护理记录缺陷的原因分析及其改进对策[5篇范例]

第一篇：护理记录缺陷的原因分析及其改进对策

护理记录缺陷的原因分析及其改进对

护理记录是指患者在住院期间，护士按照护理程序对患者实施整体护理过程中的客观、真实、及时、全面、准确、动态的记录，是护理人员对患者的病情观察和实施护理活动的原始文字记载[1]。《医疗事故处理条例》第10条规定，患者有权复印病历资料中的体温单、医嘱单、手术麻醉记录单、护理记录单等，它们记载了患者接受治疗和护理的全过程，在医疗事故和纠纷的处理中具有法律意义，是重要的法律文书。因此，护理文书的书写质量已成为衡量医院护理和管理水平的重要依据。为此，笔者对现阶段护理记录书写中存在的缺陷及其原因进行分析，并提出改进对策，综述如下。

一。护理记录书写缺陷护理记录不及时、不完整护理记录的及时性体现在有问题时随时记录，病情变化随时记录，特殊检查、治疗、用药及手术前后随时记录，没有记录就等于没有进行护理。但在日常工作中，护士忙于完成各种治疗和常规护理工作，不能将病情变化、护理活动及时记录，常常在临下班前回顾性地进行记录，造成记录不及时、漏记甚至无记录现象，使得护理记录的价值失真，当发生医疗纠纷时则不能提供有利的证据。如1例慢性支气管炎合并肺心病患者，夜班护士予以吸痰5次，均未及时记录，当患者凌晨死于窒息时，家属指控护士夜间没有及时吸痰。护理记录的真实性存在缺陷真实性是护理记录的基本要求。有时为了提高病历表面质量或应付检查，将没有实施的护理措施和没有及时评价的护理效果虚构于记录中，如在护理记录中每日为患者做口腔护理3次，而实际只做了1次。在当今患者家属陪伴率高达100%的状况下，护士的各项操作落实与否，是否巡视病房，都在家属的监督之下。另一种情况是在《护理记录书写规范》中明确规定了正确的修改格式后，护理人员对可以修改的内容加以扩大，甚至将某些实质性的内容加以修改，如患者咯血量下级护士记录为300 ml,上级护士修改为100 ml，这种实质性的修改，上级护士须提供可靠证据，否则在涉及法律诉讼时会降低医疗文书的真实性和可信度。护理记录与医疗记录不一致护理记录是病历的重要组成部分，必须与医疗记录一致。出现医护记录不一致表现为：①病情判断差异。如1例颅脑外伤病历中医生记录为患者神志昏迷，而护理记录为意识清楚；②护理体检不全面。医生记录甲状腺有2个2 cm×2 cm的肿块，而护理记录为1个1 cm×2 cm肿块；③病情变化时间、患者主诉内容记载不同。如急性阑尾炎病历中，医生病程记录为“患者转移性右下腹痛4 h，伴恶心，无呕吐”，而护理记录中记载“患者转移性右下腹痛7 h，伴恶心，呕吐胃内容物2次”。这种不一致可导致医疗纠纷。护理记录与其它护理文书记录不一致护理记录要求科学记录护理过程，用简洁规范的方式表达准确的意义，避免出现同一病历自相矛盾的现象。如体温单上记录“离院”、“请假”，护理记录却显示此时间段的生命体征。缺乏准确性、客观性《护理记录书写规范》明确要求护士记录的内容要符合患者诊疗护理的实际过程，使用医学术语，文字工整，表述准确，语句通顺，并应努力做到“写你所做的，做你所写的”，注重客观资料的描述，而不要将主观分析或计划性的内容书写于护理记录中。特别是对患者的引流量，出入量，呕血或便血的量、性状、颜色，伤口渗血情况，抢救时间等描述不确切；或是出现生命体征平稳、正常，血压偏高，无明显出血倾向，一般情况可，睡眠良好等属于主观内容的描述，严重影响了护理记录的准确性和客观性。护理记录重点不突出，书写格式不规范,字迹潦草表现在记录内容千篇一律或过于简单，语言表述不清，缺乏逻辑思维性，不能体现专科疾病护理的特点，缺乏动态的与护理活动相关的记录，重点护理内容不突出。同时，书写护理记录应格式正确、统一，字迹清晰可辨，严禁涂改，尤其是对一些关键词句或重要数据出现涂改或字迹潦草，一旦发生医疗纠纷将失去说服力。

二.原因分析： 客观原因护理工作量大，人员缺编，综合素质和工作能力参差不齐:护理人员严重缺编，住院患者周转快且危重患者多，特级护理、一级护理比例高，护理工作量大，使护理人员忙于应付常规工作，没有足够的时间认真仔细地进行护理记录。同时，护理人员素质、观察能力、护理能力及书写表达能力等参差不齐，以致不能客观、真实、准确、及时、全面地记录患者的病情及实施护理措施的情况。

2.1.2 医生和护士之间缺乏及时而有效的沟通：由于资料收集渠道、方法不同，判断能力的差异及部分患者提供资料的随意性，加上医护间缺乏及时的沟通，易导致医护记录不一致。

2.1.3 护理记录表格缺乏统一标准且记录重复：护理记录表格不统一，需护士采用文字记录的内容较多，且部分内容如生命体征、液体出入量、健康教育实施及评价等与体温单、护士交班报告内容重复，致使护士在繁忙的工作中花费大量时间重复劳动。

2.1.4 缺乏控制护理记录质量的有效环节：护理管理者加强护理记录的监查力度是提高护理记录质量的关键，特别是危重患者的护理记录更要增加检查次数[，而缺乏“检查—反馈—改进”这种循环质量控制环节，必然阻碍护理记录质量的提高。

2.2 主观原因

2.2.1 法制观念或责任心不强，缺乏自我保护意识：由于护士对护理记录的重要性认识不足，缺乏法

律意识，尤其是面对新形势下的举证责任倒置感悟不深，甚至有的护理人员对工作缺乏认真负责的工作态度，出现漏记、错记、乱记等现象，极易引起法律纠纷。

2.2.2 对护理程序理解不清：护理记录应充分体现护理程序，即评估—诊断—计划—实施—评价这5个步骤。当我们发现问题时，及时实施计划，要求在规定的时间内进行评价并及时做好记录，而不是采用功能制护理的书写方法，只把病情、护理措施记录清楚即可。改进对策

3.1 加强护理人员法制观念，提高法律意识目前尚有护士没有充分认识到，即使在护理患者的过程中没有失误，但由于护理记录的缺陷，也会使医务人员在医疗纠纷中承担本不该承担的法律责任；也没有充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用；更没有充分理解在法制日益健全的今天，医务人员不仅要有高尚的职业道德情操，还必须具备依法行医的综合素质。因此，有关部门需教育护士认真学习《医疗事故处理条例》及护理行为的主体资格、护患双方的民事权力和民事义务、护理行为应遵循的基本原则、监护人的顺序和责任、护理人员伦理规则等相关法律知识，并通过典型案例分析、护患纠纷讨论的方式，使广大护士清醒地认识到护理记录是重要的法律文书，明确自己在新的医疗环境下所处的位置，从法律的角度来审视护理记录的严谨性和重要性，认真地书写各种护理文件，达到自觉维护护患双方权益的目的。

3.2 加强培训，提高护士的业务水平和综合素质护理记录反映了护士在观察、诊疗护理过程中的行为，以及护理工作质量具体化的一个记录，是衡量工作好坏、责任心和技术水平的主要依据。高质量的护理记录是基于护士正确判断病情变化、及时做出相应处理、严格遵守操作规程的基础上。因此，在注重组织护士学习《护理记录书写规范》的同时，更要加大基础理论知识、专科知识培训力度，通过护理查房、业务学习、护理病历讨论、晨会提问等多种形式，培养主动思考问题的习惯，提高护士观察能力、信息收集能力、分析能力、应急能力、健康教育能力、语言表达和文字归纳能力，全面提高护士的业务素质。另外，还应注重职业素质教育，培养严肃认真的工作作风和实事求是的科学态度，增强责任心，加强敬业精神，树立护理文书书写质量的责任意识，全面提高综合素质。

3.3 推行科学合理的记录方法，全面提高书写质量，总结归纳出护理记录应遵循“三个随时、三个重点、三个不能有”的原则，值得借鉴，即有问题随时记，病情变化随时记，特殊检查、治疗、用药及手术前后随时记；重点记录客观事实，重点记录护理行为，重点记录护士确实做过的事情；主观的描述、判断、结论不能有，自相矛盾的记录不能有，含糊其辞的记录不能有。焦点式护理记录是指以患者目前最重要的问题作为焦点，然后将疾病的发生、病情、症状、体征或事件加以说明，将护理人员为此所执行的护理活动，患者接受护理后的反应、结果用精练、严密、系统的词句表达在护理记录上。弥补了单纯由护理诊断

引导护理记录的局限性，具有真实再现护理过程、利于工作的有效衔接等优点。

3.4 加强护患沟通与医护交流

3.4.1 及时收集相关信息:护理记录的原始资料源于患者，是由护理人员不断深入病房，用感觉和视觉等感官所收集的患者资料，决不是护士坐在办公室凭借想象就能写出高质量的护理记录的。所以，护士应经常到病房与患者交谈，收集相关的信息资料，及时发现问题、解决问题。

3.4.2 与医生主动交流:特别是对关键性的语句及数字首先经主管医生核查后再记录；发现书写记录不一致时，应及时与医生核实，避免同一份病历出现医护记录不一致的现象。责任护士每天上午参与医生查房，这样有利于全面了解病情及治疗过程，医护信息及时交流，提高护理记录质量，提高护士业务水平，提出医护文书一体化设想，即医护客观病史统一表格化，主观病史一体化，将医护记录的不一致降到了最低限度，有效地促进了医、护、患间的合作。

3.5 合理配置人员现阶段护理人力资源不足已成为阻碍我国护理学科发展的瓶颈[21]。面对这种现状，更需要护理管理者充分理解整体护理的精髓，科学安排班次和分配值班护士每日分管患者。做到8 h值班8 h负责，使患者均有专人负责，并完成护理记录；充分发挥高年资护士的指导作用，把好质量关。

3.6 加强护理记录质量监控建立护理记录书写质量三级监控制度，带班护士每日检查；护士长每周检查；护理部每月检查。三级质控管理人员不仅要检查书写格式是否规范、页面是否整洁、语言是否通顺，还应充分考虑其质量内涵和法律适用性。发现问题及时整改和反馈，将不安全隐患消灭在萌芽状态。综上所述，护理管理者应充分利用持续质量改进方法，通过评估、计划、实施、评价、改进、再实施、再评价的循环改进过程，深化护理安全管理，使护理记录书写不断得到完善,实现护理记录的“零缺陷”。

第二篇：护理记录缺陷案例分析及对策

护理记录缺陷案例分析及对策

广西灵川县人民医院质控科 崔玉梅

关键词：护理记录缺陷 分析 对策

护理记录是护理文书的重中之重，是对住院患者全过程进行客观、真实、准确、及时、完整的记录，它不仅反映临床护理质量、护理水平，而且也反映出护士观察问题、分析问题及解决问题的能力 [1]。随着社会的进步和法律知识的普及，患方强烈的维权意识及社会对护理服务的需求日趋提高，而我们的护理人员自我保护意识和法律意识滞后，面对这样的形式与挑战，提高护士的法律意识，提升护理记录的内涵及行之有效的质量监控是减少护理记录缺陷的关键。鉴此，笔者随机抽取2007年1～12月四个病区数份具有代表意义的护理记录缺陷作为案例分析，并提出应对措施。1.护理记录缺陷案例分析

1.1首次护理记录中容易出现的缺陷

1.1.1首次护理记录不规范案例：“患者男性65岁 诊断为肺部感染、肺心病、心功能三级。于9：00送入院，T36.5C、P90次/分、R22次/分、BP110/65MMGH。自诉昨日无明显诱因出现咳嗽伴气促、心悸、全身乏力。今为进一步治疗而入我院。入院时神清、神差。介绍病区环境，相关制度，主管医师及责任护士，教会使用床头铃，否认药物过敏史。遵医嘱予一级护理，低盐低脂饮食，予抗炎、利尿、平喘等对症处理。予氧气3L/分吸入，并告知其目的及注意事项。患者表示理解，积极配合。予速尿20Mg*1支静推。已做好明晨检查、宣教。患者表示理解”。

1.1.2分析：（1）入院方式不明确或漏项，应注明是车送或扶行入院；（2）主诉不完善，如遗漏咳痰及痰的性质等；（3）护理查体获得的阳性体征没有表现出来如双下肢浮肿等（4）内容层次不清，较混乱。首次护理记录跟医生的首次病程记录一样既要详细记录又要突出重点，不放过任何一个与疾病相关的症状、体征。1.2住院过程中容易出现的缺陷

1.2.1客观性记录缺陷：例1。护士询问患者大小便情况时患者因不习惯在床上排便往往会说“有便意但躺着解不出”，在记录中便会有这样的记录出现“患者排便异常”例2。患者吃“馒头一个，肉汤一小碗，睡眠5小时”记录中出现“患者食欲、睡眠好”。分析。所列举的两个例子都是将客观资料通过自己的主观意识判断后表达出来，它掩盖了客观资料原有的、直观的、真实的东西。

1.2.2真实性记录缺陷：例1。同一天医生的病程记录24h尿量为1200毫升，护士的护理记录为1000毫升；例2。护士本身书写错误用红笔进行修改或漏签名或一篇记录中修改超过3处重抄均为一个人的笔迹。分析。医护记录的不一致性，主要原因是护士统计时间是清晨7时，而医生是根据查房时间统计，医护缺乏沟通与协调；不规范的修改和一人笔迹重抄在法律上让人对记录的真实性产生质疑。1.2.3完整性记录缺陷：不重视基础护理，如医嘱“预防褥疮”护士记录“嘱病人家属2小时翻身一次”；忽略非技术性护理行为，当今社会由于生活质量的提高，更注重体现人文关怀，营造医患和谐氛围、健康宣教、告知义务，功能恢复指导等贯穿于护士的整个护理行为中，而我们的工作和记录是否到位，值得深思。还有记录比较泛化，体现不出专科特点，多数护士跳不出首次记录的轨迹，知识拓展不开。1.2.4准确性记录缺陷：护理记录缺乏连贯性。例1。发热病人降温后无体温观察记录；腹痛病人处理后无结果；医生更改医嘱记录中无体现；例2。给病人鼻饲依靠家属来完成；例3。护士执行医嘱时间与具体操作时间或记录时间不一致。例4。病人外出体温单仍有体温记录等。诸多实例说明了护士责任心不强外，更重要的是法律意识淡薄。

1.3转科转院护理记录容易出现的缺陷

1.3.1转出护理记录不规范案例：“11月6日10：00。T 38C、P 84次/分、R 20次/分、BP 124/80MMGH。患者深昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径3毫米，对光反射迟钝，骶尾部有10*10厘米压疮，皮肤破溃，尿管通畅，心电监护示，窦律，90次/分，脑水解蛋白组输液、3升/分吸氧、冰帽冰敷中，遵医嘱转神经外科，由主班护士护送前往”。

1.3.2转入护理记录不规范案例：“11月6日10：30。由神经内科转入，诊断为“高血压脑出血（双侧基底节）并破入脑室，骶尾部压疮”，患者深昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径3毫米，对光反射迟钝，骶尾部有10×10厘米压疮，皮肤破溃，尿管通畅，有黄色尿液引出，心电监护示，窦律，90次/分，一级护理，禁食，吸氧3升/分，备头皮，采集血标本，11时阿托品0.5毫克皮下注射后送入手术室”。1.3.3分析：（1）时间的衔接不够紧凑，一个护士护送一深昏迷患者途中停止心电监护、是否携带氧气袋未记录，时间长达30分钟存在安全隐患；（2）压疮的性质记录比较模糊；经查阅前面记录有水疱形成（3）液体的交接观察不到位，注射部位皮肤情况没有记录，导致日后责任难以分清；（4）转出科室未交代注意事项，如注意监测生命征，压疮的护理及治疗等。

1.4变换护理记录单时容易出现的缺陷

（1）护士执行的是危重医嘱，记录用的是一般护理记录（2）记录单转换时无病情变化记录和医嘱更改记录。（3）记录单突然转换未于注明（4）虽然注明转换记录单但仍在使用原剩余的记录单。1.5抢救护理记录容易出现的缺陷

1.5.1抢救护理记录不规范案例：“12月21日17：30。患者16：10家属陪同下在卫生间排大便时突然出现口唇紫绀，神志不清，呼之不应，立即抬上床，查：呼吸停止，脉搏摸不到，双侧瞳孔直径3毫米，对光反射消失，立即給于吸氧，盐酸肾上腺素1毫克皮下注射，約3分钟后，患者张口呼吸，一分钟4次，心电监护示心律45次/分，给予胸外心脏按压，5%GS250毫升+多巴胺20毫克1支+洛贝林3毫克×1支+可拉明0.375×1支静滴。16：20患者呼吸停止，予气管插管，16：25于电除颤，患者心跳、呼吸仍未恢复，继续分次静推肾上腺素针、异丙肾上腺素针、阿托品针、利多卡因针、多巴酚丁胺、电除颤等抢救，17：10患者呼吸、心跳仍未恢复，口唇紫绀，血压测不到，双侧瞳孔直径5毫米，固定到边缘，心电图在直线，于17：10医生宣布临床死亡”。

1.5.2分析（1）未注明为补记，导致记录失真（2）没有依照病情变化所采取抢救措施的时间顺序来详细记录（3）省略部分内容，如反复采用的抢救措施电除颤4次，心电图3次，药物数次，（4）出现许多不规范书写方式（5）内容层次比较混乱。1.6手术护理记录容易出现的缺陷

1.6.1术前护理记录容易出现的缺陷：（1）麻醉方式不注明。例。“定于今日15：30送手术室在麻醉下行剖腹探查术”（2）术前准备工作记录过于笼统。例。“已备皮，交待禁饮、禁食，术前注意事项。1.6.2术中护理记录容易出现的缺陷：急危重症手术中，在手术室所采取的抢救治疗措施往往在护理记录中由于责任不明，容易被忽略，尤其是经过门急诊绿色通道直接进入手术室的患者，造成记录不完整或科室护士照抄医生的记录失去记录的真实性。

1.6.3术后护理记录容易出现的缺陷：（1）记录缺乏客观性、真实性。例。“术中一般情况好，血压平稳，出血少”。（2）术后卧位，饮食要求宣教不到位。例.只告诉家属平卧头偏向一侧及禁食，没有将原因进行宣教，导致患者只知其然而不知其所以然。1.7出院护理记录容易出现的缺陷

（1）无宣教内容，有很多患者出院都是临时做的决定，没有预约，护士整理病历比较匆忙，过后又没有及时完成，造成遗漏。（2）宣教内容比较泛化，针对性不强；例。“注意保暖，避免受凉，进食容易消化食物，按时服药，如有不适随访”。（3）特殊用药，出院后需要继续进行的治疗及护理未予指导。例。糖尿病患者出院后继续用药及饮食的具体指导如饮食控制，远动锻炼，自我监测，脑血管意外肌力改变的肢体功能锻炼指导等。2.对策

2.1加强护理人员的法制观念，提高法律意识

在法制日益健全的今天，医务人员不仅要有高尚的职业道德情操，还必须有依法行医的素质[2]，必须认真学习医疗卫生管理法律法规、部门规章，掌握护理规范、常规，明确自己的法律责任，避免由于书写不当引起法律纠纷。资料应客观、真实、连续、完整、无涂改，对有安全隐患的潜在护理问题要有预见性措施，提高自我保护意识，防患于未然。

2.2提升护理人员的综合素质能力

素质与能力是紧密相连的两个正比关系，当今社会，只有具备真正能力的人，才能拥有较强的竞争实力，才能在优胜劣汰的社会环境中立于不败之地[3]。作为一名护理人员，除了具备较高的整体素质能力外，还应具备10种专业能力，即语言表达能力、形象策划能力、一针见血能力、无痛注射能力、记忆能力、联想能力、系统分析能力、综合判断能力、现场应急能力和获取信息的能力[4]，并善于将知识转化为临床服务的能力，这些都要通过不断学习及实践获得，终身学习是我们的职业特点，只有持之以恒地学习不断更新知识，才能使个人能力得到全面提升。

3.3加强质量监控，提高护理文书书写质量（1）建立有效的护理质量管理体系，充分发挥护士长与质控护士的职能作用。采取个人自查，科室周查，每份出院病历护士长检查后签字归档，护理部与质控科不定期下科室抽查，层层把关，发现问题，及时反馈落实整改，科室每月定期召开质量控制会议一次，通报存在问题，提出整改措施。（2）重视基础质量。为了保证医疗护理服务的安全性，“三基”理论考试与技能测试是临床护士的“必修课”，开展多种形式的质量教育和培训方式，使在岗护士更新知识，开阔视野，不断提高质量意识。（3）把握关键质控点—环节质量控制。目前最具魅力的护理质量控制意识是护理质量零缺陷，提高书写质量的良方是架上病历事先预防，而不是归档后检验，不做重复工作。环节质量注重质量的自我控制，逐级控制，薄弱环节控制，重点病人控制，执行全程质量监控，全员参与，各负其责，严把书写质量关，是提高护理书写质量的根本保证。

参 考 文 献

[1]张继平，陈淑苹，陈笛恩，薛俊芳。护理记录书写中存在的问题与对策[J] 护理学杂志，2005，（3）：69。

[2] 李冀宁。正确认识医疗诉讼的举证责任倒置、规范医务人员的医疗行为[J]。医学与哲学，2002，23（7）：12。

[3] 李洪艳，朱学敏。浅谈提升护理人员能力及其策略[J]。护理学杂志，2005，20（11）48。

[4]肖先福，刘援增，张立红，等。对医务人员能力及其提升策略的分析 [J]。中华医院管理杂志，2004，20（11）：654。

第三篇：神经外科护理记录缺陷分析及对策

神经外科护理记录缺陷分析及对策

护理记录是指患者入院至出院期间, 护士按照护理程序对其实施整体护理过程的客观、真实和动态的记录,是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的原始文字材料。神经外科病人大多数病情危重、变化快, 损伤累及中枢神经系统, 护理记录书写水平要求更高。因此, 如何提高神经外科病人护理记录质量, 使记录更体现及时性、准确性、客观性、连续性、完整性、合法性、层次性和重点性, 是护理工作者要解决的一个重要问题。

根据我科2013年1月—2014年1月护理记录书写情况，现将存在问题分析如下：

一、法制观念不强，护理记录涂改严重，长期输液执行单有提前签字现象 护理文件是医疗病案的重要组成部分, 是重要的法律依据。完整可靠的护理记录可提供当时诊治的真实经过,是重要的法律证据及线索。部分护士法制意识较淡薄，自我保护意识欠缺，职业素质较低, 缺乏工作责任心,平时观察病情不到位, 凭主观想像随便填写，记录不认真、不准确、不真实、不及时, 医护记录不相符, 涂改、粘刮、错别字现象时有发生，尤其是关键词的涂改, 导致护理记录失去真实性，埋下医患纠纷的隐患。一旦发生医患纠纷, 造成患方对病历的真实性产生怀疑, 将会带来不良后果。

二、记录缺乏重点性、连续性

主要表现为上一班病人发生病情变化或用药后, 下一班没有回应性记录。如病人诉头痛，遵医嘱用药后，没有记录用药后病情是否缓解。许多护理记录针对性不强，未能及时反应病人病情、治疗和护理效果，未体现专科特色

三、护理资源缺乏

主要体现在护理人员少，工作繁忙，压力大，长期处于超负荷状态，顾得了患者顾不了护理记录，造成事后补写时出现错漏，为了完成工作任务，而忽略了护理文件书写质量

四、工作责任心不强

书写护理记录时，未认真查看医嘱下达时间，造成记录不准确。在一级护理患者记录单上，基础护理记录少，甚至无记录。病人每日健康教育无具体内容、无针对性，甚至千篇一律。

五、输液滴数与医嘱不相符

六、长期输液病人，下达临时补液医嘱时，签名时间与长期输液执行时间相重叠，这样就潜伏了一个延误抢救和治疗不及时的法律责任，对举证带来不利因素

七、医护记录不相符

主要表现在患者

1、入院时间不符

2、医护之间缺乏必要的沟通,医生与护士对病人病情观察及判断结果不一致，使同一病人医疗、护理记录不一致。如护理记录病人“神志清楚, 呼之能应”而同一时间内医疗病程记录病人“嗜睡”。使医护记录产生自相矛盾, 降低了病历文书的法律效力

3、患者入院时医护双方填写的生命体征不一致

八、各种护理记录单、交接单漏项

1、体温单未按规定测量绘画或测量后漏记，尤其表现在入院前三天病人的体温绘制

2、病房与监护室、手术室之间交接单填写漏项

3、护理记录单记录频次不够

4、长期输液医嘱执行单漏项，体现了护理人员在工作中未执行实时签名

九、有代人签名和不同班次出现同一个人签名的现象。在记录过程中因各种原因如错记、漏记需重新转抄或补记时, 出现同一人的笔迹完成不同班次的护理记录情况, 导致原始记录的真实性降低, 一旦发生纠纷将无法解释清楚。

十、书写不规范，缺乏医学术语或用简称，如“地塞米松”写成“地米”等

十一、转科病人和转床病人，相关护理记录未及时修改，如患者科室、床号等身份信息

十二、部分护士字迹潦草

对策

一、加强法律知识的学习

通过法律、法规学习,引导护士学法、懂法、知法、依法行护, 增强自我保护意识, 从而减少医疗纠纷, 提高护理水平, 在日常医疗护理工作中，处处注意所收集记录的资料能够证明自己的医疗行为是必要的, 合乎法律法规的, 以降低职业风险。学习领会《医疗事故处理条例》、《病历书写规范管理规定》及其质量控制标准, 及时、准确、客观、连续、完整、重点地书写护理记录。通过加强职业道德教育, 加强责任心, 以认真负责的态度, 严谨的工作作风, 慎独精神对待每一份护理记录, 强调用法律思维书写护理记录, 降低医疗纠纷, 同时随时做好向法院提供可靠有效证据的准备.二、加强医护人员之间有效沟通，避免记录不相符 医护记录不相符，主要是由于医护双方收集资料过程中信息来源的误差产生的。要较强医护沟通，提高执行医嘱的质量，当发现医护记录不一致时，应找医生核实，避免记录不真实，从而提高医疗护理质量

三、加强护理人员的道德教育

加强业务知识培训，提高护理人员内涵教育，培养高度的责任心，增强主动服务意识，注重语言书写培训，要求护士养成及时记录的习惯，切实做到护理记录的真实、准确性、有据可查

四、严格护理文件的质量管理

每位护士完成完成护理书写后都应进行自查，确认无误后方可下班。科室质控成员每日对护理文件及出科病历进行检查，发现问题及时纠正，并告知责任人，把不安全因素控制在科室

第四篇：护理缺陷原因分析

护理缺陷原因分析：①工作责任心不强、安全意识淡漠、惰性严重、缺乏自我约束能力和慎独精神，不能严格遵循工作制度和操作规程办事，是导致护理缺陷发生的主观原因。②日班事务性的杂事多，护士分层次上岗未落实，是发生护理差错的客观原因。有资料显示，差错发生的主要时间还是白班。白班各种护理治疗集中，同时要对患者进行健康教育、还要接待、处理新患者等，容易造成工作上的疏忽，是造成差错的客观原因。③护理缺陷发生率与发生缺陷人员的护龄和职称密切相关。护龄和职称越低，差错发生率越高，这与护士的业务知识水平、分析、判断、解决问题的能力及临床经验有很大关系。④与管理因素有关。管理缺乏力度，责任不清，奖罚不明，质量控制措施形同虚设流于形式。护士长要花大量精力进行琐碎的行政事务管理。如：科室的经济收入和支出的管理、各类物资的管理、临时顶班、完成计划外工作等，严重影响了护士长的管理职能。

护理缺陷的防范：①强化安全意识，健全各项护理规章制度，增强法律意识教育。进行安全教育，强化安全意识，防患于未然，落实护理工作制度，经常性的学习医疗安全知识和有关法律、法规，建立健全规章制度并认真落实。如：查对制度，交接班制度，执行医嘱制度，差错事故分析讨论制度等。②提高护士业务水平，充分发挥高年资护士作用。因为高年资护士既有牢固的专业知识、熟练的操作技能和丰富的临床经验，又有高度的责任心和善于及时发现、处理问题的能力。高年资护士要为年轻护士把好关，做好传、帮、带、教，工作安排上要新老搭配，以老带新，以此防范护理缺陷出现。制定新护士培训计划，按计划对新护士进行培养，有明确的考核标准，分阶段定时考核，特别是在强化巩固“三基”培训的同时营造学习上进的氛围，鼓励护士参加各种与专业相关的学术活动，定期在病区举行专科知识培训，选送护士外出进修，提高护理人员的综合素质，形成业务水平稳定、思想素质过硬的护理队伍。③加强管理、履行管理职能。实行全面的质量控制充分发挥质控组织作用，遵循护理质量标准，防检结合、以防为主全面控制护理质量。制定明确的奖罚措施，尽力将缺陷消除在事前。建立护理缺陷分析讨论机制，每月无论有无缺陷，都要组织人员进行分析讨论，有则改之、无则加勉，以此防范缺陷。

第五篇：临床常见护理缺陷原因分析及对策

常见的护理缺陷

(1)医嘱处理缺陷:包括医嘱处理不及时;医嘱转抄错误;医嘱签字后未执行等。

(2)口服药发放缺陷:包括口服药错发、漏发、早发或迟发;发药后对病人交待、解释不详,致多服、漏服、错服、误服。

(3)注射、输液缺陷: 包括错注、错输、漏注、漏输;注射输液中药名、剂量、浓度、方法、时间发生错误;用药速度快慢调节发生错误;使用过期、变质、混浊、有杂质的药品。

(4)护理处置缺陷:包括护理不周,发生褥疮、烫伤者;昏迷、躁动病人或无陪伴的小儿坠床,造成不良后果者;漏做药敏试验者或未及时观察结果又重做者;手术、检查病人应禁食而未禁食以致拖延手术和检查时间者;各种检查、手术漏做皮肤准备或备皮时划破多处皮肤影响手术及检查者;抢救时执行医嘱不及时或延误供应抢救物资、药品影响治疗抢救者。

(5)护理观察缺陷:包括观察病情不细致,病情变化发现不及时,延误病情者;交接班不认真,不能按要求巡视观察或不坚守岗位,工作发生失误;发现问题,报告不及时或主观臆断,擅自盲目处理者;监测数据不准确、不真实,弄虚作假者;护理观察项目遗漏,发生漏测、漏看、漏做者。

(6)护理记录缺陷:一是资料收集不准确。资料收集要求客观、准确、及时、真实、完整。如小腿外伤患者入院时已出现骨筋膜室综合征,下肢肿胀明显,护理记录中未详细记录入院时的情况。上述情况均为可能发生的医疗纠纷埋下了隐患,在实施举证倒置的程序中,导致院方证据不足。二是功能锻炼记录无连续性。护士只注重临床护理操作,未及时对功能锻炼效果进行评价,记录中未体现功能锻炼由被动至主动循环渐进的锻炼过程。若出现医疗纠纷无法反映患者在住院期间功能康复的过程。三是康复理疗告知内容不全。其主要表现在告知内容不具体,甚至由此引发疾病加重者。护理记录书写要求在各项治疗项目实施过程中,应向患者及家属讲解并记录治疗目的、注意事项。四是安全宣教知识不全。护理记录书写规定,骨科安全知识宣教与书写记录一致,必要时并建立签字制度。而临床护士只注重口头宣教而忽视护理记录。安全宣传不到位,无详细记录,一旦患者发生意外,引起医疗纠纷,空口无凭。五是医疗记录与护理记录不一致。临床护理记录不仅是检查衡量护理质量的重要资料,也是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据。在法律上,也有其不容忽视的重要性。因为护士专业水平有限,经验不足,以及医护双方在收集患者资料过程中信息来源的误差,医护人员之间缺乏沟通,使医护人员记录不一致,引起患者及家属对病情记录的真实性表示怀疑。一旦发生医疗纠纷,作为举证材料在法律面前显得苍白无力。

(7)消毒隔离缺陷:包括各种无菌技术操作管理不善而发生感染者;消毒液浓度配制不准确发生感染者;器械清洗灭菌不彻底,培养有细菌生长;一次性用品处理不当发生意外者;院内感染监测项目未达标准者。

(8)输血及血标本采集缺陷:包括输错血液者;漏采、漏送血标本;血标本注错试管,或在输液、输血的针头处采集血标本,影响化验结果者。护理缺陷原因分析

(1)与工作责任心不强、缺乏安全意识有关。极个别人员工作责任心不强,安全意识淡漠、惰性严重,缺乏自我约束能力和慎独精神,不能严格遵循工作制度和操作规程办事,导致护理缺陷发生。

(2)与临床经验少,业务水平低有关。调查显示,护理缺陷发生率与发生缺陷人员的护龄和职称密切相关,护龄和职称越低,差错发生率越高。这与护士的业务知识水平、分析、判断、解决问题的能力及临床经验有很大关系。

(3)与行为、心理因素有关。观察发现,发生护理缺陷的人员,并非全是责任心不强、业务素质差者,有相当一部分是勤勤恳恳、兢兢业业的护理工作者。从主观上,谁都不愿意发生缺陷,但往往却发生了,这与某些行为、心理因素密切相关。

(4)与管理因素有关。一是管理者思想麻痹,安全意识淡漠。管理缺乏力度,责任不清,奖罚不明,质量控制措施形同虚设流于形式。任务观念强,报喜不报忧,对上应付了事,对下放任自流,甚至包庇、袒护不良行为。二是管理重心偏移,管理职能受到影响。由于多方面原因,护士长要花大量精力进行琐碎的行政事务管理, 严重影响了护士长的管理职能。

护理措施

(1)组织护士认真学习和执行与职业相关的法律、法规。规范护士行为,严格执行各项规章制度及各项护理操作规程。培养护士的法律意识和自我保护意识,培养“慎独”精神和利他意识,遵循病人至上的宗旨,敬业爱岗,认真负责,才能圆满完成工作,不出差错。

(2)强化安全意识,落实护理工作制度。经常性地学习医疗安全知识和有关法律、法规,进行安全教育,强化安全意识,警钟常鸣,防患于未然。建立健全规章制度并认真落实,如查对制度、交接班制度、执行医嘱制度、差错事故分析讨论制度等。一定要养成审慎负责,周密谨慎的工作作风,严格执行各项工作制度,履行岗位职责才不会出错。

(3)规范护理记录。2008 年1 月我院护理部根据骨科专业特点,制定了功能锻炼记录标准,包括功能锻炼的目的、次数、方式、时间,是否使用锻炼支具,主动还是被动锻炼,定期评价锻炼效果。并不断补充完善护理记录标准,体现专科护理特点,避免因护理记录缺陷引起的医疗纠纷,使护士认识到医疗纠纷重在防范。

(4)加强护士专业能力培养。护理记录需要有丰富的业务理论知识指导,护士不仅要有医学方面知识,而且要有心理学、伦理学、社会学等方面的知识。在护理记录中,不仅能客观地反映出患者的实际情况,同时也能反映出护士理论水平和专业能力。在医疗护理行为中,加强护士责任心,多与医生沟通,交换意见,规范医护配合行为,保持护理病历与医疗病历一致性,减少医疗纠纷。

(5)加强管理、履行管理职能。健全三级护理责任制,加强质量管理。由护士、主管护师及护士长组成三级把关质控责任,负责住院病历的检查、修改并签字。

一是护士长要认真履行管理职能,勤检查、勤督促,对差错隐患早预防、早发现、早杜绝。

二是工作繁忙时合理调配人员和分配工作任务。改善环境,排除外来干扰,适当安排工作和休息时间,避免疲劳上岗。

三是充分调动护理人员的主观能动性,多用信任原则、激励原则、民主原则、协调原则,创造良好的工作氛围,关心下属的心理状态。妥善解决后顾之忧,排除心理障碍,保证工作安全。

四是实行全面的质量控制,充分发挥质控组织作用,遵循护理质量标准,防检结合、以防为主全面控制护理质量。制定明确的奖罚措施,尽力将缺陷消除在事前,不做事后“诸葛亮”。建立护理缺陷分析讨论机制,每月无论有无缺陷,都要组织人员进行分析讨论,有则改之、无则加勉,以此防范缺陷。

五是对“重点人员”和“重点环节”加强管理。重点人员如:工作责任心不强易出差错者,基本功不扎实、业务素质差者,外界环境不良、工作不安心者,自控能力差、易情绪化者,进修实习生和低年资护士等。按具体情况,分别因人施教,提高其业务能力和综合素质。

六是充分发挥高年资护士作用。因为高年资护士既有扎实的专业知识、熟练的操作技能和丰富的临床经验,又有高度的责任心和善于及时发现、处理问题的能力。高年资护士要为年轻护士把好关,做好传、帮、带、教,工作安排上要新老搭配,以老带新,以此防范护理缺陷出现。

3.工作不认真，缺乏责任感

（1）护士责任心不强：例如，不按时巡视病房，病人病情变化时未能及时发现，延误抢救，造成严重后果等。

（2）语言不严谨：在病人及家属面前说话不考虑后果，不注意语医学教|育网搜集整理气与形象，不体谅病人感受等。

（3）护理记录缺陷：体现在护理记录缺乏真实性、记录不完整、不规范以及病案管理不妥。

4.护理管理不善造成的缺陷

（1）抢救设备、药品管理不善，贻误抢救时机：如抢救设备、药物不齐全，影响抢救；药盒标签与内装药不符合，造成用药错误等。

（2）疏于对护士的业务培训和技术考核：护理人员的护理技能欠缺，技术水平不高，观察不到位，工作态度不严谨等。

（3）护理人员法律知识缺乏、法律责任意识不强：如未履行告知、保密等义务等造成护患纠纷