护理差错的原因分析入预防措施

第一篇：护理差错的原因分析入预防措施

护理差错的原因分析入预防措施

【摘要】为了更好地避免风险，总结经验，吸取教训，寻求有效的防范措施，提高护理质量，避免潜在护理差错的发生，我们通过采取六项积极有效的防范措施，最大限度降低了护理差错的发生率。

【关键词】护理差错发生原因防范对策

为加强护理安全管理，防范护理差错，现将我院1月～12月发生的56起

护理差错分析如下，以寻找防范差错的有效对策。

1一般资料

1月～12月，我院共发生护理差错56起，其中一般差错6起，护理缺陷50起。

2原因分析

2.1从表1可以看出

2.1.1未按规范要求操作发生16起占比例最高，主要为输液部位发生渗漏，未及时发现；无菌溶液未写开启日期时间；输液未现用现配；加药、配药后未签字；输液卡未及时收回；抽血用的注射器未及时毁型；治疗未完成，没有及时交班。

2.1.2医嘱处理错误发生12起位居第二位，主要是护士处理医嘱不够认真、或字迹潦草、不规范、迁床后床位未及时更改、护士凭习惯思维处理医嘱。

2.1.3文书书写不完整发生10起居第三位，表现为阳性体征记录不全；描述不准确。

2.1.4用药错误发生8起，主要为配错药、打错针、发错药，张冠李戴或者配错药物剂量，看错药物名称等。

2.1.5标本留取错误发生6起，表现为标本延迟采集，漏采标本、未贴标签，标本采集方法错误。

2.1.6与病人沟通不到位发生4起，表现为未将某些特殊检查前注意事项及有关康复训练知识告之病人。

2.2低年资护士较高年资护士易发生差错，聘用护士、正式护士、护师、主管护师发生护理差错的例数依次减少。尤其是主管护师在用药错误、标本留取错误、与病人沟通不到位等缺陷方面能得到有效控制，与她们的经验、工作成熟度、工作责任心和稳定的性格有关。聘用护士护理差错发生率最高，与她们工作不稳定、经验不足、责任心不强等因素有关。

3防范对策

3.1加强护士职业道德教育要强化低年资护士职业道德，培养低年资护士严谨科学、一丝不苟的工作作风，更要让年轻护士明确自己肩负着法律责任，工作中一定要规范自己的护理行为，自觉执行各种规章制度和《医疗护理技术操作常规》等规范要求，以确保病人生命健康不受侵犯。

3.2加强护理人员业务技术及综合素质的培训要求各科室针对专业科特点定期组织开展相应的专业知识学习。安排责任护士跟医生查房，参加科室疑难、复杂、大手术病人的病例讨论，这样有利于制定详细的护理计划，不断提高护士的业务水平，提高护士的应急能力及预见护理差错发生的能力。

3.3加强护理质量管理护理部应参与指导一线护理工作，随时对各科护理质量进行检查，经常征求病人对护理工作的意见，不断发现问题，分析原因，制定措施，改进工作。

3.4加强护士法律意识的教育定期组织护理人员学习相关法律、法规、部门规章及护士管理办法，组织专题讲座，尤其是与医疗护理有关的纠纷、事故、举证责任倒置等。使全体护理人员懂法、知法，明确护理工作与法律的关系，达到警示教育的目的，提高自我保护意识，防范护理差错，避免护理纠纷的发生。

3.5合理安排人力资源护士长做好排班是保证护理工作顺利完成的前提，应注意将不同业务水平、健康状况、年龄、学历的人员适当搭配，这样有助于各层次的护理人员职能的发挥，从而使工作效率大大提高。

3.6提高护理病历书写质量应组织护士学习护理文书书写规范，要求记录客观、真实准确、及时完整，保证护理记录资料成为具法律规定的证据。各科室可选一位护理文书质量监控人员，对病区护理文书起管理督促作用，对病区归档前的护理文书进行终末质量控制，纠正缺陷，以确保每份出院病历完整性和科学性。

总之，只有抓好各环节的质量控制，才能有效防止护理差错的发生。当然在护理工作中零缺陷或许是永恒的梦想，但只要朝着这一目标不懈努力，护理差错就能降至最低，因护理差错导致的纠纷就会得到有效遏制。

参考文献

1徐勤.护理记录书写中的问题应对措施j.护理管理学，,4(7)：50-51.

第二篇：检验标本差错原因分析及其预防措施

检验标本差错原因分析及其预防措施

检验科每天承担包括病区、门急诊、各类体检以及科研等大量标本的检测工作，每一项检验过程要经历从标本采集到出报告的诸多环节，稍有不慎，就会发生差错，造成不良后果。为提高检测质量及工作效率，有效降低差错发生率和医疗风险，现就检验标本差错原因及预防性应对措施作一些分析，供参考。

一、标本差错概念及分类

1、标本差错的概念：标本差错指某标本在实验室检测前、检测中、检测后的整个过程中，由诸多人为或其它原因导致被检标本信息或检测结果与该被检测人真实信息或实际结果不符的差错行为。涉及标本差错的科室主要包括临床、护理、后勤、实验室四个部门。

2、标本差错的分类：标本差错按差错性质分为标本信息差错、标本质量差错。

二、医生诊疗过程所致标本差错及其原因

1、标本信息与实际信息不符，如医生给某患者做了HPV取材及开单，但拿来的标本却为TCT瓶子，检测标本放错了瓶。

2、标本信息与检测标本不符，一种是患者拿错别人的标本，另一种是患者未听懂或听懂医生的吩咐，做阴道分泌物检测的标本到实验室变成了尿液标本。

3、标本质量差错，主要是需要医生取样的标本达不到要求，如TCT取材过少、病毒检测未在宫颈“鳞柱”交界处规范取样、标本保 存液瓶或袋发生渗漏等，严重影响检测质量。

4、原因主要是操作人员的工作责任心问题。

三、护理操作过程所致标本差错及其原因

1、标本信息差错，主要为采血时未核对标本管信息，错拿了贴了其他患者信息的标本管，或者采完血后再贴了错误的条码信息。

2、标本质量差错，主要存在几种情况，采血项目先后次序不正确、采集血液有凝集或溶血现象、采血量不正确、采血的真空管与所检测项目要求的真空管不符、采血时间不符合检测要求、采血部位选择不当、采集后血标本未在规定时间送检等。例如抽血时，由于抽血速度太快等原因，致使血液红细胞变形破裂，或采血后抗凝管未充分摇匀、在挂盐水的一侧静脉采血等情况，标本质量差错严重影响检测项目结果，是影响实验室报告正确的主要原因之一。

3、原因主要是操作人员的工作责任心问题，其次是平时岗位工作中缺少规范化操作培训或未执行规范化操作所致。

四、后勤传送过程所致标本差错及其原因

主要是标本质量方面的差错，未在规定时间内把检测标本送到实验室检测，导致送检标本发生成分含量的下降或上升，严重影响了检测结果的正确性。如民政部门的婚检标本，疾控中心送检标本，病区漏送检标本等。

原因主要是工作责任心问题、操作程序不规范或未执行操作规程。

五、检验检测过程所致标本差错及其原因

1、标本采集和处理存在的差错，标本采集质量主要为未按检验项目采集要求进行采集或采集技术不过关，表现血标本溶血、凝固、采集样本量过少或未达比例要求。标本预处理不当，由于一些检测的特殊性，标本采集后要按相应要求进行预处理，以保证检验数据的准确性。特定项目未使用规定要求的抗凝剂或充分混匀；血液标本分离时未执行规定要求。标本信息差错主要为采集时贴错标本条码信息。

2、实验操作过程中操作人员的差错，主要有检测标本未在规定时间内检测、手工操作时加错样本或加错体积。

3、实验操作过程中技术问题的差错，主要有检测指标参数设置不合理或不正确、未按要求做好定标校准和质控检测、检测线性外的结果未按正确要求进行重新复查、未处理质控失控时的检测结果。

4、仪器试剂因素所致差错，操作人员对仪器工作原理或主要性能不熟悉、仪器保养维护未做好或保养方式不正确、仪器潜在故障或报警未及时发现、或发现后未及时或正确处理、未发现试剂日间差和批间差等。

5、检测后的常见差错，报告审核时未发现手工输错结果或结果错输在其他患者的报告，尤其是阴阳性标本结果多见，有时误把系统默认结果直接审核发送出去。有时系统故障时，未纠正错误的传输结果或手动传输结果传错次序。

6、其它因素所致差错，如水质不达标或污染、电压不稳定、环境卫生差如灰尘的干扰等。

7、原因主要是工作责任心不强、岗位操作欠规范细致、技术水平不高。

六、预防与减少标本差错发生的措施

重视标本的采集和处理，标本的采集和处理是保证检验结果准确性的重要一环，应该严格按照操作规范和要求，确保所采集标本符合检验要求。并且在规定的时间内按要求对所采集标本进行预处理，并确保预处理的质量。在防范因检验仪器和试剂原因造成的差错过程中，检验人员应严格要求自己，做到严谨、认真、负责，以确保检验质量。当发现问题时，应积极分析，主动查找原因，并重新检测，确保检测结果的准确性。

差错管理要根据医疗质量管理要求建立和完善检验管理质量保证体系。为实验室的规范化管理和质量保证体系的建立提供文件依据，使检验过程标准化、程序化。检验科应建立严格的质量自查体系，确保每份检测报告的准确性。医院质量管理小组要根据医院医疗质量管理的要求和检验质量管理的要求对科室的工作实行全程质量监控。对发现的缺陷和事故隐患及时提出改进意见，及时改进。重视医务人员的相关业务培训，不断提升临床、护理、检验等从业人员的业务素质,在实验室基本技能培训方面，要通过开展科室知识讲座、参加继续医学教育项目、外出进修学习等多种渠道，侧重培训各种分析仪器的工作原理和所选择的方法原理及其影响因素的了解、如何正确设置仪器的参数、错误结果信号的鉴别及处理等。

第三篇：护理差错相关因素及预防措施

护理差错相关因素及预防措施

【摘要】目的：探究分析护理差错发生的原因及相应的预防措施。方法：回顾性分析我院2013年3月至2016年3月期间，护理人员发生的42例护理差错事件，总结相关因素及预防措施。结果：42例护理差错事件中0级事件5例（11.9%）、Ⅰ级事件21例（50.0）、Ⅱ级事件11例（26.2%）、Ⅲ级事件5例（11.9%）；10:00~12：00、12:00~14:00、18:00左右是发生护理差错的高峰时段；最常见的护理差错为药物治疗失误27例（64.3%），出现护理差错最主要原因是不认真执行查对制度26例（61.9%）；发生人群为学历中专32例（76.2%）及护士29例（69.0%）、护师12例（28.6%）。结论：护理人员需要加强自身专业素质，培养风险意识，认真执行操作规程，最大限度避免护理差错事件的发生。【关键字】护理差错；因素；预防措施

在患者临床治疗过程中护理工作十分重要，任何的护理差错都可能会威胁到患者的生命安全，因此，预防和控制护理差错是医院管理的首要任务[1]。本次研究回顾性分析我院三年间发生的42例护理差错事件，并总结相关因素和相应预防措施。1.资料与方法 1.1一般资料

我院在2013年3月至2016年3月期间，护理人员一共发生42例护理差错事件，所有差错事件均被我院护理部详细记录于《护理差错登记表》[2]中，本次研究对差错事件的特点、原因进行分析，并制定相应预防措施。1.2方法

1.2.1护理差错的界定

护理差错是指护理人员在护理过程中，由于自身原因，不按操作规程工作，或因查对不严造成打错针、用错药及遗漏处置等情况，给患者的身心健康造成严重的影响和痛苦，但未造成死亡的情况。1.2.2护理差错的分级

护理差错的分级标准依据香港医管局制定的《不良事件管理方案》[3]中不良事件的分级标准：0级：事件在发生前被制止；Ⅰ级：事件发生并且已经执行，但未对患者造成伤害；Ⅱ级：对患者造成轻微伤害，但生命体征无影响，需要进行临床观察和轻微处理；Ⅲ级：对患者造成中度伤害，影响患者的生命体征，需要进行临床观察和简单处理；Ⅳ级：事件发生并造成患者死亡。1.3统计学方法

本次研究资料均采用统计学软件SPSS17.0进行分析处理，计数资料使用（n，%）表示，用χ²进行检验，P<0.05具有统计学意义。2.结果

2.1 42例护理差错的级别

本次研究中，护理人员发生42例护理差错事件，其中0级事件5例（11.9%）；Ⅰ级事件21例（50.0）；Ⅱ级事件11例（26.2%）；Ⅲ级事件5例（11.9%）；Ⅳ级事件0例（0）。发生5例Ⅲ级事件中有4例为给药错误，1例为化学烧伤。主要涉及药品为氨茶碱、胰岛素、抗生素等[4]。2.2护理差错事件高发时段

对本次研究中的42例护理差错事件进行分析，总结最容易发生差错的三个时段：上午10:00~12：00（44.26%），这段时间是治疗最集中的时段；中午12:00~14:00（18.62%），午休时间护理人员较少；下午18:00左右（37.12%），这段时间为交接班时段。2.3护理差错的分类及原因

由表1、2可见，最常见的护理差错为药物治疗失误27例（64.3%），出现护理差错最主要原因是不认真执行查对制度26例（61.9%）。

表1 护理差错的分类

差错类型 药物治疗失误 技术操作失误 临床护理失误 例数（%）27（64.3）

差错分类

药名错误、剂量错误、药物执行时间不正确、给错患

者、漏做皮试、多投药物或少投药物

导尿管至患者尿道损伤、为使用抽药空注射器给病人

注射

手术使用导尿管型号错误、未按要求留取标本、混淆

病人血液样本、标本遗失、抱错婴儿

表2 护理差错发生原因归类

差错原因 例数（%）

差错原因分类 3（7.2）

12（28.5）不认真执行查对制度 没有严格执26（61.9）

未认真查对医嘱出现纰漏、不认识药名未问清楚、未认真查对患者姓名和床号、未查对药品剂量和用法 手术过程中未清点物品出现纰漏、操作违反规程要求、不按要求处理标本、未按时巡视病房 行规程、工14（33.3）作要求 专业技能不熟练 2（4.8）

药品使用方法不熟悉、药品使用剂量不熟悉

2.4不同学历护士发生护理差错事件情况

42例护理差错事件发生的当事人学历中，中专32例（76.2%），大专10例（23.8%）；职称情况：护士29例（69.0%），护师12例（28.6%），主管护师1例（2.4%）。3.讨论

近年来，随着社会不断的进步，患者的法律意识越来越强，“医患事件”不断增多，加之许多断章取义、哗众取宠的舆论导向，导致护患关系日益恶化，不仅破坏了医护人员的自身形象，也影响了医院的正常工作运转[5]。护理工作是医院中必不可少的主体，是保障患者生命安全的重心，同时也是容易产生医疗纠纷原因之一，护理差错即为医疗纠纷的一个组成部分。

如何有效避免护理差错的产生是医院亟待解决的问题，本次研究通过对我院三年间发生的42例护理差错事件进行分析，提出以下预防对策：①加强安全教育、建立风险意识：护理人员不仅需要增强自身的专业技能，更加要增加职业道德，增强工作的责任感，提高护理过程中的安全认知，明白差错事件的严重性，尤其是新入职的护士，一定要进行“护理安全”培训，认真执行查对制度，严格遵守操作规程。②完善制度、加强管理：制定科学、完善的医嘱处置操作规程，完善各类检查标本的留取规程，在护理过程中做到“三查七对”，做好护理差错的预防工作。③加强专业技能培训：通过制定专业的知识培训计划，提高护理人员的专业技能和护理常识，降低护理过程中因新药品不了解而造成的差错。④合理分配人力资源：实施弹性排班，加强节假日的监控工作，提高护理人员的工作效率，在排班过程中需要保证每班必有一位护师以上人员值班，节假日需安排护士长进行值班，加大监控力度，保障患者的就医安全。⑤加强风险管理制度：成立风险管理委员会，定期对各科室的护理工作进行风险评估，如发现可能导致风险的因素，需要及时进行讨论和解决，最大限度减少护理误差。

因护理误差而导致的医疗纠纷存在这多种多样的原因，在总结这些原因的同时，还需要在临床护理工作中尽量避免犯错误，加强自身素质，提高专业技术水平，严格按照操作规则执行，加强护理服务质量，同时增进与患者的沟通，取得患者的理解，从根本上避免护理差错事件的发生。参考资料

[1]孟霞.新生儿重症监护室护理差错分析及预防措施[J].工企医刊,2014,01(8):556-557.[2]张春英.骨科护理中差错原因分析及预防[J].中国冶金工业医学杂志,2014,05(11):599-600.[3]叶兰珠,何华兰,冯建贞,吴沁聿.住院患者护理差错常见类型、原因分析及预防对策[J].北方药学,2013,03(13):142-143.[4]王晓光,张小平,曲亚杰,陈霞.手术室护理工作常见差错事故分析及预防[J].中国伤残医学,2012,03(16):112-113.[5]曾凯燕.影响护理安全的常见原因分析及对策[J].广东职业技术教育与研究,2013,05(17):133-134.

第四篇：护理不良事件原因分析和预防措施

护理不良事件原因分析和预防措施

【关键词】

护理不良事件 预防措施

护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、违反操作规程或技术水平低而发生的，对病人直接或间接产生了影响。

护理不良事件主要表现在以下几个方面

1.1 查对制度不严 因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工

作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。

1.2 不严格执行医嘱 表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。

1.3 药品管理混乱 表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。

1.4 不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。

1.5 护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验 表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。

1.6 护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生 由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。

预防护理差错事故措施

2.1 严格执行护理三查七对制度。

2.2 严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。

2.3 加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册医学|教育网整理，严格交接班，做到帐物相符。

2.4 定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。

2.5 各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。

2.6 严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。

2.7 定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，氧气应有“烟火勿近”字样，保证病人安全。

2.8 严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。

2.9 提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。

2.10 学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。

2.11 护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的发展。

第五篇：护理不良事件原因分析及预防措施

一、对发生的护理不良事件及时分析

护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度，违反操作规程或者是由于技术水平而发生的，对病人直接或间接产生了影响。

1.发生护理不良事件的原因主要表现在以下几个方面： 1.1查对制度不严

因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件占较高比例。具体表现在用药查对不严、只喊床号、不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药；只看药品包装，不看药名；查药名看字头不看字尾；对药品剂量查对不严；对用法查对不严；对浓度查对不严等等，在临床极易引起不良后果。

1.2不严格执行医嘱

表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响，对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药、甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。

1.3药品管理混乱

表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放、注射药与口服药混放、内用药与外用药混放、药品瓶签与内装药品不符、药品过期、需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件。

1.4不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程，不严格执行护理分级制度。

表现在不按时巡视病房，观察病情不好细，护理措施不到位。卧床病人翻身不及时造成压疮，静脉注射药液外渗引起局部组织坏死。

1.5护士不严于职守 责任心不强

表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果。

1.6护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生

护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量。因此保证护理安全，预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的发展。