗菌药物超常使用采取预警制度。对出现抗菌药物超常处方且无正当理由的医师提出警告；

2、对存在不合理用药的问题，进行限期整改；

3、对不合理使用抗菌药物的医师，医院简报通报，并计入考核。

总之，医务人员要充分认识到抗菌药物合理应用的重要性。认真总结工作中的经验和不足，逐步将抗菌药物临床应用管理工作转入制度化、规范化的管理轨道，促进抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进。

第三篇：医院抗菌药物专项整治自查自纠

武钢二医院关于执行《抗菌药物临床应用专项整治活

动的通知》的自查报告

根据《市卫生局关于印发武汉市抗菌药物临床应用专项整治工作方案的通知》文件具体要求，我院立即认真落实，进行自查自纠，现将自查情况汇报如下：

一、为加强临床合理用药管理，规范我院临床合理使用抗菌药物行为，我院制定并下发了《武钢二医院二〇一一年规范抗菌药物合理使用专项整治活动方案》，成立了抗菌药物合理应用联合督查小组，根据文件精神进行自查自纠，重点对我院抗菌药物临床使用及管理方面进行规范。

1、开展抗菌药物临床应用基本情况调查，对抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、住院患者抗菌药物使用率、外科手术抗菌药物预防使用率、门诊抗菌药物处方比例等做了调查。具体为：抗菌药物品种有45种，同一通用名称注射剂型和口服剂型未超过2种，三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型有1种1个品规，注射剂型有6种7个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型有1种1个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型有2种2个品规，注射剂型有1种1个品规，深部抗真菌类抗菌药物有3种5个品规；住院患者抗菌药物使用率为42.02%，送检率为41.22%；门诊患者抗菌药物处方比例为6.2%；住院患者抗菌药物使用强度为17.24DDD；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间能控制在术前30分钟至2小时。

2、对全院医师和药师进行抗菌药物使用知识和规范化管理的培 训和考核，经过培训并考核合格后，方可授予执业医师和药师相应的处方权或调剂资格；将《抗菌药物临床应用指导原则》、卫生部（2009）38号文件及《抗菌药物临床应用管理办法》等规范性文件汇编成册，全院临床医师及药师人手一册。

3、严格实施医院抗菌药物分级管理制度，制定医院抗菌药物分级管理目录。抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级。具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可应用限制使用级抗菌药物，具有高级专业技术职务任职资格的医师，可应用特殊使用级抗菌药物。

二、我院在抗菌药药物使用中存在的主要问题如下：

1、抗菌药物使用率和使用强度未控制在合理范围内。如I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例接近100%（不超过30%），I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间大多数超过24小时（不超过24小时）。

2、未严格执行抗菌药物分级管理制度，存在少数临床医师未按抗菌药物处方权限越级使用抗生素现象。

3、抗菌药物治疗方案的制订不合理。时间依赖型抗菌药物一日一次给药的情况较多；联合用药无明显指征；药物选择不合理及频繁换药等。

4、未按要求及时送病原学检查，尽早明确病原菌和药敏结果，选择合适的抗菌药物。

综上所述，不应凭经验选用抗生素，应当把细菌培养和药敏实验作为重要依据确定或改换药物。且要以口服给药为主。为避免抗菌药的不合理应用，就要注意药物的适应证、配伍、个体差异联合用药，以减少药物的不良反应，保证用药安全有效。

三、整改措施

1、严格执行《武钢二医院二〇一一年规范抗菌药物合理使用专项整治活动方案》文件精神，将合理应用抗菌药物纳入医疗质量管理,加强抗菌药物合理应用的监督管理。

2、加强对全院医务人员的知识培训，熟悉药物的适应证、抗菌活性、药动学等正确选用抗菌药物；加大宣传力度,让全民意识到滥用抗生素的危害。

3、加大考核力度。对未按要求及时送病原学检查、抗菌药物治疗方案的制订不合理、未严格执行抗菌药物分级管理制度、抗菌药物使用率和使用强度未控制在合理范围内、预防用药不合理等违规现象，将实施重点考核。

四、处罚情况

每周五组织抗菌药物合理应用专家督查小组，对全院临床医师的处方及病历进行抽查、点评，并将点评结果进行汇总分析。

1、对出现抗菌药物超常处方且无正当理由的医师提出警告。

2、对存在不合理用药的问题，要求相关科室进行限期整改。

3、对不合理使用抗菌药物的医师，第一次予以警告，通报批评；第二次扣除当月奖金总额20%，并限制其特殊使用级和限制使用级处

方权；第三次扣除当月全额奖金，并暂停其处方权，到医务科学习抗菌药物及辅助药物合理使用相关知识，观其表现酌情恢复处方权；屡次不改者取消其处方权，并降级使用；构成犯罪的，移交司法机关依法追究其刑事责任。

总之，医务人员要充分认识到抗菌药物合理应用的重要性，认真总结工作中的经验和不足，逐步将抗菌药物临床应用管理工作转入制度化、规范化的管理轨道，促进抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进。

第四篇：医院抗菌药物自查报告

*****医院2018年抗菌药物

临床应用自查报告

根据《2018年河南省抗菌药物临床应用评价值指标》及即《2018年河南省抗菌药物临床应用管理专项整治活动实施方案》中的各项内容与要求，在院领导高度关注及全院医务人员共同努力下，我院抗菌药物临床应用治理活动工作逐步展开，抗菌药物临床应用管理工作进入制度化、规范化。医院结合《2018年河南省抗菌药物临床应用评价指标》中的检查内容进行了自查自纠，现将情况汇报如下：

一、为了保障该活动有效进行，医院成立了*****医院抗菌药物临床管理小组，**院长任组长，各科室负责人担任副组长和成员。明确了抗菌药物临床应用质量监督与评价工作，由医院药事管理委员会、抗菌药物临床应用管理小组以及医务科、药学部、感控科等相关部门共同责任完成。医院抗菌药物管理小组负责对全院抗菌药物应用情况进行分析评价，指导临床合理使用抗菌药物，医务科、药学部、感控科负责全院抗菌药物处方医嘱实施点评。

二、严格控制抗菌药物品规数量指标，按照卫生部和河南省制定的指标。我院药事委员会与各科室专家经过反复讨论、论证，严格按照规定确定了34个品种，41个品规，构成了*****医院抗菌药物采购目录，同时报备新乡市卫生局备案。医院严格按照抗菌药物品规、数量指标采购抗菌药物。目标外特殊需要品种制定了临时采购程序，由临床科室提出申请说明，申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经医院药事委员会和抗菌药物临床应用小组讨论通过后，由药学部门一次性采购使用。

三、严格控制临床抗菌药物使用指标，医院根据不同科室疾病特点与科主任进行交流，签订了《抗菌药物合理使用责任状》以保证全院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。同时相关部门对各个科室、个人抗菌药物品种的使用进行了详细调查，医院多次对调查结果进行评价，要求科室分析整改，力争抗菌药物应用控制在合理范围。

四、医院制定了抗菌药物临床应用监测管理指标。对抗菌药物的使用进行了有效的监测，为了保障所有指标落实到位，建立了监测制度，每个月由医务科、感控科、药学部等相关部门对抗菌药物处方医嘱进行抽查和点评。实现了全院各个科室，抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额、使用量排名前十位的抗菌药物品种，科室和个人各科室住院患者抗菌药物使用率，使用强度，门诊抗菌药物处方比例等信息。根据抗菌药物分级管理目录信息，设置各级医生抗菌药物处方权限。建立细菌耐药预警机制，定期对药敏及院内感染情况进行综合分析，并向全院通报。

****医院 2018年8月9日

第五篇：XXX医院抗菌药物临床应用自查自纠情况汇报

加强抗菌药物专项治理提高药物合理应用水平

—XX年XX医院抗菌药物临床应用专项整治活动工作汇报

根据《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》及《2011年湖南省抗菌药物临床应用管理专项整治活动实施方案》中各项内容与要求，在院领导高度关注及全院医务人员共同努力下，我院抗菌药物临床应用治理活动工作正逐步深入展开，抗菌药物临床应用管理工作逐步转入制度化、规范化的管理轨道。医院结合《2011年湖南省医疗机构抗菌药物临床应用专项检查评价表》中检查内容进行了自查自纠，现将情况汇报如下。

一、目标明确，严密组织

为保证活动有效进行，医院成立了湘潭市抗菌药物临床应用管理小组，刘平院长亲自任组长，其它医院领导和职能科室负责人担任副组长和成员，管理小组下设办公室、质量评价小组、临床组、药学组、检验组等各职能组以确保整治活动的专业性和科学性。院长亲自主持，召开了多次会议，制定了《XXX医院院抗菌药物临床应用专项治理工作方案》、《XXX医院抗菌药物合理应用管理规范》，明确抗菌药物临床应用质量监督与评价工作由医院药事管理与药物治疗学委员会、抗菌药物临床应用管理小组以及医务科、药学部、感控科等相关职能部门共同负责完成。医院抗菌药物管理小组负责对全院抗菌物应用情况进行分析评价，指导临床合理使用抗菌药物。医务科、药学部、感控科等科室负责全院抗菌药物处方、医嘱实施点评。医院纪检监察室负责对抗菌药物临床应用中的商业贿赂行为开展预防及调查。

二、深入调研，分解指标

严格控制抗菌药物品规数量指标。按照卫生部和湖南省制定的指标，根据《医院抗菌药物遴选方案》及药学部汇总分类表，从医院专家库中随机抽取25名专家进行封闭式选标。经专家反复讨论、论证，药事管理与药物治疗学委员会讨论通过，严格按照要求确定了50个抗菌药物品种87个品规，构成《XXX医院抗菌药物采购目录》，同时报省卫生厅备案。医院严格按照抗菌药物品规数量指标从省药品集中采购中标目录中购进抗菌药物。目录外特殊需要品种制定了临时采购程序，由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经医院药事管理与药物治疗学委员会、抗菌药物临床应用管理小组讨论通过后，由药学部门临时一次性购入使用。建立抗菌药物定期评估制度，对临床使用异常品种进行合理性评估，依据情况作出暂停、清退、替换等规定。

严格控制临床抗菌药物使用指标。医院根据以往抗菌药物使用调查情况及不同科室疾病特点，召开多次专家组会议，并与科主任进行交流，对各个科室的抗菌药物使用率进行任务分解，以保证全院住院患者抗菌药物使用率不超过60%、门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下。同时相关部门对各个科室、个人和抗菌药物品种的使用情况进行了详细调查，抽查了感染科、呼吸科、骨科、普外二科、肝胆普外科、门急诊、内科、外科部分处方、医嘱以及I类切口手术的抗菌药物应用情况。2010年我院抗菌药物使用强度为82DDD。2011年7、8月份门诊就诊使用抗菌药物百分率分别为22.34%、22.24%；住院患者使用抗菌药物百分率分别为63.73%、65.49%。抽查普外二科2011年6

月20份I类切口手术预防用抗菌药物百分率为88.8 %，术前0.5~2小时内给药百分率100%，预防用抗菌药物人均用药天数为3.5天，与2010年抽查结果（100%、91%、8.9天）相比，指标明显好转。介入治疗抗菌药物预防使用率40%。2011年5月份接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率内科58.33%、外科34.55%。医院多次对调查结果进行质量奖评，要求科室分析整改，力争抗菌药物应用控制在合理范围。

三、技术支撑，有效监测

医院制定了抗菌药物临床应用监测管理指标，强大的技术支撑体系实现了对抗菌药物的有效监测。为了保证所有指标落实到位建立了监测制度，每个月由医务科、感控科、药学部、护理部等相关部门对抗菌药物处方、医嘱进行抽查和点评。医院感控科、感染专业医生、临床药师、微生物检验专业技术人员积极参与临床查房、会诊，对临床科室抗菌药物临床应用提供技术指导。利用医院现代信息化手段，实时动态监测临床抗菌药物应用情况，实现了全院及各个科室抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额、使用量排名前10位的抗菌药物品种、科室和个人、各科室住院患者抗菌药物使用率、使用强度、门诊抗菌药物处方比例等信息的在线查询。静脉配置中心审方系统从很大程度上对抗菌药物的不合理使用进行有效拦截。根据抗菌药物分级管理目录，信息设置各级医生抗菌药物处方权限。医院按照要求向省及全国抗菌药物临床应用监测网及细菌耐药监测网报送抗菌药物临床应用及细菌耐药监测相关数据信息。建立细菌耐药预警机制，感控科根据微生物检验室提供的资料，定期对病原菌的分布、药敏及院内感染情况进行综合分析，并向全院通报。

四、细化指标，奖罚分明

医院制定了抗菌药物临床应用异常情况、住院、门诊各科室抗菌药物使用率、临床抗菌药物不合理使用现象等评价指标，定期组织相关部门进行检查监督。

明确抗菌药物临床应用管理责任制。6月15日前，召开了由XX院长主持的《抗菌药物临床应用专项整治活动启动仪式》大会，会上院长与科主任、科主任与临床医生分别签订抗菌药物合理应用责任状，明确各项抗菌药物合理应用控制指标，明确使用抗菌药物情况与科室考评及个人的各类考核、晋升、评优挂钩，与综合目标管理考核挂钩，每月奖惩兑现。

严格落实抗菌药物分级管理制度。按照《卫生部抗菌药物临床应用指导原则》和抗菌药物分级管理目录，对非限制使用级抗菌药物、限制使用级抗菌药物、特殊使用级抗菌药物制定明确的临床应用审批程序；通过集中全员培训、印发《XXX医院抗菌药物合理应用管理规范手册》以及通过院刊、药讯、板报等形式向医务人员及广大群众宣传合理应用抗菌药物政策法规及相关知识，提高临床合理应用抗菌药物水平。医院根据医生职称、考核成绩、结合个人临床使用抗菌药物情况授予相应级别的抗菌药物处方权。

落实抗菌药物处方点评制度，对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。不按规定审核抗菌药物处方，或发现不合理用药、超常处方不作为的药师取消其抗菌药物调剂资格。

建立院内抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。根据监测情况对科室和个人抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序，对于未达到相关目标要求并存在严重问题的责任人进行诫勉谈话，并将有关结果予以通报。

严肃查处抗菌药物不合理使用情况。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用等处理；构成犯罪的，送交有关部门依法追究刑事责任；对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，视情形给予警告、限期整改，问题严重的，撤销科室主任行政职务。

四、存在问题及下一步工作计划

此次抗菌药物专项整顿活动中，我院反应迅速。但在执行过程中，为减少库存损失，经报省卫生厅批准，我院执行时间推迟了1个多月。与整治活动前相比较，我院抗菌药物临床应用的各项指标均有所好转，但对于“I类切口手术预防用抗菌药物使用率不超过30%”、“使用强度控制在40DDD以下”、“I类切口术后用药时间未控制在24小时内”等卫生部要求还存在较大差距。抗菌药物滥用的现象仍然存在，少数医生未按《抗菌药物临床应用指导原则》及《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关 问题的通知》卫办医政发〔2009〕38号文严格使用抗菌药物，特别是I类切口预防使用抗菌药物问题。下一步我院将进一步强化措施，落实责任。针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解

决。逐步完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进和提高。