护理差错缺陷分析与改进（大全）

第一篇：护理差错缺陷分析与改进（大全）

原因分析

1、我院护理差错发生率中医嘱处理错误、漏记账排在了首位，这与办公班的工作环境有关，办公班在护士站处理医嘱的同时，常承担接待新病人、办理出院、接特病人、家属以及其它各类到科室咨询人员等工作，环境干扰大，易打乱正常下作程序导致出错。随着医院信息化管理系统的引进，电子医嘱执行单不能直接打印，必须经过转抄，未能减少了中间环节，不能有效减少出错机率。

2、专业技术水平方面的差错缺陷占12%，发生缺陷人员的护龄和职称密切 相关,护龄和职称越低,差错发生率越高。这与护士的业务知识水平、分析、判断、解决问题的能力及临床经验有很大关系。

3、注射、皮试、输液漏执行或执行错误占了总数的8.4%，由于某些护士责任心不强、凭印象做事、交接班不清楚、不认真执行查对制度是发生此类差错的主要原因。

4、各项规章制度执行不严。如查对制度分级护理制度、护理查对制定护理 安全管理制度等；对制度的理解和学习不够,致使在实际工作中出现偏差；缺乏自我约束能力和慎独精神,单独值班时不能严格遵循工作制度和操作规程办事,导致护理缺陷发生。

5、与缺乏有效的护患沟通有关,个别护士不能主动与患者交流,不会使用沟 通技巧，临床经验不足,专业知识掌握不全面，沟通不当等。

6、与管理因素有关。一是管理者思想麻痹,安全意识淡漠。管理缺乏力度, 责任不清,奖罚不明,质量控制措施形同虚设流于形式。二是管理重心偏移,管理职能受到影响。由于多方面原因,护士长要花大量精力进行琐碎的行政事务管理,严重影响了护士长的管理职能。

改进措施

1、强化责任心,加强安全教育和风险防范意识教育。对容易发生护理缺陷的 工作环节进行分析讨论,通过质量分析会,及时总结护理工作的薄弱环节,提出改正措施,通报护理缺陷信息,对重复出现的护理缺陷认真分析发生的原因,检查改进的措施是否符合实际,有效地防范护理缺陷的发生。

2、严格执行规章制度是防范护理缺陷的关键。认真组织学习护理核心制度, 建立质量控制体系,制定标准护理操作规程,规范护理文件书写和完善规章制度,使各项工作有章可循。同时,成立护理质量安全管理组织,定期进行安全查房及护理隐患的分析讨论,并及时反馈,定期评价。

3、实行全面的质量控制，充分发挥质控组织作用，遵循护理质量标准，防 检结合、以防为主全面控制护理质量。

4、提高高危人群的专业素质和综合能力。加强“三基”训练和“急救技术

训练”,培养护士主动学习的兴趣,不断提高护士的业务水平和综合素质。护士业务素质的高低决定其观察患者和处理患者的能力。低年资护士、新招聘护士是护理缺陷的高发人群,应将规范化培训的各项要求做到实处。

5、加强服务艺术的学习,提高沟通能力,真正以患者为中心,满足患者的护理 需要。

6、发挥护士长作用,合理排班,新老搭配,对容易发生护理差错的时间段、重 点环节和高危人群重点控制。督促核查,对差错早预防、早发现、早纠正,鼓励护士间的团队协作,唤起有意注意,提倡不断提高,不断改正的精神,严格把好安全质量关。

第二篇：护理缺陷护理差错

护理缺陷护理缺陷

重度缺陷：

（1）护理监控失误，查对不严造成错误诊治导致不良后果者；

（2）擅离职守而延误诊断治疗护理，造成严重后果；

（3）违反无菌技术操作，造成顾客严重感染者；

（4）输液(静注)外漏造成组织坏死达3x3cm以上；

（5）护理不当发生坠床，窒息、昏倒而造成不良后果；

（6）因交接班不认真而延误诊治、护理工作，造成不良后果；

中度缺陷：

（1）护理不当造成褥疮、烫伤、冻伤、体腔引流不畅；

（2）未按时做好术前准备而延误手术、检查、治疗时间；

（3）遗失检查标本影响诊断治疗者。

轻度缺陷:

（1）违章操作而增加顾客痛苦；

（2）标本留置或术前准备不及时,尚未影响诊治者；

（3）操作中未执行无菌技术规范，造成顾客轻度感染。

护理差错

一般差错：

（1）错抄、漏抄医嘱，而影响顾客治疗者。

（2）错服、多服、少服药物或多注射、少注射一般药物，延后或提前两小时用药者。

（3）漏做皮试或观察结果，需重做者。错做或漏做各种临床处置者。

（4）采集血标本时，错抽、漏抽、抽错量、未加或加错抗凝剂、标本容器不干燥、溶血、凝血、以及标本未及时送检或损坏、丢失而需要重新采血者。

（5）因护理不当,发生Ⅱ度以下褥疮、烫伤（占体表面积<0.25%），经治疗痊愈，未造成不良后果者。

（6）错发、漏发各种治疗饮食，对病情有一定影响者。术前应禁食而未向顾客交代，延误手术者。

（7）未备皮或备皮划破多处，影响手术、检查者。

（8）手术取下活体标本或各种急查标本未及时送检，影响诊疗者。

（9）由于手术物品准备不全，影响手术，未造成不良后果者。（10）供应室发错治疗包或包内遗漏主要器械、发放过期物品或器械清洗或灭菌不彻底，培养有细菌生长等，未造成不良后果者。

（11）损坏或丢失重要标本，需重新采集者。严重差错

（1）未做皮试注射青、链霉素等，皮试前未询问过敏史或阳性皮试结果未及时记录，已发生过敏反应但未发生严重不良后果者。

（2）错用或使用毒麻或特殊剂量的药物超过中毒剂量，出现毒性反应未造成严重后果者。

（3）将过期、污染、霉变的药物输入体内，未造成严重后果者。（4）合血标本采集错误并已送血库者、取错血、输错血，未造成严重后果者。

（5）静脉注射时，将刺激性药物漏出血管，造成局部轻度坏死，面积小于3×3CM。

（6）发生Ⅱ度以上褥疮、烫伤，面积小于体表面积的0.25%者。护理工作中,因护理不当未尽到责任,造成Ⅱ度以上褥疮,或热疗或保暖造成的烫伤,烫伤占体表面积>0.25%,Ⅱ度以上,短期治疗难以治愈者。

（7）错写、错挂新生儿姓名、性别牌，导致出院时新生儿错抱（引起纠纷）者。

（8）接产准备不及时、观察不仔细，导致产妇在待产床上分娩者。

（9）无菌操作中，使用未经消毒或过期物品，经及时处理未发生感染者。

（10）擅离职守或抢救配合不及时，有一定后果者。（11）错用、漏用关键性药物，造成明显后果者。

（12）对生活不能自理的顾客，未采取必要的措施，发生坠床，造成一定后果者。

（13）手术未认真清点纱布或器械，将纱布、器械、棉片等遗留在创口或被检查器官中，在未离开手术室前发现，需拆开伤口取出经及时治疗和纠正后无严重后果者。

（14）未严格执行消毒隔离制度，造成环境或物品污染，影响工作者。（15）未按级别护理要求进行病情观察,发现问题不及时通知医师,贻误治疗者。

（16）凡精神病人发生自杀、自伤、伤人等行为时,工作人员虽有不足之处,但后果不严重者。

（18）供应室物品消毒不严格、发放消毒过期的治疗包,已用于病人而未发生严重后果者。

第三篇：护理质量管理及差错缺陷讨论

护理质量管理及差错缺陷讨论

一、原因分析：

1、管理因素

（1）各项护理规章制度落实不到位：科室护理规章制度及核心制度均较完善，但部分年轻护士长对各项护理管理制度和核心制度理解不透。

（2）病区QC小组不能充分发挥质控组织的作用，不能更好的与科室护士长进行适当分工、积极合作，导致护士长工作繁忙、琐碎，工作范围点多、面广，责任重大，既要管人、管物，又要抓好护理质量。

（3）不能围绕三级质控的指标体系和控制标准，对基础质量、环节质量和终末质量不能加强缺陷管理和跟踪检查。

（4）不能灵活运用竞争激励机制，激活“休克鱼”。（5）新电脑信息系统程序的不完善。

（6）工作压力较大--复杂的人际关系。医院是一个复杂的环境，护士与医生、患者及护理家属的人际关系复杂，处理不好就会陷入人际冲突的困境，尤其是护患关系，它直接或间接地涉及双方的权益问题、人格和有关道德与法律责任问题。如：护士与床位比例失调，分管患者多、工作量大。

2、护士因素： 存在问题

主要原因

法律意识淡簿

年轻护士在学校所受的教育和在职继续教育中缺乏法律知 识教育，只重视解决患者的健康问题，而忽视潜在性的法律问题。

安全意识不够

护士对护理工作的风险性理解不够，被动接受安全管理的检查不能有效的转变为自觉维护护理安全，安全目标措施落实不力。

缺乏责任心

工作中粗心大意，护理人员观察病情不细致，忽视操作中的细节问题，随意简化操作程序，未能准确及时执行医嘱，护理工作不到位，导致治疗不及时、影响护理效果。缺乏“ 慎独”精神

在不为人知的情况下，不能慎独自守，抱侥幸心理。继续教育和护理质量考评都无法对“慎独”、“道德品质”做出具体的评价，各项护理质量评价标准中，也没有针对护士道德规范的考核标准。

术操作规 程

护士未能严格执行操作规程及落实护理核心制度，未严格执行“三查七对”、违反消毒隔离、无菌技术操作规程。核心制度执行不力

不能将每一个护理环节做到标准化、规范化、精细化；监督的针对性、实效性和可操作性不够。

护士专科知识薄弱

技术操作不熟练，危重患者病情变化未能及时发现或对病情发展缺乏预见性，对呼吸机、除颤仪、监护仪、简易呼吸器等抢救仪器使用不熟练。

护理病历书写不规范 护理记录单中存在刮、涂、粘现象；记录不及时、不准确、不全面；未深入病房了解患者、观察病情，凭印象记录； 护理记录真实性、及时性、准确性。

二、整改措施

1、增强护理人员法制观念，加强职业道德教育。随着人们法制观念的不断更新，患者的维权意识进一步增强，对医疗护理工作提出了更高的要求。护理人员应该从思想上适应这种变化，要主动学习与护理有关的法律法规，认真学习《护士条例》、《医疗事故处理条例》、《护士管理办法》等与护理人员关系较密切，转变护理理念，规范服务言行。从思想上、行动上处处体现“以人为本、以患者为中心”的人性化服务，增强法律意识并运用法律手段保护自己的合法权益，避免护患纠纷的发生。

2、培养护理人员“慎独”精神。护士长在工作中要加强监督，随机抽查： 如加药时可随机检查空药瓶内有无未完全溶化的药物；中、夜班时要不定期的查房；让护士在监督检查中养成自觉遵守操作原则的习惯，坚持在独立工作，无人监督，也要按护理规范行事。

3、针对问题，查找原因，分析整改。根据护理质量检查中存在的问题，护士长组织护理人员进行认真讨论分析，写出原因分析、整改措施、并落实到位；组织全院性的护理安全大检查，针对临床科室存在的护理隐患进行自查自纠；定期召开各系统的护理安全工作会，对近年来各科室己经发生的或现阶段存在的护理安全隐患进行逐一分析，并提出整改措施。

4、新进护理人员加强专业理论与技能操作的学习，完善的护理人员规范化培训方案，经常性的进行专业技术理论培训，定期进行操作技能考核，护士不仅要熟练掌握各科专业知识，还要具备娴熟的抢救技能及较高的应激能力。

5、规范护理文件书写，病历是医疗事故争议的重要证据，完整的病历资料具有重要的法律效应。培养护士深入病房认真观察病情的严肃工作作风和实事求是的科学态度，提高专业理论水平，树立书写记录的责任意识和法律意识。

6、对病区护理人员进行教育培训，加强质量意识教育、业务技术教育；只有全体护士质量管理意识得到了提高，才会形成稳定的质量观，融合成一个病区的质量精神，从而在最大范围内调动护士的积极性，自觉地、自主地参与QC小组活动，使日常管理检查规范化，并促进护理质量持续性改进。

第四篇：护理差错分析与对策

临床用药差错分析与对策

【摘要】目的：探讨临床用药差错发生的原因及相应的防范对策。方法：对我院2010年1月至2013年12月各科室上报给护理部的临床用药差错，进行统计分析。结果：124例用药差错中，处理医嘱错误占%，直按给药错误占%，其它错误占%。结论：发生护理差错的主要原因为护理人员工作责任心不强，查对制度执行不力，医嘱查对人员安排欠妥，业务欠熟悉，工作量大、人手相对短缺，电脑操作不熟练。其中中专学历、低年资、初级职称的护士差错发生率最高。针对共性及个性问题提出相应的防范对策。

【关键词】临床用药差错分析对策

本文通过我院2003年1月～2006年12月我院124例用药差错进行统计分析，以探讨防范对策，现报告如下：资料与方法

1.1 一般资料

2010年1月至2013年12月我院临床上报给护理部用药差错124例。

1.2 方法

将124例临床用药差错发生原因进行统计分析。结果

124例用药差错发生情况见表1，用药差错原因归纳分类见表

2表1124例用药差错发生情况

差错分类发生例数百分率（%）

处理医嘱错误5947.58

错给药物3024.19

漏给药物1713.7

1推迟用药97.26

多给药物54.0

3其它43.23

2.2 用药差错的原因

2.2.1处理医嘱错误我院采用电子医嘱,59例处理医嘱时发生的错误原因为,护士执行医嘱时未严格执行医嘱执行流程，执行医嘱后未打印治疗执行单致漏打；执行停止医嘱后未注销治疗单上药物、未丢弃已打印的瓶贴、停错床号；审核医嘱错误；漏执行医嘱；打错治疗执行单、多打输液瓶贴。

2.2.2 错给药物护士为病人输液时，没认真进行病人身份核对，将液体挂错床号，配液时未认真执行查对制度，将张三的药物配成李四药物、用错剂量；摆口服药时未查对，摆错药物、剂量，发口服药时病人未核对病人身份，发错病人。

2.2.3漏给药物责任心不强，漏给病人输液、病人液体未输完提前拨针，q6h或q8h用药，夜间漏用。

2.2.4推迟用药责任心不强术前针推迟、夜间药物未按时用、特殊口服药推迟，推迟审核医嘱、未发现医嘱。

2.2.5多给药物停止输液瓶贴

表2124例用药差错原因归纳分类

差错原因归类例数百分率（%）

查对不严57

违反工作流程40

医护协调不够7

低年资护士缺乏经验

5责任心不强1

3交接不清讨论

护理不良事件的发生原因

3．2 防范措施

原因分析

；②工作中未能严格执行查对制度，注意力不集中，易出现抄错、漏抄医嘱，输液过程

中出现错换液、漏输液的现象；③工作缺乏责任心，不能及时巡 视；④法律意识淡薄；⑤专业知识欠缺，技术水平较差。

忘记打印或转抄各类执行单而出现错误。对策对策

3．1 严格查对制度查对是护理工作必不可少的环节，一项护理工作往往存在多个查对环节。而临

床护士由于护理工作量大、住院病人多，只注重首

个环节的核对，而容易忽略其它的核对环节。为此，我们采取对策：①加强安全教育：每年的2月份作为

我院的安全教育月组织安全讲座，结合音像资料组

织案例进行分析，做到警钟长鸣。②要求护士长每日早会都要强调安全问题。以提醒大家。③在治疗

台上张贴温馨提示卡：今天你查对了吗?等，提醒护

士注重安全工作。

3．2 规范工作程序针对护理差错存在的问题，我们认真研究、制定对策．要求护士长根据护理部工

作制度与护理工作规范，制定各项护理工作程序，要求护士人人熟知、认真执行，并与护士月量化考

核及奖金挂钩，有效的制止了违反工作程序的事件

发生。

3．3 严格交接班制度 由于前几年各项管理不完

善，制度落实不到位造成护理缺陷较多。我们通过

完善各项管理制度，尤其是交接班制度的落实，使

我院护理缺陷逐年降低。交接班我们要求做到“三

交、六清”和“五不交”，三交：口头交、书面交、床头

交；六清：交班报告、病情记录要写清，危重病人要

看清，特殊病情治疗要讲清，怀疑之事要问清，器械

物品要点清，办公室卫生要交清；五不交：发生护理

缺陷不登记不交、物品数目不符不交、没完成本班

工作不交、重病人基础护理做不彻底不交、卫生做

得不好不交。

3．4 加强医护协调医生、护士各有明确的职责分

工，但又是不可分割的整体，必须紧密配合，互相支

持，才能使工作正常进行。针对医嘱未及时处理错

误，我们及时制定了医嘱提示本，要求医生当天有

医嘱变动的必须在医嘱提示本上标明，从而避免了

此类错误的再次发生。

3．5 加强低年资护士的培训工作 由于低年资护

士临床经验缺乏、业务技能掌握不熟练容易出现错

误【21。我们采取自学与培训相结合，利用晨问提问和

季度考核不断强化低年资护士专业知识。要求科室

传、帮、带采取一对一的带教，注意搭班人员的新老

搭配，并注重低年资护士的感知能力、思维能力和

实践能力的培养，从而降低了低年资护士发生错误的几率。

3．6 加强与病人的交流沟通 语言沟通是护士与

病人进行交流最常见、最重要的工具。我们要求护士

在与病人进行交流沟通时应根据病人不同的文化背

景，采取简明、易懂的语言与病人及家属进行沟通。

为确保沟通的有效性，对重点环节问题应采取倒问

或复述的方式进行确认，以避免沟通的盲从性。

3．7 加强护士的责任心加强护士职业道德教育

和提倡“慎独”精神是提高护士责任心的一种手段，加强科室人员相互监督是促进护士提高责任心的基础。我们对工作认真、责任心强的护士给予表扬

和奖励。对个别责任心不强，素质较差的护士给予

教育批评，对不适合在l临床工作岗位的则予以调整岗位、甚至予以辞退，起到了弘扬正气和规避风险的作用。

临床护理差错分析与对策

付惠芬安徽卫生职业技术学院学报2010年第9卷第6期

3．1．2 查对制度执行不严 查对制度是护理

工作的核心，及时对护理工作审查能够有效保障患

者的人身安全。本研究中有38例出现了用药错误，9例出现了管道滑落，这些都是由于操作前没有进

行认真核实用药剂量、用药时间、管道放置位置等导

致。工作中部分护士往往会形成思维定势，凭借自

己的临床经验想当然地操作，没有按照医嘱进行，引

发不良护理事件。

青岛医药卫生2013年第45卷第2期2 0例护理不良事件原因分析及防范措施

郭瑞华，原春花

3．2．2 建立健全不良事件防范的相关管理制度 不良事件发

生后，要求科室24 h内上报护理部，报告事件发生的客观过程、原因分析、改进措施。每月护士长例会分析当月发生的不良事

件，每半年1次在全院护士大会上总结半年来不良事件发生情

况。培训护士掌握识别发生不良事件的高危人群和预防方法，不断从负性事件中学习、积累、借鉴别人的经验与错误，从而提

高对不良事件的预防和实际应对能力。护理部应对主动上报者

进行保护，因护士对主动呈报不良事件关注程度较高，但仍存在较多顾虑，如担 t5报告后会受到批评与处罚，影响个人发

展等。9例护理不良事件发生原因分析及对策 姜向娜，李凯全科护理2013年5月第11卷第5期上旬版(总第286期)

加强查对制度，严格执行“三查八对一注意

增强法律意识

加强护理人员业务技术及综合素质的培训 主班护士对提取的医嘱先审核其正确性，对

有疑问的医嘱必须向下达医嘱的医师核实，确定无 误后方可执行。

各类执行单每日打印1次，以下午打印为

宜。在执行单重新打印之前，主班护士要根据医嘱 修改执行单内容，与办公护士进行双查核对，并在医 嘱本上用红笔签署查对者双方姓名。

2．3．6 必须坚持每周1次大查对制度，严格环节质 控，确保终末质量。护士长应不定期检查医嘱执行 情况，发现问题及时妥善解决，必要时请求网络管理 中心协助解决。

第五篇：差错分析制度和改进措施

差错分析制度和改进措施

一、为保证患者安全、有效、合理用药，杜绝发药差错事故再次发生，科室负责人在差错处理结束后，立即组织相关人员，就本次发药差错的发生，进行细致地分析，查找原因。

二、原因查明后，第一时间通报科室全体人员，并以文字形式张贴在醒目位置，并对相关责任人进行批评教育，从而引起相关人员的高度重视。差错分析原因及处理结果详细记录在差错事故登记本中。

三、调剂差错原因有多种，针对不同原因，立即进行整改。

（一）属于医生处方书写潦草、不规范的，与医师沟通解决。

（二）属于外包装、注射剂颜色等易混淆的药品，摆放时要分开位置存放，调剂时要仔细检查，避免发药差错。

（三）属于相关责任人注意力不集中造成的错误，对当事人进行思想教育，让其认识到自己的错误，杜绝此类事件再次发生。

（四）严格执行药品存贮制度，随时保持工作环境有序和整洁，处方药与非处方药；内服药与外用药彻底分开；易混淆药品、易挥发污染品、易燃品妥善处理，杜绝差错隐患。

四、严格遵照药品有效期管理制度，定期检查、登记、上报、处理，避免过期药品流入患者手中。

五、严格执行处方调配、复核发药双签字制度。加强药师自身素质和业务技能及规章制度的教育，增强其责任感，提高其业务水平和 1 能力。

六、药房负责人每月一次对药房工作环境、工作质量、规章制度执行情况进行全面的检查考核，并将检查结果及时反馈给有关部门。