第一篇：基于MEDA方法的维修差错分析范文
基于MEDA方法的维修差错分析
――民航飞行学院新津分院 万军 611431
摘 要：本文介绍了美国波音公司开发的MEDA维修差错决断工具的理论、基本观点和分析方法，最后尝试用MEDA方法对某分院一起维修差错事件进行了分析。
关键词：MEDA
维修差错
航空安全 事件调查引言
MEDA（Maintenance Error Decision Aid）是由波音公司和FAA、美联航、大陆航等联合开发的一种致力于调查致错因素的维修差错决断方法。同许多舶来品一样，MEDA方法在国内应用的不多，目前为止，仅有极少数国内的航空维修企业（如GAMECO、海南航空公司等）采用了MEDA。在学院内部，尽管也有一些机务干部曾接受过这一方面的培训，但真正运用的不多；各维修单位对维修差错的调查和管理，仍然采用传统的经验和方法。笔者撰写本文，希望能将MEDA方法进行一次较全面的介绍，为今后学院维修系统建立一套有效的规范的差错管理方法提供借鉴。2 MEDA的三个基本原则
采用MEDA方法对已发生的差错进行调查，对现行运行程序中可能导致差错的因素进行分析，目的是要在更大程度上预防和避免差错的发生。其理论基础建立在以下三个原则之上： 2.1 出现人为差错不是工作者的主观意愿。
维修人员都是专业人员，他们的职责是保证安全，主观上，他们不会故意制造差错，他们也不愿意发生差错。事实上，绝大多数维修人员在出现差错之后都会十分后悔，甚至对自己当时所作的事情感到不可思议。正因为人为差错是违背当事人的主观意愿而产生的，所以MEDA调查表中根本就不把产生差错的员工姓名作为一项调查内容，更不把责难和教训出错的员工作为一项改进措施。MEDA认为直接工作的员工往往更清楚究竟问题出在哪里和如何改进，只有在不处罚员工的基础上，才能真正有效地调查出造成差错的原因和可行的改进措施。
2.2 人总是存在着一定的出错概率。
因为人本身具有不稳定性，一个人的行为总是要受到多方面的影响，包括身体状况，心理压力，环境制约等等，当一个人的行为受到这些因素的干扰时，就容易产生失误。早在1942年，美国的航空工程师墨菲就提出了著名的“墨菲定律”，用数学方法证明了人出现差错的必然性。MEDA并没有把杜绝人为失误作为目标，而是把重点放在了减少和纠正人为失误上，通过改善外界的因素来减少人出错的概率，并通过加强外部条件的限制，来及早发现和纠正人的失误，防止造成维修差错。
2.3 人为差错具有可管理性。
有效的、不断改进的管理是防止人为差错的主要途径。研究维修中人为因素，虽然不可能杜绝人为失误，却可以寻找一种防止维修差错的方法。一方面，可以通过改善影响人为因素的各种外部条件（如工作环境，工具设施等），降低出现人为失误的概率；另一方面，即使发生了人为失误，通过加强监督纠错手段（如自检，互检），也能够及时发现和纠正，使人为失误不至于造成维修差错。而这一切都是通过有效的管理来实现的，如果出现了人为维修差错，一定是管理中还存在问题，必须从管理上找原因，并加以改善。3 MEDA方法与国内传统的分析方法的差异
对于维修差错事件，国内传统的分析认为常常归结为此人思想麻痹、责任心不强、一时疏忽等等，很难从隐含的事件原因背后去认真思考当时所处的背景。MEDA分析方法则不同，它不仅全面地提到问题是什么，有意识地忽略诱因的主次作用，而且还将造成事故或差错的诱发因素一一罗列出来，牵扯出平常不为人所见的各个方面固有的和潜在的安全隐患，侧重于使管理者清楚系统的症结在哪里，针对表现出来的问题采取各个击破的解决办法，防止事故的再次发生。4 应用MEDA方法对某分院一起维修差错事件进行分析 4.1差错事件回放
2007年4月5日，某分院机务工程部在组织完成一架PA44飞机螺旋桨振动校平衡工作中，发生一起斜口钳击伤螺旋桨的维修差错事件，该差错造成桨叶报废，损失近3万元人民币。
4月5日上午，机务人员计划对该飞机进行试车检查和校螺旋桨振动平衡工作，该工作由一名质检员、一名机械组长和一名机械员共同完成，其中质检员负责试车检查，机械组长负责调试，机械员配合调试、工具管理和试车警戒。
8:20，机械员用工具盘从大工具箱取走校平衡工作用的6件工具来到工作现场。8:30，完成测试安装和检查后，开始第一次试车。试车发现螺旋桨振动值偏高，同时发动机小转速过贫，于是机械组长负责对混合比和慢车转速进行了调整，质检员负责指导机械员进行了配重片调整。第2 次试车，结果振动值仍然偏高。机械员再次进行了配重片调整工作，并于9:40左右进行了第3 次试车，结果还是偏高。
此后，改由机械组长对配重片进行调整，加装了配重片，于10:30左右进行了第4 次试车，试车发现振动值有所减小。于是机械组长又加添了配重片，打完保险后，机械组长顺手将所用斜口钳放在了左下方导风板上。此时，正好有美方服务代表一行3人来到工作现场，了解该飞机的使用情况，持续时间20分钟左右，于11:00左右离开。
11:10左右，工作组开始第5次试车。发动机启动过程中，因发动机扭动使导风板上的斜口钳坠落，与高速旋转的螺旋桨桨叶剧烈相撞进而导致桨叶击伤报废。
对于该差错事件，主管单位的调查认为是一起“典型的低级错误造成的”，最终归结为工作者有章不循、工作麻痹、作风不严谨等原因，在事后对有关责任人进行了严厉的处罚。4.2 运用MEDA方法进行调查分析
笔者尝试按照MEDA观点和分析方法，对该事件之前的一系列步骤逐一进行排查，罗列出如下可能诱发事故的各种因素（包括管理和个人因素），以供参考： 4.2.1 借用工具的隐患？
机械员用工具盘从大工具箱取走校平衡工作用的6件工具，没有具体的工具交接清单，显然是凭经验和工作所需“随意的”取走的。坚持工具的“三清点制度”常挂嘴间，但如何进行细节控制却很少具体落实。从6件的工具数量上来说，手写一份醒目的工具领还单附在工具盘上非常必要，有助于提醒工作者随时清点。因此，随意领取工具不能不说是造成斜口钳遗漏的一个客观潜在因素。4.2.2 是分工不明确还是工作任务任意变更？
在计划进行的校螺旋桨振动平衡工作中，工作组分工是明确的：由质检员负责试车检查，机械组长负责调试，机械员配合调试、工具管理和试车警戒。但工作开始后，由于出现一点小意外：“发动机小转速过贫”，于是本该负责调试工作的机械组长去进行了慢车调整，而配合调试工作的机械员成了振动平衡调试的主要工作者。这样一直持续到第3次试车，由于振动值“始终调不好”，所以在第4次试车前，机械组长就“亲自”上了。应该说，这种工作任务的变更是造成工具疏忽遗漏的又一潜在因素。4.2.3 工作和工作现场是否存在干扰？
答案是显然的。人的因素研究表明，维修人员在受到外界干扰后，发生差错的可能性增加。在第5次试车前，因有“美方服务代表一行3人持续时间20分钟在工作现场的察看。”服务代表要“了解情况”，肯定有领导陪同，必然工作组成员要上前招呼寒暄一阵。最后，领导、代表走人，工作继续干。这种对工作者思维和注意力的干扰是最终造成工具疏忽遗漏的一个重大因素。4.2.4 是否已养成乱放工具的习惯吗？
基于整流冷却的需要，莱康明发动机汽缸周边设计有一圈导风板，个别机务人员为了“顺手”和“方便”，时常将工具放在上面，久而久之，养成了“习惯”。客观地讲，在学院机务系统，这种习惯并不是个例，它实质反映出机务系统中存在着一种不良的团体文化――包容了部分不规范的行为，使很多的规章制度中的细小、烦琐的环节，为人的感情和随意性所取代。作风影响习惯，细节决定成败，由于麻痹和对细节的忽视，不注意细节的培养，进而养成不良的维护习惯，是早晚要出差错的。
4.2.5 从“自检”、“互检”、“专检”三检制度落实上讲，有谁对他的工作进行复查？
尽管该工作有一名质检员全程参与，但从事件经过来看，质检员是没有履行好监督检查职责的。退一步讲，该项工作到不一定是一个“必检”项目，但从工作“互检”角度看也经不起检查。为了防止蛮干和个人在工作中的失误，民航维修部门制定了配套的“三检”制度，要求严格遵守工作单卡和各项安全制度。虽然直接工作者遗漏了工具，但质检员没有进行检查，机械员也没有负责进行工具清点。由此可见，“三检”制度在工作中落不到实处也是该差错值得深思的问题。4.2.6 在执行工作单卡过程中是不折不扣的吗？
我们知道，发动机试车有试车检查单，前4次开车前是否按检查单进行了检查，不得而知。但第5次开车是肯定没有严格执行检查单的，如果有执行，那么按照单卡要求“围绕发动机走一圈”是肯定会发现问题的。试车前，也许工作者简单地看过检查单，从形式上讲是执行了工作单卡，但看的效果如何也不得而知。民航维修系统从苏制经验维护向英美制工作单卡维护方式的转变已有10多年的时间了，但这个弯还是没有转好，机务人员习惯性地忽视维护手册和工作单卡的事情屡有发生。不严格执行工作单卡是容易出差错的，甚至是流血和生命的代价。
4.2.7 是否存在急躁赶工情绪吗？
该项工作前后进行了5次开车。在第4次开车后，由于“久调不好”，工作人员心里可能已经存在了一点急躁的情绪。连续近3个小时的工作到最后一次开车已是11:10，临近中午下班吃饭时间，人心慌慌，工作组急于完工的情绪膨胀，这是造成工具遗漏的另一重大诱因。
4.2.8 工作人员技术能胜任这项工作吗？
螺旋桨振动调试虽不是一项技术要求非常高的工作，但也需要一定的经验和方法，笔者在分院从事机务工作时也曾亲自干过。经过对一些振动调试经验较丰富的人员进行了解，一般来说进行2~3次的调整基本就能达到振动标准，连续进行5次试车调整的情况尚不多见，除非对振动测试的程序未能真正掌握熟练，或方法不对。如果技术熟练，掌握要领，1~2次试车搞定，也就不会造成后来心浮气躁、遗漏工具了。这就涉及到培训部门组织技术培训的问题，对各层次人员进行相应层次的维修项目培训是否到位，是否覆盖到系统的各个方面，看似无关紧要，实际上与安全密切相关。
综上可见，通过利用MEDA方法进行分析，这起差错事件，看似是“一起简单的、原因清晰的低级错误”，但实质不然，在事件背后牵扯出了一系列的各种诱因。其实，我们无需在意这些诱因的主次作用，只需要找出平常不为人所见的各个方面现有的和潜在的安全隐患，进而对症下药，各个击破。5 结束语
人为因素研究、抓防人为差错工作已成为学院机务维修管理的一项十分重要的内容，但由于传统的管理理念根深蒂固，使得国外一些很好的研究和方法不能迅速推广和应用。当前，学院高速发展的形势也给维修系统带来了极大压力，要想使整个系统真正减少维修差错，确保持续安全，唯有改变观念、改进管理，而引进国际上的先进管理理念（如MEDA、SMS等）不失为改进管理的一条捷径。
参 考 文 献
[1] 班永宽编著.航空事故与人为因素.北京：中国民航出版社，2002.2 [2] 中国民用航空总局航空器维修人的因素课题组编著.人的因素案例集.北京：中国民航出版社，2003.8 [3] 祁元福等编译.世界航空安全与事故分析(第三集).北京：中国民航出版社，1998.10 [4] 罗云，程五一编著.现代安全管理.北京：化学工业出版社，2004.3 [5] 民航西南地区管理局编写.2005-2007年民航西南地区航空不安全事件调查报告汇编.四川成都：2008.3 [6] 中国民航飞行学院机务处.维修管理文件(CFED2007RD011).四川广汉：2007.4 [7] 李廉康，从波音公司维修失误决断方法看维修差错管理的传统弊端[J].民航管理.2001年第9期.
第二篇：浅议机务维修差错分析及预防
浅议机务维修差错分析及预防
[摘 要]近年来，随着科技与经济的迅速发展，人们的出行变得越来越方便，而航空飞机作为当代最快捷一种交通工具，是大多数人出门远行的不二选择。不过，航空飞机虽然是事故率最小的交通工具，但是其一旦发生事故往往都会造成重大的人员伤亡，所以及时发现并解决航空飞机在飞行过程中的种种安全隐患是机务人员的首要任务，也是现阶段的必要改进项目。在航空飞机的众多安全隐患之中，机务维修差错占了很大比重，本文主要针对航空飞机的机务维修差错进行分析，并提出几条有效的预防对策。
[关键词]航空飞机；机务维修；维修差错；预防
中图分类号：V267 [关键词]文献标识码：A 文章编号：1009-914X（2015）48-0294-01
在航空飞机飞行过程中，安全问题是最重要的问题，保障航空飞机的飞行安全是顺利完成飞行任务的首要前提，这既是对乘客负责，也是对机务人员自身负责。在竞争日益激烈的民航界，加强在未来飞行中的安全性已经成为了各航空公司在业内长期稳定发展的必要基础。航空飞机的主要安全问题来自于机务维修差错，据有关数据调查显示，世界每年约有50%的飞行问题都是由于机务维修差错所引起的，所以如何有效预防机务维修差错是目前业界内亟需探讨的问题。以下笔者就根据多年实践经验，来简单谈一谈机务维修差错及其预防对策。
一、机务维修差错的主要产生原因
1、防差错设计不足
目前我国的航空业正处于上升发展的阶段，较之发达国家而言，我国的很多航空设备都不够新颖，其在设计上往往存在着很大缺陷，这无疑给机务维修工作带来了很大不便。例如，某些航空飞机在飞行过程中屡次发生油箱盖盖不好、起飞掉伞等问题，这些问题就是比较常见的航空设备问题，主要是由于设备的防差错设计不足所造成的。
2、管理制度不健全
最开始，我国的航空机务维修工作由于起步较晚、发展较慢，尚处于摸索阶段，很多体制都不健全，因此容易引起一些机务维修差错；具体来说，其机务维修工作的关注点主要还在于故障排查上面，比较缺乏一个完善的规章制度或法律章程来作为指导，所以造成了管理上的松散，继而使得机务维修差错屡屡发生。而后来，随着航空业的发展，一些航空公司逐渐制定了自己的机务维修工作章程，但涉及到一些专业领域的问题却仍然有所欠缺，在这方面仍需进一步完善。
3、机务维修人员缺乏工作责任心
众所周知，航空机务维修工作离不开机务维修人员，然而就目前的实际情况来看，我国有很多机务维修人员对航空安全观念的认识都不够充足，其在工作过程中经常会出现懈怠、疏忽等情况，工作懒惰性较大，对待机务维修工作没有一个较强的责任心，或是技术水平不过关，不遵循相关规章制度的要求，在工作过程中盲目按照自己的想法行事，将乘客的生命财产安全不当回事，从而引起一系列机务维修差错。
4、机务维修差错本身具有复杂性
航空机务维修差错的原因有很多，并且这些原因往往都很复杂，例如人为原因、技术落后原因、设备老化原因、外界因素影响原因等，并且随着航空业的不断发展，其原因还在不断增加之中，这些不同的原因相结合，共同引起了复杂的机务维修差错，给航空机务维修工作带来了不小的难点。
二、机务维修差错的有效预防对策
1、完善防差错设计
若想避免和减少航空机务维修差错，航空公司首先应当要完善防差错设计，积极利用一些先进的探测仪器和手段来查探和解决机务维修差错，例如滑油光谱分析、无损探伤、飞参判读或原位检测等，从而加强对飞机重要参数变化趋势的监控，实现更加精细化的机务维修，逐步由经验维修向科学维修所转变，切实保障飞机的机务维修质量和飞机的飞行安全。
2、健全管理制度
为了避免和减少航空机务维修差错，必须要具有一个完善健全的机务维修管理制度，从而对机务维修人员的工作做出科学的指导。机务维修差错并非是单一的，其会涉及到很多方面的问题，因此机务维修工作也应当要从几个方面下手一起进行。一个健全的机务维修管理制度首先应当要给出完善的工作计划，能够将各个机务维修人员的工作和责任明确落实；其次要建立有效的竞争机制和奖惩机制，并将机务维修人员的工作质量与其工资相挂钩，从而增强机务维修人员的工作责任心和工作积极性。
3、提高机务维修人员素质
航空公司必须要定期组织机务维修人员参加培训和学习活动，不断提高其专业技术水平，拓展其知识层面，使其能够跟得上时代的发展要求，成为一名具有创新意识的高素质机务维修人员。同时，作为机务维修人员，也应当积极进行学习和实践，增强自身素质和工作责任心，以一个严谨的态度来对待机务维修工作，时刻将乘客的生命财产安全挂心间，保证自己的工作不出现一丁点疏漏。
4、落实复查制度
实践证明，很多的机务维修人员都容易出现一些惯性错误，因为其在工作过程中仅依照自己的经验行事，但这些经验却往往并不科学，所以航空公司应当要积极落实复查制度，严格执行持卡操作，对机务维修工作的各个细节都进行仔细检查，做到具体问题具体分析，并给出完整的机务维修方案，成立完善的机务维修工作体系。
结语
综上所述，机务维修差错的主要产生原因有防差错设计不足、管理制度不健全、机务维修人员缺乏工作责任心及机务维修差错本身具有复杂性等，而若想预防其差错，就需要做到完善防差错设计、健全管理制度、提高机务维修人员素质及落实复查制度。
参考文献
[1] 毛腾飞，刘磊，苏卿.浅议机务维修差错分析及预防[J].黑龙江科技信息，2014，30：1+3.[2] 张圣元，杨文杰.航空机务维修差错的分析及预防措施[J].西安航空技术高等专科学校学报，2011，01：3-5.[3] 刘春雨，张俊飞.航空机务维修差错的分析及预防措施探讨[J].科技风，2015，11：32.
第三篇：航空维修差错的分析及研究
高等教育自学考试
本科毕业生毕业论文
院校：空军第一航空学院
专业：航空机电工程
论文题目：航空维修差错的分析与研究 学生姓名： 准考证号：
撰写时间：2003 年 3 月 20 日
航空维修差错的分析与研究
【摘要】：随着科学技术的发展进步，大量新技术逐渐应用到现代航空装备上，使其安全性和可靠性得到了很大提高，由飞机机械原因造成的事故也大大减少，但航空维修差错给飞行安全带来的威胁却仍然十分严重。维修差错，轻则造成事故证候，重则造成机毁人亡。本文从航空维修差错带来的重大危害出发，提出航空维修差错的概念和基本特征，深入分析了航空维修差错的产生原因，并从宏观方面提出了预防维修差错的一些有效方法和措施，以求把维修 差错降到最低，从而保证飞行安全。
【关键词】维修差错；基本特征；差错原因；预防措施
Abstract
With the development and progress of science and technology,a large number of new technologies gradually have been applied to modern aviation equipments,which greatly improve their security and reliability.Accidents caused by the airplane itself,have
reduced
a
lot.However,the
aviation maintenance error still brings severe threaten to the flight security.It may bring aircraft incident,or may be the cause of a crash for fatal.Based on the great danger it has brought,this thesis puts forward the conception and basic characteristics of aviation maintenance error.It also deep analyses the reasons which create aviation maintenance errors.Furthermore,it also points out some effective methods and measures to prevent the maintenance errors from the macroscopical aspect,which are aimed at reducing the errors to the least.All those are used to assure the flight security.Key Words: aviation maintenance error ；basic characteristic；reason of error； prevention measure
目录
一、绪论............................................................................................................................1
二、产生维修差错的原因分析............................................................................................3
（一）人的因素..........................................................................................3
1、心理因素............................................................................................4
2、生理因素............................................................................................4
3、技能素质............................................................................................5
4、维修作风............................................................................................6
（二）机的因素..........................................................................................6
1、维修性...............................................................................................6
2、安全性因素.........................................................................................7
3、维修手段............................................................................................7
（三）环境因素..........................................................................................8
1、自然环境............................................................................................8
2、社会环境............................................................................................9
（四）管理因素..........................................................................................9
1、计划环节..........................................................................................10
2、组织环节..........................................................................................10
3、时间环节..........................................................................................10
4、检验环节..........................................................................................11
三、维修差错的预防措施研究..........................................................................12
（一）大力加强安全教育，提高安全意识........................................................12
（二）大力加强维护作风建设.......................................................................13
（三）加强业务技术培训.............................................................................13
（四）建立行之有效的安全管理系统..............................................................13
（五）通过改变或修订维修方案对人为差错进行包容.........................................13
（六）建立一套自愿非惩罚性保密的航空安全报告系统......................................14 结
论........................................................................................................16 参考文献.....................................................................................................17 致
谢........................................................................................................18
一 绪论
据有关资料统计，1950-2004年的55年间全国空军共发生机械原因引起的严重飞行事故411起，其中维护原因引起的严重飞行事故80起，占19.5%，造成80架飞机损毁，17人死亡的严重后果。根据国际民航组织的统计，民航维修中的人为差错在众多影响航空安全的因素中是最重要的因素之一。
因此，对于从事飞机、飞机部件而进行管理、使用、维护、修理、检查、更换、改装和排放等活动的航空单位来说，安全永远都是要放到第一位置上的。
在航空界有一句名言：“摔了飞机一切都等于零”。从飞机真正作为交通工具运行开始，就有无数的惨痛事故无情地证明了这句话的现实性。
可见，航空维修差错带来的危害是十分严重的。航空维修差错是指机务人员在维修活动中，因受到各种外、内在的因素影响，违反了维修对象的客观要求，导致其操作与预订目标和要求发生偏差以致产生秩序影响、状态异常或人员伤亡及航空装备损伤的后果。一般来讲，维修差错发生并危及飞行安全，必须具备三个条件：一是航空装备在结构上存在出现差错的可能；二是作业人员出了差错；三是管理上存在漏洞。
本文分析和研究航空维修差错的产生的主要原因，并提出相应 1 的预防措施。
二 产生维修差错的原因分析
航空维修差错很少是由单一的因素引起的，其产生的机理是多层次的、错综复杂的。根据人--机--环境--管理系统理论和发生人为差错的机理分析，航空维修差错的产生主要是由四个方面的因素相互影响、相互作用的结果，即人、机、环境和管理。
近年来，人们对全球近百年发生的事故进行通缉分析表明，由于机械原因造成的飞行事故的比例，由原来的80%下降到20%。新技术新设备的广泛使用，对人的素质提出了更高的要求，个人的技术水平和能力，相互协调配合的程度，管理者的决策和影响等诸多方面，对航空安全的影响越来越大。
（一）人的因素
“人为差错”一词在人们日常生活和复杂系统的安全研究中广泛使用。它有两个基本点：偏离某种规范或标准，操作者的无意行为。这两点集中体现了目前许多研究者对人为差错的界定。当然人为差错并不主要指“人为”主观故意造成的差错。直接导致安全事故的人为差错是人为差错的特例。人为差错可能发生在从事计划、设计、制造、安装、维修等各类人员身上。
人的影响是多方面的，这里讲的人的因素主要是指机务人员本身存在的问题，包括心理因素、生理因素、技能素质和维护作风等方面。
1、心理因素
机务人员心理素质的好坏直接影响机务维修活动的全过程。心理因素主要包括人的认知能力、情绪意志力和个性心理倾向等方面。
认知能力较强的人更不容易出现人为差错。情绪是人们在实践中对客观事物所持态度的体现，分为积极性和消极性两个方面。积极的情绪能增强人的活动能力，是人心情愉快，工作积极，思维敏捷，善于克服困难；消极的情绪如悲观，郁闷，多虑等，则会削弱人的意志，表现的无精打采、精力涣散、烦躁等，这往往容易导致人为差错的发生。人的情绪总是又欺负的，当情绪波动超过一定限度时，维修差错发生的可能性就会骤然增加。
意志力反映的是人的自我控制能力和自我约束能力。一般来说，意志力强的人更容易避免个人差错的发生，而意志力弱的人发生差错的可能性则更大；
个性心理倾向是心理因素中最为核心的部分，它反映了人的需要、动机、兴趣、爱好、理想信念、抱负水准以及价值取向等一系列内在因素，制约着人的全部心理活动方向，进而影响着个人主观能动性的发挥。当一个人主观能动性高、责任心强时，发生差错的概率就会大大减小。
2、生理因素
生理因素主要包括疲劳、疾病和生物节律等三个方面。
疲劳。疲劳是一种复杂的生理现象，不仅与工作环境和社会环境有关，有时在心理状态的作用下也会诱发疲劳。当机务人员在维修活动中处于疲劳状态时，往往表现出精神萎靡不振，注意力不集中，反应迟钝，动作迟缓，不协调并且缺乏准确性，因而对维修工作的效率和质量产生明显影响。偌能将重要且易出现差错的工作不安排在疲劳高峰期，就能有效的防治或减少维修差错。
疾病。疾病是一种不正常的生理状态，给维修工作的影响同样不可忽视。当机务人员患有疾病时，将会严重的影响其体能、智能和情绪，影响器维修的可靠性。因此，在维修工作中尽量不要让工作人员带病工作，更不要盲目的鼓励。
生物节律。生物节律是一种正常的生理现象，对维修工作也具有一定的影响。当一个人的生物节律处于低潮时，其日常意识变差，表现出紧张，疲劳，反应迟钝等状态。反之，当三个周期比较协调的处于高潮时，这时是最佳状态，体力旺盛，情绪高昂，智力开阔，表现得精力旺盛、敏捷、果断，这时能得到较高的工作效率和工作质量。当处于临界点时，表现出适应性差，行为处于不稳定状态，这时最容易发生差错。
3、技能素质
部分机务人员由于缺少应有的专业训练和专业的理论是知识学习，对维修对象的基本构造、原理不清楚，基本操作技能低、不懂检查方法，发现和排除故障的能力低，排故不彻底等，很容易导致
人为差错的发生。
此外，训练与运用脱节，训练内容陈旧，培训人员不能对口使用，机务人员新老交替脱节或不能合理的流动，也是导致维修差错的重要原因。即使是所谓的通用性任成才在工作初期由于经验不足也容易发生差错。
4、维修作风
维修作风是机务人员在维修活动中组建养成的工作习惯和行为方式，与政治觉悟、职业道德、文化素质、心理素质、技术素质等密切关联。机务工作中违反操作规程和规章制度以及有关规定而发生维修差错的行为，很大一部分不是因为差错发生者不懂得维护对象的工作原理、构造和操作方法，而是因为缺乏安全观念和安全意识，维护工作不扎实，工作责任心不强的缘故。另外，维护作风不严谨还表现在，工作顺利、工作内容简单时思想松懈，受到为外界干扰时精力分散，工作忙时粗心大意，在维修工作中，往往造成误开、误关、误按等问题。
（二）机的因素
这里的“机”主要以飞机为主，同时也包括维修工具和方法。机的因素主要可分为维修性、安全性和维修手段等方面。
1、维修性
维修性主要体现在长辈的可达性、试检性、易修性和互换性等方面。装备维修性不好是产生维修差错的物质条件和重要原因。目
前，我军现役的航空装备汇总，有相当一部分属于老旧装备，本身就缺少防差错设计，可靠性和维修性以及几件互换性都比较低。此外，飞机的开敞率低、可达性差，检查飞机时有很多机件看不见或看不清、只能凭感觉，机务人员常以躺、卧、爬、跪、蹲等姿势操作、很容易疲劳。再有，设备安装固定复杂、交叉率高，使得工作环节增多。由于装备本身维修性差，参与维修的人员也多，工作量大，现场比较忙乱。所有这些使得差错极易发生。
2、安全性因素
安全性因素指要保证机务人员作业时安全和各种装备不受损坏的条件。安全性越好，发生维修差错的此数就会越少。在实际工作中，由于结构和布局形式及工作原理等决定的定型装备存在危险因素，我们在专业知识学习、专业训练及实际操作过程中，如果不进行充分的研究，在维修过程中又不注意维修性和安全性的学习，各种差错就有可能发生。
3、维修手段
维修手段存在问题导致维修差错也是不可忽视的。主要包括维修方法和工具设备。维修手段必须与维修体质、编制配套，与维修对象的可靠性、维修性水平相适应，与飞机的环境适应性相适应，与机务人员科学文化水平和专业技术水平相适应，否则就容易出差错。常用工具设备不先进、不齐全或不良，用于检测、监控、调整等方面的工具设备不正常或故障，就不能正确反映维修对象的信息，在调整过程中就不能正确体现机务人员的意图，差错发生的可能就不能避免。而且此类差错不能通过对象的防差错设计来消除。
（三）环境因素
环境因素通过影响人的身心来影响维修工作的质量和效率。环境因素主要可分为工作环境和社会环境两个方面。
1、自然环境
自然环境包括温度、适度、噪声、照明、颜色等因素。温度、适度。人的最佳工作环境静温度为16-25℃，但在相同的温度下湿度不同，人的感觉也会不同。在高温高湿条件下，人极易疲劳、瞌睡，工作能力降低，差错增多。气温过低也容易出现差错，这时人往往急于赶时间，容易出现工作漏项，在加上低温易造成动作不灵、反应迟钝、注意力涣散等，出现差错的可能性增大。
噪声。强烈的噪声对人的大脑皮层有很大的刺激破坏作用。噪声对机务人员加工信息的能力、注意力、记忆、反应速度以及工作质量等有重要影响、在噪声干扰下，机务人员感知过程受到影响，有时听不清别人的要求、提问或回答，有时注意不到周围的信号及人员活动，有时摸不准操作位置，这时记忆发生错、忘、漏、丢、损等过差错现象。另外，外场有时是极强的噪声干扰，有时有突然陷于一片寂静，两个极端刺激，很容易影响机务人员的安全操作。
照明、颜色。人的视觉在很大程度上依赖于周围环境的照明水平和对比度。照明和对比度不过会使人看错观察对象的状态，做出
错误的判断和行为，甚至出现差错酿成事故。亮度过大，可能引起目眩、瞳孔缩小，难以看清被观察物。如飞夜航会死加班排故等，这时容易看错、装错、损坏机件的可能性增加；有阳光照射的飞机蒙皮饭馆也会严重的影响视觉。
工作场地的颜色也会对人的身心产生影响。红色和一些红色调能使人的器官功能发生兴奋和不稳定，蓝和绿的色调可使人的器官功能趋向稳定。机务人员的工作场地一般不应有令人刺激的颜色。停机坪皱纹的绿色植物对稳定情绪是有益的。
2、社会环境
随之改革开放和商品经济的发簪，军队与地方、单位与单位、人与人之间的反差逐渐呈现，机务人员的思想观念、人生观和价值观等也发生了变化，这些影响着机务人员学习专研业务技术的积极性和工作责任心。比如有的同志就不重视维修工作，认为搞维修学不到真本事，忽视了对本专业知识的学习和专业技能的训练，差错也就伴随而来。
社会环境不仅直接影响着机务人员的情绪和工作积极性，还影响整个机体的建设，影响整个集体的稳定和素质的提高。如基层工作人员的福利待遇、晋职等问题在一定程度上影响集体的稳定和人员的素质提高。
（四）管理因素
管理因素是多方面的，这里我们把它分成管理中的“软件”和维
修活动中的管理两个方面。管理中的“软件”是指航空机务文化、安全教育、各项规章制度、维修程序、维修手册、检查单、工作卡片和提示信息等内容。不和谐堆积物文化，不及时到位的安全教育，不合理的规章制度，不科学的维修程序，不全面和不明确的维修检查项目，在重要或易出错到底部位缺少文字、数据、符号及特殊标志等提示信息，等等，也容易导致维修差错的发生。维修活动中的管理可分为计划、组织、实施和检验者四个环节。
1、计划环节
主要是制定周密的维修计划，明确所需资料的供应关系和完成计划的时限，考虑各种有利和不利的因素。计划不周，多会导致维护作风和组织管理的差错。订好计划，是组织工作的七点。
2、组织环节
主要是根据计划进行任务分工、明确人员职责和各项具体要求，只会调度，并根据实际情况适时进行调度；对现场的人员、飞机、车辆、工具设备、拆下的机件等的位置做出规定，并随时加以维持。组织不当主要表现为分动不明确，选人不合适，工作分配没有人尽其用、扬长避短，工作协调不好，工作秩序乱等，这很容易发生丢失、碰撞或伤人等为题。
3、时间环节
主要是对各项措施和维修工作前的各项尊卑工作的落实，设备、器材、原材料的准备，人的安排，项目的监督情况等，充分发挥各
级职能部门的管理作用。若一项工作在安排上程序交叉、中断过多，差错就难以避免。此外，岗位责任制没得到认真落实，个别机务人员履行职责时缺少监督等，也会导致问题的发生。
4、检验环节
质量检验是保证飞机维修质量重要措施之一。不少问题的发生就是因为不能严格落实质量检验制度造成的。一是做完工作后，违章办事，根本就不进行必要的检查、复查；二是检验深度不够，如不实施地检验二是以问代查等。
另外，有时检验的方式、时机、部位和内容不符合差错的发生机理和特点，出差错之前不能预防，出差错后又检查不出来，因而使差错“漏网”。
三 维修差错的预防措施研究
机务维修工作是一项极其复杂的技术工作，产生维修差错的原因也是多种多样，因此对其预防也不是单一不变的。在维修工作中，只有在科学管理、制度程序上下功夫，不断提高机务人员的素质和维修质量，改善工作环境，消除发生差错的可能性，才能从根本上防止和减少维修差错的发生。为此，可以从以下几个方面下手。
（一）大力加强安全教育、维护作风建设及业务技术培训
开展经常性的安全教育是预防差错的一项重要工作内容。它不仅是维修系统各级管理人员和广大机务人员通过对安全法规、规章制度以及安全管理知识的学习，掌握安全技术知识，提高安全技术技能，更重要的是通过学习大量活生生的医学的教训换来的事故案例，增强机务人员的责任感和职业道德感，使其对维修差错在良心和良知上做到“不忍”。
维护作风是一种强大的精神力量，是机务工作的灵魂，也是预防维修差错的重要措施。机务人员必须注意维护作风的养成，要从点点滴滴入手，自觉地遵守和严格按照维护规程、条例、规定办事，对待工作要认真负责、准确细致，决不能出心大意、违章蛮干。对待工作要忠诚老实，工作中出现了差错和问题，不管是自己的还是他人的，都要如实报告，决不能因害怕处罚而进行掩饰和隐瞒；在工作当中，也要虚心学习，不懂就问，不要不懂装懂。
机务人员业务技能差是导致维修差错的主要原因之一。设法提高机务人员的业务能力显然有助于减少可能发生的维修差错。提高机务人员的文化理论和专业技术可以通过岗前培训、在岗培训、继续培训、特殊岗位人员持证培训等方式实现。同时，根据每个人的技术状况，又可以采用集中辅导、示范操作、分散自学、岗位练兵等形式。制定严格的考核制度和激励机制，以刺激机务人员学技术和钻研业务的积极性。
（二）建立行之有效的安全管理系统
在解决人为因素问题中实现由个人到组织的转移，以便将维修中的人为差错造成的数量和后果减少到最低程度。建立行之有效的安全管理系统，通过系统内的交叉检查去捕获差错，试图在航空器离场前发现差错。捕获差错策略包括：任务中的交叉检查、检验、复查以及实时功能测试，还包括同一系统中的不同维修单位在组织的安排下进行相互交叉检查，互相取长补短，进行差错识别或捕获差错。
（三）建立一套自愿非惩罚性保密的航空安全报告系统
如果存在对报告所涉及的人进行惩罚的可能性，人们主动真实地报告人为差错时，难免会打折扣，我们也就不能获得足够的有价值的信息来进行分析，只有我们获得足够的信息数据，才能针对维修的人为差错起到举一反三，防患于未然。
（四）采用余度设计和防差错设计，提高飞机的容错能力
余度设计是为系统或设备设计具有一套以上能完成给定功能的单元，只有当规定的n套单元都发生故障时，系统或设备才会丧失功能。余度设计是使系统或设备获得高可靠性、高安全性和高生存能力的方法之一。
机务人员也不能心存依赖，把放差错的愿望寄托于装备，要重视自身素质的提高，努力做好本职工作。应该熟悉锁维护装备的防差错的原则性规定，（五）加强维修管理和质量检验
人与装备相比，装备是静止的，人是能动的。装备一经定型，则固有属性便不易改变，而人却有着高度的能动作用和思维能力。因此，加强维修管理，改进和完善维修“软件”，控制人为因素的影响，就能更好地减少差错的发生。
一是要加强维修一线的科学管理。要狠抓各项规章制度和安全措施的落实，尤其是抓好各级人员岗位责任制和质量检验制度。二是要加强维修质量检验。及时、有效的质量检验，能是维修差错得到有效遏制。要严格落实自查、互查和干部检验复查制度，干部复查中不能以问代查。
（六）改善工作环境
良好的工作环境，能使人愉快的进行工作，有助于提高工作质量，避免环境差错带来巨大的损失。防止机务人员出现环境差错的
有效途径有：一是为机务人员提供相对良好的生活和工作环境；二是认识到环境因素可能造成的差错并拆去针对性的预防措施；三是机务人员要正确认识社会环境，并提高自身对社会环境的适应能力；四是提高维护人员的工资待遇，使其可以安心工作。
结
论
在航空维修中，产生差错的原因是多种多样的，危害也是非常严重的。预防维修差错是一项涉及人--机--环境--管理四大因素的系统工程，其中人是这个系统中最基本的因素，其他三个因素大都是通过对人的作用而产生的影响。建设和谐健康的机务文化和优良的维护作风，实施有效的安全教育和必要的技术培训，改进飞机设计和维修“软件”，加强维修管理和质量检验，改善工作环境，等等，都可以对航空维修差错进行有效的预防，使其危害得到降低。
本文所诉内容是从航空维修活动的全局出发而不是针对某个具体问题，从宏观控制的角度进行综合分析，提出的几项预防差错的基本方法。机务人员应该根据机型的特点、飞行任务的特点和自然环境的特点，结合长期积累的维修经验，制定一些与替代预防差错的结束措施。
参考文献：
【1】郑东良，航空维修理论。国防工业出版社，2007 【2】张凤鸣，郑东良，吕振中。航空装备科学维修导论。国防工业出版社2007 【3】航空维修安全管理。中国人民解放军空军工程学院，1990 【4】李军芳。发生维修差错的原因及对策。奋进2009年第一期 【5】张均勇，李金瑞，孙颖，李武奇。航空维修差错的研究。飞机设计2006年第一期
【6】董飞，刘大威，苏河海。浅谈如何避免维修差错。育鹰2009年第二期
【7】邓久成，何志勇。从十年的维修作业差错中寻找原因寻对策。航空维修1995年第十期
【8】空军装备部编。空军建军以来航空机务较大维修差错统计分析，2005
致
谢
在毕业设计过程中，空军第一航空学院的教员给与了我很大的帮助，为我提供了有关参考资料，并且对我进行了多方面的指导，在设计中给我提出了宝贵的意见，在我不懂问题的时候能够耐心地为我指导，并督促我要高质量的完成这次的设计工作。通过近期对飞机复合材料损伤机理的研究，使我对飞机材料以及其损伤的检测分析有了更进一步的认识。在此，我对教员给予我的关心和帮助表示感谢！
最后，谨向百忙之中抽出宝贵时间评审本论文和参加论文答辩的各位专家、学者们致以最诚挚的谢意！
第四篇：差错分析
药师对防止静脉药物配置中心差错的
重要性
摘要
目的：介绍药师对保证输液配置质量，确保临床用药安全的作用；方法：根据对本院静脉配置中心已出现过差错的定性分析，总结药师对静脉配置中心防止差错的意义；结果：药师进行医嘱审核，排药复核及配置复核层层把关防止差错的发生；结论：药师的把关，为临床提供高质量输液。
静脉药物配置中心（pharmacy intra-venous admixtureservice PIVAS）是进行静脉用药集中配置的场所。是在符合GMP标准，依据药物特性设计的洁净间内，由经过专门培训的药学技术人员，严格按照操作程序进行包括全静脉营养液，细胞毒性药物和抗生素等在内的静脉滴注药物的配置，为临床药物治疗与合理用药服务[1]。把原来由每个病房单独进行的静脉液体配置改为特制区域集中时间，集中配置。工作流程：医生开医嘱→药师审核医嘱的正确性并设定批次→打印标签→护士排药→药师核对→护士在洁净区配置输液→出仓药师核对→成品。PIVAS可以保证静脉滴注药物的无菌性，从而防止微粒的污染。同时，通过药师认真的审核医嘱，复核排药、配置各环节，防止差错的发生。从而提高了静脉用药的安全性，避免了静脉用药不良反应的发生，减少了药物的浪费，将给药错误率降低到最低程度。在整个工作流程中都会有差错发生的可能，现将我院静脉配置中心出现的差错举例及药师处理措施总结如下。1．方法与结果
1．1药师对医生开医嘱的审核 1．1．1医生医嘱
茵栀黄注射液20ml+0.9%氯化钠注射液250ml 1．1．2药师审核
茵栀黄注射液应与10%葡萄糖注射液配伍，若与0.9%氯化钠注射液配伍，导致药液颜色加深，药效下降，微粒增加。药师通过与开医嘱的医生沟通，将不合理医嘱改过来。
1．1．3结果
药师发挥自身专业所长，根据药物的特性，对药物的相容性、配伍禁忌 避免因医生医嘱不合理造成的差错，提高输液的质量，保证患者用药的安全有效。1．2药师对护士排药的核对
1．3药师对护士配置的核对
2．结果 2．1 2．2严格遵守静脉药物配置中心操作规程，严格执行审方、排药核对、配置核对降低差错，提高输液配制质量确保用药安全。3．讨论 静脉配置中心是我院以患者为中心提供安全、可靠的用药配置环境，同时为药师与临床沟通搭建更好的平台，在今后工作中，我们会不断积累经验，学习国内外药物知识，提高专业技术水平，更好为患者的服务。
3.2 防范措施
（1）加强药学知识培训，药物使用严格遵循药品说明书，临床医师 护士依照药品说明书使用药品，是其职业基本依据，并受国家法律保 护。
（2）定期请资深药学人员授课讲解，新购进药物调配之前充分了 解药物相容性、稳定性及配伍方面的知识。
（3）定期组织业务学习，适时外出学习，借鉴其他地方先进经验，制定杜绝差错制度。
（4）配置输液时严格执行操作规程。思想集中，配置前后多次核 对品名、规格、用量等，发现问题及时与相关责任人沟通，在保证质量的
前提下提高配药的速度，同时发生差错及时做好登记制度，尽可能详细
记录错误发生的原因及原因分析，积极开展差错防范讨论及时归纳总 结。4 结束语
必须加强管理，制定严格的配置规范和标准操作规程及行之有效 的防范措施，才能减少差错事故和医疗纠纷的发生，确保输液的质量和 病人安全。
严格遵守静脉药物配置中心操作规程，严格 执行审方、贴签、摆药、配药、成品核对制度。年 提高输液配制质量确保用药安全 是的首要任务制定高标准的操作规程是杜 绝调配差错的防范措施只有提供高质量的输液才 能确保临床用药安全。
目的方法 总结分析静脉液体配置过程中发生差错的原因，提出防 范措施。结果 有效降低了差错事故的发生。结论 通过提高工作责任心，加强业务学习，规范工作流程，静脉液体配置中 心能减少差错的发生，保证静脉用药的安全。静脉药物配置中心的管理特点
在静脉用药集中调配中心设置行之有效的防范措施，以降低高危 药品差错的发生，如临床药师的参与，计算机辅助系统，各种颜色储存
箱、摆药筐、标示牌的运用，在实际运行中可起到积极防范差错的作用。
（1）信息管理将医嘱处方输入计算机与合理用药软件系统相连 接，临床药师借助计算机和软件系统对每条医嘱进行审核，特别对高危
药品的规格、剂量、用量、药物浓度、给药频率、给药途径以及配伍后药
物理化性质等予以关注，加强防范临床医师单次给药剂量超量。发现问
题及时与临床医师沟通联系，返回的医嘱计算机系统自动提示，提醒医
师及时修改，保障高危药品的正确使用。
（2）合理放置在排药区，高危药品集中摆放，标示醒目，根据种类 及储存方法进行分类管理，需低温储存的药品放于冰箱内保存。其他高
危药品采用色标管理法分类放置，如红色储存盒为高浓度电解质，蓝色
储存盒为细胞毒性药物，黄色储存盒为抗凝溶栓药等，在盒外放置统一
标示，注名药物名称、规格。
（3）专人管理对高危药品实行专人管理，每天核对数量，做到帐 物相符。每月对药品质量和有效期进行检查，并对检查结果进行分析总
结，发现问题及时处理，改进措施，防范差错。
（4）排药管理在排药过程中对高危药品的管理更加细化。制作各 种颜色并有文字注释的标示牌，加强在排药过程中对高危药品的识别 与管理。
（5）核对管理药师在核对时，对摆药框中各种高危药品的标示再 次核对，在加药时标示牌再次提醒护士有高危药品注意核对。2 配置中心工作流程
配置中心工作流程为医生开医嘱—护士或医生核对后录入电脑传 递到配置中心—PIVAS药师审核医嘱的正确性并设定批次—打印标签
—药师排药—药师核对—药师在洁净区配置输液—出仓核对—送到病
区—护士接收核对—给药。其中任一环节的疏忽均可造成差错。3 常见的药物配置中心差错
常见的药物配置中心差错有：审方失误、排药失误、贴标签失误、配 置失误、查找退药失误、退药处理失误、包装核对失误、溶媒选择使用不 当。
3.1 差错分析
（1）排药失误所占比例最高，差错情况主要为用药批次排错、药品 规格及包装相似的排错、药名相近的排错、混淆药品产地，或者两种药 品摆放的位置相邻或接近，仅凭印象取药，而没仔细核对药名。（2）配置失误占比例也很高，分析其原因主要为操作过程中查对
制度遵循不严，工作重复性大，单调枯燥、噪声污染、追求速度造成查对 松懈；新手配置时经验不足导致配错；同种药物集中配置，许多注射器 放在操作台上，加药用错注射器；同类药品不同规格或不同药品相同规 格排错后，配置时未认真查对导致配错。
（3）贴标签失误，主要原因为主观上认为贴标签工作简单，未认真 执行查对制度，常出现大输液贴错，对排错药品没有及时发现，增加了 配置时的核对风险。
（4）退药失误，查找退药责任心不够强，出现漏找、未找退药导致 要退的药又配置；与临床科室沟通不到位，未及时找出需要退的药。（5）核对失误，药师的核对环节是PIVAS工作流程的最后环节，核 对时没有发现错误，将以上各环节错误顺延下去，直至药液到达科室，形成药物核对失误风险。3.2 防范措施
（1）加强药学知识培训，药物使用严格遵循药品说明书，临床医师 护士依照药品说明书使用药品，是其职业基本依据，并受国家法律保 护。
（2）定期请资深药学人员授课讲解，新购进药物调配之前充分了 解药物相容性、稳定性及配伍方面的知识。
（3）定期组织业务学习，适时外出学习，借鉴其他地方先进经验，制定杜绝差错制度。
（4）配置输液时严格执行操作规程。思想集中，配置前后多次核
对品名、规格、用量等，发现问题及时与相关责任人沟通，在保证质量的 前提下提高配药的速度，同时发生差错及时做好登记制度，尽可能详细 记录错误发生的原因及原因分析，积极开展差错防范讨论及时归纳总 结。__
第五篇：浅析机务维修差错及预防措施
浅析机务维修差错及预防措施
摘要：机务维修差错是指机务人员在维修活动中，因受到各种内、外在的因素影响违反了维修对象的客观要求，导致其操作与预定目标和要求发生偏差，并产生了不良影响。表现为一种由维修人员行为所导致的非意向性的飞机修理质量的缺陷，这种缺陷导致后果的轻重确定了维修差错的的严重程度。
一．维修差错的基本特性
研究航空维修差错必须对维修差错的基本特性进行分析,从中找出预防维修差错的基本对策。
1．维修差错的“必然性”。墨菲定律告诉我们，做某件事如果存在发生差错的可能性，那么差错迟早总要发生。换句话说，完成某一项维修工作，不管发生差错的可能性有多么小，但操作次数增加，至少会发生一次差错，即差错不可避。据研究表明，在简单重复性的操作过程中，人犯错误的频率大约为1/1001—1/1000，也就是说每100—1000次操作中可能会发生一次或大或小的错误。这也可以看成是人类固有的错误常数。即使是训练有素的职业人员，也不能完全摆脱错误常数的阴影。2．维修差错的“突变性”。一般来讲，故障的形成往往要经历从量变到质变的过程。但维修差错却不一样，他与人的一次或几次操作相关联，量变过程极短，所以维修差错具有突变性。
3．维修差错的“可积性”。机务人员在操作过程，前一个错误可以诱发后一个错误，后一个错误也可能发展前一个错误，即差错在程度上可以积累，而且这种积累是非线性、阶跃的。
4．维修差错的“可逆性”。可逆性是指前一个错误可以被后人自觉不自觉的纠正，二者能相互抵消，从而消除掉维修差错。
5．维修差错的“潜在性”。维修差错通常在发生时没有被识别出来，也没有立即造成后果，差错可能在其发生几天、几个月或几年后才被发现，甚至是在发事故后才被发现。
二、维修差错产生的主要因素
维修差错往往不是单一因素造成的。从安全系统论的观点来看，是由人、机、环境、管理四个方面因素相互作用的结果。
1.人的因素
人的因素是维修差错发生的主要因素，是指维修人员本身存在的问题，包括心理因素、生理因素、技术素质和维护作风等，主要表现在：（1）心理因素。人的心理活动是复杂多变，心理素质和心理状态直接影响人的感知、判断和动作。心理素质好的人，工作起来有条不紊，既无差错工作效率还高，遇到紧急情况时能审时度势迅速做出正确的判，采取得力措施，把即将发生的问题消灭在萌芽状态，或使问题造成的后果尽量减轻。然而心理素质差的，在日常维修活动中可能还显现不出，一旦遇到紧急情况就会心理紧张，手忙脚乱不知所措，甚至因判断错误，造成更大的损失。心理因素主要包括人的认知能力、情绪、意志力和个性心理倾向等方面。
(2)生理因素。生理因素主要包括疲劳、疾病和生物节律等三个方面。生理因素是通过人的感觉和知觉与航空装备发生联系的。当人体处于“不适”状态时，人的感知性有时会受到某种阻碍和影响，使其反应迟钝，注意力分散，对事物的判断能力减弱，进而导致维修差错的发生。疲劳，疲劳是一种复杂的生理现象，不仅与工作环境和社会环境有关，有时在心理状态的作用下也会诱发疲劳。当机务人员在维修活动中处于疲劳状态时，往往表现出精神萎靡不振，注意力不集中、反应迟钝、动作迟缓、不协调并且缺乏准确性，因而对维修工作的效率和质量产生明显影响。若能将重要且易出现差错的工作不安排在疲劳高峰期，就能有效的防治或减少维修差错。疾病，疾病是一种不正常的生理状态，给维修工作的影响同样不可忽视。当机务人员患有疾病时，将会严重的影响其体能、智能和情绪，影响维修的可靠性。因此在维修工作中尽量不要让工作人员带病工作，更不要盲目的鼓励。生物节律，生物节律是一种正常的生理现象，对维修工作也具有一定的影响。研究表明，人的生物节律具有周期性，形成高潮和低潮的起伏波动。当一个人的生物节律处于低潮时，其日常意识变差，表现出紧张、疲劳、反应迟钝等状态。只有当三个生理因素比较协调的处于高潮时，这时是人的最佳状态，体力旺盛、情绪高昂、智力开阔，表现得精力旺盛、敏捷、果断，这时能得到较高的工作效率和工作质量。
（3）技术素质。部分机务人员由于缺少应有的专业训练和专业的理论，对维修对象的基本构造、原理不清楚、基本操作技能低、不懂检查方法、发现和排除故障的能力低、排故不彻底等，很容易导致维修差错的发生。此外，训练与运用脱节，训练内容陈旧，培训人员专业不能对口使用，机务人员新老交替脱节或不能合理的流动，也是导致维修差错的重要原因。即使是所谓的通用性人才，在工作初期由于经验不足也容易发生差错。
（4）维护作风。维护作风是机务人员在维修活动中组建养成的工作习惯和行为方式，与政治觉悟、职业道德、文化素质、心理素质、技术素质等密切关联。机务工作中违反操作规程和规章制度以及有关规定而发生维修差错的行为，很大一部分不是因为差错发生者不懂得维护对象的工作原理、构造和操作方法，而是因为缺乏安全观念和安全意识，维护工作不扎实，工作责任心不强的缘故。另外，维护作风不严谨还表现在工作顺利、工作内容简单时思想松懈，受到外界干扰时精力分散，工作忙时粗心大意，在维修工作中往往造成误开、误关、误按等问题。
2．“机”的因素
这里的“机”主要以飞机为主，同时也包括维修工具和方法。“机”的因素主要分为维修性、安全性和维修手段等方面。
（1）维修性。维修性是指产品在规定的条件下和规定的维修时间内，按规定的程序和方法进行维修时，保持或恢复其规定状态的能力。是由产品设计决定的使其维修简便、迅速、经济的质量特性。维修性是决定维修装备的物质基础，它直接影响维修的差错率，是产生维修差错的物质条件和重要原因。假如无防差错设计，则易弄错、装反；设计制造中隐藏的缺陷不易为人感知，易产生识别判断错误。目前，我军现役的航空装备有相当一部分属于老旧装备，本身就缺少防差错设计，可靠性和维修性以及机件互换性都比较低。此外，飞机的开敞率低、可达性差，检查飞机时有很多机件看不见或看不清、只能凭感觉，机务人员常以躺、卧、爬、跪、蹲等姿势操作，很容易疲劳，诱发维修差错几率。
（2）安全性。安全性指要保证机务人员作业时安全和各种装备不受损坏的条件。安全性越好，发生维修差错的此数就会越少。在实际工作中，由于结构和布局形式及工作原理等决定的定型装备存在危险因素，我们在专业知识学习、专业训练及实际操作过程中，如果不进行充分的研究，在维修过程中又不注意维修性和安全性的学习，各种差错就有可能发生。
（3）维修手段。维修手段存在问题，如工具设备不良，用于检测、监控、调整等方面工具设备不正常，出现不能正确反映维修对象的信息，调整过程中不能正确体现人的意图等，因此导致差错发生的可能性是存在的。
3．环境因素
环境对维修差错的影响不容忽视。环境因素分为工作环境和社会环境。
（1）自然环境。自然环境包括温度、湿度、噪声、照明、颜色等因素。温度、湿度。人的最佳工作环境静温度为16-25℃。但在相同的温度下湿度不同，人的感觉也会不同。在高温高湿条件下，人极易疲劳、瞌睡，工作能能力降低，差错增多。气温过低也容易出现差错，这时人往往急于赶时间，容易出现工作漏项，再加上低温易造成动作不灵、反应迟钝、注意力涣散等，出现差错的可能性增大。噪声。强烈的噪声对人的大脑皮层有很大的刺激破坏作用。噪声对机务人员加工信息的能力、注意力、记忆、反应速度以及工作质量等有重要影响。在噪声干扰下，机务人员感知过程受到影响，有时听不清别人的要求、提问或回答，有时注意不到周围的信号及人员活动，有时摸不准操作位置，这时极易发生错、忘、漏、丢、损等差错现象。另外，外场有时有极强的噪声干扰，有时又突然陷于一片寂静，两个极端刺激，很容易影响机务人员的安全操作。照明、颜色。人的视觉在很大程度上依赖于周围环境的照明水平和对比度。照明和对比度不够会使人看错对象的状态，做出错误的判断和行为，甚至出现差错酿成事故。亮度过大，可能引起目眩、瞳孔缩小，难以看清被观察物。如飞夜航会加班排故等，这时容易看错、装错、损坏机件的可能性增加。有阳光照射的飞机蒙皮反光也会严重的影响视觉。工作场地的颜色也会对人的身心产生影响。红色和一些红色调能使人的器官功能发生兴奋和不稳定，蓝和绿的色调可使人的器官功能趋向稳定。机务人员的工作场地一般不应有令人刺激的颜色。停机坪周围的绿色植物对稳定情绪是有益的。此外，一种颜色由于照明不同也会发生变化。照明可以影响颜色的色度，是人对颜色的感觉产生偏差。因此，机务人员在不同的照明条件下，如果不注意对飞机各系统管路、线路颜色的判别，就有可能发生差错。另外，然环境的变化，雷雨风沙的作用的结合，同样会使飞机出现故障的概率增加，直接影响装备的正常工作，如果检查、预防工作没有跟上，将会导致问题的发生。
（2）社会环境。如上下级关系、同事之间关系、家庭关系、个人问题等，直接影响维修人员的工作情绪。因此，社会环境因素可以通过对维修人员的生理、心理的作用而影响维修工作的效率和质量。随着改革开放和经济发展，军队与地方、单位与单位、人与人之间的反差逐渐呈现。机务人员的思想观念、人生观和价值观等也发生了变化，这些影响着机务人员学习钻研业务技术的积极性和工作责任心。比如有的同志就不重视维修工作，认为搞维修学不到真本事，忽视了对本专业知识的学习和专业技能的训练，差错也就伴随而来。社会环境还会影响整个集体的稳定和素质的提高。如基层工作人员的福利待遇、晋职等问题在一定程度上影响集体的稳定和人员的素质提高。
4.管理因素
维修系统中的组织管理亦属于人的因素的范畴，对于从事维修的个人又属于环境的因素，但为了研究问题的方便，把他单独作为一种特殊的研究对象是完全必要的。实践证明，搞好组织管理并可以有效地避免维修差错，还有助于提高维修质量和部队战斗力。反之，则会由于制度不合理、计划不周、管理不严、协调不得力、控制不到位而影响维修活动的正常运行。管理因素是多方面的，这里我们把它分成管理中的“软件”和维修活动中的管理两个方面。管理中的“软件”是指航空机务文化、安全教育、各项规章制度、维修程序、维修手册、检查单、工作卡片和提示信息等内容。不和谐的机务文化、不及时到位的安全教育、不合理的规章制度、不科学的维修程序、不全面和不明确的维修检查项目、在重要或易出错到底部位缺少文字、数据、符号及特殊标志等提示信息等等，也容易导致维修差错的发生。维修活动中的管理指维修现场组织指挥、计划、协调、监督和检查等职能活动，其目的是为维修行为过程的正常运行创造良好的环境条件。管理上影响维修差错的因素主要表现为维修任务变动频繁、任务突然、现场组织。它既容易造成组织计划不周，又容易造成维修人员的心理紧张而失去平衡状态，使维修行为过程受到干扰。国外文献称，由管理人员控制的维修差错高达80%，这就是人为因素科学中著名的原则。美国一名研究人员在其模型中提出：事故的发生其根子在管理层上有漏洞，管理层上有漏洞，生产监督层和行为层就会产生漏洞，如果各漏洞叠加到一起，加上无防护和安全措施，事故发生就是难免的。
三．维修差错的预防措施研究
机务维修工作是一项极其复杂的技术工作，产生维修差错的原因也是多种多样的，因此对其预防也不是单一不变的。基于对维修差错的特性和维修差错产生的主要因素分析，在维修工作中，只有在科学管理、制度程序上下功夫，不断提高机务人员的素质和维修质量，改善工作环境，消除发生差错的各种主、客观不利因素，才能从根本上防止和减少维修差错的发生。为此，可以从以下几个方面着手。
1．大力加强安全教育，提高安全意识。在航空维修系统内开展经常性的安全教育是预防差错的一项重要工作内容。它不仅是维修系统各级管理人员和广大机务人员掌握安全技术知识，提高安全技术技能重要途径，更重要的是通过学习大量活生生的以血的教训换来的事故案例，增强机务人员的责任感和职业道德感，使其对维修差错在良心和良知上做到“不忍”。具体的，可以充分发挥安全警示教育室的作用，将历史上那些血的教训张贴上墙，定期组织参观教育，时刻警示机务人员。同时，在维修现场科室里安全警示标语，做到警钟长鸣，防患于未然。开展安全教育，切忌走过场、应付式教育。
2．大力加强维护作风建设。维护作风是一种强大的精神力量，是机务工作的灵魂，也是预防维修差错的重要措施。机务人员必须注意维护作风的养成，要从点点滴滴入手，自觉地遵守和严格按照维护规程、条例、规定办事。对待工作要认真负责、准确细致，决不能粗心大意、违章蛮干。对待工作要忠诚老实，工作中出现了差错和问题，不管是自己的还是他人的，都要如实报告，决不能因害怕处罚而进行掩饰和隐瞒。在工作当中，也要虚心学习，不懂就问不要不懂装懂。航空安全问题不能够事事亲身经历，而且最好是别经历。因此，从别人的经验教训中学习是最好的途径。有过分自信毛病的人往往对已发生的事故和事故征候采取漠然置之的态度，总觉得别人无能，而自己是不会出事的，这种态度是非常危险的。事实上，大家在共同的环境下，维护类似的装备，都具有人的局限性。别人遇到的情况、所犯的错误，完全可能发生在自己的身上。只有认真地吸取别人的教训，做到了适当的防范，自己才不会发生类似的问题。学习优秀同志的先进经验，必要时还可以开展维护作风整顿教育，努力营造一个严、慎、习、实的良好安全氛围，使安全操作成为机务人员的一种潜在的意识、本能的反应和自觉的行动。由于航空维修是由多专业组成的有机综合体，所以在工作中还要使机务人员养成团结协作、吃苦耐劳的优良作风。要让他们知道，如果各专业、各成员协作不好、怕苦怕累，维修工作将无法进行，甚至出现大量问题。
3．加强业务技术培训。机务人员业务技能差是导致维修差错的主要原因之一。设法提高机务人员的业务能力显然有助于减少可能发生的维修差错。提高机务人员的文化理论和专业技术可以通过岗前培训、在岗培训、继续培训、特殊岗位人员持证培训等方式实现。同时，根据每个人的技术状况，又可以采用集中辅导、示范操作、分散自学、岗位练兵等形式。制定严格的考核制度和激励机制，以刺激机务人员学技术和钻研业务的积极性。
4．建立行之有效的安全管理系统。在解决人为因素问题中实现由个人到组织的转移，以便将维修中的人为差错造成的数量和后果减少到最低程度。建立行之有效的安全管理系统，通过系统内的交叉检查去捕获差错，试图在航空器离场前发现差错。捕获差错策略包括，任务中的交叉检查、检验、复查以及实时功能测试，还包括同一系统中的不同维修单位在组织的安排下进行相互交叉检查，互相取长补短，进行差错识别或捕获差错。
5．通过改变或修订维修方案对人为差错进行包容。我们知道民用航空器上装有多套液压系统和多套电气系统，单套系统的故障一般都不会引起灾难性的后果。这对维修系统的启发就是同一次维修工作中避免同时完成几套系统的工作，我们可以通过修订维修方案对这些人为差错进行包容，如不安排在同一次完成发动机磁堵的检查清洗工作，就可以避免由于未装密封圈造成两台发动机或多台发动机滑油漏光。
6．采用余度设计和防差错设计。提高飞机的容错能力，余度设计是为系统或设备设计具有具有一套以上能完成给定功能的单元，只有当规定的n套单元都发生故障时，系统或设备才会丧失功能。余度设计是使系统或设备获得高可靠性、高安全性和高生存能力的方法之一。注重提高装备的维修性，不断改进防差错设计。从装备的结构、组合、连接等方面等考虑维修工作的特点和机务人员可能出现的一时疏忽，采取“装不反、接不错、忘不了、漏不掉”等技术措施，是从源头上预防维修差错的根本措施。可以通过对维修信息的分析处理，将易发生维修差错的机件信息进行处理和反馈，进而实施针对性的改装。现代高新技术的航空装备，在防差错设计上已经采取了很多措施。例如，采用定位销或键槽的设计可防治装错方位，采用不同口径或不同螺距、螺纹接头的设计可防止相邻导管接反。采用装联锁电路的设计可防止误动操作把手等。机务人员也不能心存依赖，把放差错的愿望寄托于装备，要重视自身素质的提高，努力做好本职工作。应该熟悉所维护装备的防差错的原则性规定。例如对有定位销或标有“上方”“右向”等标记的机件，必须定位或定向安装，安装前应参照系统图，结合机件上的标记确实判明机件的安装方位，对个别重要部位要打上特殊保险丝等。充分利用好免责报告制度，及时反馈维修信息，提出进一步完善防差错设计的意见和建议。
7．加强维修管理和质量检验。人与装备相比，装备是静止的，人是能动的。装备一经定型，则固有属性便不易改变，而人却有着高度的能动作用和思维能力。因此，加强维修管理改进和完善维修“软件”，控制人为因素的影响，就能更好地减少差错的发生。一是要加强维修一线的科学管理。要狠抓各项规章制度和安全措施的落实，尤其是抓好各级人员岗位责任制和质量检验制度。加强工作的计划性，尽量避免临时指派。加强现场的组织，根据现场实际情况对工作计划作出及时合理的调整，要合理调度人力、物力资源，做到维修工作井然有序。干部要检查机务人员遵章守纪的情况发现问题要及时纠正。二是要加强维修质量检验。及时、有效的质量检验，能使维修差错得到有效遏制。要严格落实自查、互查和干部检验复查制度，干部复查中不能以问代查。对重点部位、重点工作要专人负责。经过定检、启封和大修的航空装备必须专人检查验收。落实技术通报、完成加改装项目、特定检查、定期工作以及更换主要机件后要指定专人进行复查，并按规定完成通电、试车、试飞等验证工作，然后将结论填入技术文件。
8．改善工作环境。良好的工作环境，能使人愉快的进行工作，有助于提高工作质量，避免环境差错带来巨大的损失。防止机务人员出现环境差错的有效途径有：一是为机务人员提供相对良好的生活和工作环境；二是认识到环境因素可能造成的差错并采取针对性的预防措施；三是机务人员要正确认识社会环境，并提高自身对社会环境的适应能力；四是提高维护人员的工资待遇，使其可以安心工作。
总之，预防维修差错要始终坚持“安全第一，预防为主，综合治理”的原则，把人-机-环境作为一个整体，深入开展维修差错的分析和事故预测的技术活动和教育，分析系统内各因素之间的相互联系和彼此作用的规律，不断提高安全意识和自觉性，改善作业设备和工作环境，充分依靠和发挥物质和技术力量，加强科学管理，维修差错是可控、可防的。
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