差错分析[范文大全]

第一篇：差错分析

药师对防止静脉药物配置中心差错的

重要性

摘要

目的：介绍药师对保证输液配置质量，确保临床用药安全的作用；方法：根据对本院静脉配置中心已出现过差错的定性分析，总结药师对静脉配置中心防止差错的意义；结果：药师进行医嘱审核，排药复核及配置复核层层把关防止差错的发生；结论：药师的把关，为临床提供高质量输液。

静脉药物配置中心（pharmacy intra-venous admixtureservice PIVAS）是进行静脉用药集中配置的场所。是在符合GMP标准，依据药物特性设计的洁净间内，由经过专门培训的药学技术人员，严格按照操作程序进行包括全静脉营养液，细胞毒性药物和抗生素等在内的静脉滴注药物的配置，为临床药物治疗与合理用药服务[1]。把原来由每个病房单独进行的静脉液体配置改为特制区域集中时间，集中配置。工作流程：医生开医嘱→药师审核医嘱的正确性并设定批次→打印标签→护士排药→药师核对→护士在洁净区配置输液→出仓药师核对→成品。PIVAS可以保证静脉滴注药物的无菌性，从而防止微粒的污染。同时，通过药师认真的审核医嘱，复核排药、配置各环节，防止差错的发生。从而提高了静脉用药的安全性，避免了静脉用药不良反应的发生，减少了药物的浪费，将给药错误率降低到最低程度。在整个工作流程中都会有差错发生的可能，现将我院静脉配置中心出现的差错举例及药师处理措施总结如下。1．方法与结果

1．1药师对医生开医嘱的审核 1．1．1医生医嘱

茵栀黄注射液20ml+0.9%氯化钠注射液250ml 1．1．2药师审核

茵栀黄注射液应与10%葡萄糖注射液配伍，若与0.9%氯化钠注射液配伍，导致药液颜色加深，药效下降，微粒增加。药师通过与开医嘱的医生沟通，将不合理医嘱改过来。

1．1．3结果

药师发挥自身专业所长，根据药物的特性，对药物的相容性、配伍禁忌 避免因医生医嘱不合理造成的差错，提高输液的质量，保证患者用药的安全有效。1．2药师对护士排药的核对

1．3药师对护士配置的核对

2．结果 2．1 2．2严格遵守静脉药物配置中心操作规程，严格执行审方、排药核对、配置核对降低差错，提高输液配制质量确保用药安全。3．讨论 静脉配置中心是我院以患者为中心提供安全、可靠的用药配置环境，同时为药师与临床沟通搭建更好的平台，在今后工作中，我们会不断积累经验，学习国内外药物知识，提高专业技术水平，更好为患者的服务。

3.2 防范措施

（1）加强药学知识培训，药物使用严格遵循药品说明书，临床医师 护士依照药品说明书使用药品，是其职业基本依据，并受国家法律保 护。

（2）定期请资深药学人员授课讲解，新购进药物调配之前充分了 解药物相容性、稳定性及配伍方面的知识。

（3）定期组织业务学习，适时外出学习，借鉴其他地方先进经验，制定杜绝差错制度。

（4）配置输液时严格执行操作规程。思想集中，配置前后多次核 对品名、规格、用量等，发现问题及时与相关责任人沟通，在保证质量的

前提下提高配药的速度，同时发生差错及时做好登记制度，尽可能详细

记录错误发生的原因及原因分析，积极开展差错防范讨论及时归纳总 结。4 结束语

必须加强管理，制定严格的配置规范和标准操作规程及行之有效 的防范措施，才能减少差错事故和医疗纠纷的发生，确保输液的质量和 病人安全。

严格遵守静脉药物配置中心操作规程，严格 执行审方、贴签、摆药、配药、成品核对制度。年 提高输液配制质量确保用药安全 是的首要任务制定高标准的操作规程是杜 绝调配差错的防范措施只有提供高质量的输液才 能确保临床用药安全。

目的方法 总结分析静脉液体配置过程中发生差错的原因，提出防 范措施。结果 有效降低了差错事故的发生。结论 通过提高工作责任心，加强业务学习，规范工作流程，静脉液体配置中 心能减少差错的发生，保证静脉用药的安全。静脉药物配置中心的管理特点

在静脉用药集中调配中心设置行之有效的防范措施，以降低高危 药品差错的发生，如临床药师的参与，计算机辅助系统，各种颜色储存

箱、摆药筐、标示牌的运用，在实际运行中可起到积极防范差错的作用。

（1）信息管理将医嘱处方输入计算机与合理用药软件系统相连 接，临床药师借助计算机和软件系统对每条医嘱进行审核，特别对高危

药品的规格、剂量、用量、药物浓度、给药频率、给药途径以及配伍后药

物理化性质等予以关注，加强防范临床医师单次给药剂量超量。发现问

题及时与临床医师沟通联系，返回的医嘱计算机系统自动提示，提醒医

师及时修改，保障高危药品的正确使用。

（2）合理放置在排药区，高危药品集中摆放，标示醒目，根据种类 及储存方法进行分类管理，需低温储存的药品放于冰箱内保存。其他高

危药品采用色标管理法分类放置，如红色储存盒为高浓度电解质，蓝色

储存盒为细胞毒性药物，黄色储存盒为抗凝溶栓药等，在盒外放置统一

标示，注名药物名称、规格。

（3）专人管理对高危药品实行专人管理，每天核对数量，做到帐 物相符。每月对药品质量和有效期进行检查，并对检查结果进行分析总

结，发现问题及时处理，改进措施，防范差错。

（4）排药管理在排药过程中对高危药品的管理更加细化。制作各 种颜色并有文字注释的标示牌，加强在排药过程中对高危药品的识别 与管理。

（5）核对管理药师在核对时，对摆药框中各种高危药品的标示再 次核对，在加药时标示牌再次提醒护士有高危药品注意核对。2 配置中心工作流程

配置中心工作流程为医生开医嘱—护士或医生核对后录入电脑传 递到配置中心—PIVAS药师审核医嘱的正确性并设定批次—打印标签

—药师排药—药师核对—药师在洁净区配置输液—出仓核对—送到病

区—护士接收核对—给药。其中任一环节的疏忽均可造成差错。3 常见的药物配置中心差错

常见的药物配置中心差错有：审方失误、排药失误、贴标签失误、配 置失误、查找退药失误、退药处理失误、包装核对失误、溶媒选择使用不 当。

3.1 差错分析

（1）排药失误所占比例最高，差错情况主要为用药批次排错、药品 规格及包装相似的排错、药名相近的排错、混淆药品产地，或者两种药 品摆放的位置相邻或接近，仅凭印象取药，而没仔细核对药名。（2）配置失误占比例也很高，分析其原因主要为操作过程中查对

制度遵循不严，工作重复性大，单调枯燥、噪声污染、追求速度造成查对 松懈；新手配置时经验不足导致配错；同种药物集中配置，许多注射器 放在操作台上，加药用错注射器；同类药品不同规格或不同药品相同规 格排错后，配置时未认真查对导致配错。

（3）贴标签失误，主要原因为主观上认为贴标签工作简单，未认真 执行查对制度，常出现大输液贴错，对排错药品没有及时发现，增加了 配置时的核对风险。

（4）退药失误，查找退药责任心不够强，出现漏找、未找退药导致 要退的药又配置；与临床科室沟通不到位，未及时找出需要退的药。（5）核对失误，药师的核对环节是PIVAS工作流程的最后环节，核 对时没有发现错误，将以上各环节错误顺延下去，直至药液到达科室，形成药物核对失误风险。3.2 防范措施

（1）加强药学知识培训，药物使用严格遵循药品说明书，临床医师 护士依照药品说明书使用药品，是其职业基本依据，并受国家法律保 护。

（2）定期请资深药学人员授课讲解，新购进药物调配之前充分了 解药物相容性、稳定性及配伍方面的知识。

（3）定期组织业务学习，适时外出学习，借鉴其他地方先进经验，制定杜绝差错制度。

（4）配置输液时严格执行操作规程。思想集中，配置前后多次核

对品名、规格、用量等，发现问题及时与相关责任人沟通，在保证质量的 前提下提高配药的速度，同时发生差错及时做好登记制度，尽可能详细 记录错误发生的原因及原因分析，积极开展差错防范讨论及时归纳总 结。__

第二篇：常见差错分析

常见差错分析

校对组（9月20日到10月底）

在校对实际工作中经常会发现一些差错,为了减少差错，特将9月20日到10月底这段时间出现的差错进行分析，发现其呈现几大特点，现整理归纳如下：

一、字词差错

1.因音同或音似而写错的字词，如：（括号内为正确的字，下同）

扳（掰）手腕；戒（诫）免；卯（铆）足劲；修棕梆（绷）；隔叉（岔）路；固原（元）膏；透漏（露）；雅（鸭）梨；巡（循）线。

按布（部）就班；一如继（既）往；莫名奇（其）妙；面目前（全）非；振振有辞（词）。

“富二代像（向）林志玲求婚”；“中国联通五连（物联）网”；“从船沿（舷）掉入河中溺亡”。2.因形似而写错的字词，如：

时侯（候）；黄橙橙（澄澄）；一摸（模）一样；徙（徒）步10多分钟；途径（经）无锡。3.文字输入时误打的字词，如：

10月01日A06版的图片说明“G2（京沪高速）”错写成“高沪高速”。10月16日A11版“引发轩然大波”错写成“轩然大发”。10月17日A04版“中国人民大学教授”错写成“大民大学”。4.因含义没区分清而误用的字词，如：

第-1 –页 10月01日A16版“化妆成这帮汉奸”，“化妆”指用脂粉等使容貌美丽；而“化装”改变装束、容貌；假扮。文里是说要化装成汉奸打入敌人内部，应用“化装”。

10月14日A12版“打打小麻将 打出大问题”一文里“玩到第四把刚开糊”。是指打麻将赢了的专业用语，应用“开和”。

10月29日A10版主标题“‘霸王草’疯长城乡遗害不小”中的“遗害”当为“贻害”。“遗”和“贻”读音相同，意义相近，容易混淆。

10月28日A28版《广东一初中生连中两枪身亡》一文中“到一夜宵档吃消夜”。“夜宵”作名词，指夜里吃的酒食、点心等，也作夜消。“消夜”则是动词，可说去“消夜”，或说“吃夜宵（消）”，不能说“吃消夜”。5.词语搭配不当，如：

9月21日A04版“我们发现了很多塑料袋、纸张等白色垃圾”，纸张是可再生资源，但不属于白色垃圾范畴。

9月25日A07版“台子玻璃大约有5厘米厚”，“5厘米”的玻璃厚的玻璃还没见到过，应该是“5毫米”。

10月11日A25版“虽然其他动作未酿成不错，但得分却只有15.10„„”“未酿成不错”，应是“未酿成大错”。

10月13日A28版“这个计划将帮助孩子们改善饮食习惯。”“改善饮食习惯”，搭配不当应去掉“习惯”。

10月16日A02版“第二节中国湿地文化届暨亚洲湿地论坛在无

第-2 –页 锡开幕”其中的“届”应为“节”。

10月20日A30版“赵薇除了担任电影节形象大使的赵薇，还出席开幕式”句中重复了“赵薇”。

10月23日A02版固定搭配“令人瞩目”错写成“引人瞩目”。10月23日A06版“随着气温转凉”，“天气”才能转凉，气温只能下降。

二、成语差错 1.成语误用：

9月25日A04版“与黄先生感同身受的有相当一批人”。“感同身受”是指感激的心情如同亲身受到（恩惠），也泛指给人带来的麻烦，自己也能亲身感受到。多用来代替别人表示谢意。而文里的意思是和黄先生有相同感受的有相当一批人，明显不是感同身受的意思，应改为“有同感”。

9月25日A17版“除了首当其冲地带领士兵们‘冲啊’”，“首当其冲”比喻最先受到攻击或遭遇灾难，应改为“一马当先”（作战时策马冲锋在前。形容领先；带头。）比较符合文意。

9月30日A19版说中国载人航天工程总设计师“一张笑容可掬的笑脸”。“笑容可掬”应改用“和蔼可亲”。

10月07日A05版主标题“‘金九银十’成‘昨日黄花’”。成语“明日黄花”出自苏轼的诗，比喻已失去新闻价值的报道或已失去应时作用的事物。所以只有“明日黄花”，没有“昨日黄花”。

第-3 –页 2.成语杂糅，如：

10月02日A02版“人头济济”明显是把“人头攒动”和“人才济济”两个成语杂糅了，文中是要表达人多的意思，应改为“人头攒动”。

三、人名、地名差错 1.人名差错，如：

9月25日A02版“新一届市委领导班子选举产生”一文中“周敏炜”错写成“周明炜”、“王国中”错写成“王国忠”。

10月13日A25版“沙利特”错写成“沙特利”、“沙力特”。以色列总理“内塔尼亚胡” 错写成“内塔尼雅胡”。

10月18日A23版“挑战萨科齐，是他”，法国总统“萨科齐”错写成“萨科奇”。

10月10日A03版二胡名家“闵惠芬”错写成“闵慧芬”。10月07日A12版足球运动员“李玮峰”错写成“李玮锋”。2.地名差错，如：

10月11日A22版“土耳其”错写成“土其耳”。10月16日A02版“委内瑞拉”错写成“委瑞内拉”。10月28日A12版“来自江阴青阳桐岐兽医站”的“桐岐”错写成“桐歧”。

四、标题差错

第-4 –页 1.漏字，如：

9月26日A08版副标题“近件作品获外观设计专利证书”句中“近件作品”应为“近千件作品”。

10月07日A13版肩题“第16届釜山影节开幕”漏了个“电”字，应为“电影节开幕”。

10月9日A18版主标题“10月20登入锡城银幕”漏了个“日”字，应为“10月20日”。

10月13日A10版主标题“两‘无主’破损窨被强制填了”。什么叫“破损窨”？在读了内文后发现讲的是“破损窨井”，主标题漏了个“井”字。

10月14日A27版“想把它做好，所以有点紧。”漏了个“张”字，应为“紧张”。2.错字，如：

10月11日A22版肩题“玻璃穹顶座落地中海小岛”应改为“坐落”。

10月13日A27版小标题“C罗进球难求主”应为“难救主”。10月15日A17版主标题“无锡运手破世界纪录”，没听说过“运手”，应为“选手”。

10月17日A04版主标题“点菜能像KTV自助点歌般操作了”，“KTV”错写成“KTY”。

10月19日B14版主标题“认谁一个地方，去个十趟八趟”应为“认准”。

第-5 –页 10月20日A04版标题“15岁姐姐命丧狂犬命”应改为“狂犬病”。3.表述错，如：

10月11日A26版标题“张一山勇夺武林盟主”，乍一看，标题完全没有问题，但细细看了内文后发现讲的都是东方卫视《舞林大会》以舞会友的事，所以要把“武林盟主”改成“舞林盟主”。

10月15日A06版副标题“报名时需带暂住证并提供暂住证”。原文意应该是“带身份证并提供暂住证”。4.头版标题差错，如：

10月15日的头版新闻导读说“山西航展现场 国产飞豹坠毁”——A02版，但A02版上讲的航展是在“陕西”而不是“山西”。“陕西”“山西”，两个完全不同的地方。真是一字之差，谬以千里！

五、版式环节出错 1.业务操作问题。

版式进行“替换”操作时不熟练导致替换错误。如：10月18日A24版“梵高死于他人手枪走火？”一文，把“梵高”替换成“凡高”时多了“爆料”两个字，“梵高传”变成“凡高爆料传”。

这个错误之前就犯过，也很容易被校对漏掉。因为当校对进行第二校时，往往只会把注意力集中在要改的地方，不大会注意到后面还多了几个原本没有的字。

2.版式做版时手法不干净，导致多字或漏字。如：

10月14日A28版标题“国足球终于长点脸”，漏了个“中”字，第-6 –页 应为“中国足球”。原来看的时候小样上是有的，后来第二样的时候版式做版时不小心漏掉了。

10月28日A34版“争议巨大”被编辑特别拎出来，用框框出来强调。但版式在做的时候忘了把原来的删掉，变成了“争议巨大 惹怒众多iPad达人”，重复了。3.版头出错问题。

这一直以来都是一个老生常谈的问题，所以就不一一赘述了。但在此，我要提一点，现在版头出错又出现了一个新的发展趋势，那就是把编辑的名字写错，如：10月13日见报的A4版责编陈若中，错打成陈苦中。“若”和“苦”字形很像，不注意的话很容易就漏过见报了。

4.漏出样问题。在这短短的一个月里，漏出样就有三次。

10月13日A02版漏出样，直到所有的版都出来了A02版还没有出过来。在校对的询问下才发现原来是版式以为出给校对看过了，所以直接传了。此外还有10月13日A22版，10月21日A36版也忘出样给校对了。

5.广告忘调问题，如：10月01日A04版。

特别要提醒注意的是像“大世界电影”这样豆腐干大的小广告，老是会被遗忘。

以上是对近期比较常见的差错进行的整理归类，相信处在出版各环节的各位看了能互相交流学习，避免再有类似的差错出现，从而有效的提高我们江南晚报的质量。

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争议巨大

第三篇：差错分析制度和改进措施

差错分析制度和改进措施

一、为保证患者安全、有效、合理用药，杜绝发药差错事故再次发生，科室负责人在差错处理结束后，立即组织相关人员，就本次发药差错的发生，进行细致地分析，查找原因。

二、原因查明后，第一时间通报科室全体人员，并以文字形式张贴在醒目位置，并对相关责任人进行批评教育，从而引起相关人员的高度重视。差错分析原因及处理结果详细记录在差错事故登记本中。

三、调剂差错原因有多种，针对不同原因，立即进行整改。

（一）属于医生处方书写潦草、不规范的，与医师沟通解决。

（二）属于外包装、注射剂颜色等易混淆的药品，摆放时要分开位置存放，调剂时要仔细检查，避免发药差错。

（三）属于相关责任人注意力不集中造成的错误，对当事人进行思想教育，让其认识到自己的错误，杜绝此类事件再次发生。

（四）严格执行药品存贮制度，随时保持工作环境有序和整洁，处方药与非处方药；内服药与外用药彻底分开；易混淆药品、易挥发污染品、易燃品妥善处理，杜绝差错隐患。

四、严格遵照药品有效期管理制度，定期检查、登记、上报、处理，避免过期药品流入患者手中。

五、严格执行处方调配、复核发药双签字制度。加强药师自身素质和业务技能及规章制度的教育，增强其责任感，提高其业务水平和 1 能力。

六、药房负责人每月一次对药房工作环境、工作质量、规章制度执行情况进行全面的检查考核，并将检查结果及时反馈给有关部门。

第四篇：2012年药剂科差错事故分析

药剂科差错事故分析及改进措施

2012年全年药剂科共发生调剂差错事件5件，发生率小于万分之一。发生差错的主要原因为：将相似药品混淆，错发。如单硝酸异山梨酯缓释片、瑞舒伐他汀、苯磺酸氨氯地平片发错厂家等。

为确保患者用药的安全、有效，保障药品发放质量，杜绝药房差错的发生，特提出以下几点改进措施：

1、加强对药品品种、包装、货位等易混淆药品的管理

药房要理性地控制药品的品种数量，科学地设置货位，将药品归类并按剂型上架摆放，且内服外用药品分开摆放，将包装、规格、剂型、厂家易混淆的药品分开摆放，并有明显的区分标识予以提示

2、完善的流程

当工作环境改变时，流程也应相应调整。加强药师与医生、护士的沟通与交流。对于药房的差错，应建立日常差错登记制度，使全体药师共同参与，定期及时地总结经验，要查找账目差错原因，细化分析，查找漏洞，以完善流程，防范类似差错事故再次发生。

3、人员管理方面

加强药师对专业知识的学习，提高服务技能 随着我国医疗技术的不断发展，临床用药日趋复杂，药师需要掌握更多的药学专业知识，如药物的配伍禁忌、药物的联合应用、婴儿用药、妊娠期用药等，才能充分发挥药学学科优势，使之与临床医学服务、护理服务形成互补，从而树立起药师的职业自豪感，还应充分调动药师工作的积极性 主动性，使其能通过各种方式对医生、护士、患者进行安全用药宣传，增强安全用药意识。

药房差错的管理中对责任人的惩罚并不是目的，真正的目的在于查找原因，发现工作漏洞，予以补救，防止差错的再次发生 药房差错的本质是药房在某一方面的管理疏漏，只有对药房进行科学细致的管理，才是减少药房差错的关键。

药剂科 2013-01-02

第五篇：给药差错分析防范措施

给药差错分析防范措施

原因分析、交叉过敏反应致用药差错 因交叉过敏导致的差错在临床上并不少见,其预防措施: ①将临床上易引起过敏反应的药物专门列表,确保字迹清楚易于辨认查看;②对有药物过敏史的病人,可在其床头挂一药物过敏标志的套环或套牌,以提醒注意;③用药过程中执行二人查对制度;④治疗室及治疗车上贴有明显标志,以提醒护士注意查对病人是否有药物过敏史;⑤制订与之相关的制度,并告知所有的工作人员。

2、一药多名、药名近似、异药同名等因素致临床用药差错 ①近年来药品行业规范正日趋与国际惯例接轨,药名的命名也正纳入正轨,即严格按照《世界卫生组织INN 命名原则》及国家药典委员会药品命名原则去执行。②同药异名现象源于商品名的使用,一种药品的商品名因国家及厂商的不同,可有几个、十几个、甚至几十个。一药多名是药物易混淆造成用药差错原因之一。③不同用途药物的异药同名主要源于外文缩写。如吡哌酸和苯丙醇胺的外文缩写均为PPA。④药名形音相似用途不同,如阿拉明与可拉明等。⑤药品知识缺乏所致用药混淆,如将试剂乙醚代替医用乙醚使用。避免因一药多名、异药同名、药名近似及临床用药与试剂用药相混淆造成的用药差错,根本在于要求护士必须充分了解药品的理化性质、类属、适应证及用药注意事项,同时了解国际药品名称的相关知识。3、相同姓名病人的用药差错 ①查对时应叫全名;②名字相同的病人不应住在同一病室;③用药前核对住院号、床号、姓名、药名、剂量、时间等;④了解病史。

4、查对制度流于形式：输错液体、发错药、配输错血发生率最高，因粗心大意没有严格进行查对而致的缺陷；查对制度是护理人员在从事护理活动中得出的经验教训的总结。护士为病人输液或发药时呼叫病人的床号或名字，由于其他病人未听清楚便应答，加之护士注意力不集中，未核对就为病人进行输液、发药。

5、护理人员配备不足目前医疗护理工作负荷量大，加之护士人力不足，各班工作量分配不均衡，护士容易分心出错产生身心疲劳综合征，最终导致发生差错的概率增加。

6、不同班次出错情况分析，白班出错率(76．5％)远远高于其他班次，与白班治疗多、各项护理时段操作经手人员多、干扰大、工作量大、工作紧张等有关，中、夜班治疗相对较少、操作经手人员少，环境相对安静，故差错较低。临床用药差错的护理防范措施、建立护理质量讲评制度每季度对发生的护理缺陷进行全院护理质量讲评，从事故的角度来查找、分析临床护理存在的问题，防患于未然；每年通过不同形式对护士进行风险意识及有关防止差错事故的教育，特别是法律知识的培训。注重人性化管理，完善管理支持系统全面倡导护理管理人性化，减少护理差错的发生。

2、改进查对方式，注重细节管理，针对护理缺陷，认真进行分析，寻找其缺陷漏洞，建立了临床工作反问式查对制度及床旁医嘱执行单查对、签名制度，以降低护理风险。、护士在使用新药前应详细阅读药品说明书明确用药注意事项,方可减少发生差错的可能。护士还应告诉病人及家属用药的注意事项。

4、熟悉药物的不同用法，建立系统的查对制度。告知病人什么时间用什么药,使病人参与到治疗过程中,以预防差错事故的发生。通过教育使护理人员熟悉药物的不同用法,不同的给药途径，护士只有不断地学习,才能不断掌握药物的正确用法。

5、加强培训、继续教育，避免用药差错，合理安排人力资源结合临床工作特点，重病人多、工作量大的科室采取弹性排班制；强化“三基”、“三严”训练，组织学习新业务、新知识。6、对病人进行医学科普教育有助于防止用药差错，病人有医学常识有助于预防某些医疗差错和其他意外。