关于药剂科用药差错的危机管理分析（全文5篇）

第一篇：关于药剂科用药差错的危机管理分析

关于药剂科用药差错的危机管理分析

【摘要】用药差错不但会对患者的生命健康及安全构成威胁，还会直接影响到医院的声誉，必须引起重视。鉴于此，本文先对药剂科用药差错的原因进行了分析，并探讨了危机管理在药剂科管理中的具体应用，旨在不断减少或预防药剂科用药差错危机，提高药剂科的管理水平，最大限度地保证临床用药安全。【关键词】药剂科；用药差错；危机管理 引言

在经济高速发展的背景下，人民的生活水平也日渐提高，对就医环境及医疗服务也提出了更高的要求。然而，由于医疗服务具有的专业性及企业法医疗知识，医疗纠纷也时有发生，对医院的发展造成了较大影响，比如由用药差错引起的医疗纠纷。如何才能更好地控制或预防用药差错，逐渐成为药剂科工作人员面临的一个问题。以下主要对危机管理在药剂科管理中的应用进行了分析。1.相关概念分析

由于药物接收、储藏、领用、发药等环节中的缺陷而导致的影响及危害，称为用药差错危机。为了应付或解决各种危机情景而开展的各种规划决策、动态调整及化解处理等活动过程，称为危机管理，目的是减少或消除危机导致的威胁。有计划、有组织地在用药差错危机爆发前采取预防措施，危机出现后及时予以控制或解决，以最大限度地减少危机造成的危害，则成为用药差错危机管理。2.用药差错的发生原因分析 2.1药剂师因素

药剂师出现用药失误，主要有下列几个原因：①缺乏与患者的交流，药剂师间没有实现良好的沟通与合作，导致用药不合理；②药剂师本身责任意识不强；③没有严格按照用药指导进行药剂的配置与发送；④药房审查不够严格；⑤医师处方书写欠规范或是用药不合理，药师审核药房不严格，药剂人员缺乏专业的知识等。2.2患者因素

近年来，患者对医疗服务的要求不断提高，包括对药剂科、安保、后勤等非临床医疗服务。就医过程中，患者缺乏对药物知识的了解，若是初次就诊者还会不了解发药流程，加之心情焦急，常常出现烦躁情绪。若是药剂科工作人员未能及时发药，极易引起患者不满，造成医疗纠纷。

[2]

[1]2.3药剂管理方面的因素

一些医院目前仍无完善的药剂管理体制，也未定期对药剂科人员进行培训与考核，结果许多人员药剂管理理念落后，缺乏用药安全意识，造成了用药差错危机，对患者的健康及生命安全带来了巨大隐患。此外，药剂科未能和各科室保持良好的交流与沟通，也是引起用药差错的重要因素。2.4社会因素

现阶段，社会大众、媒体等对医疗卫生服务行业存在着不同程度的偏见，将医疗服务中出现的个别用药差错现象扩大化，这种误导给医疗工作人员的积极性产生了较大影响，更凸显了医患间的矛盾，在这样的背景下，药剂科人员也受到较大影响，进而出现用药差错，然后形成恶性循环，差错出现的机率也增大。3.药剂科用药差错的危机管理分析 3.1事前预防

第一，注重提高药剂科人员的用药差错安全意识。在用药的过程中，药剂管理人员是用药的提供者与监督者，这就要求其应该有强烈的用药安全意识，以便对用药期间可能出现的差错危机进行分析，并采取防范对策。与此同时，还要积极组织对药剂管理员的培训与考核，促进其综合素质与业务水平的提高，确保用药安全。第二，合理制定预防方案。在用药差错发生前，通过制定预防方案，能够起到良好的监测与预防作用，进而有效保证用药的安全性与合理性。药剂科管理者还应严密观察用药流程，并进行严格的控制，及时发现用药差错的原因，然后加强薄弱环节的预防及控制，之后制定有效的预防方案，包括停电预防方案、药品配制方案等。第三，完善预警机制。利用有效的预警机制，能较快发现药剂科存在的用药差错，然后及时采取措施处理，降低用药差错的发生率。3.2危机中的处理

危机管理的重要环节则是化解及处理危机。处理用药差错危机，应注意以下几点：①对资料有全面的了解。若想处理好危机，情报的获取及对其进行分析至关重要，故必须及时掌握危机的最新资料，比如事情的起因、经过等。②加强沟通。如果出现服务态度差、缺乏与患者沟通等情况，医疗纠纷的发生率也较高。因此，在对危机进行处理的过程中，应增加和医务人员、患者及家属的交流，安抚其情绪。沟通时，注意保持个人修养，尽量将气氛控制在平和的气氛中，若遇到对方情绪失控，可采取冷处理的方式，待其冷静之后再因势利导。有效的沟通能够化解危机，而缺乏沟通则可能会带来危机。比如，对于媒体应实事求是，不回避、不过分渲染。③处理时应做到积极、公正。工作人员应根据事件的性质、及造成的后[4][3]果，进行分类处理。比如调剂技术出现了失误，应先向患者或家属致歉，尽量求得其谅解，由被动便主动；同时，还要和患者一起进行调查，对整件事情的缘由进行分析，并商讨最佳解决方案，尽量减少对患者的伤害。3.3事后处理

医院应加强对药剂科人员的用药差错培训，提高药剂科人员的用药安全意识，以实现对用药安全的监督与控制。同时，还应深入分析并研究用药差错的产生原因、预防对策及解决方法，然后进行正确的评估，为处理用药差错危机提供可靠的依据。最后，危机结束后，还应对用药差错事故的相关人员进行心理疏导，消除其顾虑，然后能够以最好的状态配合医务人员的治疗工作。4.小结

药剂科是医院的重要部门之一，其管理效果如何将直接影响到整个医院的服务水平及声誉，与医院的发展有着紧密联系。对于药剂科出现的用药差错，积极发挥危机管理的作用，能够最大限度地控制与防范护理危机，促进药事管理水平的提高，为医院的健康、有序发展提供了重要保障。【参考文献】

[1]周旭光.药剂科规范临床用药的安全管理与分析[J].医学信息.2013,26(04):43.[2]赵琴芬.我院药剂科调剂内部差错事件的干预分析[J].海峡药学.2010,22(05):264-265.[3]王向阳.精神科护理用药差错状况调查分析[J].中国民康医学.2012,24(21):2661-2663.[4]宋白娟,邱梅英,何美香.临床用药护理差错现状的调查[J].护理学杂志.2011,26(19):41-44.

第二篇：2012年药剂科差错事故分析

药剂科差错事故分析及改进措施

2012年全年药剂科共发生调剂差错事件5件，发生率小于万分之一。发生差错的主要原因为：将相似药品混淆，错发。如单硝酸异山梨酯缓释片、瑞舒伐他汀、苯磺酸氨氯地平片发错厂家等。

为确保患者用药的安全、有效，保障药品发放质量，杜绝药房差错的发生，特提出以下几点改进措施：

1、加强对药品品种、包装、货位等易混淆药品的管理

药房要理性地控制药品的品种数量，科学地设置货位，将药品归类并按剂型上架摆放，且内服外用药品分开摆放，将包装、规格、剂型、厂家易混淆的药品分开摆放，并有明显的区分标识予以提示

2、完善的流程

当工作环境改变时，流程也应相应调整。加强药师与医生、护士的沟通与交流。对于药房的差错，应建立日常差错登记制度，使全体药师共同参与，定期及时地总结经验，要查找账目差错原因，细化分析，查找漏洞，以完善流程，防范类似差错事故再次发生。

3、人员管理方面

加强药师对专业知识的学习，提高服务技能 随着我国医疗技术的不断发展，临床用药日趋复杂，药师需要掌握更多的药学专业知识，如药物的配伍禁忌、药物的联合应用、婴儿用药、妊娠期用药等，才能充分发挥药学学科优势，使之与临床医学服务、护理服务形成互补，从而树立起药师的职业自豪感，还应充分调动药师工作的积极性 主动性，使其能通过各种方式对医生、护士、患者进行安全用药宣传，增强安全用药意识。

药房差错的管理中对责任人的惩罚并不是目的，真正的目的在于查找原因，发现工作漏洞，予以补救，防止差错的再次发生 药房差错的本质是药房在某一方面的管理疏漏，只有对药房进行科学细致的管理，才是减少药房差错的关键。

药剂科 2013-01-02

第三篇：用药差错报告表

发错药登记本

药剂科 1 民丰县人民医院门诊药房

发错药登记表

差错发生日期： 年 月 日

发现差错日期：

年 月 日

差错内容：□药名 □剂量 □剂型 □给药途径 □给药时间 □疗程 □配伍 其他______

差错药品是否发给患者： □是 □否

其他______ 患者是否使用了差错药品：（包括错误的药名、剂量、剂型、给药途径等）□是 □否 其他______ 差错类别：□ A类： 客观环境或条件可能引发差错（差错未发生）

□ B类： 发生差错但未发给患者

□ C类： 差错发给患者但未造成伤害

□ D类： 需要监测差错对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害

□ E类：差错造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施

□ F类：差错对患者的伤害可导致或延长患者住院

□ G类：差错导致患者永久性伤害

□ H类：差错导致患者生命垂危

□ I类：差错导致患者死亡

□ 其他______

患者伤害情况： □ 死亡（直接死因）： 死亡时间：年 月 日

□ 抢救（措施）：□ 残疾（部位、程度）：□ 暂时伤害（部位、程度）：（恢复过程）： □住院治疗 □门诊随访治疗 □自行恢复□ 无明显伤害

引发差错的因素：□选错药 □处方辨认不清 □缩写 □药名相似 □外观相似 □分装 □稀释 □标签 □其他：

发生差错的场所：□病房药房 □门诊或社区药房 □诊所 □护士站 □患者家中 其他______ 引起差错的工作人员职位：□初级药师 □中级药师 □高级药师 □护士 □医师 其他______ 其他与差错相关的工作人员：□初级药师 □中级药师 □高级药师 □护士 □医师 其他______

发现差错的人员职位：□初级药师 □中级药师 □高级药师 □护士 □医师 □患者 其他______

差错是如何发现或避免的：

患者年龄：

性别： □男 □女 诊断：

差错相关药品： 商品名：

通用名： 生产厂家：

剂型：

包装容器大小：

剂量 / 浓度： 包装类型：

是否能够提供药品标签、处方复印件等资料：□是 □否 其他______ 差错发生的经过：请简述事件经过、后果、相关人员职位、工作环境（如药品条形码、工作人员换班、缺少24小时制药房、药品存放条件等）

对预防类似差错发生的建议：

制表：中国药学会医院药学专业委员会

报 表 说 明

用药差错在任何时候都是客观存在的，其发生原因有操作者个人因素，也无疑蕴涵着管理体系的某些疏漏。用药差错报告系统属于本学科专业人事共享资源，旨在从个案经验中提炼出系统性问题所在，进而提出相应的预防差错建议，以期规范行业、警示同道、受益患者。系统的建立与完善有赖于全体药师以及医护人员的通力合作，也将为大家提供一个交流与分享安全用药信息的平台。填写报表者可信赖以下承诺：

 自愿报告。报告内容不作为纠纷和处罚的依据；

 个人信息保密。系统不收集个人姓名、出生日期、工作单位名称等。用药差错报告系统收集下述情况的差错和差错倾向：  处方、抄写医嘱、调剂、发药、购买、用药过程等；

 药名、有效成分、剂量、浓度、剂型、给药方法、给药时间、给药间隔、疗程等；  药品命名、包装容器、包装外观、包装大小、储存条件等；  过期药品；  用药指导、标签等。报告方式：

 电子邮箱：changming99@sohu.com 5

 传真报告：010-64222955  电话报告：010-64222955 意见反馈：

收到报告后，系统将定期组织专家对报告进行分析与评判，定期通过网站发布“预防用药差错警报”，同时向报告者反馈意见，并给予适当的酬谢（或发给证书）。

第四篇：用药差错和用药差错报告

用药差错和用药差错报告

写在课前的话

用药差错（Medication error，ME)是指在医务人员、患者或消费者用药的过程中，任何可能导致用药不当或对患者造成伤害的、可以避免的事件。用药差错事件涉及医疗实践、卫生保健产品、工作流程及系统.包括：处方；医嘱传达；产品标签，预包装及命名；混合；配药；发药；给药；教育；监测及使用。本课件详细介绍了用药差错报告的目的，原则和内容，旨在为临床起一定的指导作用。

一、相关术语

用药差错（Medication error，ME)是指 在医务人员、患者或消费者用药的过程中，任何可能导致用药不当或对患者造成伤害的、可以避免的事件。与药物不良反应不同，药物的不良反应是药品本身的属性，在很大程度上往往是不可避免的。而用药差错实际上是可以避免的事件。用药差错事件涉及医疗实践、卫生保健产品、工作流程及系统.包括：处方；医嘱传达；产品标签，预包装及命名；混合；配药；发药；给药；教育；监测及使用。

差错隐患是指潜在的用药差错（Near misses），具体是指 在处方、配药或准备用药的过程中，在实际给药之前，由其他医务人员或患者查出并纠正的错误。

用药差错（ME）和药物不良反应（ADR)有哪些区别？

二、用药差错（ME）和药物不良反应（ADR)的区别

用药差错（ME）和药物不良反应（ADR)之间的区别如下。从危害程度上来说他们俩的危害程度都是可以很轻，也可以非常严重，甚至导致患者死亡。从隐匿程度来说，不良反应的隐匿程度跟用药差错相比相对比较低。很多不良反应说明书上，或有文件报道，当患者出现异常状况根据说明书的信息或文献报导，可以大致判断与药物的相关性，用药差错隐匿程度相对较高，这与文化差异或医院环境设施有关系，发生差错的当事人往往不愿意承认发生错误。从发生频率上来说那药物不良反应相对较高，特别是一般常见的不良反应。如消化道的，皮肤较为常见。用药差错发生频率如在制度较严格，工作流程，人员分配较合理的机构里发生频率低，但这与医院环境相关的，但到底应该低到什么程度，不同医疗机构发生频率有什么差别，实际还是不清楚，这种数据，也非常难以得到。责任关联方面，药品不良反应是药品本身的自然属性，与医务人员关联不大，而用药差错是一个可以避免的不良事件，与某些个人的责任关系就会较密切。跟文化的关系，不良反应与医院里面用药安全文化没有太大关系，而用药差错与医院用药安全文化关联性就非常高，医院要想建立一个好的用药差错报告系统，必须要有一个好的用药安全文化，用药差错不是某个人的问题，也不是某个环节问题，而是整个用药系统的问题。我们要形成整个医院文化氛围。药物不良反应报告是有制度保障的，我们国家有药品不良反报告和管理应办法，而用药差错目前他的报告是没有制度保障的。药品不良反应 ADR 整个系统建立较早，报告系统相对完善，而用药差错报告系统在我国家尚未建立，其他一些发达国家有差错报告系统。

2009 年卫生部中国医院协会提出的患者安全目标里提出了 主动报告医疗安全（不良）事件的规定，这其中 包括用药差错事件。

2009 年患者安全目标具体规定如下： 目标

一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性；目标

二、提高用药安全；目标

三、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱；目标

四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误；目标

五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求；目标

六、建立临床实验室“危急值”报告制度；目标

七、防范与减少患者跌倒事件发生；目标

八、防范与减少患者压疮发生；目标

九、主动报告医疗安全（不良）事件；目标

十、鼓励患者参与医疗安全。

三、用药安全理念 戴维德 U 先生提到，旧的用药安全理念认为医疗工作者被认为是完美的；只有当人们做错事时才会有坏的结果；人或机构出现失败是不好的；责备和惩罚足以促使人更谨慎；只要我们更加努力地工作，事情就会变好。而新的用药安全理念认为在一个复杂的系统里，错误的风险是其固有的；风险总是在不断地出现；不是所有的危险都是可预知的；人总是容易犯错误的，无论他们多么努力地去避免错误；系统也是容易犯错误的；更重视改变系统而不是改变个人。

用药差错（ME）会发生在哪些环节？

四、用药差错发生的环节

用药差错实际上在开处方到调配处方到用药整个过程当中都可能会发生。开具处方这个环节占用药差错的 39%，其中 48% 可以避免。转录处方占用药差错的 12%，其中 33% 可以避免。调配处方占用药差错的 11%，其中 34% 可以避免。给药占用药差错的 38%，其中仅有 2% 可以避免。可以看到越早越上流的环节，可以避免的差错越多。

五、用药差错的种类

包括处方差错；给药时间差错；剂量差错；药品制备差错；给药技术差错；监测差错；依从性差错。

处方差错是指执业医师或其他合法的处方者在开处方时药物选择错误（根据适应证、禁忌证、已知过敏反应、现有的药物治疗及其它因素），错误的剂量，错误的剂型，错误的给药量，错误的给药途径，错误的浓度，错误的给药速率，或指导用药错误，难于辨认的处方或医嘱单等导致用药差错，累及患者。如患者上感病毒感染，医生处方抗菌药，这是错误选择。患者本身是血小板减少患者，处方用药却为相对较容易引起血小板减少的药物，说明书血小板减少症对该药物是禁忌症。哮喘的患者，用非甾体抗炎药诱发哮喘等均属于此类错误。

遗漏差错是指在按计划给予患者下一个剂量之前，遗漏此次给药剂量。

给药时间差错是指根据给药方案，没有在事先预定好的给药间隔给药。如 8 小时吃一次的药，没有按照 8 小时一次给。

剂量差错是指在根据处方剂量给药时，给予患者过低或过高的剂量，或重复给药。例如：给予患者的药物剂量之外，又多给一次或多次药。

药品制备差错是指给药前，没有正确的制备药品。如一些儿童用药需制成粉末，但如药本来是跨控释制剂，磨碎了就属于药品制备差错。

给药技术差错是指给药程序或技术不正确，例如：错误的给药途径 / 部位或给药速率。监测差错是指没有对处方给药方案的合理性进行审核，没有及时检查到其中的问题，或没有运用正确的临床或实验室指标对药物治疗的反应进行评估。我们在用药过程中应对患者的疗效和不良反应进行监测。如患者可能因为药物导致肝功能受损，就应该定期监测肝功能，如没有这样作，就属于监测差错。

依从性差错是指患者没有依照处方进行用药。

六、用药差错分级

差错分级 是根据美国用药差错报告系统的分级方法，用药差错按患者机体受损害程度而分为 9 级(A—I)，其中 A 级无损害，B ～ H 级有损害，I 级死亡。

A 级差错：环境或事件有可能造成差错的发生。B 级差错：差错未累及患者。C 级差错：未使患者受损。

D 级差错：未使患者受损，但需进行监测。E 级差错：造成患者短暂损害，需要治疗或干预。F 级差错：造成患者短暂损害，需要住院或延长住院时问。G 级差错：造成患者永久损害。

H 级差错：引起危及生命的事件，如过敏性休克、心律不齐。I 级差错：造成患者死亡。

环境或事件有可能造成差错的发生属于（）

A.A 级差错 B.B 级差错 C.C 级差错 D.D 级差错

正确答案：A

解析：A级差错：环境或事件有可能造成差错的发生。B级差错：差错未累及患者。C级差错：未使患者受损。D级差错：未使患者受损，但需进行监测。

七、报告用药差错的原因

图1

图 1 所示为 一个叫瑞士奶酪模型。这个模型最早由航空领域提出来，用来防范航空风险。黄色有洞的地方是一块一块黄色的奶酪。每一款奶酪上面都有些洞，用药风险从奶酪洞里穿过，恰好每一块奶酪洞都没有挡住用药差错，最后就会造成一些不良后果。这个模型也代表我们非常复杂的医疗系统，任何系统不会是完美的，可能存在着这样那样的漏洞，如果这些漏洞恰好在某一个时期某一个节点都吻合到一起，就会导致用药差错不可避免的发生。通过报告用药差错和差错隐患，即使发现用药系统中存在的漏洞，及时加以纠正和改进，以避免类似的错误再次发生，保证用药安全。

八、用药差错报告系统的特点

一个好的用药差错报告系统应该有三个特点。第一，信任。让报告者能充分的信任这个系统。第二，保密。要对报告者的信息进行保密。第三，简单明了，如果系统过于复杂，可能会出现不愿意报的情况。、信任

用药差错报告系统必须赢得报告者的信任，并且证明该系统可以消除报告者的顾虑。这个系统需要一种文化，在这种文化中，报告人应感到有安全的保障，不必担心发生差错后被不公平的评判或处罚。、保密

系统必须对报告者的身份、差错涉及的人员以及事件的地点保密，以保护报告者的利益，避免受到不当的困扰。、简单明了

接到报告的人必须注意报告的格式和长度；对事件的叙述性描述应当把重点放在事件的细节，应当简要而真实，不非难，不责备。

此外差错报告系统还有一个特点是反馈。对报告者来说，最大的回馈是他们所报告的事件引起了有效的行动，加强了患者和工作人员的安全。系统必须对报告做出积极、快速、有效的反馈，应让报告者知道，他们的报告提醒了更多的医务人员，正被用于改善制度和流程。

九、用药差错报告系统的责任与义务

强调报告的责任。系统必须建立机制，辅导新员工关于差错报告流程的知识。另外，应当通过在所有的职位描述和绩效评估中提出对于报告的明确义务，向全体员工强调报告危害和差错的重要性。

十、用药差错报告内容

药差错报告的内容包括差错情况；问题调查；药品情况以及患者情况。1、差错情况

对差错进行描述，包括是哪一级差错；事件发生的顺序；所涉及人员；所涉及工作环境。2、问题调查

包括患者是否已用药；最初的差错由哪类医务人员所致；差错导致了什么后果(例如死亡、损害类型、不良反应)；采用了何种干预使患者未发生用药差错；谁发现了差错；差错发生于何时和如何被发现；差错发生在什么场所；差错是否涉及其他工作人员；是否向患者提供了咨询。、药品情况

包括药品的通用名与商品名；制药公司；药品剂型；含量或浓度；包装形式与大小。4、患者情况

患者的情况包括：年龄、性别、诊断等。

下面通过几个实例来看一下 用药差错报告的具体内容。这是美国 ismp 用药差错报告系统，首先会有一个提示语，当报告差错时应该包括如下内容：包括差错发生的时间，患者结果等等。之后网页上会出现填写差错报告的对话框，要提交报告者信息，之后对差错情况进行描述，差错报告系统没有限定，可以根据自己的情况去填，一些较复杂的情况可以用自己的话描述更清楚。如图 2 所示。

ISMP Medication Errors Reporting Program(MERP)： When reporting errors, please include the following:Describe the error or preventable adverse drug reaction.What went wrong? Was this an actual medication error(reached the patient)or are you expressing concern about a potential error or writing about an error that was discovered before it reached the patient? Patient outcome.Type of practice site(hospital, private office, retail pharmacy, drug company, long-term care facility, etc).The generic name(INN or official name)of all products involved.The brand name of all products involved.The dosage form, concentration or strength, etc.How was the error discovered/intercepted? Please state your recommendations for error prevention.图 2

图3

图 3 为加拿大 ismp 差错报告。差错报告分成一个一个的选项卡，第一是差错描述、差错的情况，第二是差错的结果，第三是药物，第四点是随访情况，第五是患者情况，第六是报告者情况，第七点是相关危险因素。

第一点事件里面描述是怎么发现，而且要填写事件是在用药的哪一个过程当中发现的，是处方过程中，转路过程中，调配药品过程，用药过程，监测过程，还是其他过程发现的。也包括差错类型，在哪一个科发现的。

图4

图 4 为填用药的部分。可疑药品可能不止一种，可能有两种或者更多。填写内容有药品的名称、计量、给药途径、厂家、批号。药品的名称或包装或者这个标签是不是容易混，特别容易混的内容它要求最好能提供图片。

图5

图 5 为中国药学会医院药学专业委员会网站上所提供的一个用药差错报告表。表的上半部分包括差错发生的日期，发现的日期，差错的内容。差错药品是否发给患者，差错类别，患者伤害的情况，引发差错的因素，发生的场所，相关工作人员，发现差错的人员，差错是如何被发现和避免的。

图6

图 6 包括患者因素，药品因素，差错发生的过程进行描述，对预防类似差错发生提出的建议，最后还有报告人的信息。

总的来说虽然差错报告表可能不一样，但用药差错报告的内容大同小异。

十一、小结、出现用药差错时应考虑系统问题，而不是一味追究个人责任。2、报告用药差错有助于改进系统，促进用药安全。、用药差错报告的原则和内容。用药差错报告应该是保密的，应该能够反馈。报告的内容涉及到用药差错的整个发生发展的过程和它相关的因素，有助于根据用药差错报告的内容来预防它的再次发生。

下列说法不正确的是（）

A.报告用药差错有助于改进系统，促进用药安全 B.出现用药差错时应追究个人责任

C.用药差错报告应该是保密的，应该能够反馈

D.报告的内容涉及到用药差错的整个发生发展的过程和它相关的因素，有助于根据用药差错报告的内容来预防它的再次发生

正确答案：B

解析：出现用药差错时应考虑系统问题，而不是一味追究个人责任。

用药安全，是指依靠医护人员对药物不良反应和用药错误两种类型事件的报告，分析和评价这些事件，制定并执行有效措施，减少和（或）预防其再次发生。该课件首先详细介绍了用药差错的定义，然后介绍了用药差错的种类，分级，重点介绍了用药差错报告的目的，原则和内容，为临床起到了积极的指导作用。

第五篇：危机管理分析

《危机管理》作业

主讲教师：孙忠群

中国*******在职研究生班

姓名：

目前，放眼周围的世界，每个人都不得不承认，现代社会中处处隐藏着危机。科技发展、世界交流给人类带来了无数的机会和喜悦，但是有优势就有劣势，它们也让原本远离我们的危机轻易就来到了我们身边。

据有关资料显示，在中国，45.2％的企业处于一般危机状态，40.4％的企业处于中度危机状态，14.4％的企业处于高度危机状态，但25％的人不懂危机管理24.5％的人没有危机概念。

中国旅行社业起步较晚，相对于其他企业来说，旅行社还处于“婴幼儿”阶段，虽然近几年发展迅速，但是与国外历史悠久、规模庞大、力量雄厚、极具市场竞争力的旅行社比起来还存在不小差距。中国加入WTO后，具有雄厚经济实力、先进技术、优质服务和丰富市场经验的外国旅行社纷纷涌入中国旅游市场，给我国旅行社经营带来了极大的危机，恰恰弱小的旅行社对危机的“抵抗力”十分微弱。因此，国内旅行社对于危机管理纷纷重视起来。认识危机，了解危机，确定危机管理的战略战术，吸取其他行业先进的危机管理经验，这应是我国旅行社行业的当务之急。

一、危机与危机管理概述

（一）什么是危机

近两年国内外危机事件不断发生，在各大媒体对“美国9.11”、“非典”、“禽流感”等事件的报道中我们也会发现“危机”这个词的出现频率正在一路飙升，这也使人们对危机的预防意识和应对经验不断增加，据调查数据显示，虽有50.4％的调查对象表示听说过“危机管理”这个词，但是还有25.07％的人对危机管理不太清楚，24.53％的人则根本没有概念。而且大部分人将关系到单位和个人前途的危险事件看作危机的含意，占42.32％，35.58％的人认为危机就是突发事件，还有22.1％的人误将“难以解决的问题”当作了危机。

危机到底是什么呢？旅游业的危机又指的是什么呢？

危机(crisis)一词来源于希腊语中的kinetin，其原始含义是筛选，目前，由于研究的角度差异，不同学科对危机的含义有着不同的定义。

国内著名危机公关专家游昌乔给危机下过一个简单而准确的定义，危机就是一种使企业（个人）遭受严重损失或面临严重损失威胁的突发事件，比如肯德基突然被查出食品中含有苏丹红。

（二）什么是危机管理

所谓的危机管理（Crisis Management）是指组织或个人通过危机监测、危机预控、危机决策和危机处理，从而避免、减少危机产生的危害，甚至将危机转化为机会。危机管理的最终目标就是变危险为机遇，使企业越过陷阱进入新的发展阶段。

（三）危机管理的重要性

美国前总统肯尼迪曾在汉语言学家的指点之下，对中文的“危机”做了西方化的解释，颇具哲理。他说，汉语中的“危机”有两层意思组成：前一字表示“危险”，后一字表示“机遇”。也就是说无论对个人还是企业，危机都意味着两层含义，即“危险与机遇”，是组织和个人命运“转机与恶化的分水岭”。究竟带来转机还是恶化，就看危机管理是否成功了。这一说法将危机管理的重要性阐述得淋漓尽致。

如果把危机看作一匹脱缰的野马，那么危机管理就是最好的驾驭术。一批批企业在危机面前倒下的同时也有很多企业依然在危机中乘风破浪，原因何在？因为它们具有优秀的危机管理意识和能力。可惜的是我们的企业以对危机管理这门驾驭术还没能深刻领会，尤其是处于旅游业中的旅行社。在我国，真正把旅行社列入企业的范畴才仅仅十几年的时间，又加上旅行社自身管理与经营上的一些特点，使得人们在概念中往往把旅行社与企业分而治之，于是就忽略了旅行社管理中的有些问题，对旅行社危机管理就是其中之一。因此，向其它先进行业学习违纪管理经验，树立危机意识、进行危机管理势在必行。

二、旅行社危机的形式

上文我们曾提到过所谓危机管理是指组织或个人通过危机监测、危机预控、危机决策和危机处理，从而避免、减少危机产生的危害，甚至将危机转化为机会。在这里我们会发现危机是危机管理的对象，因此在进行危机管理前首先要弄清旅行社危机的形式。

根据旅行社的经营特点，旅行社危机主要有以下五种形式：

（一）质量危机

消费者是企业的衣食父母，这一点在旅行社经营中体现得更为明显。若想让各位“父母”们满意，为其提供优质产品和服务是最基本的前提。旅行社产品的特点就是其生产过程和消费过程是同时进行的，具有“同步性”这一显著特点，由于这一特点，使服务质量不可能被预先“把关”，发生质量问题也难以“返修”，因此，产品和服务质量对于旅行社来说尤为重要。但是由于目前我国旅行社事业发展仍处于“婴幼儿”阶段，旅游产品质量管理体系还没有形成，加之很多不具备资力的旅行社以挂靠的形式存在，并一味注重经济利益，其产品质量也只能够用“惨不忍睹”来形容。中国消费者协会最近根据投诉情况总结了消费者对旅游业的十大不满，与旅行社有直接关系的主要有四类：一是旅行社不遵守承诺，随意减少参观景点或旅游时间，或者是不完全履行合同；二是旅游时吃、住、行的档次低于事先约定的标准；三是为节省费用擅自将旅游者转团、拼团；四是导游强制收费、变相收费，或以增加景点为由向消费者收费，如不交钱，就在服务方面大打折扣，刁难游客。这些投诉归根到底都是因为旅行社的旅游产品质量不过关。旅游产品的特殊性加之如此混乱的旅游市场，使得旅行社在经营上极易出现质量危机。

（二）人才危机

“21世纪什么最值钱？——人才！”这句话说到了各家企业老板的心里。其实不仅仅二十一世纪人才最贵，自古以来人才的质量和数量就决定着组织竞争力。人是一个组织最重要的资源，有了人，企业才能运作，才能成长，才能基业长青。目前各行各业都在进行着残酷的竞争，尽管表现得最直观的是市场竞争，但是纠其根源还是人才的竞争。一方面，对企业而言，一个优秀员工离职所带来的影响是方方面面的，既有有形的，也有无形的。首先，良好的团队因某些核心员工的离职而遭到破坏，执行中的任务因此被迫中断，企业经营效率大大降低；其次，优秀员工离职所留下的职位空缺迫使企业重新花费一大笔成本培养或是寻找接替者，其间所耗费的时间成本还给了竞争对手有利的追赶机会；另外，某些核心员工的离职不仅可能带走商业技术秘密和客户等资源，同时还影响在职员工的情绪，极大挫伤团队的整体士气。更为严重的是，企业高管或其他核心员工离职直接改变了企业与竞争对手的实力对比，若是集体式的跳槽，对企业来说则很有可能是致命性的打击。另一方面，在知识经济时代，技术含量的高低决定了该行业的前途，而高素质人才的到来必定会给企业的发展注入新的活力。而我国旅行社的本质决定了其本身的“两低”，即技术含量低和进入门槛低。种种原因使得我国旅行社人从业人员素质偏低，大大制约企业的发展。

（三）品牌危机

随着我国加入世贸，中国企业逐渐与世界接轨，企业的品牌意识也越来越强烈。品牌对于一个企业的意义变得前所未有的重要。品牌是一种名称、术语、标记、符号或设计，或是它们的组合运用，其目的是借以辨认某个销售者或某群销售者的产品或服务，并使之同竞争对手的产品或服务区别开来。品牌最后是一种文化一种境界，这和很多艺术家说的“艺术到最后技艺不是最重要的，大艺术最后看的是修养”是一样的。这就是为什么齐白石、毕加索的画能不朽，而一些画得很工整很像的画而速朽的原因。实际上，做产品做商业与艺术也是一样的，大商家最后做的是品牌，消费者买的是精神上的原点。各种品牌在市场上的力量和价值各不相同，这表现在购买者对品牌所表现出来的忠诚度上。高的品牌忠诚度可为公司提供很多竞争优势，如高水平的品牌知名度和忠诚度，公司营销成本减少了；由于客户希望分销商和零售商经营这些品牌，这加强了公司对他们的讨价还价的能力；由于该品牌有极高的认知质量，公司可比竞争者卖更高的价格；由于该品牌的信誉度高，公司更容易开展品牌拓展；在激烈的竞争中，品牌给公司提供了保护作用。因此，树立一个良好的品牌形象对于产品差异化程度低的旅行社来说，是重中之重。但是，在企业自身管理、公司间的竞争和与媒体之间的关系上出现问题则很容易引发品牌危机。旅行社普遍是中小型企业，根据“品牌危机马赫原理”——越是大品牌越不怕危机，越是小品牌越怕危机，品牌的抗击打能力与品牌的强势程度成正比这一原理，我们可以清楚地想象到品牌危机对旅行社的打击是相当大的。

（四）财务危机

在旅游企业中，旅行社是整个行业中的一个关键性的企业，而财务部、计调部、外联部、接待部则是旅行社企业中的四个重要经营部门。因为旅行社所有部门的一切活动的最终目的都是围绕着利润来运作的，所以，从某种意义上来说，财务部是所有旅行社经营活动的中心，良好的财务运作是旅行社发展的基础。所谓旅行社的财务危机是指旅行社的财务状况极度恶化，无力支付到期债务或基本费用的一种经济现象，也是旅行社在财务运作中所出现的危险和机遇。旅行社财务危机的存在无时无刻不在威胁着旅行社的生存和发展，因此，强化旅行社财务危机管理是现代旅行社企业不可回避的重要课题。事实上，旅行社只是资金流通的中间环节，资金在旅行社财务的流转非常频繁，除去赚取的毛利外，其余均为旅行社代垫和拨付资金，所以资金的短缺一直是旅行社发展的瓶颈,也是旅行社危机的根源。原因何在？一是因为在旅行社内部的资金使用上产权不分、责任不明，再就是应收账款的适时收回问题。在旅行社的销售中，多销则有团费欠收之忧，少销则有市场失去之虑。在资金使用责任不明的“大锅饭”情况下，外联销售人员往往强调市场占有率而忽视销售所带来的收款风险。这样的操作结果是：不知不觉中将旅行社拖入了资金短缺的财务风险之中。所以在旅行社经营上，财务危机是一个无法回避的重要问题。

（五）突发事故危机

假如100年后，有人说起“非典”，一定不会忘记有个行业堪称悲壮，那就是旅游业。一场来势汹汹的非典疫情，使这个本应阳光明媚的春季蒙上了一层灰色，更使中国旅游业陷入前所未有的危机之中。身为旅游业的“龙头老大”——旅行社所受的打击可想而知。突发事故并非仅此而已，大到上述所说的“非典”和最近流行的“禽流感”、小到人身伤害、行程变更、交通事故，这些不可抗拒的自然灾害和人为造成的事故都可能对旅行社经营造成严重的危机。

三、如何构架旅行社危机管理体系

旅行社在生产经营中面临着多种危机，并且无论哪种危机发生，都有可能给企业带来致命的打击。对于旅行社来说，危机管理迫在眉睫，它不再仅仅局限于处理突发性事件，而注重挖掘企业管理的深层次原因日渐成为企业管理必不可少的组成部分。那么，如何进行科学的危机管理呢?法国管理学家费尧曾说过，管理不是一个点，而是一条线，是相互联系的运动过程。危机管理也是这样，而且无论企业规模大小、所处于那一行业，它的过程是消除企业危机因素的系列活动，主要包括三个阶段，即危机预防，危机化解，危机总结。

（一）危机预防管理

危机管理的重点就在于预防危机，而不在于处理危机。出色的危机预防管理不仅能够预测可能发生的危机情境，积极采取预控措施，而且能为可能发生的危机做好准备，拟好计划，从而自如应付危机。危机的预防措施主要有以下几种：

1.树立强烈的危机意识

危机管理的理念就是居安思危，未雨绸缪。危机无处不在、无孔不入的特点与日益泛滥的电脑病毒如出一辙，感染病毒后用杀毒软件反复查杀既费时又费力，效果也只能用差强人意来形容。在这种情况下，建造一堵固若金汤的“防火墙”，对病毒进行围追堵截是最明智的选择。在旅行社经营形势不好的时候，人们容易看到企业存在的危机，但在经营如日中天的时候，居安思危则并非易事，然而危机往往会在不经意的时候到来。所以，旅行社进行危机管理首先应树立一种“危机”理念，营造一个“危机”氛围，使旅行社经营者和所有员工面对激烈的市场竞争，充满危机感，理解旅行社有危机，旅游产品有危机。用危机理念来激发员工的忧患意识和奋斗精神，不断拼搏，不断改革和创新，不断追求更高的目标。其次，树立危机意识不仅要在思想上做好准备，而且要在行动上体现出来，这就要对管理人员和员工进行危机的教育和培训。这既包括对员工进行普及性的教育如安全教育、居安思危的观念教育，又包括具体应对措施的培训。可以按照工作岗位对职工进行培训，使他们掌握与自己岗位有关的危机管理的专业知识，明确在发生危机时，应采取哪些应对措施，例如人事部在招聘员工时如何获得应聘者真实信息，如何介绍本社的优势、劣势、薪酬福利等情况，在日常工作中如何建立完善的沟通机制，了解员工工作满意度，在人才危机爆发时如何稳定军心、安排适当的人选接替相关任务。这样既可以增强职工应对危机的心理承受能力，又可以为企业及时处理危机赢得时间。

2.引入危机管理组织结构框架

对于旅行社而言，内部应该有制度化、系统化的有关危机管理和灾难恢复方面的业务流程和组织机构。这些流程在业务正常时不起作用，但在危机发生时会及时启动并有效运转，对危机的处理发挥重要作用。这样一来，一旦危机出现，各部门、机构、员工知道做什么、说什么，而不必依靠某一个关键人物的急中生智力挽狂澜。

在危机发生时，一个企业要照顾的方方面面何其多、要处理的工作何其繁杂，而这一切都需要在极短时间内完成。如果事前没有周全的计划、能够立即付诸实施的制度和流程、能够立即投入角色并展开工作的人员，在危机发生时反应迟缓、内外部混乱都将无法避免。因此，我们可以尝试建立危机管理组织结构框架，它主要由三部分组成：

（1）信息系统

信息系统主要负责对外工作，由信息整合部、信息对外交流部和咨询管理部组成。信息整合部对外派出信息侦察兵来收集信息，并对所收集的信息进行整理和评估鉴定；信息对外交流部负责应付公众、媒体、利益团体和危机之外的人，咨询管理部主要负责分析危机的影响和危机管理造成大众及相关利益集团对企业组织的看法，并提出改善的建议，把一些重要信息及时向企业高层报告。

（2）决策系统

决策系统由危机管理者统帅，负责处理危机的全面工作，他必须有足够的权威进行决策，一般由首席危机管理者，如公司的经营决策层担任，也可由中级或基层管理者担任，但是这时必须由高级决策层授予其较大的权限。

（3）运作系统

运作系统由部门联络部和实战部组成，其中部门联络部负责联络公司内部受危机影响的部门与不受影响的部门，是正常经营地区与受危机影响地区的联系纽带，而实战部则负责将危机管理者的策略计划翻译成实战的反应策略和计划，并通过专业知识来实施这些计划。

这种危机管理框架结构，不管应付何种类型、规模与性质的危机，都清楚地限定了每一个部门的工作和目标。将组织内部的信息沟通和提供给外部团体的信息分开，减少了误解和对抗，降低了对企业信誉所造成的影响，而且，旅行社可以根据需要来构建组织结构框架，将非危机时的工作头衔与危机管理中的任职分开。这样既可以避免机构的庞大臃肿，又可以提高企业应付危机的能力。对于旅行社来说，可以根据内部员工的不同特点进行分工，组成危机管理框架中的各部门，如让外联部人员负责信息的采集处理、计调员承担部门联络部和实战部的工作等。3.建立危机预警系统

危机预警系统就是运用一定的科学技术方法和手段，对企业生产经营过程中的变数进行分析及在可能发生危机的警源上设置警情指标，及时捕捉警讯，随时对企业的运行状态进行监测，对危害自身生存、发展的问题进行事先预测和分析，以达到防止和控制危机爆发的目的。

危机预警系统主要包括以下几方面内容：

1危机监测。指对可能引起危机的各种因素和危机的表象进行严密的监测，搜集有关企业危机发生的信息，及时掌握企业危机变化的第一手材料。

2是危机预测和预报。指对监测得到的信息进行鉴别、分类和分析，使其更条理、更突出地反映出危机的变化，对未来可能发生的危机类型及其危害程度做出估计，并在必要时发出危机警报。危机监视与预测是相辅相成的，它们是企业进行危机预控和处理危机的基础与依据，其中最重要的是收集和整理信息，选择适宜的方法做出判断，以赢得危机处理的时间。

3是危机预控。指企业应针对引发企业危机的可能性因素，采取应对措施和制定各种危机预案，以有效地避免危机的发生或尽量使危机的损失减少到最小。

危机预警的各个部分是相辅相成的，前一部分的工作都是后一部分工作的前提和基础。

4.精心策划危机处理计划

在危机管理中，在危机爆发前对危机进行监测和预控是十分重要的，但再好的监测和预控也不能保证万无一失。因此，企业必须根据危机发生的可能性，事先制定出防范和处理危机的计划。一个具有较强实用性的计划，一般包括三部分内容：一个主导计划或原则；针对具体情境的计划；不同管理层次的部门行动计划。危机处理计划可以使企业各级管理人员做到心中有数，一旦发生危机，不会手忙脚乱，可以根据计划从容决策和行动，掌握主动权，对危机迅速做出反应。

2003年3月，上海春秋国际旅行社3月份销售分析显示3月下旬，江浙旅游线路和外地市场十分火爆，各种热门景点和线路的旅游产品供不应求，市场形势可谓一片大好。然而，春秋国旅针对白领市场精心开发的一些高端旅游产品，如“自由人”“纯玩团（只观光不购物）”等出现了滞销的这一现象却引起了总经理王正华的注意。通过连续几昼夜的数据搜集和分析，春秋国旅终于得出了结论：非典疫情会对中国旅游市场产生重大影响。

当务之急，就是在最短的时间内停退包机。4月1日至4月22日，春秋国旅将大部分包机退掉，并低价售出了为退掉的包机机票。虽然停退包机、降价出票给旅行社造成600多万元的经济损失；但如果当时顾惜眼前利益，不采取急救措施，整个旅行社的潜在损失将超过１亿元，企业无疑将被致于死地。

春秋国旅能成功避免“非典”给旅游行业带来的严重危机，得益于企业在危机爆发前的预防管理这一环节中的优异表现，通过这个案例可以充分说明危机预防管理在整个危机管理过程中的重要程度。

（二）危机处理策略

危机预防管理只能使危机爆发次数或程度减到最低值，而无法阻止所有危机的到来，那么企业亲临危机时如何应对呢？我认为企业可以从以下几方面人手：

1.以最快的速度启动危机处理计划

如果初期反应滞后，将会造成危机的蔓延和扩大。当然不能照本宣科，由于危机的产生具有突变性和紧迫性，任何防范措施也无法做到万无一失，因此应针对具体问题，随时修正和充实危机处理对策。

2.应把公众的利益放在首位

要想取得长远利益，企业从危机爆发到危机化解应更多地关注消费者的利益而不仅仅是企业的短期利益，这一点，旅行社一定要切记。拿出实际行动表明公司解决危机的诚意，尽量为受到危机影响的公众弥补损失，这样有利于维护企业的形象。

3.开辟高效的信息传播渠道

危机发生后，应尽快调查事情原因，弄清真相，尽可能地把完整情况告诉新闻媒体，表明公司的立场和态度以及与各界沟通的诚意，并主动向媒体和公众公布时间进展的第一手信息，取得相关媒体的理解，争取媒体的客观报道，从而使消费者能够了解事情真相。

4.选择适当的危机处理策略

处理危机的策略有很多种，如危机中止策略、危机隔离策略、危机排除策略、危机利用策略。

（1）隔离策略。危机的发生往往具有连锁效应，一种危机爆发常常引发另一危机，为此，企业在发生危机时，应设法把危机的负面影响隔离在最小范围内，避免殃及其他非相关生产经营部门。如将危机控制在国内部或国际部内、地接部或组团部内。

（2）中止策略。就是要根据危机发展趋势，主动承担危机造成的损失，如停止销售、退回团款，关闭分社等。

（3）消除策略。需要企业根据既定的危机处理措施，迅速有效地消除危机带来的负面影响：要善于利用正面材料，冲淡危机的负面影响，如通过新闻界传达企业对危机后果的关切，采取的措施等，并随时接受媒体的访问并回答记者的提问。

（4）利用策略。这一策略是变“危机”为“生机”的重要一环，越是在危机时刻，越能昭示出一个优秀企业的整体素质和综合实力。只要采取诚实、坦率、负责的态度，就有可能将危机化为生机。处理得当，就会收到坏事变好事的效果。

2005年9月，93名残疾人游客参加广东羊城之旅国际旅行社组织的香港三日游，行程中出现了严重的“缩水”，二星级酒店变成了没有窗户、不供应开水、蟑螂满地爬的“招待所”，原本一上午的购物时间被延长到两天，更令人气愤的是香港地接导游员陈某服务态度恶劣，甚至经常以歧视残疾人的语言辱骂团员。回到广州后，全体团友一致要求羊城之旅做出相应赔偿，并退还签合同时已交付的导游服务小费（每人60元）。而“羊城之旅”却表示违约的一些原因是香港地接社造成的，应由香港方面承担。最后又表示，只能以送水果形式及不再追收93名游客未交付的剩余团费(每人约50元)处理。残联代表全体游客拒绝接受这一处理方案，表示将继续依法追究该社的违约责任。

“羊城之旅”这种处理危机事件的方法不仅不能令游客满意，作为局外人也会感到心寒。如此处理危机事件的旅行社绝非“羊城国际”一家，而是整个旅行社行业处理危机事件的惯例，可以说是标准的“旅行社式”危机处理策略。旅行社所考虑的都是眼前经济利益，出现问题尽量的往外推，不能勇于承担责任。这样一来，旅行社即不能在消费者面前树立良好形象，又损害了企业在同行之间的信誉和口碑，可以说是一种得不偿失的举动。假如“羊城之旅”能够利用危机中止策略，根据《旅行社管理条例》中的组团社先行赔偿原则妥善处理游客的投诉，然后再追究香港地接社的责任，此次危机就能游刃有余的化解。

上海一家名不见经传的家具厂——宏丰厂解决信誉危机的案例也值得旅行社认真学习。

1998年5月，上海《新民晚报》刊发了一则《宏丰厂，你在哪里?》的批评报道。文章报道了一对老人花一万多元买了一套“宏丰”厂生产的家具，但是家具出现了严重的质量问题，而那家名为“宏丰”的厂家却不知去向。批评报道刊出后，虽未找到生产劣质家具的“宏丰”厂，却给另外一家同叫“宏丰”的家具厂带来了严重的品牌危机。宏丰厂想出了一种别出心裁的办法。第二天下午，宏丰厂将投诉的两位老人、写批评报道的记者以及工商局、消费者协会的相关工作人员请到厂里，厂长简短地介绍了一下批评报道见报前后企业的生产情况后，便引导宾客去参观生产车间和成品仓库，让“当事人”亲眼看到，此“宏丰”非彼“宏丰”，进而让当事人感到此“宏丰”代彼“宏丰”受过面临的困境。接着厂长郑重宣布：在那家宏丰企业未找到或不敢露面的情况下，他们决定代人受理投诉。厂里将派出由副厂长带领的技术小组去老人家中查看家具的情况，向老人赠送了一套优质的木制家具，并保修十年。他们还运回那套出了问题的聚脂家具，长期地置放在生产车间，让干部、工人把它作为一面镜子、一架警钟。几天后，《新民晚报》以《此宏丰非彼宏丰》为题，用比批评报道更大的篇幅，报道了宏丰家具有限公司从“代人受过”到“代人受理”的感人事迹。至此，莫名的危机得以顺利化解。

这不仅是一个成功的化解危机的案例，同时也是一个很成功的借机反弹的危机管理案例，面对毫无防备的危机，企业不是消极等待负面因素的自然消减，而是利用机会展示企业形象，可以说是一石三鸟：一是树立了企业为消费者负责的良好形象；二是融洽了与政府有关机构、新闻媒体的关系，赢得了他们的支持；三是赢得了消费者的口碑，被安抚的消费者肯定会对企业感恩戴德的，消费者之间的口碑传播效果会让企业受用无穷，这种企业行为的直接与间接效果是无法用金钱来估量的。

对比旅行社与其他行业的企业处理危机事件的策略、方法，旅行社还需要认真的学习和深刻的反思。

5.充分发挥公证或权威性的机构对解决危机的作用

利用权威机构在公众心目中的良好形象，处理危机时，最好邀请公证机构或权威人士辅助调查，以赢取公众的信任，这往往对企业危机的处理能够起到决定性的作用。

2003年的非典给整个旅行社行业带来了沉痛的打击，有些旅行社关门停业，有些则只留一名员工在门市值班。在这期间，各家旅行社都在摩拳擦掌，准备在解禁后大干一场。但是其结果却事与愿违，不仅境外游客来华旅游的不多，就连国内游恢复的速度也相当的慢。在这种情况下，旅行社只有借助权威性机构如政府等的言论才能使这种状况产生好转。美国纽约市的唐人街因“非典”生意惨淡，克林顿的夫人希拉里亲自上阵，到唐人街为华人企业呼吁；新加坡政府为增加游客对新加坡的了解，专门设立了“新加坡实况现场”的网站，用即时摄像的形式，将新加坡闹市区的景象向世界播出。这些举动不仅对旅游业的恢复有着重要的作用，同时对其他的行业复苏也有很大的帮助。

同样，当其他危机发生后，旅行社也可以借助消费者协会、旅游行政管理部门的协助来使企业渡过危机。

6.危机过后尽最大努力恢复企业形象

继续通过媒体向公众传达企业的信息，以实际行动表明企业重振雄风的决心和期待今后公众支持、帮助的愿望，在这一环节中，旅行社可以通过广告宣传、降价促销、举办富有影响的公关活动，借此提高企业的知名度和美誉度。

（三）危机的总结

危机总结是危机管理的最后一个重要环节，它对制定新一轮的危机预防措施有着重要的参考价值，所以，应对危机管理进行认真而系统的总结。

1.调查分析

对引发危机的成因、预防和处理措施的执行情况系统的调查分析。计调部、人事部、财务部等哪里出现了问题就应该加强该部门的管理，做到亡羊补牢，避免同样的危机再次发生。

2.评价

对危机管理工作进行全面的评价，包括对预警系统的组织和工作程序、危机处理计划、危机决策等各方面的评价，要详尽地列出危机管理工作中存在的各种问题。

3.修正

对危机涉及的各种问题综合归类，分别提出修正措施，改进旅行社的经营管理工作，并责成有关部门逐项落实，完善危机管理内容，并以此教育员工，警示同行。

4.前瞻

危机并不等同于企业失败，危机之中往往孕育着转机。旅行社应将危机产生的沉重压力转化为强大的动力，驱使自己不断谋求产品、市场、人才、管理和组织制度等系列创新，最终实现企业的腾飞与发展。

近几年来出现了东南亚出境旅游“零团费”、“负团费”的现象，通过自费项目不列入报价、购物提成等方式，给游客“下套”，个别领队与地陪相互“做扣”，欺骗游客，这给旅行社乃至整个旅游业带来了严重的影响，使旅行社产生了严重的危机。虽然有些旅行社将由“零团费”、“负团费”现象产生的游客投诉等事件妥善解决，但是这仍是治标不治本，青岛市六家出境国际社经过协商，达成共识：让游客明白消费，今后出境游的自费项目必须列入报价中。通过这一举措，不仅从根本上解决了东南亚出境游所产生的危机，而且与之类似的危机也不会再次发生。

由此可见，危机过后的总结这一环节也是危机管理的一个重要环节，正如古语中所说的“吃一堑、长一智”。旅行社在危机过后，还要不断总结自己的成功或失败经验，以便在日后的危机管理过程中能继续发挥自己的优势，避免以前所犯过的错误。

通过上面的论述我们可以发现，危及其实并不可怕，只要在危机爆发前、爆发中、爆发后采取相应有效的措施就可以游刃有余的面对和解决危机事件，然而光从理论上进行指导还是不够的，最重要的还是各旅行社在实践中逐渐积累并吸取其他行业优秀的危机管理经验。只有在强大理论的支持下，从实践中摸索出适合各自企业的危机管理模式，这样才能使旅行社在经营管理的过程中避开危机，保持发展的势态，处于常胜不败的优胜位置。

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