航空维修差错的分析及研究

第一篇：航空维修差错的分析及研究

高等教育自学考试

本科毕业生毕业论文

院校：空军第一航空学院

专业：航空机电工程

论文题目：航空维修差错的分析与研究 学生姓名： 准考证号：

撰写时间：2003 年 3 月 20 日

航空维修差错的分析与研究

【摘要】：随着科学技术的发展进步，大量新技术逐渐应用到现代航空装备上，使其安全性和可靠性得到了很大提高，由飞机机械原因造成的事故也大大减少，但航空维修差错给飞行安全带来的威胁却仍然十分严重。维修差错，轻则造成事故证候，重则造成机毁人亡。本文从航空维修差错带来的重大危害出发，提出航空维修差错的概念和基本特征，深入分析了航空维修差错的产生原因，并从宏观方面提出了预防维修差错的一些有效方法和措施，以求把维修 差错降到最低，从而保证飞行安全。

【关键词】维修差错；基本特征；差错原因；预防措施

Abstract

With the development and progress of science and technology,a large number of new technologies gradually have been applied to modern aviation equipments,which greatly improve their security and reliability.Accidents caused by the airplane itself,have

reduced

a

lot.However,the

aviation maintenance error still brings severe threaten to the flight security.It may bring aircraft incident,or may be the cause of a crash for fatal.Based on the great danger it has brought,this thesis puts forward the conception and basic characteristics of aviation maintenance error.It also deep analyses the reasons which create aviation maintenance errors.Furthermore,it also points out some effective methods and measures to prevent the maintenance errors from the macroscopical aspect,which are aimed at reducing the errors to the least.All those are used to assure the flight security.Key Words: aviation maintenance error ；basic characteristic；reason of error； prevention measure

目录

一、绪论............................................................................................................................1

二、产生维修差错的原因分析............................................................................................3

（一）人的因素..........................................................................................3

1、心理因素............................................................................................4

2、生理因素............................................................................................4

3、技能素质............................................................................................5

4、维修作风............................................................................................6

（二）机的因素..........................................................................................6

1、维修性...............................................................................................6

2、安全性因素.........................................................................................7

3、维修手段............................................................................................7

（三）环境因素..........................................................................................8

1、自然环境............................................................................................8

2、社会环境............................................................................................9

（四）管理因素..........................................................................................9

1、计划环节..........................................................................................10

2、组织环节..........................................................................................10

3、时间环节..........................................................................................10

4、检验环节..........................................................................................11

三、维修差错的预防措施研究..........................................................................12

（一）大力加强安全教育，提高安全意识........................................................12

（二）大力加强维护作风建设.......................................................................13

（三）加强业务技术培训.............................................................................13

（四）建立行之有效的安全管理系统..............................................................13

（五）通过改变或修订维修方案对人为差错进行包容.........................................13

（六）建立一套自愿非惩罚性保密的航空安全报告系统......................................14 结

论........................................................................................................16 参考文献.....................................................................................................17 致

谢........................................................................................................18

一 绪论

据有关资料统计，1950-2004年的55年间全国空军共发生机械原因引起的严重飞行事故411起，其中维护原因引起的严重飞行事故80起，占19.5%，造成80架飞机损毁，17人死亡的严重后果。根据国际民航组织的统计，民航维修中的人为差错在众多影响航空安全的因素中是最重要的因素之一。

因此，对于从事飞机、飞机部件而进行管理、使用、维护、修理、检查、更换、改装和排放等活动的航空单位来说，安全永远都是要放到第一位置上的。

在航空界有一句名言：“摔了飞机一切都等于零”。从飞机真正作为交通工具运行开始，就有无数的惨痛事故无情地证明了这句话的现实性。

可见，航空维修差错带来的危害是十分严重的。航空维修差错是指机务人员在维修活动中，因受到各种外、内在的因素影响，违反了维修对象的客观要求，导致其操作与预订目标和要求发生偏差以致产生秩序影响、状态异常或人员伤亡及航空装备损伤的后果。一般来讲，维修差错发生并危及飞行安全，必须具备三个条件：一是航空装备在结构上存在出现差错的可能；二是作业人员出了差错；三是管理上存在漏洞。

本文分析和研究航空维修差错的产生的主要原因，并提出相应 1 的预防措施。

二 产生维修差错的原因分析

航空维修差错很少是由单一的因素引起的，其产生的机理是多层次的、错综复杂的。根据人--机--环境--管理系统理论和发生人为差错的机理分析，航空维修差错的产生主要是由四个方面的因素相互影响、相互作用的结果，即人、机、环境和管理。

近年来，人们对全球近百年发生的事故进行通缉分析表明，由于机械原因造成的飞行事故的比例，由原来的80%下降到20%。新技术新设备的广泛使用，对人的素质提出了更高的要求，个人的技术水平和能力，相互协调配合的程度，管理者的决策和影响等诸多方面，对航空安全的影响越来越大。

（一）人的因素

“人为差错”一词在人们日常生活和复杂系统的安全研究中广泛使用。它有两个基本点：偏离某种规范或标准，操作者的无意行为。这两点集中体现了目前许多研究者对人为差错的界定。当然人为差错并不主要指“人为”主观故意造成的差错。直接导致安全事故的人为差错是人为差错的特例。人为差错可能发生在从事计划、设计、制造、安装、维修等各类人员身上。

人的影响是多方面的，这里讲的人的因素主要是指机务人员本身存在的问题，包括心理因素、生理因素、技能素质和维护作风等方面。

1、心理因素

机务人员心理素质的好坏直接影响机务维修活动的全过程。心理因素主要包括人的认知能力、情绪意志力和个性心理倾向等方面。

认知能力较强的人更不容易出现人为差错。情绪是人们在实践中对客观事物所持态度的体现，分为积极性和消极性两个方面。积极的情绪能增强人的活动能力，是人心情愉快，工作积极，思维敏捷，善于克服困难；消极的情绪如悲观，郁闷，多虑等，则会削弱人的意志，表现的无精打采、精力涣散、烦躁等，这往往容易导致人为差错的发生。人的情绪总是又欺负的，当情绪波动超过一定限度时，维修差错发生的可能性就会骤然增加。

意志力反映的是人的自我控制能力和自我约束能力。一般来说，意志力强的人更容易避免个人差错的发生，而意志力弱的人发生差错的可能性则更大；

个性心理倾向是心理因素中最为核心的部分，它反映了人的需要、动机、兴趣、爱好、理想信念、抱负水准以及价值取向等一系列内在因素，制约着人的全部心理活动方向，进而影响着个人主观能动性的发挥。当一个人主观能动性高、责任心强时，发生差错的概率就会大大减小。

2、生理因素

生理因素主要包括疲劳、疾病和生物节律等三个方面。

疲劳。疲劳是一种复杂的生理现象，不仅与工作环境和社会环境有关，有时在心理状态的作用下也会诱发疲劳。当机务人员在维修活动中处于疲劳状态时，往往表现出精神萎靡不振，注意力不集中，反应迟钝，动作迟缓，不协调并且缺乏准确性，因而对维修工作的效率和质量产生明显影响。偌能将重要且易出现差错的工作不安排在疲劳高峰期，就能有效的防治或减少维修差错。

疾病。疾病是一种不正常的生理状态，给维修工作的影响同样不可忽视。当机务人员患有疾病时，将会严重的影响其体能、智能和情绪，影响器维修的可靠性。因此，在维修工作中尽量不要让工作人员带病工作，更不要盲目的鼓励。

生物节律。生物节律是一种正常的生理现象，对维修工作也具有一定的影响。当一个人的生物节律处于低潮时，其日常意识变差，表现出紧张，疲劳，反应迟钝等状态。反之，当三个周期比较协调的处于高潮时，这时是最佳状态，体力旺盛，情绪高昂，智力开阔，表现得精力旺盛、敏捷、果断，这时能得到较高的工作效率和工作质量。当处于临界点时，表现出适应性差，行为处于不稳定状态，这时最容易发生差错。

3、技能素质

部分机务人员由于缺少应有的专业训练和专业的理论是知识学习，对维修对象的基本构造、原理不清楚，基本操作技能低、不懂检查方法，发现和排除故障的能力低，排故不彻底等，很容易导致

人为差错的发生。

此外，训练与运用脱节，训练内容陈旧，培训人员不能对口使用，机务人员新老交替脱节或不能合理的流动，也是导致维修差错的重要原因。即使是所谓的通用性任成才在工作初期由于经验不足也容易发生差错。

4、维修作风

维修作风是机务人员在维修活动中组建养成的工作习惯和行为方式，与政治觉悟、职业道德、文化素质、心理素质、技术素质等密切关联。机务工作中违反操作规程和规章制度以及有关规定而发生维修差错的行为，很大一部分不是因为差错发生者不懂得维护对象的工作原理、构造和操作方法，而是因为缺乏安全观念和安全意识，维护工作不扎实，工作责任心不强的缘故。另外，维护作风不严谨还表现在，工作顺利、工作内容简单时思想松懈，受到为外界干扰时精力分散，工作忙时粗心大意，在维修工作中，往往造成误开、误关、误按等问题。

（二）机的因素

这里的“机”主要以飞机为主，同时也包括维修工具和方法。机的因素主要可分为维修性、安全性和维修手段等方面。

1、维修性

维修性主要体现在长辈的可达性、试检性、易修性和互换性等方面。装备维修性不好是产生维修差错的物质条件和重要原因。目

前，我军现役的航空装备汇总，有相当一部分属于老旧装备，本身就缺少防差错设计，可靠性和维修性以及几件互换性都比较低。此外，飞机的开敞率低、可达性差，检查飞机时有很多机件看不见或看不清、只能凭感觉，机务人员常以躺、卧、爬、跪、蹲等姿势操作、很容易疲劳。再有，设备安装固定复杂、交叉率高，使得工作环节增多。由于装备本身维修性差，参与维修的人员也多，工作量大，现场比较忙乱。所有这些使得差错极易发生。

2、安全性因素

安全性因素指要保证机务人员作业时安全和各种装备不受损坏的条件。安全性越好，发生维修差错的此数就会越少。在实际工作中，由于结构和布局形式及工作原理等决定的定型装备存在危险因素，我们在专业知识学习、专业训练及实际操作过程中，如果不进行充分的研究，在维修过程中又不注意维修性和安全性的学习，各种差错就有可能发生。

3、维修手段

维修手段存在问题导致维修差错也是不可忽视的。主要包括维修方法和工具设备。维修手段必须与维修体质、编制配套，与维修对象的可靠性、维修性水平相适应，与飞机的环境适应性相适应，与机务人员科学文化水平和专业技术水平相适应，否则就容易出差错。常用工具设备不先进、不齐全或不良，用于检测、监控、调整等方面的工具设备不正常或故障，就不能正确反映维修对象的信息，在调整过程中就不能正确体现机务人员的意图，差错发生的可能就不能避免。而且此类差错不能通过对象的防差错设计来消除。

（三）环境因素

环境因素通过影响人的身心来影响维修工作的质量和效率。环境因素主要可分为工作环境和社会环境两个方面。

1、自然环境

自然环境包括温度、适度、噪声、照明、颜色等因素。温度、适度。人的最佳工作环境静温度为16-25℃，但在相同的温度下湿度不同，人的感觉也会不同。在高温高湿条件下，人极易疲劳、瞌睡，工作能力降低，差错增多。气温过低也容易出现差错，这时人往往急于赶时间，容易出现工作漏项，在加上低温易造成动作不灵、反应迟钝、注意力涣散等，出现差错的可能性增大。

噪声。强烈的噪声对人的大脑皮层有很大的刺激破坏作用。噪声对机务人员加工信息的能力、注意力、记忆、反应速度以及工作质量等有重要影响、在噪声干扰下，机务人员感知过程受到影响，有时听不清别人的要求、提问或回答，有时注意不到周围的信号及人员活动，有时摸不准操作位置，这时记忆发生错、忘、漏、丢、损等过差错现象。另外，外场有时是极强的噪声干扰，有时有突然陷于一片寂静，两个极端刺激，很容易影响机务人员的安全操作。

照明、颜色。人的视觉在很大程度上依赖于周围环境的照明水平和对比度。照明和对比度不过会使人看错观察对象的状态，做出

错误的判断和行为，甚至出现差错酿成事故。亮度过大，可能引起目眩、瞳孔缩小，难以看清被观察物。如飞夜航会死加班排故等，这时容易看错、装错、损坏机件的可能性增加；有阳光照射的飞机蒙皮饭馆也会严重的影响视觉。

工作场地的颜色也会对人的身心产生影响。红色和一些红色调能使人的器官功能发生兴奋和不稳定，蓝和绿的色调可使人的器官功能趋向稳定。机务人员的工作场地一般不应有令人刺激的颜色。停机坪皱纹的绿色植物对稳定情绪是有益的。

2、社会环境

随之改革开放和商品经济的发簪，军队与地方、单位与单位、人与人之间的反差逐渐呈现，机务人员的思想观念、人生观和价值观等也发生了变化，这些影响着机务人员学习专研业务技术的积极性和工作责任心。比如有的同志就不重视维修工作，认为搞维修学不到真本事，忽视了对本专业知识的学习和专业技能的训练，差错也就伴随而来。

社会环境不仅直接影响着机务人员的情绪和工作积极性，还影响整个机体的建设，影响整个集体的稳定和素质的提高。如基层工作人员的福利待遇、晋职等问题在一定程度上影响集体的稳定和人员的素质提高。

（四）管理因素

管理因素是多方面的，这里我们把它分成管理中的“软件”和维

修活动中的管理两个方面。管理中的“软件”是指航空机务文化、安全教育、各项规章制度、维修程序、维修手册、检查单、工作卡片和提示信息等内容。不和谐堆积物文化，不及时到位的安全教育，不合理的规章制度，不科学的维修程序，不全面和不明确的维修检查项目，在重要或易出错到底部位缺少文字、数据、符号及特殊标志等提示信息，等等，也容易导致维修差错的发生。维修活动中的管理可分为计划、组织、实施和检验者四个环节。

1、计划环节

主要是制定周密的维修计划，明确所需资料的供应关系和完成计划的时限，考虑各种有利和不利的因素。计划不周，多会导致维护作风和组织管理的差错。订好计划，是组织工作的七点。

2、组织环节

主要是根据计划进行任务分工、明确人员职责和各项具体要求，只会调度，并根据实际情况适时进行调度；对现场的人员、飞机、车辆、工具设备、拆下的机件等的位置做出规定，并随时加以维持。组织不当主要表现为分动不明确，选人不合适，工作分配没有人尽其用、扬长避短，工作协调不好，工作秩序乱等，这很容易发生丢失、碰撞或伤人等为题。

3、时间环节

主要是对各项措施和维修工作前的各项尊卑工作的落实，设备、器材、原材料的准备，人的安排，项目的监督情况等，充分发挥各

级职能部门的管理作用。若一项工作在安排上程序交叉、中断过多，差错就难以避免。此外，岗位责任制没得到认真落实，个别机务人员履行职责时缺少监督等，也会导致问题的发生。

4、检验环节

质量检验是保证飞机维修质量重要措施之一。不少问题的发生就是因为不能严格落实质量检验制度造成的。一是做完工作后，违章办事，根本就不进行必要的检查、复查；二是检验深度不够，如不实施地检验二是以问代查等。

另外，有时检验的方式、时机、部位和内容不符合差错的发生机理和特点，出差错之前不能预防，出差错后又检查不出来，因而使差错“漏网”。

三 维修差错的预防措施研究

机务维修工作是一项极其复杂的技术工作，产生维修差错的原因也是多种多样，因此对其预防也不是单一不变的。在维修工作中，只有在科学管理、制度程序上下功夫，不断提高机务人员的素质和维修质量，改善工作环境，消除发生差错的可能性，才能从根本上防止和减少维修差错的发生。为此，可以从以下几个方面下手。

（一）大力加强安全教育、维护作风建设及业务技术培训

开展经常性的安全教育是预防差错的一项重要工作内容。它不仅是维修系统各级管理人员和广大机务人员通过对安全法规、规章制度以及安全管理知识的学习，掌握安全技术知识，提高安全技术技能，更重要的是通过学习大量活生生的医学的教训换来的事故案例，增强机务人员的责任感和职业道德感，使其对维修差错在良心和良知上做到“不忍”。

维护作风是一种强大的精神力量，是机务工作的灵魂，也是预防维修差错的重要措施。机务人员必须注意维护作风的养成，要从点点滴滴入手，自觉地遵守和严格按照维护规程、条例、规定办事，对待工作要认真负责、准确细致，决不能出心大意、违章蛮干。对待工作要忠诚老实，工作中出现了差错和问题，不管是自己的还是他人的，都要如实报告，决不能因害怕处罚而进行掩饰和隐瞒；在工作当中，也要虚心学习，不懂就问，不要不懂装懂。

机务人员业务技能差是导致维修差错的主要原因之一。设法提高机务人员的业务能力显然有助于减少可能发生的维修差错。提高机务人员的文化理论和专业技术可以通过岗前培训、在岗培训、继续培训、特殊岗位人员持证培训等方式实现。同时，根据每个人的技术状况，又可以采用集中辅导、示范操作、分散自学、岗位练兵等形式。制定严格的考核制度和激励机制，以刺激机务人员学技术和钻研业务的积极性。

（二）建立行之有效的安全管理系统

在解决人为因素问题中实现由个人到组织的转移，以便将维修中的人为差错造成的数量和后果减少到最低程度。建立行之有效的安全管理系统，通过系统内的交叉检查去捕获差错，试图在航空器离场前发现差错。捕获差错策略包括：任务中的交叉检查、检验、复查以及实时功能测试，还包括同一系统中的不同维修单位在组织的安排下进行相互交叉检查，互相取长补短，进行差错识别或捕获差错。

（三）建立一套自愿非惩罚性保密的航空安全报告系统

如果存在对报告所涉及的人进行惩罚的可能性，人们主动真实地报告人为差错时，难免会打折扣，我们也就不能获得足够的有价值的信息来进行分析，只有我们获得足够的信息数据，才能针对维修的人为差错起到举一反三，防患于未然。

（四）采用余度设计和防差错设计，提高飞机的容错能力

余度设计是为系统或设备设计具有一套以上能完成给定功能的单元，只有当规定的n套单元都发生故障时，系统或设备才会丧失功能。余度设计是使系统或设备获得高可靠性、高安全性和高生存能力的方法之一。

机务人员也不能心存依赖，把放差错的愿望寄托于装备，要重视自身素质的提高，努力做好本职工作。应该熟悉锁维护装备的防差错的原则性规定，（五）加强维修管理和质量检验

人与装备相比，装备是静止的，人是能动的。装备一经定型，则固有属性便不易改变，而人却有着高度的能动作用和思维能力。因此，加强维修管理，改进和完善维修“软件”，控制人为因素的影响，就能更好地减少差错的发生。

一是要加强维修一线的科学管理。要狠抓各项规章制度和安全措施的落实，尤其是抓好各级人员岗位责任制和质量检验制度。二是要加强维修质量检验。及时、有效的质量检验，能是维修差错得到有效遏制。要严格落实自查、互查和干部检验复查制度，干部复查中不能以问代查。

（六）改善工作环境

良好的工作环境，能使人愉快的进行工作，有助于提高工作质量，避免环境差错带来巨大的损失。防止机务人员出现环境差错的

有效途径有：一是为机务人员提供相对良好的生活和工作环境；二是认识到环境因素可能造成的差错并拆去针对性的预防措施；三是机务人员要正确认识社会环境，并提高自身对社会环境的适应能力；四是提高维护人员的工资待遇，使其可以安心工作。

结

论

在航空维修中，产生差错的原因是多种多样的，危害也是非常严重的。预防维修差错是一项涉及人--机--环境--管理四大因素的系统工程，其中人是这个系统中最基本的因素，其他三个因素大都是通过对人的作用而产生的影响。建设和谐健康的机务文化和优良的维护作风，实施有效的安全教育和必要的技术培训，改进飞机设计和维修“软件”，加强维修管理和质量检验，改善工作环境，等等，都可以对航空维修差错进行有效的预防，使其危害得到降低。

本文所诉内容是从航空维修活动的全局出发而不是针对某个具体问题，从宏观控制的角度进行综合分析，提出的几项预防差错的基本方法。机务人员应该根据机型的特点、飞行任务的特点和自然环境的特点，结合长期积累的维修经验，制定一些与替代预防差错的结束措施。

参考文献：

【1】郑东良，航空维修理论。国防工业出版社，2007 【2】张凤鸣，郑东良，吕振中。航空装备科学维修导论。国防工业出版社2007 【3】航空维修安全管理。中国人民解放军空军工程学院，1990 【4】李军芳。发生维修差错的原因及对策。奋进2009年第一期 【5】张均勇，李金瑞，孙颖，李武奇。航空维修差错的研究。飞机设计2006年第一期

【6】董飞，刘大威，苏河海。浅谈如何避免维修差错。育鹰2009年第二期

【7】邓久成，何志勇。从十年的维修作业差错中寻找原因寻对策。航空维修1995年第十期

【8】空军装备部编。空军建军以来航空机务较大维修差错统计分析，2005

致

谢

在毕业设计过程中，空军第一航空学院的教员给与了我很大的帮助，为我提供了有关参考资料，并且对我进行了多方面的指导，在设计中给我提出了宝贵的意见，在我不懂问题的时候能够耐心地为我指导，并督促我要高质量的完成这次的设计工作。通过近期对飞机复合材料损伤机理的研究，使我对飞机材料以及其损伤的检测分析有了更进一步的认识。在此，我对教员给予我的关心和帮助表示感谢！

最后，谨向百忙之中抽出宝贵时间评审本论文和参加论文答辩的各位专家、学者们致以最诚挚的谢意！

第二篇：航空维修人为差错分析及其控制预防

航空维修人为差错分析及其控制预防

航空维修差错是诱发或直接导致飞行事故最重要的原因之一，对维修差错进行分类和分析有助于航空安全。航空维修差错带来的危害是巨大的,因此非常有必要认真分析研究航空维修差错的特征、影响因素及其模式；人为差错，作为航空维修差错模式的核心部分，分析其类型和产生原因，提出控制和预防措施，具有重大的实际意义。1 引言

近年来，随着航空新材料、新技术的发展应用，航空装备可靠性和安全性显著提高。但是，大部分的维修工作仍然是由人来完成，其作为人所具有的能力、局限性和特性没有变化。新材料和电子系统的使用，对航空器维修的要求增加了，机务人员必须具有更丰富的知识和技能。老龄化飞机增多，维修工作量增加，同时老龄飞机存在的故障和缺陷经常难以发现，需要机务人员投入更多的精力。这些变与不变的因素致使维修差错成为影响飞行安全的突出问题。

美国空军战斗司令部（ACC）事故调查显示：无论是民用航空还是军用航空，航空维修差错是造成航空器事故和事故征候的主要原因。在世界上所有航空事故案例中，航空维修差错占85%，此外,世界上20%~30%的空中停车, 80%的坠机事故, 80%的偏离跑道事故, 50%的航班延误和50%的航班取消均与航空维修差错有关，而在这些航空维修差错中，人为差错占了80%。足见维修差错是诱发或直接导致维护责任事故、飞行事故征候、飞行事故最重要的原因之一。有的人为差错造成返工、报废，有的造成重大经济损失，有的给飞机留下故障隐患。人为差错是危及空、地安全的主要问题之一。因此，研究人为差错，根据人的行为理论和航空装备的结构特性探讨航空维修活动中人为差错发生的规律，揭示人们在特定环境中产生差错的机理和时机，强化机务人员预防人为差错的意识，努力减少人为差错，是机务人员的重大课题。2 航空维修差错分析 2.1 维修差错的含义

维修差错是指航空机务人员因受到各种外在和内在因素的影响而导致的错误行为，使航空机务作业活动发生偏差和错误，不能达到预期目的，并伴随有航空装备状态异常、设备损坏或人员伤亡等不良后果。

韦氏新大百科词典对“error”有5 种不同的解释，但其中有两个基本点：偏离某种规范或标准,操作者的无意行为。这两点集中体现了目前许多研究者对人为差错的界定。事实上,在某些情况下，操作者也可能会有意违反某种规范或标准，称之为违章（violation）。显然，人为差错与违章都会危害到安全，属于不安全行为（unsafe act）。

维修差错的发生是有规律可循的。著名的“墨菲定律”描述：“如果任何事物能够发生差错，这种差错总是会发生的。”安全管理的长期工作实践，证明了其正确性。“墨菲定律”给我们的启示是：要想消除差错事件的发生，必须消除差错发生的可能性。我们一定要以积极的态度，消除思想障碍，变“差错难免”为“差错能防”。

2.2 维修差错的基本特征

1、必然性。即某项维修工作，不管发生差错的可能性是多么小，但随着该工作重复次数的增多，差错迟早总会发生。

2、突变性。维修差错导致的故障或引发的事故往往与人的一次或数次错误行为相关联，量变过程极短，具有突变性。

3、可积性。维修作业中，前一个差错可以诱发后一个差错，后一个差错可以发展前一个差错，即差错可以积累，而且具有跃变和非线性的特征。

4、可逆性。即前一个差错可以被后面的行为自觉或不自觉地纠正，二者可以相互抵消。

维修差错的发生具有必然性，并不是说维修差错是无法预防、无法控制的，这是因为人对于预防维修差错具有能动作用。一般地讲，维修差错发生并危及飞行安全，必须具备三个条件：一是航空装备在结构上存在出现差错的可能；二是作业人员出了差错；三是管理上存在漏洞。在这三个条件中，人是起主导作用的条件，这是因为装备在结构上存在出现差错的可能是客观存在的，作业和管理都是靠人去实施的，所以维修差错的发生最终取决于人是否出差错。维修差错的发生以至最终造成危及安全的后果，是由这三个基本条件构成的事件一环扣一环，形成一个事件链，最终导致事故后果。2.3 维修差错的分类模式

按发生维修差错的主导原因，可分为维修作风原因差错、技术原因差错、组织管理原因差错等。按维修差错的性质，可分为责任性差错、过失性差错、技术性差错、障碍性差错、继发性差错、季节性差错、管理性差错等。

航空维修差错产生的机理是多层次的、错综复杂的,但从系统工程的角度看,归根结底是人与硬件、人与软件、人与环境之间相互作用的结果。在这些因素中,软件和环境是次要因素,硬件的机械失效等是造成飞行事故和事故征候的重要原因,而人是航空维修过程中最活跃、最突出的因素,也是造成飞行事故的主因。由这些因素引起的维修差错模式分为人为差错、硬件差错、软件差错和环境差错。3 人为差错的类型与产生原因

人为差错是指人未能实现规定的任务，从而可能导致中断计划运行或引起财产和设备损坏的行为。在航空维修过程中，出现的人为差错通常有五种类型：①程序差错，维修人员错误地执行了维护程序，导致没有实现某一必要的功能任务,或实现了某一不应该实现的任务；②交流差错，信息交流不当或不完全，信息被阻塞或误解；③熟练程度方面的差错，维修人员由于缺乏知识、技巧、经验和能力，造成没有觉察到某一危险情况，或对工作任务执行不当；④对程序或规章以外情况的决策差错，维修人员对某一任务作出了不适当的决策，或对某一意外事故的反应迟钝和笨拙，采取不必要地增加风险的行动；⑤故意违规，维修人员明知故犯地违反上级或单位的政策和规定。

引起人为差错的原因是错综复杂的，但主要包括人的行为因素和生理因素两方面。行为因素是指维修人员的某些行为缺陷或心理特征，主要包括三个方面：一是学习理论。维修人员的工作技能,是后天习得的行为模式。部分维修人员对所维修机型的基本构造、原理不清楚；基本操作技能低，不懂检查方法；发现和排除故障能力低，排除不彻底等，从而导致人为差错的发生。二是记忆错误。记忆错误主要表现为“错、忘、漏”，它反映维修人员记忆系统的职业安全防护体系还不完善，对维修工作所需要的思维模式、反应模式、动作模式等一系列的记忆体系还未牢固建立。记忆错误是发生人为差错的主要原因。三是个性心理特征。人们存在着某种有害的个性心理倾向，比如：习惯心理、麻痹心理、侥幸心理、紧张心理、自负心理、求快心理、厌倦心理、逆反心理等，容易造成人为差错。生理因素是指维修人员的身体不能适应任务的要求，主要体现在疲劳和疾病两方面。每个人都具有节律调节功能系统，在生理节律的低落期工作容易产生疲劳现象；维修人员超负荷工作时，人体处于过渡的活动水平，常会过早地引起疲劳。当维修人员处于疲劳状态或带病维护飞机时，容易出现人为差错。4 人为差错的控制和预防措施

人的行为十分复杂。在事故情况下，人的行为正确与否取决于人对该事故的认识或判断。各类维修人员的工程实践行为对于保障飞行安全起着重要作用。因此分析认识维修人员的不安全行为并加以预防或控制，是保障航空安全的重要方法。除按照人机工程要求对飞机及保障设备进行“防差错设计”外，最主要对策还是提高技术人员的行为可靠性，以减少人为差错。

①尽可能满足维修人员基本需要。工程技术人员是空军各型机的保障者, 也是被保障者, 应在物质条件允许的情况下, 尽可能地满足维修人员的基本需要，消除不满意因素。帮助他们解决好生活困难，解除其后顾之忧。一时难以解决的问题, 应做好细致的思想工作，使其减轻心理负担；对问题没有解决好，情绪不稳定者应暂停维修工作，以防人为差错酿成大祸。

②采取辅助性手段提高维修行为可靠性。航空工程技术人员在维修实践中采取一些辅助性手段可防止人为差错。如文字提示，即在操作处写上文字说明；标记提醒，即用色带、箭头等表示应注意的问题；颜色分类，即关联机件涂一个色；专用工具，即该使用专用工具的地方要用专用工具，不要用代用工具；临时记录，即对复杂的分解、组装，边操作边写明操作顺序、方向、关系等。

③强化维修现场管理防止人为差错。强化维修现场的控制与管理，应做好以下主要工作。一是加强维修工作的组织计划，做到科学安排，明确任务，责任落实。管理干部在制定工作计划、组织实施维修中，必须尊重客观规律，控制工作强度，注意劳逸结合。对生理状态过度疲劳或身体有病而确实难以胜任当日维修工作的人员，应让其休息。二是加强维修工作的技术指导。凡组织较大维修工作，或进行间断时间较长的工作时，要有分队长以上干部在场组织、指导。三是要保持维修工作的连续性。一项工作一人干到底。四是要加强维修工作质量检验，严格落实“自检”、“干(部)检”和“专检”制度，把好维修质量关。

④加强在职业务训练和安全教育增强预防人为差错意识。有目的、有重点、分层次地组织好在职业务训练，开展群众性的岗位练兵活动，使每一个维修人员都清楚条例、规程的要求，熟悉飞机各机件、设备的结构原理和维修方法，正确实施操作。对维修人员进行预防人为差错教育，增强安全观念，严格按章办事。

实践证明，端正态度，坚定信念，从思想上、作风上、技术上、管理上、装备上消除产生差错的各种隐患，在个人维修生涯中实现零差错，应该能做到，也完全可以做到。这既是目标，也是信念，更是责任。在长期的维修实践中，绝大多数维修人员都没有发生可能导致严重后果的维修差错。航空维修战线许多先进工作者，如夏北浩同志就从来没有发生过维修差错，这为人为差错的可控制、可预防性提供了例证，也是值得全体航空机务人员学习的典范。

第三篇：对航空机务维修差错及预防措施的探讨

对航空机务维修差错及预防措施的探讨

[摘 要]随着航空技术的高速发展，飞行安全受到了越来越多的重视。在飞行过程中，飞机安全成为了一个重要的研究课题，其中航空机务维修差错是造成飞机事故的主要因素之一，因此，加强对航空机务维修差错的全面分析，可以减少事故的发生机率。基于此，下文对航空机务维修差错进行了分析，并提出了相应的预防措施，希望对相关人员提供帮助。

[关键词]航空机务；维修差错；预防措施

中图分类号：S211 文献标识码：A 文章编号：1009-914X（2018）28-0261-01

引言

航空领域中的维修差错是指在内外因素的影响下，航空机务人员的行为发生错误，从而导致航空机务的作业活动出现失误，使其既不能实现既定目标，还会造成航空装备的状态异常，甚至出现人员伤亡等。因此，对航空机务维修差错的发生进行有效的控制，对降低飞行事故的发生率、提升飞行的安全性具有十分重要的意义。

1对维修差错的科学认识

一方面，维修差错的可防控性。飞行事故的发生很少是因为一个原因而引起的，而是通过许多因素像链条一样，将各个环节连接到一起而发生的，因此要想防止飞行事故的发生，只要截断链条上的某一环节。同时，维修差错也存在着差错链，只要在机务工作中对其中的一个差错环进行防控，就可以在一定的时间内避免维修差错的发生；另一方面，维修差错的发生具有一定的时间规律性。一般来说，维修差错很容易发生在维修工作或某一个维修活动的“两端点”和“边界线”上（如图1）。比如，一项具体维修工作的开始与结束阶段、一个排故工作的开始与结束阶段、一天工作的开始与结束阶段等都容易发生维修差错，因为在“工作开始阶段”和“工作结束阶段”工作人员的心理、生理和精力集中程度都处于相对不稳定状态，从而在这种状态下很容易使人们发生类似于“错、忘、漏”等行为。因此，要想从根本上控制维修差错就要严格控制这些易发生人为差错的端点和边界线。

2航空机务维修差错出现的原因

航空机务维修差错出现的原因是多个方面的，具有一定的复杂性，其主要包含人为因素、设备老化因素、技术创新能力低以及环境因素等，所以说将所有原因结合在一起就形成了现在的航空机务维修差错增加的现实情况。同样，航空机务维修差错所具有的特点也造成各维修人员和各工种之间的责任推卸，从而不能从现实存在的问题中找出原因并加以弥补。

2.1航空机?盏奈?修人员欠缺责任心

航空维修工作的开展、飞机维修质量的提升在很大的程度上离不开背后的维修人员，但是部分维修人员对安全观念的认识不够深刻，工作随意性较大，并且在实际的工作过程中，维修人员之间缺乏沟通与合作，对待工作不认真，不严格按照规章制度进行检查维修工作，且在飞机起飞前的准备工作不足，从而造成维修差错的发生。同时，根据相关的资料证明，百分之九十的飞机维修差错是由于维修人员缺乏责任心、工作落实不到位造成的。

2.2缺乏健全的管理制度

航空机务维修工作在刚开始的时候，其维修体制还处于探索阶段，主要的关注点是在对飞机故障的排除上，并没有建立完善的规章制度和法律章程，从而使其在管理方面比较松散，很容易出现维修差错事故。同时，由于在今后的发展过程中，国家对航空机务维修工作没有起到充分的重视，相关的航空机务条令以及规章制度也被全盘否定，使得机务人员的素质及飞机维修水平出现很大程度的下降，从而造成维修差错频频发生。近年来，随着各种维修制度的颁布，使航空维修工作有了自身的章程，更多的工作人员也在按照规定章程进行维修工作，然而涉及到专业领域的一些问题维修人员的知识依然有所欠缺，从而给航空机务质量安全工作的针对性造成了一定的负面影响。

3航空机务维修差错的预防措施

3.1建立健全管理体制

要想减少航空机务的维修差错，就要不断完善现有的管理体制，建立符合自身情况的监督机制。首先，要不断提高维修管理的技术，利用先进的技术做引导，从而解决一些具有复杂性、繁琐性的维修工作；其次，制定完善的工作计划，做到任务的落实，责任的明确。在航空机务维修过程中要遵照相关的维修章程不能够按照自己的意志出发，遵循自然规律，劳逸结合；再次，将相关的法规制度进行真正的落实，且相关的管理层领导要以身作则，切实发挥自身的表率作用，带头学法，严格依法办事；最后，注重现场的指导和学习，做到严格检查、科学安排，不遗漏每一个隐患。做好安全监察，根据规章制度进行有效的管理。对于违反规章制度的人和事，要严格按照规定进行处理，从而树立规章制度的权威性及尊严性。

3.2提高机务人员的综合素质水平

首先，在航空工作过程中，要加强机务人员对安全文化的学习和了解，为机务人员宣传安全知识的重要性，使其理解飞机的安全关系着千家万户的幸福与安危，从而提高机务人员的工作积极性；其次，提高机务人员对航空机务维修差错的警惕性，减少航空机务维修差错的发生。同时还要帮助机务维修人员解决他们的心理负担问题，减少思想压力，才能更有效的、精神集中的把自己投入到维修管理工作中去；最后，不断对机务人员进行事业心、责任感的教育，提高机务人员为国防事业做共贡献的自豪感，使其充分认识到自身的工作对飞行安全的重要性，从而为飞机飞行的安全性提供保障。

3.3严格落实复查制度

航空机务维修差错的重要原因是机务人员无视规章制度，仅仅凭借自身的经验以及习惯来进行维修工作的主观操作。因此，严格执行持卡操作以及复查制度是解决这一问题的有效途径，首先，根据不同机型的不同特点，将工作人员的工作做到不同的分配，使维修更加的专业化；其次，结合待维护机型的实际情况和具体特点，对容易发生维修差错的机型进行深入的分析，并在实践过程中逐步对卡片管理制度进行完善；最后，依照严格的程序及规范内容来弥补机务人员在操作过程中所存在的不足，从而有效地控制维修差错的发生几率。

结束语

总而言之，飞机的安全关系到每个民众的安危，而维修差错则是导致飞行事故发生的重要原因。因此，要在明确维修差错原因的基础上，制定相应的预防措施，并将预防性管理与监督相结合，运用系统的方法来排查危险源，从而对预防和控制维修差错的发生起到良好的效果。

参考文献

[1]张圣元，杨文杰.航空机务维修差错的分析及预防措施[J].西安航空技术高等专科学校学报，2011，29（01）：3-5.[2]林开盛.关于直升机维修差错控制及预防措施研究[J].科技与创新，2014（18）：4-5.[3]鲁璐.民航机务维修风险管理研究[J].价值工程，2015，34（29）：41-42.[4]郭云鹏.浅析民用航空维修中存在的问题[J].科技创新导报，2017，14（28）：16-17.

第四篇：浅议机务维修差错分析及预防

浅议机务维修差错分析及预防

[摘 要]近年来，随着科技与经济的迅速发展，人们的出行变得越来越方便，而航空飞机作为当代最快捷一种交通工具，是大多数人出门远行的不二选择。不过，航空飞机虽然是事故率最小的交通工具，但是其一旦发生事故往往都会造成重大的人员伤亡，所以及时发现并解决航空飞机在飞行过程中的种种安全隐患是机务人员的首要任务，也是现阶段的必要改进项目。在航空飞机的众多安全隐患之中，机务维修差错占了很大比重，本文主要针对航空飞机的机务维修差错进行分析，并提出几条有效的预防对策。

[关键词]航空飞机；机务维修；维修差错；预防

中图分类号：V267 [关键词]文献标识码：A 文章编号：1009-914X（2015）48-0294-01

在航空飞机飞行过程中，安全问题是最重要的问题，保障航空飞机的飞行安全是顺利完成飞行任务的首要前提，这既是对乘客负责，也是对机务人员自身负责。在竞争日益激烈的民航界，加强在未来飞行中的安全性已经成为了各航空公司在业内长期稳定发展的必要基础。航空飞机的主要安全问题来自于机务维修差错，据有关数据调查显示，世界每年约有50%的飞行问题都是由于机务维修差错所引起的，所以如何有效预防机务维修差错是目前业界内亟需探讨的问题。以下笔者就根据多年实践经验，来简单谈一谈机务维修差错及其预防对策。

一、机务维修差错的主要产生原因

1、防差错设计不足

目前我国的航空业正处于上升发展的阶段，较之发达国家而言，我国的很多航空设备都不够新颖，其在设计上往往存在着很大缺陷，这无疑给机务维修工作带来了很大不便。例如，某些航空飞机在飞行过程中屡次发生油箱盖盖不好、起飞掉伞等问题，这些问题就是比较常见的航空设备问题，主要是由于设备的防差错设计不足所造成的。

2、管理制度不健全

最开始，我国的航空机务维修工作由于起步较晚、发展较慢，尚处于摸索阶段，很多体制都不健全，因此容易引起一些机务维修差错；具体来说，其机务维修工作的关注点主要还在于故障排查上面，比较缺乏一个完善的规章制度或法律章程来作为指导，所以造成了管理上的松散，继而使得机务维修差错屡屡发生。而后来，随着航空业的发展，一些航空公司逐渐制定了自己的机务维修工作章程，但涉及到一些专业领域的问题却仍然有所欠缺，在这方面仍需进一步完善。

3、机务维修人员缺乏工作责任心

众所周知，航空机务维修工作离不开机务维修人员，然而就目前的实际情况来看，我国有很多机务维修人员对航空安全观念的认识都不够充足，其在工作过程中经常会出现懈怠、疏忽等情况，工作懒惰性较大，对待机务维修工作没有一个较强的责任心，或是技术水平不过关，不遵循相关规章制度的要求，在工作过程中盲目按照自己的想法行事，将乘客的生命财产安全不当回事，从而引起一系列机务维修差错。

4、机务维修差错本身具有复杂性

航空机务维修差错的原因有很多，并且这些原因往往都很复杂，例如人为原因、技术落后原因、设备老化原因、外界因素影响原因等，并且随着航空业的不断发展，其原因还在不断增加之中，这些不同的原因相结合，共同引起了复杂的机务维修差错，给航空机务维修工作带来了不小的难点。

二、机务维修差错的有效预防对策

1、完善防差错设计

若想避免和减少航空机务维修差错，航空公司首先应当要完善防差错设计，积极利用一些先进的探测仪器和手段来查探和解决机务维修差错，例如滑油光谱分析、无损探伤、飞参判读或原位检测等，从而加强对飞机重要参数变化趋势的监控，实现更加精细化的机务维修，逐步由经验维修向科学维修所转变，切实保障飞机的机务维修质量和飞机的飞行安全。

2、健全管理制度

为了避免和减少航空机务维修差错，必须要具有一个完善健全的机务维修管理制度，从而对机务维修人员的工作做出科学的指导。机务维修差错并非是单一的，其会涉及到很多方面的问题，因此机务维修工作也应当要从几个方面下手一起进行。一个健全的机务维修管理制度首先应当要给出完善的工作计划，能够将各个机务维修人员的工作和责任明确落实；其次要建立有效的竞争机制和奖惩机制，并将机务维修人员的工作质量与其工资相挂钩，从而增强机务维修人员的工作责任心和工作积极性。

3、提高机务维修人员素质

航空公司必须要定期组织机务维修人员参加培训和学习活动，不断提高其专业技术水平，拓展其知识层面，使其能够跟得上时代的发展要求，成为一名具有创新意识的高素质机务维修人员。同时，作为机务维修人员，也应当积极进行学习和实践，增强自身素质和工作责任心，以一个严谨的态度来对待机务维修工作，时刻将乘客的生命财产安全挂心间，保证自己的工作不出现一丁点疏漏。

4、落实复查制度

实践证明，很多的机务维修人员都容易出现一些惯性错误，因为其在工作过程中仅依照自己的经验行事，但这些经验却往往并不科学，所以航空公司应当要积极落实复查制度，严格执行持卡操作，对机务维修工作的各个细节都进行仔细检查，做到具体问题具体分析，并给出完整的机务维修方案，成立完善的机务维修工作体系。

结语

综上所述，机务维修差错的主要产生原因有防差错设计不足、管理制度不健全、机务维修人员缺乏工作责任心及机务维修差错本身具有复杂性等，而若想预防其差错，就需要做到完善防差错设计、健全管理制度、提高机务维修人员素质及落实复查制度。

参考文献

[1] 毛腾飞，刘磊，苏卿.浅议机务维修差错分析及预防[J].黑龙江科技信息，2014，30：1+3.[2] 张圣元，杨文杰.航空机务维修差错的分析及预防措施[J].西安航空技术高等专科学校学报，2011，01：3-5.[3] 刘春雨，张俊飞.航空机务维修差错的分析及预防措施探讨[J].科技风，2015，11：32.

第五篇：基于MEDA方法的维修差错分析范文

基于MEDA方法的维修差错分析

――民航飞行学院新津分院 万军 611431

摘 要：本文介绍了美国波音公司开发的MEDA维修差错决断工具的理论、基本观点和分析方法，最后尝试用MEDA方法对某分院一起维修差错事件进行了分析。

关键词：MEDA

维修差错

航空安全 事件调查引言

MEDA（Maintenance Error Decision Aid）是由波音公司和FAA、美联航、大陆航等联合开发的一种致力于调查致错因素的维修差错决断方法。同许多舶来品一样，MEDA方法在国内应用的不多，目前为止，仅有极少数国内的航空维修企业（如GAMECO、海南航空公司等）采用了MEDA。在学院内部，尽管也有一些机务干部曾接受过这一方面的培训，但真正运用的不多；各维修单位对维修差错的调查和管理，仍然采用传统的经验和方法。笔者撰写本文，希望能将MEDA方法进行一次较全面的介绍，为今后学院维修系统建立一套有效的规范的差错管理方法提供借鉴。2 MEDA的三个基本原则

采用MEDA方法对已发生的差错进行调查，对现行运行程序中可能导致差错的因素进行分析，目的是要在更大程度上预防和避免差错的发生。其理论基础建立在以下三个原则之上： 2.1 出现人为差错不是工作者的主观意愿。

维修人员都是专业人员，他们的职责是保证安全，主观上，他们不会故意制造差错，他们也不愿意发生差错。事实上，绝大多数维修人员在出现差错之后都会十分后悔，甚至对自己当时所作的事情感到不可思议。正因为人为差错是违背当事人的主观意愿而产生的，所以MEDA调查表中根本就不把产生差错的员工姓名作为一项调查内容，更不把责难和教训出错的员工作为一项改进措施。MEDA认为直接工作的员工往往更清楚究竟问题出在哪里和如何改进，只有在不处罚员工的基础上，才能真正有效地调查出造成差错的原因和可行的改进措施。

2.2 人总是存在着一定的出错概率。

因为人本身具有不稳定性，一个人的行为总是要受到多方面的影响，包括身体状况，心理压力，环境制约等等，当一个人的行为受到这些因素的干扰时，就容易产生失误。早在1942年，美国的航空工程师墨菲就提出了著名的“墨菲定律”，用数学方法证明了人出现差错的必然性。MEDA并没有把杜绝人为失误作为目标，而是把重点放在了减少和纠正人为失误上，通过改善外界的因素来减少人出错的概率，并通过加强外部条件的限制，来及早发现和纠正人的失误，防止造成维修差错。

2.3 人为差错具有可管理性。

有效的、不断改进的管理是防止人为差错的主要途径。研究维修中人为因素，虽然不可能杜绝人为失误，却可以寻找一种防止维修差错的方法。一方面，可以通过改善影响人为因素的各种外部条件（如工作环境，工具设施等），降低出现人为失误的概率；另一方面，即使发生了人为失误，通过加强监督纠错手段（如自检，互检），也能够及时发现和纠正，使人为失误不至于造成维修差错。而这一切都是通过有效的管理来实现的，如果出现了人为维修差错，一定是管理中还存在问题，必须从管理上找原因，并加以改善。3 MEDA方法与国内传统的分析方法的差异

对于维修差错事件，国内传统的分析认为常常归结为此人思想麻痹、责任心不强、一时疏忽等等，很难从隐含的事件原因背后去认真思考当时所处的背景。MEDA分析方法则不同，它不仅全面地提到问题是什么，有意识地忽略诱因的主次作用，而且还将造成事故或差错的诱发因素一一罗列出来，牵扯出平常不为人所见的各个方面固有的和潜在的安全隐患，侧重于使管理者清楚系统的症结在哪里，针对表现出来的问题采取各个击破的解决办法，防止事故的再次发生。4 应用MEDA方法对某分院一起维修差错事件进行分析 4.1差错事件回放

2007年4月5日，某分院机务工程部在组织完成一架PA44飞机螺旋桨振动校平衡工作中，发生一起斜口钳击伤螺旋桨的维修差错事件，该差错造成桨叶报废，损失近3万元人民币。

4月5日上午，机务人员计划对该飞机进行试车检查和校螺旋桨振动平衡工作，该工作由一名质检员、一名机械组长和一名机械员共同完成，其中质检员负责试车检查，机械组长负责调试，机械员配合调试、工具管理和试车警戒。

8:20，机械员用工具盘从大工具箱取走校平衡工作用的6件工具来到工作现场。8:30，完成测试安装和检查后，开始第一次试车。试车发现螺旋桨振动值偏高，同时发动机小转速过贫，于是机械组长负责对混合比和慢车转速进行了调整，质检员负责指导机械员进行了配重片调整。第2 次试车，结果振动值仍然偏高。机械员再次进行了配重片调整工作，并于9:40左右进行了第3 次试车，结果还是偏高。

此后，改由机械组长对配重片进行调整，加装了配重片，于10:30左右进行了第4 次试车，试车发现振动值有所减小。于是机械组长又加添了配重片，打完保险后，机械组长顺手将所用斜口钳放在了左下方导风板上。此时，正好有美方服务代表一行3人来到工作现场，了解该飞机的使用情况，持续时间20分钟左右，于11:00左右离开。

11:10左右，工作组开始第5次试车。发动机启动过程中，因发动机扭动使导风板上的斜口钳坠落，与高速旋转的螺旋桨桨叶剧烈相撞进而导致桨叶击伤报废。

对于该差错事件，主管单位的调查认为是一起“典型的低级错误造成的”，最终归结为工作者有章不循、工作麻痹、作风不严谨等原因，在事后对有关责任人进行了严厉的处罚。4.2 运用MEDA方法进行调查分析

笔者尝试按照MEDA观点和分析方法，对该事件之前的一系列步骤逐一进行排查，罗列出如下可能诱发事故的各种因素（包括管理和个人因素），以供参考： 4.2.1 借用工具的隐患？

机械员用工具盘从大工具箱取走校平衡工作用的6件工具，没有具体的工具交接清单，显然是凭经验和工作所需“随意的”取走的。坚持工具的“三清点制度”常挂嘴间，但如何进行细节控制却很少具体落实。从6件的工具数量上来说，手写一份醒目的工具领还单附在工具盘上非常必要，有助于提醒工作者随时清点。因此，随意领取工具不能不说是造成斜口钳遗漏的一个客观潜在因素。4.2.2 是分工不明确还是工作任务任意变更？

在计划进行的校螺旋桨振动平衡工作中，工作组分工是明确的：由质检员负责试车检查，机械组长负责调试，机械员配合调试、工具管理和试车警戒。但工作开始后，由于出现一点小意外：“发动机小转速过贫”，于是本该负责调试工作的机械组长去进行了慢车调整，而配合调试工作的机械员成了振动平衡调试的主要工作者。这样一直持续到第3次试车，由于振动值“始终调不好”，所以在第4次试车前，机械组长就“亲自”上了。应该说，这种工作任务的变更是造成工具疏忽遗漏的又一潜在因素。4.2.3 工作和工作现场是否存在干扰？

答案是显然的。人的因素研究表明，维修人员在受到外界干扰后，发生差错的可能性增加。在第5次试车前，因有“美方服务代表一行3人持续时间20分钟在工作现场的察看。”服务代表要“了解情况”，肯定有领导陪同，必然工作组成员要上前招呼寒暄一阵。最后，领导、代表走人，工作继续干。这种对工作者思维和注意力的干扰是最终造成工具疏忽遗漏的一个重大因素。4.2.4 是否已养成乱放工具的习惯吗？

基于整流冷却的需要，莱康明发动机汽缸周边设计有一圈导风板，个别机务人员为了“顺手”和“方便”，时常将工具放在上面，久而久之，养成了“习惯”。客观地讲，在学院机务系统，这种习惯并不是个例，它实质反映出机务系统中存在着一种不良的团体文化――包容了部分不规范的行为，使很多的规章制度中的细小、烦琐的环节，为人的感情和随意性所取代。作风影响习惯，细节决定成败，由于麻痹和对细节的忽视，不注意细节的培养，进而养成不良的维护习惯，是早晚要出差错的。

4.2.5 从“自检”、“互检”、“专检”三检制度落实上讲，有谁对他的工作进行复查？

尽管该工作有一名质检员全程参与，但从事件经过来看，质检员是没有履行好监督检查职责的。退一步讲，该项工作到不一定是一个“必检”项目，但从工作“互检”角度看也经不起检查。为了防止蛮干和个人在工作中的失误，民航维修部门制定了配套的“三检”制度，要求严格遵守工作单卡和各项安全制度。虽然直接工作者遗漏了工具，但质检员没有进行检查，机械员也没有负责进行工具清点。由此可见，“三检”制度在工作中落不到实处也是该差错值得深思的问题。4.2.6 在执行工作单卡过程中是不折不扣的吗？

我们知道，发动机试车有试车检查单，前4次开车前是否按检查单进行了检查，不得而知。但第5次开车是肯定没有严格执行检查单的，如果有执行，那么按照单卡要求“围绕发动机走一圈”是肯定会发现问题的。试车前，也许工作者简单地看过检查单，从形式上讲是执行了工作单卡，但看的效果如何也不得而知。民航维修系统从苏制经验维护向英美制工作单卡维护方式的转变已有10多年的时间了，但这个弯还是没有转好，机务人员习惯性地忽视维护手册和工作单卡的事情屡有发生。不严格执行工作单卡是容易出差错的，甚至是流血和生命的代价。

4.2.7 是否存在急躁赶工情绪吗？

该项工作前后进行了5次开车。在第4次开车后，由于“久调不好”，工作人员心里可能已经存在了一点急躁的情绪。连续近3个小时的工作到最后一次开车已是11:10，临近中午下班吃饭时间，人心慌慌，工作组急于完工的情绪膨胀，这是造成工具遗漏的另一重大诱因。

4.2.8 工作人员技术能胜任这项工作吗？

螺旋桨振动调试虽不是一项技术要求非常高的工作，但也需要一定的经验和方法，笔者在分院从事机务工作时也曾亲自干过。经过对一些振动调试经验较丰富的人员进行了解，一般来说进行2~3次的调整基本就能达到振动标准，连续进行5次试车调整的情况尚不多见，除非对振动测试的程序未能真正掌握熟练，或方法不对。如果技术熟练，掌握要领，1~2次试车搞定，也就不会造成后来心浮气躁、遗漏工具了。这就涉及到培训部门组织技术培训的问题，对各层次人员进行相应层次的维修项目培训是否到位，是否覆盖到系统的各个方面，看似无关紧要，实际上与安全密切相关。

综上可见，通过利用MEDA方法进行分析，这起差错事件，看似是“一起简单的、原因清晰的低级错误”，但实质不然，在事件背后牵扯出了一系列的各种诱因。其实，我们无需在意这些诱因的主次作用，只需要找出平常不为人所见的各个方面现有的和潜在的安全隐患，进而对症下药，各个击破。5 结束语

人为因素研究、抓防人为差错工作已成为学院机务维修管理的一项十分重要的内容，但由于传统的管理理念根深蒂固，使得国外一些很好的研究和方法不能迅速推广和应用。当前，学院高速发展的形势也给维修系统带来了极大压力，要想使整个系统真正减少维修差错，确保持续安全，唯有改变观念、改进管理，而引进国际上的先进管理理念（如MEDA、SMS等）不失为改进管理的一条捷径。

参 考 文 献

[1] 班永宽编著.航空事故与人为因素.北京：中国民航出版社，2002.2 [2] 中国民用航空总局航空器维修人的因素课题组编著.人的因素案例集.北京：中国民航出版社，2003.8 [3] 祁元福等编译.世界航空安全与事故分析(第三集).北京：中国民航出版社，1998.10 [4] 罗云，程五一编著.现代安全管理.北京：化学工业出版社，2004.3 [5] 民航西南地区管理局编写.2005-2007年民航西南地区航空不安全事件调查报告汇编.四川成都：2008.3 [6] 中国民航飞行学院机务处.维修管理文件(CFED2007RD011).四川广汉：2007.4 [7] 李廉康，从波音公司维修失误决断方法看维修差错管理的传统弊端[J].民航管理.2001年第9期.