旬邑县医院抗菌药物自查汇报

第一篇：旬邑县医院抗菌药物自查汇报

旬邑县医院

抗菌药物合理应用自查报告

为积极推进抗菌药物临床合理应用，规范用药行为，减少细菌耐药，进一步贯彻落实《中华人民共和国药品管理法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《中国国家处方集》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》等法律法规、规章和规范性文件，现就我院抗菌药物合理应用情况进行自查总结汇报如下：

一、认真贯彻落实上级各部门的规范性指导文件，成立组织、制定管理制度

自2011年卫生部下发全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案以来，医院高度重视，及时召开会议研究部署我院抗菌药物合理应用专项整治工作，成立了“抗菌药物临床应用管理领导小组及监督检查小组”、“处方点评领导小组”和“处方点评工作小组”等管理组织，负责抗菌药物临床应用专项整治工作制度的建立和该工作的监督检查考核。下发了抗菌药物临床应用专项整治活动方案，制定了《抗菌药物临床应用管理办法》，《抗菌药物临床应用全员培训制度》，《抗菌药物临床应用评估与持续改进制度》，《抗菌药物处方、医嘱点评制度》，《抗菌药物临床应用分级管理制度》，《抗菌药物动态监测及超常预警制度》等，各项制度结合本院工作实际制定内容比较详细，目标明确，-1-

考核量化，可操作性强，给抗菌药物临床合理应用制定了标杆。

二、加强培训，提高认识，规范用药行为

为了进一步统一思想，充分认识抗菌药物临床合理应用的重要意义，让每位职工明白抗菌药物合理应用是确保人民群众健康的需要，是实现医院生存发展的重要途径，医院专门召开了专题培训会，对2011年全国抗菌药物临床应用专项整治方案进行了解读，针对方案就我院2011年元月份1372例住院患者抗菌药物临床应用抽查结果进行了详细分析说明，对全员进行了“抗生素今天不加以控制，明天将无药可用”专题讲座，观看了滥用抗菌药物带来危害的视频教碟，并安排本院3名临床药师深入一线科室就抗菌药物的合理应用进行面对面指导、培训,感染办开展了预防手术切口感染的培训，增强了手术室术前应用抗生素理念。通过医院一系列的加强培训，广大医护人员对合理应用抗菌药物的重要性认识有了明显提高，用药行为得到了进一步规范，用药档次明显降低，抗生素费用明显下降。

三、明确职责，夯实责任，奖惩分明

为了加大我院抗菌药物合理应用的落实力度，院上制定了抗菌药物合理使用责任状，各科室主任是本科室抗菌药物临床合理应用的第一责任人，向院长及全院职工承诺并承担相关责任。将抗菌药物合理使用情况纳入科主任综合目标考核，实行责任追究制。考核结果并作为医师晋升、评先及评优的重要指标，并对全院临床医师应用抗菌药物实行了分级

管理原则，安排三名专业药师负责监督、评价日常临床抗菌药物合理使用情况。在发现有超常规应用抗菌药物人员由医务科进行诫勉谈话或按照抗菌药物临床应用管理制度进行处理。每月对抗菌药物应用不合理人员进行公示通报。

四、合理遴选、采购抗菌药物，制定符合医院实际的抗菌药物临床应用目录

医院药械科对医院原抗菌药物应用目录进行初步遴选，依据《抗菌药物分级管理目录》、卫生部38号文件手术预防用药目录，《国家处方集》、《国家基本药物目录》和《国家基本医疗保险、工仿保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。推荐了我院抗生素35种作为本院用药目录，报请医院药事委员会讨论后形成本院正式抗生素使用目录，并制定下发了抗菌药物遴选和定期评估制度，明确规定了 全院抗菌药物由药学部门统一采购供应，临床科室不使用非药学部门采购供应的抗菌药物。是现在的抗菌药物使用目录更加切合本院工作实际情况的需要。

五、加大了门诊处方及医嘱点评制度的落实力度，有效实施微生物标本采集及耐药监测工作

1、处方点评主要从处方的规范性，用药的适宜性，超长处方三方面进行点评和考核：

（1）门诊处方用药合理性点评：抽取门急诊药房处方2天/月/100张，对处方的开写规范性，药品的遴选、适应症、剂型、给药途径、配伍禁忌、联合用药的适宜性等方面逐一进行点评并考核。对有多张不合理处方的医师，对问题比较

突出的不合理处方通报并考核。

（2）门诊处方抗菌药物使用率点评：利用处方点评表逐一对抽查门诊医师的处方统计其DDD数，对DDD数排名前列且其抗菌药物使用率、静脉用抗菌药物使用率超标的前10名医师，进行通报公示。

2、住院医嘱点评

医院安排的三名专业药师每月参加业务院长质量查房，抽取30-40份病历/科对科室的住院医嘱进行点评，点评结果进行现场反馈并进行归纳总结分析后以通报的形式下发科室进行学习。重点是普外科、骨科、妇产科、五官科等手术科室。

点评内容包括：有否预防用抗菌药物指征；手术预防使用抗菌药物时间是否控制在术前30分钟至2小时；预防使用抗菌药物时间（不超过24小时，个别48小时）；预防用抗菌药物选择是否符合规定；联合用药的合理性；抗菌药物用法用量；更换药物的合理性。

3、微生物标本采集与耐药菌检测

加大了日常抗菌药物微生物标本送检率及细菌耐药监测工作的落实力度，微生物标本送检率由去年的17.7%增长到今年的一月份25%，二月份28.6%，三月份32.5%，并将每月各科室微生物送检阳性的结果分别汇总并发至相应科室，并对送检标本合格率进行分析。每季度进行综合考核。

六、定期信息通报及考核，确保抗菌药物合理应用整治工作取得实效

定期对临床抗菌药物使用情况进行调查统计分析，每月通报抗菌药物耐药情况，每季度对全院各科抗菌药物合理使用情况进行考核全院通报。医务科组织医院抗菌药物临床应用管理工作小组对上月处方点评小组提交的点评结果进行讨论，并报领导小组审核。领导小组每月公布处方、医嘱点评结果，通报不合理处方、医嘱所涉及的临床科室和当事人，并按制度进行综合目标考核及绩效考核。

取得的成效：

我院通过对抗菌药物合理应用专项整治工作的不断长期有效开展，采取边自查边整改原则，抗菌药物合理应用取得了一定的改观。

（1）门诊医师抗菌药物使用率有所下降，第一季度抽查的300张处方中，处方合格率89.6%，离标准还有一定的差距，但较2011年第四季度处方合格率（83%）有所提高，抗生素使用率18.6%。

（2）全院抗菌药物使用强度已明显下降，2012年第一季度DDD值有了明显的降低，（67.9DDD）；

（3）Ⅰ类切口手术住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间基本控制在术前30分钟至2小时；

（4）Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间基本控制在24小时-48小时；

（5）Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物的选择基本符合卫生部38号文规定。

6）抗生素使用金额占西药出库金额比重9.8%。

七、存在的问题及建议

问题：根据《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发〔2011〕56号）及卫生部38号文件手术预防用药目录，抗菌药物合理应用管理的方面存在问题还较多。

1、抗菌药物合理应用软件管理系统未进行安装，对抗菌药物合理使用的管理带来较多麻烦，需要进一步完善。

2、全院门诊抗菌药物使用率仍优势出现忽高现象，超过了标准要求的规定的20%；I 类切口手术用药的合理性还有待提高，初次给药时机在切皮前0.5-2h未完全达到，或手术后预防用药时间较长，预防用药指征把关不严等等。

3、儿科抗菌药物使用率较高，但其抗菌药物应用符合适应症的要求，导致全院抗菌药物综合使用率高。

4、呼吸内科抗菌药物使用率不能达到标准要求。

5、骨外科由于使用植入材料，抗菌药物使用率较高。建议上级部门对应用抗菌药物使用率较高但符合适应症的特殊科室可否制定相关的政策进行管理。

第二篇：抗菌药物汇报材料

蒲城县中医医院

2013年抗菌药物临床应用专项整治活动情况

汇 报 材 料

为了进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证我院医疗质量和医疗安全。根据卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》和渭南市卫生局关于对2013年抗菌药物临床应用专项整治活动开展情况进行督查的通知要求，我院认真开展此项活动，现就我院基本情况及抗菌药物临床应用专项整治活动开展情况汇报如下：

一、基本情况

我院始建于1980年，是一所集医疗、急救、康复、科研及教学为一体的现代化二级甲等中医医院。医院占地1.5万平方米，建筑面积20000多平方米。固定资产总值9500万元，医疗设备总值4500万元。现拥有职工664人（临时人员139人），其中卫生专业技术人员537人，中医药人员130人，开设床位436张，医院设有急诊、内、外、妇、儿、骨伤、针灸等18个临床科室和脾胃病科、肝病科、针灸康复科、骨伤科、妇产科等13个专病专科，其中肝病科为国家中医药管理局第二批农村中医特色专科（专病）建设单位、针灸康复科为国家级农村医疗机构针灸理疗康复特色专科建设项目，脾胃病科为西部大开发技术支持项目重点专科建设单位，妇产科为国家级农村医疗机构中医特色优势重点专科，骨伤科为第五批省级农村中医特色专科建设单位，“治未病”科为陕西省重点专科建设单位。拥有核磁共振、飞利浦CT、飞利浦彩超、日本阿洛卡彩色多普勒超声诊断仪、德国爱克曼腹腔镜、美国贝克曼全自动生化分析仪、德国欧宝全自动生化分析仪、飞利浦DR、500mA美国GE全自动拍片机、TH-600高频500mA遥控X射线诊断系统、日本奥林巴斯电子胃镜及电脑中频治疗仪、中药气蒸仪、针灸仪等先进的中医诊疗设备等医疗设备。1996年我院被国家中医药管理局评为“二级甲等中医医院”，2008年12月通过二级甲等中医医院复审验收。2012年9月29 日被国家中医药管理局评为全国中医药系统创先争优活动先进集体。先后荣获爱婴医院、全国农村中医药工作先进单位、省先进中医医院、省卫生系统“创佳评差”最佳单位、省精神文明先进集体、陕西省2010-2011新型合作医疗制度建设先进单位、在陕西省中医药技术大练兵、大比武竞赛活动分别取得护理组三等奖、医疗组二等奖等荣誉，2011年被陕西省中医药管理局确定为“治未病”预防保健服务试点单位、中医药适宜技术推广基地,2012年元月被陕西省卫生厅评为全省卫生系统精神文明建设先进单位，2012年5月4日我院妇产科被陕西省妇女联合会、陕西省卫生厅授予巾帼文明岗称号，2012被陕西省评为新型合作医疗先进单位，2013年8月顺利通过全国二级中医医院等级评审工作。

二、宣传发动，全员参与

我院根据卫生部《关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》及2013年省、市、县卫生工作会议精神，召开了全院中层以上会议，组织学习文件精神，并利用周会、科内会议等形式，在全院广泛宣传关于继续开展抗菌药物临床应用专项整治活动的重要性，充分提高大家的思想认识，使各科主任能高度重视，临床医生能积极主动地参与到活动中来。

三、领导重视，责任到人

首先，明确抗菌药物临床应用管理责任制，我院成立了由院长任组长的抗菌药物临床应用专项治理活动领导小组，制订了《蒲城县中医医院抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，方案明确了抗菌药物合理应用控制指标，确定院长为抗菌药物临床应用管理第一责任人，并与各临床科室主任签订抗菌药物临床应用责任状，各临床科室主任为本科室抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医疗管理的重要内容，纳入综合目标考核；同时明确了抗菌药物临床应用管理组织机构，层层落实责任制，落实责任人，确保此项工作落到实处。

四、认真遴选，确定品规

我院结合工作实际，召开了“蒲城县中医医院关于抗菌药物使用及抗菌药物遴选座谈会”，院委会成员、各职能科主任、临床科室主治医师以上职称人员等出席了会议。根据《卫生部抗菌药物临床管理办法》、《关于抗菌药物临床预防使用原则》、《抗菌药物临床使用原则》、《卫生部抗菌药物遴选办法及说明》、《中国国家处方集》、《 国家基本药物目录》 和《 国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》等规范性文件和资料，各职能科主任、临床科室主治以上职称人员对我院现有的49种抗菌药物进行遴选，经医院药事委员会讨论通过确定了35种抗菌药物，共7个剂型、40种规格。

五、健全管理制度、规范医疗行为

1、建立健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制，将抗菌药物临床应用纳入纠正医药和医疗不正之风的工作专项治理目标考核内容。

2、认真组织全院医务人员进行抗菌药物临床应用全员培训，通过读书报告会、科室内部学习等形式进行培训，明确我院抗菌药物分级管理目录，确保抗菌药物合理使用。印发《抗菌药物临床应用监测标准操作规程》30余份，下发各科室，要求各科室组织认真学习。

3、严格落实抗菌药物分级管理制度。制定我院抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。按照《抗菌药物临床应用指导原则》，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，并严格执行。

4、根据《抗菌药物临床指导原则》的要求，制定《蒲城县中医医院耐药菌株监测预警机制》，加强临床微生物监测与细菌耐药监测工作，针对不同的细菌耐药水平采取相应的应对措施。

5、开展抗菌药物临床应用基本情况调查。药剂科负责调查各临床科室使用抗菌药物的品种、剂型、规格、使用量、金额和使用量排名前10名的抗菌药物品种；统计门诊抗菌药物处方比例，定期对处方、医嘱进行点评分析，并通报到各科室，对不合理用药进行干预。感染科统计住院患者抗菌药物使用率、使用强度、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率。

6、规定抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围。

①住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度控制在40DDD以下。

②Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。

③住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。

通过以上措施的实施切实的使抗菌药物在临床应用中达到合理规范的目的。

7、强化医院院感知识，加强感染患者的微生物检测工作。高度重视细菌培养的重要性，不断提高抗菌药物治疗患者微生物的送检率，建立细菌耐药机制，感染科、药剂科定期对耐药菌感染进行分析。

8、持之以恒、建立长效机制。要防止出现“抗菌药物应用专项治理行动”是阶段性工作的片面认识，防止出现“法不责众”的侥幸心理，防止出现“积重难返”的畏难情绪，要积极探索预防、治理“抗菌药物应用专项治理行动”的长效机制。要抓教育，筑牢思想道德防线；建制度，形成有效的防范机制；抓惩处，建立强有力的制约机制。要将专项治理工作和加强行业作风建设、医院可持续发展紧密结合起来，不断完善抗菌药物临床应用路径，创新监督机制，促进我院健康、持续、稳定发展。

六、建立健全监督机制

1、健全抗菌药品用量超常预警机制。制定严格的抗生素用药规范，利用计算机管理系统对科室、医生开方用药情况进行监测。每月要对抗生素类药品用量和金额排名前10位的进行统计分析，对不合理的要停止其临床应用，在保证医疗安全的同时，合理用药，降低病人的负担。

2、落实抗菌药品集中招标采购工作。禁止出现不执行招标采购合同、不使用中标药品、不执行中标药品降价规定、私自更换中标抗菌药物等问题。

七、存在问题

1、抗生素临床使用率较高。

2、处方点评工作做的还不很到位。

3、清洁手术预防使用抗菌药物方面的工作还需要进一步加强。总之，自开展专项治理工作以来，通过落实、整改，定期监督检查，我院基本能按照抗菌药物使用管理执行，杜绝滥用抗生素、开大处方等现象，为广大人民群众提供更好、更优质的医疗服务。

二〇一三年十二月九日

第三篇：医院抗菌药物自查报告

*****医院2018年抗菌药物

临床应用自查报告

根据《2018年河南省抗菌药物临床应用评价值指标》及即《2018年河南省抗菌药物临床应用管理专项整治活动实施方案》中的各项内容与要求，在院领导高度关注及全院医务人员共同努力下，我院抗菌药物临床应用治理活动工作逐步展开，抗菌药物临床应用管理工作进入制度化、规范化。医院结合《2018年河南省抗菌药物临床应用评价指标》中的检查内容进行了自查自纠，现将情况汇报如下：

一、为了保障该活动有效进行，医院成立了*****医院抗菌药物临床管理小组，**院长任组长，各科室负责人担任副组长和成员。明确了抗菌药物临床应用质量监督与评价工作，由医院药事管理委员会、抗菌药物临床应用管理小组以及医务科、药学部、感控科等相关部门共同责任完成。医院抗菌药物管理小组负责对全院抗菌药物应用情况进行分析评价，指导临床合理使用抗菌药物，医务科、药学部、感控科负责全院抗菌药物处方医嘱实施点评。

二、严格控制抗菌药物品规数量指标，按照卫生部和河南省制定的指标。我院药事委员会与各科室专家经过反复讨论、论证，严格按照规定确定了34个品种，41个品规，构成了*****医院抗菌药物采购目录，同时报备新乡市卫生局备案。医院严格按照抗菌药物品规、数量指标采购抗菌药物。目标外特殊需要品种制定了临时采购程序，由临床科室提出申请说明，申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经医院药事委员会和抗菌药物临床应用小组讨论通过后，由药学部门一次性采购使用。

三、严格控制临床抗菌药物使用指标，医院根据不同科室疾病特点与科主任进行交流，签订了《抗菌药物合理使用责任状》以保证全院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。同时相关部门对各个科室、个人抗菌药物品种的使用进行了详细调查，医院多次对调查结果进行评价，要求科室分析整改，力争抗菌药物应用控制在合理范围。

四、医院制定了抗菌药物临床应用监测管理指标。对抗菌药物的使用进行了有效的监测，为了保障所有指标落实到位，建立了监测制度，每个月由医务科、感控科、药学部等相关部门对抗菌药物处方医嘱进行抽查和点评。实现了全院各个科室，抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额、使用量排名前十位的抗菌药物品种，科室和个人各科室住院患者抗菌药物使用率，使用强度，门诊抗菌药物处方比例等信息。根据抗菌药物分级管理目录信息，设置各级医生抗菌药物处方权限。建立细菌耐药预警机制，定期对药敏及院内感染情况进行综合分析，并向全院通报。

****医院 2018年8月9日

第四篇：医院抗菌药物自查自纠

无指征滥用抗生素

资料来源 :医 学 教 育网

门诊一些发热病人，包括非感染性发热者，往往是边用抗生素治疗，边做检查。其中一些病毒性感染无抗生素使用指征，滥用抗生素现象普遍存在。比较常见的上呼吸道感染，除对症给药外，常使用一种或两种抗生素。事实上病毒引起上呼吸道感染占90%以上，抗生素对病毒的感染治疗是无效的。只有当病毒感染损伤了局部粘膜，致病菌入侵引起细菌感染，才需使用抗生素。选择不当 资料来源 :医 学 教 育网

根据病情选用抗生素治疗的同时，还要注意病人的肝、肾功能及有无过敏史。如:慢性肝病及肝功能不良的病人，应尽量避免或慎用对肝脏有损害或主要在肝脏代谢的药物，如:氯霉素、四环素、无味红霉素等。肾功能不全的患者，应避免使用肾毒性较大的氨基苷类、头孢菌素类抗生素。喹诺酮类是否对幼童、未成年人的软骨发育有损害国内外专家看法均不一致。为了对患儿负责，在有众多抗生素可供选择时，以不使用为妥。以往有过敏史的药物要慎用或不用。用药不当

3.1 用药量偏高或偏低 药物有其常用量，剂量增加时，疗效可适当提高，但毒性反应随剂量增加而加重。有的药物剂量增加，疗效并不提高。如:四环素超过机体需要量而被排泄，用量太小特别是低于最小有效量达不到药物治疗的作用。如1岁儿童服用红霉素片每次10mg，每天3次，总疗程2天。红霉素常用量25～50mg/（kg〃d）。10mg达不到有效剂量，而且易产生耐药菌株。

3.2 用药时间过长，无效而不及时更换或调换频繁 抗菌药物的血药浓度达到稳态发挥抗菌作用至少需要4～5个半衰期，需2～3天。所以抗菌药物频繁更换不能发挥疗效。

3.3 给药方法不当 青霉素、先锋霉素、庆大霉素、红霉素等全日剂量1次静脉滴注。给药间隔时间过长，难以维持血药浓度。应根据病人的年龄及肾功能情况予以调整。不合理配伍

4.1 速效抑菌剂与繁殖期杀菌剂联合应用 繁殖期杀菌剂青霉素与氨苄青霉素联用，两者都干扰细菌细胞壁的合成，合用无增强作用。静止期杀菌药联合应用。庆大霉素与丁胺卡那霉素联用，两者都干扰细菌蛋白质的合成，作用环节相同，而其肾毒性及耳毒性增加。

4.2 青霉素与庆大霉素合用，两药混合后，青霉素的β-内酰胺环可使庆大霉素失活。青霉素与氯霉素合用，青霉素的杀菌作用可与氯霉素合用而受到阻碍。

4.3 红霉素与林可霉素合用，两药均作用于细菌核糖体50s亚基。而红霉素对50s亚基的亲合力大于林可霉素，两药合用时不仅不能增强抗菌疗效，反而影响林可霉素的作用。溶媒选择不当

静脉滴注抗生素选用的溶媒不当直接影响治疗效果。如:乳糖酸红霉素以10%葡萄糖液为溶媒。由于红霉素最稳定的pH值为6.0～8.0，而10%葡萄糖液的pH值为3.2～5.5，使红霉素降效。因理化性质改变引起的配伍不当

抗生素与其它药物合用，出现理化性质改变。如:青霉素G钾或钠在pH值6.0～6.5时最稳定，加入氨茶碱后混合液pH>8，使青霉素分解而失活。庆大霉素与氨茶碱注射液同瓶滴注，庆大霉素在碱性条件下作用增强，毒副作用也增加。个体给药化问题

儿童的身体及各器官功能正处于健康发育时期，尤为特殊的是新生儿必须经过一系列迅速和连续的解剖学和生理学变化，来尽快适应新的环境。因此，对大多数药物的药化动力学及药效学与成人之间有显著的区别。老年人生理功能低下，在应用抗生素时，由于肾功能低下，药物排斥降低，半衰期延长，血药浓度增高，毒性也增加。并且大剂量长期应用可因机体抵抗力下降而容易发生细菌感染和菌群失调症。综上所述，不应凭经验选用抗生素。应当把细菌培养和药敏实验作为重要依据确定或改换药物。在临床治疗过程中，不要受广告宣传的误导。对一些轻度感染不可盲目选用价格昂贵的新型抗菌药或进口抗菌药。为避免抗菌药的不合理应用，就要注意药物的适应证、配伍、个体差异联合用药，以减少药物的不良反应，保证用药安全有效。

对各临床科室排在前3名的，结合专业特点、工作量和《抗菌药物临床应用指导原则》进行综合评价。各医疗机构要分别在每年的1月10日和7月10日以前将上一个半年应用抗菌药物金额前3名的医师姓名报同级卫生行政部门，卫生行政部门抽调专家委员会成员对上报医师的抗菌药物临床应用情况进行评价，对存在不合理应用抗菌药物的医师，卫生行政部门根据具体情况给予相应的处理，抗菌药物应用不合理比例小于20％的，进行警示谈话，并由所在医疗机构在院内公示；不合理比例在20％至30％的给予通报批评，取消当年评优、评先资格；不合理比例在30％至40％的暂停3个月处方权，取消当年专业技术职务晋升资格；不合理比例在40％至50％的，暂停6个月处方权，低聘一级专业技术职务一年；不合理比例在50％至60％的，暂停6个月执业活动，低聘一级专业技术职务二年；不合理比例在60％至70％的，暂停1年执业活动，低聘一级专业技术职务三年；不合理比例大于70％的，吊销其医师执业证书，并在卫生部和河南省卫生厅网站上公示。②6责任编辑：陈要逢

。为进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，规范抗菌药物临床应用，完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进，有效遏制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据《城阳区抗菌药物联合整治工作实施方案》的文件精神，结合我院的实际情况，经医院药事管理委员会、院长办公会研究决定，将在全院范围内开展抗菌药物临床应用的专项整治活动，特制定本实施方案。

一、组织管理 成立抗菌药物使用专项整治工作领导小组。职责：药品管理、指导临床用药、定期盘点药品、药品招标、处方检查、医务人员的培训等工作。

二、整治范围

我院抗菌药物的采购、临床使用及管理等。

三、整治内容

1、开展医务人员抗菌药物临床应用知识全员培训。继续加强对医务人员，特别是基层医务人员合理用药的培训，加强考核管理，提高医务人员合理用药水平，减少临床工作中经验用药或不按规定预防性使用抗菌药物的现象。培训内容主要包括《抗菌药物临床应用指导原则》、《中国国家处方集》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发[2009]38号）等法律、法规、规章和规范性文件，不断提高全体医护人员合理使用抗菌药物的意识，2、开展抗菌药物临床应用基本情况调查。对院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、住院患者抗菌药物使用率、Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药物处方比例等。

3、积极推进临床药师制，并建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。配备感染专业人员、微生物检验专业技术人员和临床药师，每周定期到临床科室进行督查抗菌药物的使用情况，为医师提供抗菌药物临床应用相关专业知识培训，并对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，协助医师做好药物鉴别遴选工作，审核用药医嘱或处方，参与抗菌药物临床应用管理工作。

4、严格落实抗菌药物分级管理制度。明确我院抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限；按照《抗菌药物临床应用指导原则》，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，并严格执行。

5、加强抗菌药物购用管理。对抗菌药物目录进行全面梳理，严格控制抗菌药物购用品规数量，抗菌药物品种原则上不超过30种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的的复方制剂1—2种；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品种，注射剂型不超过8个品种，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品种，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。因特殊感染患者治疗需求，需要使用本院采购目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经药事管理委员会讨论通过后，由药械科临时一次性购入使用。

6、抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。医院住院患者抗菌药物使用率不得超过50%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过30%；Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；加强围手术期预防使用抗菌药物的管理，做到手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，手术时间超过3小时或失血量≥1500ML时在术中追加一剂，Ⅰ类切口手术患者原则上不用抗菌药物，或根据情况总预防使用抗菌药物时间不超过24小时。并严格控制氟喹诺酮类类广谱抗菌药物的临床应用。

7、开展抗菌药物临床应用监测与评估。定期开展抗菌药物临床应用监测，每季度分析医院及临床各科室抗菌药物使用情况，对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量频繁超适应症超剂量使用、企业违规销售以及频发药物严重不良反应等情况，及时采取有效干预措施。

8、加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，做到接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%；开展细菌耐药监测工作，院感科每季度将全院细菌耐药结果进行汇总、分析，并将结果反馈各临床科室，建立细菌耐药预警机制，有效的遏制细菌耐药，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。

9、落实抗菌药物处方点评制度。合理用药督查领导小组每周对全院临床医师的处方及医嘱进行抽查、点评，每位医师抽查一份，重点抽查Ⅰ类切口手术治疗病例，每月将点评结果进行汇总分析，对合理使用抗菌药物的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物的医师，在全院范围内进行通报。

10、对抗菌药物超常使用采取预警制度，对出现抗菌药物超长处方1次以上且无正当理由的医师提出警告；2次者领导谈话警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超长处方且无正当理由的，暂停其抗菌药物处方权，待培训考试合格后方可恢复抗菌药物处方权。

11、将抗菌药物临床使用情况纳入科室及医师定期考核重要内容，认真考核，严格奖惩，以推动医师合理用药，规范诊疗。并根据各科室的实际工作情况，对各临床科室抗菌药物的使用率进行亮化：中医骨伤科≤28%，手足创伤科≤53%，脊柱创伤科≤58%，关节外科≤53%，对超出标准的科室给予减相应质控分，低于标准的加质控分，平均分低于90分的科室将给予一票否决，且抗菌药物合理应用情况将作为科主任及科室综合目标年终考核评先评优的重要指标。

四、整治工作要求

各级各层领导及医务人员要充分认识到此项活动对规范与促进临床工作、迎合适时医院管理重点的重要作用，严格落实整改内容，力争在7月末完成整改与总结。认真总结工作中的经验和不足，逐步建立、完善抗菌药物临床应用管理相关制度、指标体系和工作机制，将抗菌药物临床应用管理工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的管理轨道，逐步形成长效工作机制，促进抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进。

第五篇：抗菌药物管理工作自查

抗菌药物专项整治自查

一、加强领导，建立专门管理机构

自2011年5月卫生部医政司下发卫医政[2011]75号文件《临床应用管理办法(征求意见稿)》以来，医院领导高度重视，召开党政领导会议，听取关于专项工作的情况汇报并在会上对专项工作作出安排。医院下发《<抗菌药物临床应用指导原则>实施细则》、《医师使用抗感染药物权限名单》、印发了《抗感染药物分级使用管理规范》、《关于进一步有效控制医药费用增长、加强抗菌药物临床合理应用的管理通知》，《医院抗菌药物动态监测及超常预警制度》等制度。对医院的专项专项作出了总体布置。成立了由院长任组长的抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组，对专项工作进行指导。在药事管理委员会下建立了抗菌药物临床应用管理工作组，负责全院抗菌药物临床应用的具体工作。为加强抗菌药物使用的管理，医院设立了感染性疾病科，初步形成了有感染专业专业医师、感染专业临床药师和临床微生物室的抗菌药物临床应用技术支撑体系。

二、宣传动员

2011年7月20日，医院召开抗菌药物临床应用专项整治活动动

员会，医院院长、抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组组长邹刚同志作了动员报告，科主任和医生代表作了承诺发言，临床科室主任向院长签订了责任书，并作为科室考核目标的重要量化方向。

为提高医务人员对此项工作的认识，医务科和药剂科、以及抗感染科共同制定了《抗菌药物规范化应用培训计划》。按照医院活动实施方案的部署，对全院的医生和药师进行了三次专门的培训，培训内容包括《药品管理法》、《执业医师法》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》、《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》，使全院医师和药师受培训面达到100%，培训后还进行了法律法规和抗菌药物知识的考核，根据考核成绩和抗菌药物分级管理的规定对医师分别授予了不同级别的抗菌药物处方权，对药师授予了抗菌药物的处方调剂权。

三、加强抗菌药物的购用管理

2011年7月底，医院药事管理与药物治疗学委员会经过多方论证对医院使用的抗菌药品品种进行了了调整，将品种数由原来的63余种调整为34种，并在8月1日对淘汰的品种进行了及时清退。

2012年5月，经医院药事管理委员会与药物治疗学委员会讨论通

过了《2012年抗菌药物分级管理目录》，调整后仍为34种，其中青霉素10种、一代头孢2种、二代头孢2种、三代头孢口服剂型2种、三代头孢注射剂型6种、氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型共4种、氨基糖类1种、大环内脂类2种，合成硝咪类2种、其它类2种，严格控制抗菌药物的采购使用。

四、加强调查，对我院抗菌药物使用情况进行分析

药剂科组织临床药师对前几个月的全院抗菌药物物情况进行了了调查摸底，质控科也组织了相关人员对病历进行了调查分析，经过调查，清楚了全院门、住院病人抗菌药物使用比例，抗菌药物使用强度等一些重要统计数据，为下阶段制订目标任务提供了依据。

在调查过程中，还发现了一些信息系统中影响数据统计的问题，现信息科、病案统计室正在整改。

五、加强检查力度，初见成效，至今年5月月底，抗菌药物使用基本数据如下：

1．抗菌药物使用：全院DDD数(口服)为1935.95，全院DDD数(注射)4466.17，强度(DDD)由原来的89.3降为68.44。

2．全院住院患者使用抗菌药物比例为65.20%，门诊患者使用抗菌药物比例为25.40%。

3．实施抗菌药物专项整治活动以来，质控科加强了对感染科、呼吸科、重症医学科、外科等科室的抗菌药物合理应用检查，重点规范了外科Ⅰ类切口围术期抗菌药物的合理使用。目前外科Ⅰ类切口预防使用抗菌药物由整治前的98.8%下降为45.7%，术前30分钟到2小时给药合格率由59.2%提高到90%，使用抗菌药物小于24小时比例由24.1%提高到54.3%，术后给药大于48小时的比例由67.7%下降到17.2%，Ⅰ类切口平均预防用药天数由5.0天下降到1.35天。

4．抗菌药物接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率15%。

4．其他科室基本上做到了使用抗菌药物有指征，选药、给药剂量、给药途径、疗程基本合理，调整抗菌药物病历中有记载，达到了规范使用抗菌药物的要求。