护理差错分析与对策

第一篇：护理差错分析与对策

临床用药差错分析与对策

【摘要】目的：探讨临床用药差错发生的原因及相应的防范对策。方法：对我院2010年1月至2013年12月各科室上报给护理部的临床用药差错，进行统计分析。结果：124例用药差错中，处理医嘱错误占%，直按给药错误占%，其它错误占%。结论：发生护理差错的主要原因为护理人员工作责任心不强，查对制度执行不力，医嘱查对人员安排欠妥，业务欠熟悉，工作量大、人手相对短缺，电脑操作不熟练。其中中专学历、低年资、初级职称的护士差错发生率最高。针对共性及个性问题提出相应的防范对策。

【关键词】临床用药差错分析对策

本文通过我院2003年1月～2006年12月我院124例用药差错进行统计分析，以探讨防范对策，现报告如下：资料与方法

1.1 一般资料

2010年1月至2013年12月我院临床上报给护理部用药差错124例。

1.2 方法

将124例临床用药差错发生原因进行统计分析。结果

124例用药差错发生情况见表1，用药差错原因归纳分类见表

2表1124例用药差错发生情况

差错分类发生例数百分率（%）

处理医嘱错误5947.58

错给药物3024.19

漏给药物1713.7

1推迟用药97.26

多给药物54.0

3其它43.23

2.2 用药差错的原因

2.2.1处理医嘱错误我院采用电子医嘱,59例处理医嘱时发生的错误原因为,护士执行医嘱时未严格执行医嘱执行流程，执行医嘱后未打印治疗执行单致漏打；执行停止医嘱后未注销治疗单上药物、未丢弃已打印的瓶贴、停错床号；审核医嘱错误；漏执行医嘱；打错治疗执行单、多打输液瓶贴。

2.2.2 错给药物护士为病人输液时，没认真进行病人身份核对，将液体挂错床号，配液时未认真执行查对制度，将张三的药物配成李四药物、用错剂量；摆口服药时未查对，摆错药物、剂量，发口服药时病人未核对病人身份，发错病人。

2.2.3漏给药物责任心不强，漏给病人输液、病人液体未输完提前拨针，q6h或q8h用药，夜间漏用。

2.2.4推迟用药责任心不强术前针推迟、夜间药物未按时用、特殊口服药推迟，推迟审核医嘱、未发现医嘱。

2.2.5多给药物停止输液瓶贴

表2124例用药差错原因归纳分类

差错原因归类例数百分率（%）

查对不严57

违反工作流程40

医护协调不够7

低年资护士缺乏经验

5责任心不强1

3交接不清讨论

护理不良事件的发生原因

3．2 防范措施

原因分析

；②工作中未能严格执行查对制度，注意力不集中，易出现抄错、漏抄医嘱，输液过程

中出现错换液、漏输液的现象；③工作缺乏责任心，不能及时巡 视；④法律意识淡薄；⑤专业知识欠缺，技术水平较差。

忘记打印或转抄各类执行单而出现错误。对策对策

3．1 严格查对制度查对是护理工作必不可少的环节，一项护理工作往往存在多个查对环节。而临

床护士由于护理工作量大、住院病人多，只注重首

个环节的核对，而容易忽略其它的核对环节。为此，我们采取对策：①加强安全教育：每年的2月份作为

我院的安全教育月组织安全讲座，结合音像资料组

织案例进行分析，做到警钟长鸣。②要求护士长每日早会都要强调安全问题。以提醒大家。③在治疗

台上张贴温馨提示卡：今天你查对了吗?等，提醒护

士注重安全工作。

3．2 规范工作程序针对护理差错存在的问题，我们认真研究、制定对策．要求护士长根据护理部工

作制度与护理工作规范，制定各项护理工作程序，要求护士人人熟知、认真执行，并与护士月量化考

核及奖金挂钩，有效的制止了违反工作程序的事件

发生。

3．3 严格交接班制度 由于前几年各项管理不完

善，制度落实不到位造成护理缺陷较多。我们通过

完善各项管理制度，尤其是交接班制度的落实，使

我院护理缺陷逐年降低。交接班我们要求做到“三

交、六清”和“五不交”，三交：口头交、书面交、床头

交；六清：交班报告、病情记录要写清，危重病人要

看清，特殊病情治疗要讲清，怀疑之事要问清，器械

物品要点清，办公室卫生要交清；五不交：发生护理

缺陷不登记不交、物品数目不符不交、没完成本班

工作不交、重病人基础护理做不彻底不交、卫生做

得不好不交。

3．4 加强医护协调医生、护士各有明确的职责分

工，但又是不可分割的整体，必须紧密配合，互相支

持，才能使工作正常进行。针对医嘱未及时处理错

误，我们及时制定了医嘱提示本，要求医生当天有

医嘱变动的必须在医嘱提示本上标明，从而避免了

此类错误的再次发生。

3．5 加强低年资护士的培训工作 由于低年资护

士临床经验缺乏、业务技能掌握不熟练容易出现错

误【21。我们采取自学与培训相结合，利用晨问提问和

季度考核不断强化低年资护士专业知识。要求科室

传、帮、带采取一对一的带教，注意搭班人员的新老

搭配，并注重低年资护士的感知能力、思维能力和

实践能力的培养，从而降低了低年资护士发生错误的几率。

3．6 加强与病人的交流沟通 语言沟通是护士与

病人进行交流最常见、最重要的工具。我们要求护士

在与病人进行交流沟通时应根据病人不同的文化背

景，采取简明、易懂的语言与病人及家属进行沟通。

为确保沟通的有效性，对重点环节问题应采取倒问

或复述的方式进行确认，以避免沟通的盲从性。

3．7 加强护士的责任心加强护士职业道德教育

和提倡“慎独”精神是提高护士责任心的一种手段，加强科室人员相互监督是促进护士提高责任心的基础。我们对工作认真、责任心强的护士给予表扬

和奖励。对个别责任心不强，素质较差的护士给予

教育批评，对不适合在l临床工作岗位的则予以调整岗位、甚至予以辞退，起到了弘扬正气和规避风险的作用。

临床护理差错分析与对策

付惠芬安徽卫生职业技术学院学报2010年第9卷第6期

3．1．2 查对制度执行不严 查对制度是护理

工作的核心，及时对护理工作审查能够有效保障患

者的人身安全。本研究中有38例出现了用药错误，9例出现了管道滑落，这些都是由于操作前没有进

行认真核实用药剂量、用药时间、管道放置位置等导

致。工作中部分护士往往会形成思维定势，凭借自

己的临床经验想当然地操作，没有按照医嘱进行，引

发不良护理事件。

青岛医药卫生2013年第45卷第2期2 0例护理不良事件原因分析及防范措施

郭瑞华，原春花

3．2．2 建立健全不良事件防范的相关管理制度 不良事件发

生后，要求科室24 h内上报护理部，报告事件发生的客观过程、原因分析、改进措施。每月护士长例会分析当月发生的不良事

件，每半年1次在全院护士大会上总结半年来不良事件发生情

况。培训护士掌握识别发生不良事件的高危人群和预防方法，不断从负性事件中学习、积累、借鉴别人的经验与错误，从而提

高对不良事件的预防和实际应对能力。护理部应对主动上报者

进行保护，因护士对主动呈报不良事件关注程度较高，但仍存在较多顾虑，如担 t5报告后会受到批评与处罚，影响个人发

展等。9例护理不良事件发生原因分析及对策 姜向娜，李凯全科护理2013年5月第11卷第5期上旬版(总第286期)

加强查对制度，严格执行“三查八对一注意

增强法律意识

加强护理人员业务技术及综合素质的培训 主班护士对提取的医嘱先审核其正确性，对

有疑问的医嘱必须向下达医嘱的医师核实，确定无 误后方可执行。

各类执行单每日打印1次，以下午打印为

宜。在执行单重新打印之前，主班护士要根据医嘱 修改执行单内容，与办公护士进行双查核对，并在医 嘱本上用红笔签署查对者双方姓名。

2．3．6 必须坚持每周1次大查对制度，严格环节质 控，确保终末质量。护士长应不定期检查医嘱执行 情况，发现问题及时妥善解决，必要时请求网络管理 中心协助解决。

第二篇：护理差错事故原因分析及对策

护理差错事故原因分析及对策

预防护理差错事故的发生，提高护理质量，为患者提供安全有效的服务成为护理工作的重点。因此护理人员应了解导致护理差错事故的原因，掌握预防对策和措施，以减少护理差错事故的发生。现报告如下：

事情经过：3月20日，给病人注射示踪剂时，药物注射完后，病人血管注射部位有轻微渗漏，然后护士怕渗漏部位增大，就没有把剩余的生理盐水注射完，以为不会影响检查。

原因分析：缺乏临床经验，基础理论部扎实，对示踪剂的药理作用不熟悉。专业技术专科学习培训滞后。工作不求甚解，盲目执行医嘱。护理带教不严，在交接工作方面管理不严，导致当班护士出现医疗差错。

对策：

1、加强业务技术学习，提高整体素质。广博扎实的专业知识能指导护理实践，使差错消灭在萌芽之中。须重视基本理论、基本技能的训练和继续教育，同时加强护士防范护理差错意识和能力培养及可能发生护理问题的能力，把规章制度自觉而全面的融合于实际工作的能力中。

2、把护士差错作为护理服务质量考核的一部分，记入个人技术档案，以此促进护理人员提高服务质量和自觉性，消除差错隐患。督促护士按章办事，切忌“五不可”：不可随意简化操作程序；不可存在丝毫的侥幸心理；不可忽视每一查、每一对、三查七对要字字查清；不可凭主观经验和估计办事；不可忽视操作中的病情观察。

第三篇：护理差错缺陷分析与改进

原因分析

1、我院护理差错发生率中医嘱处理错误、漏记账排在了首位，这与办公班的工作环境有关，办公班在护士站处理医嘱的同时，常承担接待新病人、办理出院、接特病人、家属以及其它各类到科室咨询人员等工作，环境干扰大，易打乱正常下作程序导致出错。随着医院信息化管理系统的引进，电子医嘱执行单不能直接打印，必须经过转抄，未能减少了中间环节，不能有效减少出错机率。

2、专业技术水平方面的差错缺陷占12%，发生缺陷人员的护龄和职称密切 相关,护龄和职称越低,差错发生率越高。这与护士的业务知识水平、分析、判断、解决问题的能力及临床经验有很大关系。

3、注射、皮试、输液漏执行或执行错误占了总数的8.4%，由于某些护士责任心不强、凭印象做事、交接班不清楚、不认真执行查对制度是发生此类差错的主要原因。

4、各项规章制度执行不严。如查对制度分级护理制度、护理查对制定护理 安全管理制度等；对制度的理解和学习不够,致使在实际工作中出现偏差；缺乏自我约束能力和慎独精神,单独值班时不能严格遵循工作制度和操作规程办事,导致护理缺陷发生。

5、与缺乏有效的护患沟通有关,个别护士不能主动与患者交流,不会使用沟 通技巧，临床经验不足,专业知识掌握不全面，沟通不当等。

6、与管理因素有关。一是管理者思想麻痹,安全意识淡漠。管理缺乏力度, 责任不清,奖罚不明,质量控制措施形同虚设流于形式。二是管理重心偏移,管理职能受到影响。由于多方面原因,护士长要花大量精力进行琐碎的行政事务管理,严重影响了护士长的管理职能。

改进措施

1、强化责任心,加强安全教育和风险防范意识教育。对容易发生护理缺陷的 工作环节进行分析讨论,通过质量分析会,及时总结护理工作的薄弱环节,提出改正措施,通报护理缺陷信息,对重复出现的护理缺陷认真分析发生的原因,检查改进的措施是否符合实际,有效地防范护理缺陷的发生。

2、严格执行规章制度是防范护理缺陷的关键。认真组织学习护理核心制度, 建立质量控制体系,制定标准护理操作规程,规范护理文件书写和完善规章制度,使各项工作有章可循。同时,成立护理质量安全管理组织,定期进行安全查房及护理隐患的分析讨论,并及时反馈,定期评价。

3、实行全面的质量控制，充分发挥质控组织作用，遵循护理质量标准，防 检结合、以防为主全面控制护理质量。

4、提高高危人群的专业素质和综合能力。加强“三基”训练和“急救技术

训练”,培养护士主动学习的兴趣,不断提高护士的业务水平和综合素质。护士业务素质的高低决定其观察患者和处理患者的能力。低年资护士、新招聘护士是护理缺陷的高发人群,应将规范化培训的各项要求做到实处。

5、加强服务艺术的学习,提高沟通能力,真正以患者为中心,满足患者的护理 需要。

6、发挥护士长作用,合理排班,新老搭配,对容易发生护理差错的时间段、重 点环节和高危人群重点控制。督促核查,对差错早预防、早发现、早纠正,鼓励护士间的团队协作,唤起有意注意,提倡不断提高,不断改正的精神,严格把好安全质量关。

第四篇：分析手术室护理差错原因与防范措施

分析手术室护理差错原因与防范措施

手术室工作繁重紧张节奏快,要求质量高,因此,护理管理工作是不可忽视的内容。差错事故是影响护理质量的重要因素。防止术中差错事故的发生是保证手术安全进行的基本。及时对手术中护理差错及其原因进行分析,以降低差错事故的发生,提高手术室护理工作整体水平。

术中护理差错的原因分析,工作压力大手术的护理配合是细致的脑力和体力的结合,由于手术室护理工作量大、枯燥、琐碎,易导致不良的心理状态,紧张焦虑等。对最佳技术水平的发挥影响很大,如手术时,注意力分散、疲劳、烦躁。节假日,护理工作人员少,急症手术多、重、急,这些都是易发差错事故的原因。

查对不细致由于缺乏严谨的工作态度,术中查对不细致是发生差错的常见原因。如术前不认真仔细察看所需用物,术中物品清点不仔细,中途添加物品登记不及时,对台上用物心中无数,而造成术中物品数目不清,不能及时关闭体腔,延误手术时间给病人造成痛苦。

工作粗疏缺乏高度的责任心。对工作草率从事。如手术体摆放不当造成压伤。术中静脉通路不畅,出现漏血漏液现象。电灼器极板灼伤病人,接错吸引器,病人坠床。这些均非业务不熟练所致,而是与工作粗心失责有关。

违反操作规程不能严格执行手术室护理工作的各项操作规程及制度,可招致一系列的护理差错。

如术中不执行三清点制度,忽视术中多次清点,核对物品的重要性。对手术所用物品不能做到心中有数,及时回收而影响手术顺利完成,以至遗留手术物品于体腔内。不严格执行查对制度,而摆错手术体位、术中用错药、输错液,及术前器械准备不全,电器性能障碍等差错。

业务水平低下由于业务生疏造成差错,常见于年青护士,由于对手术室护理工作职能重要性认识不足,对操作常规不熟练,对各类手术配合,物品准备等生疏,缺乏手术室护理的基本技能,在紧急紧张的情况下应急反应能力差,工作中忙乱,常易在术中发生技术性差错。

防范差错的质,管理措施,护士长职能的发挥护士长在日常工作中应把好思想关、业务关,关心每一位护士,规范每一位护士的行为,是他们真正理解以病人为中心的护理内涵。

在关心护理同事,专业技术提高的同时还应了解她们家庭社会交往,身心健康等方面的情况及时掌握思想动态,解决实际的有效的调动积极性,提高工作效率和工作质量。在量化管理的同时,体现多劳多得,符合市场经济的发展。从而体现每一位护士之间的劳动价值。在工作中,护士长要坚持原则,一视同仁,敢于管理,善于管理,以身作则的带好头,从而增强提高全体护理人员的工作责任心,有效的防止差错事故的发生。

严格落实执行规章制度随着新技术,新业务的开展健全,手术室护理的各项操作常规并定期检查。落实一套科学可行的质量管理方法,使护理工作规范化、条理化是防止差错的重要措施。针对易发生差错的工作环节,强化操作规程严格术中三清点的查对制度,即手术开始前洗手护士和巡回护士清理手术台周围纱布垫及其他用物。

手术中增减物品详细及时纪录。体腔或深部刀口填入纱布时洗手护士应心中有数,以免遗留并在术中随时清点。有效的减少术中物品清点不清的差错。坚守岗位责任制术中采用全程护理,手术中途不替换洗手和巡回护士。不因事离岗,从而减少因中途换人而出现的术中物品清点不清的差错。严格查对手术室内药品应分类放置,专人负责领取保管。术中麻醉复合液,应加特别标志。急救用药执行口头遗嘱时复诵一遍。防止输错血,巡回护士应于麻醉师认真核对。手术开始前认真核对病人手术部位体位等。加强职业责任防止病人在术中压伤烫伤,术中如使用热水袋一般水温不超过℃,用纱布包好严禁接触病人皮肤。使用电灼器时电极板必须用盐水纱布包好紧贴病人皮肤固定好。病人摆放体位后约束带固定时应注意肢体位置,防止压挤神经,及防止静脉回流受阻。护理工作只有在认真仔细的前提下完成才能给病人造成不必要的痛苦。

严格差错标准实事求是的对差错进行调查,医学|教育网搜集整理分析差错发生的原因,和易发生的薄弱环节,进行针对性的预防,改进避免类似的发生,是杜绝差错事故的关键。出现问题时,即不应回避,也不应避重就轻强调客观原因,正视出现的错误才能得到有效的纠正。培养良好护理职业道德和心理素质,把医德、医风视为每一位护士自己的行为标准和工作目标。发挥老护士的作用,使她们在工作中积极主动的帮助年轻护士解决工作中的难点及进行业务技术指导。医学|教育网搜集整理及时发现问题解决问题起到防范的作用,以提高各层次护理人员的技术水平和手术室护理工作的质量。

第五篇：护理差错

护理差错、事故登记报告制度

一、医疗事故分级与护理差错标准

1、《医疗事故处理条例》总则第四条指出：根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：

一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；

二级医疗事故；造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的； 三级医疗事故：造成轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的； 四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其它后果的。

2、护理差错标准是指护理人员在护理工作过程中，由于责任心不强，粗心大意、不按常规、制度和操作规程办事或者专业技术原因而发生的，未给伤病员造成不良后果，或者有不良后果但未构成医疗事故的行为。严重护理差错：

1、注射、穿刺等各种诊疗护理技术操作违反操作规程，造成损伤、断针或者发生局部感染化脓的；

2、手术时体位不当，造成病人体表面积0.25%以下的皮肤压伤或者功能障碍（短期内能恢复）的；在皮肤消毒后手术开始前查对时发现接错病人，摆错体位、定错手术部位的；

3、手术野内遗留下脚料或器械等异物，缝合后尚未离开手术室即发现取出的；

4、不遵守值班、交接班等制度，病人病情发生重要变化时，未及时发现处置的；

5、因医疗护理原因，造成Ⅱ期褥疮、浅Ⅱ度以下烫（烧）伤、婴儿臀部糜烂，面积占病人体表面积0.25%以上的；

6、重危、全麻术后绝对卧床的病人或者无陪伴病人，因护理不当发生坠床，增加病人痛苦的；

7、错用、漏用或者擅自超剂量使用毒、麻、精神药品或者特殊治疗药物的；

8、使用过敏性药物，未按照《药典》规定作过敏试验即给药，或者为原有药物过敏史给药的（脱敏疗法除外）；

9、静脉静液、化疗或都注射刺激性及浓度较大药液时，未按规范要求操作，漏于皮下，引起局部组织坏死，面积占病人体表面积0.25%以上，但未构成护理事故的（成人小于2%、儿童小于5%）；

10、输入霉变、过期液体，被及时发现，未造成严重后果的；

11、交叉配备错误、输错血或者因加入药物发生溶血、凝血被及时发现纠正的；

12、误将该灭菌而未灭菌的器械、敷料发出的；

13、错、漏、损坏、遗失、延误脑脊液、胸水、腹水、活检组织等送检标本，影响诊断、治疗的。一般护理差错：

1、因交接班不清楚，使一般治疗中断或者遗漏的；

2、打错针、发错药、做错治疗，未造成不良后果的；

3、医嘱处理错误，造成一般治疗错误的；

4、因管理不善，致使抢救工作中发生抢救器材失灵，延误救治的；

5、采取胸水、腹水、血液、体液标本时，因各种原因需重新采取，但未影响诊断治疗的；

6、术前备皮划破皮肤，影响手术按时进行的；

7、术后伤口内或者体腔内留置纱布、引流管，未按规定时间取出，或者因处理不当，导致病人引流管、气管插管等各种导管脱出，经紧急处理后，无不良后果的；

8、已灭菌器械包内主要器械不全，清洗不净，或者灭菌器械过期，已发给使用单位但未使用的；

9、静脉输液、化疗或者注射刺激性及浓度较大药液时，未按规定要求操作，漏于皮下，引起局部组织坏死，面积占病人体表面积0.25%以下的；

10、由于管理不当、业务不熟悉或者未按常规、制度操作，造成病人意外损伤，但未有严重不良后果的。

二、护理差错、事故等级报告与处理

1、为了实现最大限度地收集、分析、交流、共享安全信息，护理部建立“安全文化”的新理念，创造条件逐步建立不以惩罚为手段的护理“不良事件”自愿报告机制，促进管理系统的持续改进。

2、发生差错、事故后，要积极采取补救措施，以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果。登记制度：

（1）各科室建立专用登记本，及时登记护理差错缺陷等，并妥善保管。（2）登记工作由本人或护士长进行。

（3）登记内容：造成护理过失的原因、时间、经过、当事人姓名及其认识、定性、处理情况等。

（4）每月对登记本的内容进行分析、归类，找出护理工作中的薄弱环节和改进措施。报告制度：

（1）逐级上报：当事人立即向护士长报告，护士长向护理部报告，一般差错24小时内上报，严重差错事故立即上报。

（2）疑似输液、输血、注射药物等引起不良后果的医疗事故争议，医患双方当场对实物进行封存，妥善保存。

（3）事故差错责任人应及时记录发生事故差错的经过、原因、后果，并在三天内提交到护理部。

（4）医务处和护理部在听取医患详细介绍、查清事情经过的基础上，上报并提请医院科学技术委员会进行讨论鉴定。

（5）一般护理过失由科室护士长统计登记，于每月上报护理部。

（6）对隐匿护理过失不上报的科室和个人，护理部根据医院有关规定处理。

3、发生严重差错事故的各种记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自销毁，以备鉴定。

4、差错、事故发生后，按其性质与情节，分别组织本科室护理人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见和防范措施。

5、发生差错、事故的单位或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节轻重给予处理。

6、护理部每月进行差错分析，年终进行差错评价，制定持续改进防范措施。