2012年药剂科差错事故分析

第一篇：2012年药剂科差错事故分析

药剂科差错事故分析及改进措施

2012年全年药剂科共发生调剂差错事件5件，发生率小于万分之一。发生差错的主要原因为：将相似药品混淆，错发。如单硝酸异山梨酯缓释片、瑞舒伐他汀、苯磺酸氨氯地平片发错厂家等。

为确保患者用药的安全、有效，保障药品发放质量，杜绝药房差错的发生，特提出以下几点改进措施：

1、加强对药品品种、包装、货位等易混淆药品的管理

药房要理性地控制药品的品种数量，科学地设置货位，将药品归类并按剂型上架摆放，且内服外用药品分开摆放，将包装、规格、剂型、厂家易混淆的药品分开摆放，并有明显的区分标识予以提示

2、完善的流程

当工作环境改变时，流程也应相应调整。加强药师与医生、护士的沟通与交流。对于药房的差错，应建立日常差错登记制度，使全体药师共同参与，定期及时地总结经验，要查找账目差错原因，细化分析，查找漏洞，以完善流程，防范类似差错事故再次发生。

3、人员管理方面

加强药师对专业知识的学习，提高服务技能 随着我国医疗技术的不断发展，临床用药日趋复杂，药师需要掌握更多的药学专业知识，如药物的配伍禁忌、药物的联合应用、婴儿用药、妊娠期用药等，才能充分发挥药学学科优势，使之与临床医学服务、护理服务形成互补，从而树立起药师的职业自豪感，还应充分调动药师工作的积极性 主动性，使其能通过各种方式对医生、护士、患者进行安全用药宣传，增强安全用药意识。

药房差错的管理中对责任人的惩罚并不是目的，真正的目的在于查找原因，发现工作漏洞，予以补救，防止差错的再次发生 药房差错的本质是药房在某一方面的管理疏漏，只有对药房进行科学细致的管理，才是减少药房差错的关键。

药剂科 2013-01-02

第二篇：药剂科医疗缺陷、差错、事故管理制度

药剂科医疗缺陷、差错、事故及纠纷管理制度

(一)科室各部门应建立医院缺陷、差错、事故及医疗纠纷登记本，并设专人管理，对科内发生的医疗缺陷、差错、事故和纠纷及时登记。科内应及时组织讨论，分析原因，定性后将差错、事故、重大纠纷记入差错、事故登记本并及时上报。

(二)医疗差错、事故及重大纠纷要及时上报医务科。一般差错一月内上报，严重差错一周内上报，医疗事故和重大纠纷当日上报。

(三)出现医疗缺陷、差错、事故及纠纷，首先由科室派专人负责接待、记录、处理，要耐心听取意见，做耐心、细致的解释。对原则问题不要轻易下结论，须经科、院讨论后正式向家属解释。要做好保护性医疗工作，尽量减少不必要的医疗纠纷。如科室处理有困难，可分别请医务科、门诊部、护理部协助解决。

(四)对重大医疗事件或医疗纠纷，应在24小时内向院职能部门作口头或书面报告，并妥善做好善后处理工作。

(五)医疗缺陷、差错、事故和纠纷的原始资料必须严密保管，不得丢失、涂改、伪造、隐瞒及销毁。

(六)科室对上报和病人投诉的医疗事件，要及时做好登记。登记的内容应包括当事人及当事药学部门、医疗事件遭遇人及住址、事件的发生经过或投诉的主要内容。并及时进行调查，有关人员和科室部门应在一周内将事件经过、对投诉的答复和科室的定性意见上报医务科。

(七)定期组织一次医疗缺陷登记、定性及差错、事故、重大纠纷登记、上报情况检查，如有隐瞒不报，对当事科室部门进行必要处理。

第三篇：差错事故防范措施

差错事故防范措施

一、树立全心全意为人民服务的思想，对病人要有高度责任心，工作严肃认真，一丝不

苟。

二、严格执行各项护理操作规程，做好三查七对。

三查：操作前、中、后查。七对：对床号、姓名、药物、剂量、用法、时间、浓度。

三、严格交接班制度，坚持床头交班，做到交的准，接的明。各班医嘱应及时核对，并签

名。每周大对医嘱一次。

四、抢救车内的药品及抢救器械应定点、定量放置，并保证性能完好。在抢救病人时，护

士长应合理安排工作，分清轻重缓急，有计划性，做到忙而不乱。

五、护士长要善于观察护理人员各种不稳定情绪，并做好其思想工作，勿使情绪波动带到

工作中去，影响工作。

六、对新调入的同志、实习学生、进修人员，要热情对待，专人带领、使其尽快熟悉工作。

七、对危重昏迷及学龄前儿童病人应加强安全措施，及时加床挡以防坠床。对不治之症及

精神病患者，加强心理治疗，去除一切不安全因素，以免发生意外。对长期卧床病人，应按时翻身，以免发生褥疮。

八、使用氧气时注意三防，应放火、防油、防震。

差错事故登记报告制度

一、各科室应严格登记差错事故。责任者要及时登记差错事故的经过，原因，后果，并写

出书面检查。护士长定期组织分析讨论会，提高认识，吸取教训，以利改进工作。

二、发生差错事故时，责任者要立即向护士长报告，护士长在24小时内口头或电话报护理

部，重大差错事故要立即报告护理部和科主任，其责任者应在三天内提交书面检查材料。

三、发生差错事故时，要积极采取抢救措施，以减少和消除由差错事故造成的不良后果。

四、发生差错事故的有关记录、化验及药品、器械等应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留病人标本，以备鉴定研究之用。

五、发生差错事故的单位和个人，如不按规定报告，有意隐瞒，发现后视情节轻重从严处

理。

六、为弄清事实真相，应注意听取当事人的意见，讨论时吸收本人参加，允许本人参加意

见。决定处分时，领导应做好思想工作，以达帮助教育之目的。

七、护理部定期组织护士长分析讨论差错事故发生的原因，并提出相应的防范措施。

预防褥疮措施

一、减少局部受压：，经常改变体位，一般每2~3小时翻身一次，受压皮肤在解除压力30分钟后，压红不消退者，应该缩短翻身时间。

二、每次翻身要记录时间、皮肤受压情况等，受压部位可垫气圈、棉圈、棉垫、海绵垫等。躁动有导致局部皮肤受伤的危险者，可用透明贴、膜予以局部保护。翻身时避免拖、拉、推等动作。

三、避免局部刺激，床铺应保持平整无皱褶，清洁干燥无渣屑，对于大小便失禁者，肛周涂保护膜，防止大便刺激。出汗、伤口分泌多的病人，尤应注意皮肤的清洁干燥。

四、促进局部血液循环，对危重、体弱、及长期卧床的病人可以使用充气气垫床，骨突处皮肤使用透明贴或者减压贴保护。

五、加强营养，根据患者情况，摄取高热量、高蛋白、高纤维素、高矿物质饮食，必要时，少食多餐。不能经口摄取者，应用胃肠道内或静脉内高营养疗法，以满足营养需要，增强机体抗病能力。

第四篇：防止差错事故制度

防止差错事故制度

一、防止接错患者

1、到病房接患者时，凭手术患者接送单查对科室、床号、患者姓名、住院号、手术名称、手术部位及手术时间。

2、患者接到手术室后送到指定手术间，由该室巡回护士第二次核对

以上各项。

3、麻醉、手术开始前，由麻醉医生、第一助手第三次核对以上各项。

二、防止摔伤、碰伤患者

1、接送患者出入门边时，注意保护患者头部及手足，防止碰伤，移

动患者至手术床或运送车时，需有人扶住车身，防止滚动、摔伤，运送途中，拉上床档，患者头在后利于观察和保护患者，搬动患

者时动作要轻、稳，防止意外摔伤。

2、卧床患者（尤其是小儿、躁动者）等待手术或护送时，应有护士

在床旁守护，必要时使用约束带，防止坠床，清醒患者进行安全

知识教育。

3、全麻诱导期的患者应有人在床旁照顾，注意肢体位置，防止挤压

撞伤，必要时用约束带固定。

4、经常检查转运车性能良好，防止接送途中摔伤患者。

三、防止手术部位错误

1、脑、颈、胸、肾，肢体等部位及疝等对称性器官手术应在手术单

上注明哪一侧。

2、在手术开始前，手术者必须核对患者，并按病历记载、X线片等

核对手术部位。

3、手术室护士在摆放体位时应再次核对手术部位。

四、防止烧伤、烫伤患者

1、使用热水袋时，要有外套讲瓶盖拧紧，保证不漏水，清醒、能活

动的成人水温为40~50℃，小儿、昏迷、麻醉及瘫痪患者为30~40

℃，接触部位隔一层毛毯或薄被，经常检查皮肤色泽及温度。

2、使用电灼器时，正确连接电源，电极板紧贴患者皮肤，固定于远

离心脏的肌肉丰厚处，防止电极板灼伤患者，患者身体其他部位

避免与手术床的金属部分接触。

3、使用化学药品时，注意掌握浓度、剂量及方法，避免烧伤皮肤。

4、保持手术床单、布垫平整干燥，若被消毒液浸湿应及时更换，尤

其是小儿以避免灼伤。

五、防止体位不当造成损伤

1、巡回护士、手术医生在摆体位时，应遵循安全、舒适、术野充分

暴露，不影响呼吸、循环的原则，根据手术部位正确摆放体位。

2、患者侧卧位时，胸垫与腋下应间隔10cm左右，俯卧位时，腹部、会阴部勿受压，上肢外展小于90°，双腿保持功能位，骨隆突处

垫软枕，防止受压。

3、约束带不可固定过紧，防止神经损伤。

4、加强术中观察，每15分钟一次，并观察肢体末端皮肤颜色及血运

情况。

六、防止病理标本遗失

1、器械护士应将取下的标本放于盐水纱布内，妥善放在器械台上。

较大的标本可用盐水纱垫覆盖，防止干燥。

2、做快速冰冻切片的标本，巡回护士应立即放入容器内，贴上标签，写明科室、患者姓名、住院号、标本名称及取材部位，立即送病

理科。

3、器械护士将标本交给医生，由医生填写病理申请单，放在指定位

置。手术室指定专人负责标本送检，送检前再次核对标本、姓名、床号、住院号、部位等并签名。

4、病理科接到标本后，再次检查各标本的登记情况，无误后在标本

送检登记本上签名。

制定日期：2010年11月

修改日期：2012年6月 执行日期：2012年7月

第五篇：护理差错、事故管理制度

护理差错、事故管理制度

1.各科设有“差错、事故记录单”（一下简称“记录单”）

2.凡发生差错、事故，本着病人安全第一的原则，迅速采

取补救措施，使之不安全因素降到最低

3.当事人立即向护士长汇报（护士长不在时，向科内负责

人汇报）并按“记录单”规定的内容书写清楚，护士长逐级上报

4.发生重大差错或纠纷的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自修改、销毁，以备鉴定

5.差错事故发生后病房护士长要组织人员讨论，分析发生

原因，吸取教训，改进措施，一句情节对患者的影响或后果，确定其差错的性质，提出处理意见

6.上报时间要求：重大差错、事故立即上报护理部24—48

小时内要有文字报告交护理部；一般护理失误，无不良后果或纠纷的，一周内文字报科护士长----护理部

7.发生差错、事故的单位或个人隐瞒，不按规定报告，事

后按其情节轻重，严肃处理

8.凡是出现护理差错，事故视其性质，情节轻重和本人一

是按院发（2005）67“关于下发（大连医科附属一院记分制绩效工资分配考核标准及扣发规定实施方案）的通知精神工资，扣发相应的效应工资。