第一篇：护理文书记录中存在缺陷及对策
护理文书记录中存在缺陷及对策
摘要 护理文书记录中经常存在不及时，不准确、不使用医学术语，重复累赘，不按“问题—措施—效果”进行连贯记录，有些记录内容甚至与医生记录相悖，非注册护士所签医嘱或护理记录单无带教者签名；这些都是导致医疗护理纠纷的导火索。本文针对以上问题进行分析、整改，提高了护理文件的书写质量和护理人员的法律意识。关键词 护理记录 缺陷 对策
《医疗事故处理条例》的颁布，确立了护理记录是病历的重要组成部分，作为法律性文件为护患双方提高法律保护及举证依据。护理文件书写得到了进一步的规范，但在工作中，护理文件书写存在诸多不足之处。现对我院2008年9月—2008年12月终末病历500份护理记录，根据青海省卫生厅《青海省病历书写规范》中护理文件的书写标准及我院护理病历考核标准进行分析，其查出护理记录缺陷350处，现将护理记录中的缺陷及对策总结如下： 1 存在缺陷
1.1 护理记录不真实，不准确 由于缺乏医护沟通导致医护记录不一致，护理记录中患者主诉与医生记录主诉不符，如医生记录病程为7天，而护士记录为3天。如一患者入院时皮肤有破损，医生记录上有记录破损的部位及范围，而且护士入院情况记录中皮肤完整。如果出现问题患者复印病历造 [1]成纠纷发生。个别护士缺乏责任心，出现页码错误或缺页，有份病历有1页护理记录单缺失。部分病历出院记录及复诊时间未记录。有一带尿管出院的患者，无出院指导及复诊时间，护士已向患者讲明注意事项及拔管时间，但如果在家处理不当而出现问题，因无记录造成举证不力。
1.2 护理记录重点不突出 护理记录千篇一律，如神志清，精神差等，不能从护理记录中体现疾病护理的特点，重点护理内容不突出，对病情变化的记录过程不详细，如意识、瞳孔、患者的排气排便及伤口渗血、引流管引流量、性质及通畅情况，对诊断治疗有重要参考价值的信息和一些特殊的治疗措施及药物应用缺乏记录。
1.3 不能动态连续地进行记录 护理记录是对患者实施治疗，护理及抢救的实际过程的护理活动动态的记录
［１］
如医师医嘱下胸腔穿刺，护士未作任何记录，若患者出现问题查找病历时将无法解释，有些病历未及时更改入院后诊断名称，从入院时“待查”至出院仍是“待查”；护理记录的体温、脉搏与体温单的体温、脉搏不相符。又如留臵导尿患者首次记录有量、颜色，后记录无连续至患者出院无拔管记录，一旦发生感染将引起举证不力。
1.4 涂改、漏记、字迹潦草、错字现象 护理记录单错字、漏字现象比较普遍、字迹潦草无辩认，部分病历出现错误修改较多时，致一个人的笔迹写不同班次，并代她人签名，从而影响护理记录的真实性，导致护患纠纷的发生。1.5 护理记录内容缺项：因抢救患者未及时完成护理记录，抢救完毕也未按《医疗事故处理条例》规定在6小时内补完记录并加以说明导致内容缺项、眉栏填写不全、医嘱漏签名和执行时间、入院时血压无记录，药物皮试结果未标明，患者发热实施物理降温后无降温记录，患者出现药物反应后按医嘱处理无病情变化记录等。
1.6 护士工作责任心不强未履行告知 如术前要有禁食告知但未记录，轻者延误手术，重则危及生命，还有特殊体位告知，如胸、腹腔引流管、导尿管的注意事项告知，特殊药物如多巴胺、硝酸甘油等控制滴速的告知，热水袋安全使用告知等都要认真记录，同时利用所学的医学知识开展健康教育，要使患者明白可能出现的医疗风险和影响自己病情转归的因素，从而避免不良的后果。
1.7 非注册护士所签医嘱或护理记录单无带教老师签名 《护士管理办法》第四章第十九条：“未经护士职业注册者不得从事护理工作”。现阶段由于注册护士严重短缺，临床上会出现非注册护士在带教老师指导下执行医嘱或书写护理记录，由于当时事务繁多而带教老师未能及时签名，一旦有医疗纠纷，此种情况属明显违法行为，必然给医院的举证带来严重负面影响。2 对策
2.1 加强业务培训，提高护理人员综合素质 护理部对全院护士进行职业道德素质培训，培养护士全心全意为人民服务 的思想和自爱、自尊、自强的品质和慎独精神，教育护士树立高度的责任心，忠于职守对患者负责，增强责任意识。2.2 加强护理人员法律观念提高法律意识，为预防医疗事故的发生，护理人员认真学习《医疗事故处理条件》、《护士法》、《医院护理工作管理制度》等有关法律、法规、治疗、护理规范，并在工作中贯彻执行，要求每班必须认真阅读上一班所写的护理记录，接班者发现上一班有错误时提醒其及时更正，护士长每天需对新入院危重病人护理记录予以检查，质控人员在每月护士例会上组织质量分析，指出记录中存在的问题并采取有效的整改措施。
2.3 医护沟通，避免时间书写不一 在易出现时间不一致的各个环节，应及时与医生沟通，确保同步，要求护士每天查对医嘱时发现错误及时更正，护士长在终末质量检查时严格把关避免有纰漏的病历归档。
2.4 规范护理记录书写标准：科室组织学习《青海省病历书写规范》。护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。要求字体清楚，字迹端正、书写工整、书面整洁，不得涂改与剪贴和滥用简化字。组织学习我院护理文件书写考核评分标准，这样护士在书写记录时有规范可循，从而保证护理记录准确、真实的记录患者的病情变化及对患者所做的各项护理工作。
2.5 加强对护理文件质量的管理 建立院科两级质量控制管理，科内质控以护士长为主，进行技术指导，每天自查住院 病历和终末病历的护理文书的书写质量，院内质控人员规范书写格式和要求，对住院病历随机抽查，对终末病历每份进行检查，将检查结果与科室成绩挂钩，奖励优秀病历以减少书写问题，从而确保护理记录书写质量。
2.6 保证合理的护理人力配备 为保证护理工作的安全性，医院应配备足够的护理人员，在繁忙的护理过程中护士经常处于紧张忙碌的工作状态，对护理流程及细节未进行认真观察和记录，就会有漏洞，错记的现象，增加护理缺陷机会，使护理文书存在潜在的法律问题。参考文献 关小琳：护理记录缺陷分析及管理对策［Ｊ］当代护士 2007.8(3)1122 陆文静：护理文件书写中潜在的法律问题及管理对策 护理学报 2008.6.37
第二篇：护理文书书写中存在的缺陷与对策
护理文书书写中存在的缺陷与对策
重庆市九龙坡区第二人民医院 罗小红
【关键词】 护理文书；缺陷；对策
［摘要］ 目的 根据卫生部对护理文书书写的要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范的要求进行书写，提高护理文书书写质量。
方法
通过对在架病历的抽查和出院病历护理文书的检查，对查出的问题进行分析，采取相应对策。通过学习，提高全科护士素质，强化护士法制观念。组织护理文书书写规范的讲课和培训，针对问题进行指导、要求护士掌握护理文书书写的规范性、重要性。加强护理文书书写检查与质量控制，对护理文书书写中存在的问题，及时反馈给当值护士，督促护士对工作不足进行整改。
结果
有效地提高了护理文书的书写质量，基本达到书写规范要求。结论
通过对护理文书书写中产生问题的原因分析，有针对性的采取措施，使问题逐步得到解决，提高护理文书书写质量，减少了因护理文书书写导致中的失误，有效的避免了各种护理纠纷的发生，起到了保护患者及护士的合法权益。1.临床资料
一般资料
我科按照2010年重庆市新的护理文书书写规范进行文书书写，并执行电子文书。对每份病历按照要求进行审核、及时发现问题，护士长带领护士利用早会、科务会、讲座、质控会，对存在的问题进行分析，提出对策，写出整改措施，有效地提高了护理文书书写水平。
1.2 体温单 我院已使用电子病历，主要存在：
1.2.1 患者入科信息错误、打印体温单时选项不全，易漏入院、出院、转入转出、死亡时间，入院时间与实际入科时间不一致（有患者办理了入院手续但并未立即住院者，入科时需通过入院处更改入院时间）。
1.2.2 首次住院未及时录入体温、脉搏、呼吸、血压、体重等信息。
1.2.3 患者不在医院时护士虚填体温、脉搏、呼吸等信息。
1.2.4 未依据文书书写管理条例测量并记录各项信息；未根据医嘱记录血压、体重、大便次数、药物皮试阳性的药名；未根据医嘱记录输入量、饮入量、24小时尿量、呕吐量、吸痰量、引流量等。
1.2.5 发热病人物理降温后半小时无处理结果，未认真执行满页打印。
1.3 医嘱单
医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单，电子医嘱常见缺陷表现为：
1.3.1.医生开医嘱时的错误，护士在校队医嘱时未认真核对予以及时发现（如开嘱时间、药名、剂量、用法、药房等）；医嘱内容重复。
1.3.2 临时医嘱特别是抢救医嘱的时间与实际不一致（因为多数是抢救后的补录医嘱）。
1.3.3 护士未及时处理各项医嘱，或校队后未及时打印医嘱执行单、临时领药単、长期口服药単，漏执行停止医嘱，漏画药物过敏试验结果。
1.3.4 出院、转科、死亡患者未及时发送停止医嘱（以中夜班多见）。医嘱单漏打印或打印后医生、护士未签名。
1.4.护理记录
我院护理记录分为危重患者记录单、巡视单、健康宣教记录单、其它护理记录单等，是住院患者医疗文件记录的一个重要组成部分，它记载了患者治疗及护理的全过程，反映了患者病情的演变，具有法律效力，是重要的法律资料。因此，护理记录的客观、真实、准确、及时、完整、规范是十分重要的。常见缺陷有以下几点。
1.4.1 楣栏填写 将患者姓名、床号、性别、年龄、住院号、诊断书写错误或漏记录。
1.4.2 护理记录有涂改，卷面不整洁，未按文书书写规范进行划改并行签名，记录后无护士签名或代签名。
1.4.3 护理记录书写格式不符合要求 如时间未按24小时制，未精确到分。实习护士书写记录后注册护士未进行审阅、修改并签字。
1.4.4 记录内容
1.4.4.1 未按护理级别进行记录。
1.4.4.2 未根据医嘱进行观察记录，特殊用药者无效果观察记录，1.4.4.3 未根据专科特点和要求进行观察和记录，记录无个体差异、无针对性、不能反映患者的个体特征。
1.4.4.4 患者发生病情变化时护士未客观、准确、真实、及时、完整的进行记录，无处理措施记录。
1.4.4.5 书写重要病情变化等内容与医生病历记录不相吻合。
1.4.4.6 护理记录缺乏连续性 未能全面的反映整个病情变化的动态过程，未认真观察病情，凭主观映像进行记录。
1.4.4.7 护理记录中医学术语使用不规范，有错别字。
1.4.5 护理计划 护理计划制定不完整，不具有可操作性，项目不齐全，无具体实施时间。患者病情有变化时或医嘱有变动时护士未及时添加或停止护理计划内容，责任组长或护士长未审阅签名。
1.5 病历排序
出院、死亡病历内容不全，某些纪录丢失或错放于其它病历中，排序不规范。2.原因分析
2.1 护士长未严格要求本科护士，对护理文书书写的重要性重视不够。护士长和护理质控组长疏于对文书书写的检查和指导。
2.2 护士对护理记录书写的重要性认识不足，不熟悉护理文书书写规范内容。护士缺乏自我保护意识，记录时不认真，涂改、代写、代签名，执行医嘱后或发现患者病情变化时不及时记录。
2.3 医院护理人员编制不够 护士每日疲于奔波在病房间执行基础护理和各种治疗，无足够时间进行文书记录。
2.4 护理记录内容重复，占用护士大量时间，2.5 护士工作责任心不强，不认真、不仔细，不能客观反映患者的真实情况。
2.6 护士理论基础不扎实，记录中医学术语使用不规范，错别字较多，语句不通顺，对书写格式不清楚。3.对策
3.1 科护士长要高度重视护理文书书写工作的重要性，定期组织护士学习相关核心制度及护理常规、应急预案及护理文书书写规范，与科室质控小组成员一起依据质量评价标准，不定期检查和督导。
3.2 定期组织护士对文书书写进行培训。
3.2 对存在问题要及时与当值护士沟通，督促其对工作不足进行整改，并在护士早会、科务会及每月质控会议上进行通报，提出整改意见及措施，在工作中加以落实。
4.小结
护理文书书写质量是整个医院护理质量管理中的重要环节。护理记录书写质量反映了护士的综合素质和技术水平，护士缺乏护理记录书写的基本功，会影响对患者信息采集和治疗护理措施描述的准确性。因此，强化护士的法制观念，使护士能够从法律的高度认识职业的
责任、自己的权利和义务，认识护理记录书写规范化是对护患双方利益的维护。［参考文献］ 卫生部医政司.医疗事故处理条律.北京:中国法制出版社,2002,6.金钰梅.新加坡国立大学医院护理缺陷防范之对策.中华护理杂志,2002,37（12）：964.张晓华.新形势下护理记录中的问题及管理思考.实用护理杂志，2003，19（8）:68-69.江苏省卫生厅.病历书写规范.南京:东南大学出版社,2003,11.张春舫,任景坤.实用护理质量管理与护理记录书写示范.北京：海军出版社，2003,1.王华芬,任蔚虹.应用医嘱执行项目表规范医嘱执行行为的探讨.中国实用护理杂志,2004,20（8）:66.3
第三篇：护理记录缺陷案例分析及对策
护理记录缺陷案例分析及对策
广西灵川县人民医院质控科 崔玉梅
关键词：护理记录缺陷 分析 对策
护理记录是护理文书的重中之重，是对住院患者全过程进行客观、真实、准确、及时、完整的记录，它不仅反映临床护理质量、护理水平，而且也反映出护士观察问题、分析问题及解决问题的能力 [1]。随着社会的进步和法律知识的普及，患方强烈的维权意识及社会对护理服务的需求日趋提高，而我们的护理人员自我保护意识和法律意识滞后，面对这样的形式与挑战，提高护士的法律意识，提升护理记录的内涵及行之有效的质量监控是减少护理记录缺陷的关键。鉴此，笔者随机抽取2007年1～12月四个病区数份具有代表意义的护理记录缺陷作为案例分析，并提出应对措施。1.护理记录缺陷案例分析
1.1首次护理记录中容易出现的缺陷
1.1.1首次护理记录不规范案例：“患者男性65岁 诊断为肺部感染、肺心病、心功能三级。于9：00送入院，T36.5C、P90次/分、R22次/分、BP110/65MMGH。自诉昨日无明显诱因出现咳嗽伴气促、心悸、全身乏力。今为进一步治疗而入我院。入院时神清、神差。介绍病区环境，相关制度，主管医师及责任护士，教会使用床头铃，否认药物过敏史。遵医嘱予一级护理，低盐低脂饮食，予抗炎、利尿、平喘等对症处理。予氧气3L/分吸入，并告知其目的及注意事项。患者表示理解，积极配合。予速尿20Mg*1支静推。已做好明晨检查、宣教。患者表示理解”。
1.1.2分析：（1）入院方式不明确或漏项，应注明是车送或扶行入院；（2）主诉不完善，如遗漏咳痰及痰的性质等；（3）护理查体获得的阳性体征没有表现出来如双下肢浮肿等（4）内容层次不清，较混乱。首次护理记录跟医生的首次病程记录一样既要详细记录又要突出重点，不放过任何一个与疾病相关的症状、体征。1.2住院过程中容易出现的缺陷
1.2.1客观性记录缺陷：例1。护士询问患者大小便情况时患者因不习惯在床上排便往往会说“有便意但躺着解不出”，在记录中便会有这样的记录出现“患者排便异常”例2。患者吃“馒头一个，肉汤一小碗，睡眠5小时”记录中出现“患者食欲、睡眠好”。分析。所列举的两个例子都是将客观资料通过自己的主观意识判断后表达出来，它掩盖了客观资料原有的、直观的、真实的东西。
1.2.2真实性记录缺陷：例1。同一天医生的病程记录24h尿量为1200毫升，护士的护理记录为1000毫升；例2。护士本身书写错误用红笔进行修改或漏签名或一篇记录中修改超过3处重抄均为一个人的笔迹。分析。医护记录的不一致性，主要原因是护士统计时间是清晨7时，而医生是根据查房时间统计，医护缺乏沟通与协调；不规范的修改和一人笔迹重抄在法律上让人对记录的真实性产生质疑。1.2.3完整性记录缺陷：不重视基础护理，如医嘱“预防褥疮”护士记录“嘱病人家属2小时翻身一次”；忽略非技术性护理行为，当今社会由于生活质量的提高，更注重体现人文关怀，营造医患和谐氛围、健康宣教、告知义务，功能恢复指导等贯穿于护士的整个护理行为中，而我们的工作和记录是否到位，值得深思。还有记录比较泛化，体现不出专科特点，多数护士跳不出首次记录的轨迹，知识拓展不开。1.2.4准确性记录缺陷：护理记录缺乏连贯性。例1。发热病人降温后无体温观察记录；腹痛病人处理后无结果；医生更改医嘱记录中无体现；例2。给病人鼻饲依靠家属来完成；例3。护士执行医嘱时间与具体操作时间或记录时间不一致。例4。病人外出体温单仍有体温记录等。诸多实例说明了护士责任心不强外，更重要的是法律意识淡薄。
1.3转科转院护理记录容易出现的缺陷
1.3.1转出护理记录不规范案例：“11月6日10：00。T 38C、P 84次/分、R 20次/分、BP 124/80MMGH。患者深昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径3毫米，对光反射迟钝，骶尾部有10*10厘米压疮，皮肤破溃，尿管通畅，心电监护示，窦律，90次/分，脑水解蛋白组输液、3升/分吸氧、冰帽冰敷中，遵医嘱转神经外科，由主班护士护送前往”。
1.3.2转入护理记录不规范案例：“11月6日10：30。由神经内科转入，诊断为“高血压脑出血（双侧基底节）并破入脑室，骶尾部压疮”，患者深昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径3毫米，对光反射迟钝，骶尾部有10×10厘米压疮，皮肤破溃，尿管通畅，有黄色尿液引出，心电监护示，窦律，90次/分，一级护理，禁食，吸氧3升/分，备头皮，采集血标本，11时阿托品0.5毫克皮下注射后送入手术室”。1.3.3分析：（1）时间的衔接不够紧凑，一个护士护送一深昏迷患者途中停止心电监护、是否携带氧气袋未记录，时间长达30分钟存在安全隐患；（2）压疮的性质记录比较模糊；经查阅前面记录有水疱形成（3）液体的交接观察不到位，注射部位皮肤情况没有记录，导致日后责任难以分清；（4）转出科室未交代注意事项，如注意监测生命征，压疮的护理及治疗等。
1.4变换护理记录单时容易出现的缺陷
（1）护士执行的是危重医嘱，记录用的是一般护理记录（2）记录单转换时无病情变化记录和医嘱更改记录。（3）记录单突然转换未于注明（4）虽然注明转换记录单但仍在使用原剩余的记录单。1.5抢救护理记录容易出现的缺陷
1.5.1抢救护理记录不规范案例：“12月21日17：30。患者16：10家属陪同下在卫生间排大便时突然出现口唇紫绀，神志不清，呼之不应，立即抬上床，查：呼吸停止，脉搏摸不到，双侧瞳孔直径3毫米，对光反射消失，立即給于吸氧，盐酸肾上腺素1毫克皮下注射，約3分钟后，患者张口呼吸，一分钟4次，心电监护示心律45次/分，给予胸外心脏按压，5%GS250毫升+多巴胺20毫克1支+洛贝林3毫克×1支+可拉明0.375×1支静滴。16：20患者呼吸停止，予气管插管，16：25于电除颤，患者心跳、呼吸仍未恢复，继续分次静推肾上腺素针、异丙肾上腺素针、阿托品针、利多卡因针、多巴酚丁胺、电除颤等抢救，17：10患者呼吸、心跳仍未恢复，口唇紫绀，血压测不到，双侧瞳孔直径5毫米，固定到边缘，心电图在直线，于17：10医生宣布临床死亡”。
1.5.2分析（1）未注明为补记，导致记录失真（2）没有依照病情变化所采取抢救措施的时间顺序来详细记录（3）省略部分内容，如反复采用的抢救措施电除颤4次，心电图3次，药物数次，（4）出现许多不规范书写方式（5）内容层次比较混乱。1.6手术护理记录容易出现的缺陷
1.6.1术前护理记录容易出现的缺陷：（1）麻醉方式不注明。例。“定于今日15：30送手术室在麻醉下行剖腹探查术”（2）术前准备工作记录过于笼统。例。“已备皮，交待禁饮、禁食，术前注意事项。1.6.2术中护理记录容易出现的缺陷：急危重症手术中，在手术室所采取的抢救治疗措施往往在护理记录中由于责任不明，容易被忽略，尤其是经过门急诊绿色通道直接进入手术室的患者，造成记录不完整或科室护士照抄医生的记录失去记录的真实性。
1.6.3术后护理记录容易出现的缺陷：（1）记录缺乏客观性、真实性。例。“术中一般情况好，血压平稳，出血少”。（2）术后卧位，饮食要求宣教不到位。例.只告诉家属平卧头偏向一侧及禁食，没有将原因进行宣教，导致患者只知其然而不知其所以然。1.7出院护理记录容易出现的缺陷
（1）无宣教内容，有很多患者出院都是临时做的决定，没有预约，护士整理病历比较匆忙，过后又没有及时完成，造成遗漏。（2）宣教内容比较泛化，针对性不强；例。“注意保暖，避免受凉，进食容易消化食物，按时服药，如有不适随访”。（3）特殊用药，出院后需要继续进行的治疗及护理未予指导。例。糖尿病患者出院后继续用药及饮食的具体指导如饮食控制，远动锻炼，自我监测，脑血管意外肌力改变的肢体功能锻炼指导等。2.对策
2.1加强护理人员的法制观念，提高法律意识
在法制日益健全的今天，医务人员不仅要有高尚的职业道德情操，还必须有依法行医的素质[2]，必须认真学习医疗卫生管理法律法规、部门规章，掌握护理规范、常规，明确自己的法律责任，避免由于书写不当引起法律纠纷。资料应客观、真实、连续、完整、无涂改，对有安全隐患的潜在护理问题要有预见性措施，提高自我保护意识，防患于未然。
2.2提升护理人员的综合素质能力
素质与能力是紧密相连的两个正比关系，当今社会，只有具备真正能力的人，才能拥有较强的竞争实力，才能在优胜劣汰的社会环境中立于不败之地[3]。作为一名护理人员，除了具备较高的整体素质能力外，还应具备10种专业能力，即语言表达能力、形象策划能力、一针见血能力、无痛注射能力、记忆能力、联想能力、系统分析能力、综合判断能力、现场应急能力和获取信息的能力[4]，并善于将知识转化为临床服务的能力，这些都要通过不断学习及实践获得，终身学习是我们的职业特点，只有持之以恒地学习不断更新知识，才能使个人能力得到全面提升。
3.3加强质量监控，提高护理文书书写质量（1）建立有效的护理质量管理体系，充分发挥护士长与质控护士的职能作用。采取个人自查，科室周查，每份出院病历护士长检查后签字归档，护理部与质控科不定期下科室抽查，层层把关，发现问题，及时反馈落实整改，科室每月定期召开质量控制会议一次，通报存在问题，提出整改措施。（2）重视基础质量。为了保证医疗护理服务的安全性，“三基”理论考试与技能测试是临床护士的“必修课”，开展多种形式的质量教育和培训方式，使在岗护士更新知识，开阔视野，不断提高质量意识。（3）把握关键质控点—环节质量控制。目前最具魅力的护理质量控制意识是护理质量零缺陷，提高书写质量的良方是架上病历事先预防，而不是归档后检验，不做重复工作。环节质量注重质量的自我控制，逐级控制，薄弱环节控制，重点病人控制，执行全程质量监控，全员参与，各负其责，严把书写质量关，是提高护理书写质量的根本保证。
参 考 文 献
[1]张继平，陈淑苹，陈笛恩，薛俊芳。护理记录书写中存在的问题与对策[J] 护理学杂志，2005，（3）：69。
[2] 李冀宁。正确认识医疗诉讼的举证责任倒置、规范医务人员的医疗行为[J]。医学与哲学，2002，23（7）：12。
[3] 李洪艳，朱学敏。浅谈提升护理人员能力及其策略[J]。护理学杂志，2005，20（11）48。
[4]肖先福，刘援增，张立红，等。对医务人员能力及其提升策略的分析 [J]。中华医院管理杂志，2004，20（11）：654。
第四篇：神经外科护理记录缺陷分析及对策
神经外科护理记录缺陷分析及对策
护理记录是指患者入院至出院期间, 护士按照护理程序对其实施整体护理过程的客观、真实和动态的记录,是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的原始文字材料。神经外科病人大多数病情危重、变化快, 损伤累及中枢神经系统, 护理记录书写水平要求更高。因此, 如何提高神经外科病人护理记录质量, 使记录更体现及时性、准确性、客观性、连续性、完整性、合法性、层次性和重点性, 是护理工作者要解决的一个重要问题。
根据我科2013年1月—2014年1月护理记录书写情况，现将存在问题分析如下：
一、法制观念不强，护理记录涂改严重，长期输液执行单有提前签字现象 护理文件是医疗病案的重要组成部分, 是重要的法律依据。完整可靠的护理记录可提供当时诊治的真实经过,是重要的法律证据及线索。部分护士法制意识较淡薄，自我保护意识欠缺，职业素质较低, 缺乏工作责任心,平时观察病情不到位, 凭主观想像随便填写，记录不认真、不准确、不真实、不及时, 医护记录不相符, 涂改、粘刮、错别字现象时有发生，尤其是关键词的涂改, 导致护理记录失去真实性，埋下医患纠纷的隐患。一旦发生医患纠纷, 造成患方对病历的真实性产生怀疑, 将会带来不良后果。
二、记录缺乏重点性、连续性
主要表现为上一班病人发生病情变化或用药后, 下一班没有回应性记录。如病人诉头痛，遵医嘱用药后，没有记录用药后病情是否缓解。许多护理记录针对性不强，未能及时反应病人病情、治疗和护理效果，未体现专科特色
三、护理资源缺乏
主要体现在护理人员少，工作繁忙，压力大，长期处于超负荷状态，顾得了患者顾不了护理记录，造成事后补写时出现错漏，为了完成工作任务，而忽略了护理文件书写质量
四、工作责任心不强
书写护理记录时，未认真查看医嘱下达时间，造成记录不准确。在一级护理患者记录单上，基础护理记录少，甚至无记录。病人每日健康教育无具体内容、无针对性，甚至千篇一律。
五、输液滴数与医嘱不相符
六、长期输液病人，下达临时补液医嘱时，签名时间与长期输液执行时间相重叠，这样就潜伏了一个延误抢救和治疗不及时的法律责任，对举证带来不利因素
七、医护记录不相符
主要表现在患者
1、入院时间不符
2、医护之间缺乏必要的沟通,医生与护士对病人病情观察及判断结果不一致，使同一病人医疗、护理记录不一致。如护理记录病人“神志清楚, 呼之能应”而同一时间内医疗病程记录病人“嗜睡”。使医护记录产生自相矛盾, 降低了病历文书的法律效力
3、患者入院时医护双方填写的生命体征不一致
八、各种护理记录单、交接单漏项
1、体温单未按规定测量绘画或测量后漏记，尤其表现在入院前三天病人的体温绘制
2、病房与监护室、手术室之间交接单填写漏项
3、护理记录单记录频次不够
4、长期输液医嘱执行单漏项，体现了护理人员在工作中未执行实时签名
九、有代人签名和不同班次出现同一个人签名的现象。在记录过程中因各种原因如错记、漏记需重新转抄或补记时, 出现同一人的笔迹完成不同班次的护理记录情况, 导致原始记录的真实性降低, 一旦发生纠纷将无法解释清楚。
十、书写不规范，缺乏医学术语或用简称，如“地塞米松”写成“地米”等
十一、转科病人和转床病人，相关护理记录未及时修改，如患者科室、床号等身份信息
十二、部分护士字迹潦草
对策
一、加强法律知识的学习
通过法律、法规学习,引导护士学法、懂法、知法、依法行护, 增强自我保护意识, 从而减少医疗纠纷, 提高护理水平, 在日常医疗护理工作中，处处注意所收集记录的资料能够证明自己的医疗行为是必要的, 合乎法律法规的, 以降低职业风险。学习领会《医疗事故处理条例》、《病历书写规范管理规定》及其质量控制标准, 及时、准确、客观、连续、完整、重点地书写护理记录。通过加强职业道德教育, 加强责任心, 以认真负责的态度, 严谨的工作作风, 慎独精神对待每一份护理记录, 强调用法律思维书写护理记录, 降低医疗纠纷, 同时随时做好向法院提供可靠有效证据的准备.二、加强医护人员之间有效沟通，避免记录不相符 医护记录不相符，主要是由于医护双方收集资料过程中信息来源的误差产生的。要较强医护沟通，提高执行医嘱的质量，当发现医护记录不一致时，应找医生核实，避免记录不真实，从而提高医疗护理质量
三、加强护理人员的道德教育
加强业务知识培训，提高护理人员内涵教育，培养高度的责任心，增强主动服务意识，注重语言书写培训，要求护士养成及时记录的习惯，切实做到护理记录的真实、准确性、有据可查
四、严格护理文件的质量管理
每位护士完成完成护理书写后都应进行自查，确认无误后方可下班。科室质控成员每日对护理文件及出科病历进行检查，发现问题及时纠正，并告知责任人，把不安全因素控制在科室
第五篇：护理文书 缺陷分度
护理文书书写评价标准
护理文书包括入院评估单、入院告知书、三测单、长期医嘱单、长期医嘱执行单、临时医嘱单、护理记录单。根据缺陷的多少与缺陷的程度分为五级：
Ⅰ级(优)：0－5个轻度缺陷。
Ⅱ级(良)：1个中度缺陷，或6－9个轻度缺陷。Ⅲ级(合格)：2个中度缺陷，或10－15个轻度缺陷。Ⅳ级(不合格)：3个中度缺陷。
Ⅴ级(劣级)：1个重度缺陷，或1个单项否决。
（一）入院评估单缺陷
1、中度缺陷：（1）24h内未完成；
（2）有过敏史者未详细填写过敏的药物或食物名称；
（3）记录内容填写与护理记录明显不一致，影响对病情的判断，如： 1)皮肤有破损或压疮为记录或与护理记录单的记录不相符； 2)入院时发热、休克、高血压等记录与护理记录单不符； 3)其他情况填写与病人实际情况不符等。
2、轻度缺陷：
所列项目填漏一处，如：
1）有既往病史者漏填或未写明所患疾病的医疗诊断； 2）生活习惯有特殊嗜好者未注明； 3）使用安眠药物时漏写药名、剂量。
（二）入院告知书缺陷
1、中度缺陷： 缺被告知人签名。
2、轻度缺陷： 缺告知人签名。
（三）三测单缺陷
1、中度缺陷：
（1）测单上的各项记录内容与护理记录单同一时间段的记录不一致，如： 1）出入水量记录不一致；
2）大、小便记录与护理记录单不一致；
3）医疗、护理记录单上有脉搏短绌记录，三测单上无记录； 4）辅助呼吸时，未用“A”表示。
（2）有药物过敏未用红笔在三测单的底栏依次填写过敏药物名称；（3）三测单相应时间栏内填写“外出”“拒测”，护理记录单上未记录原因；（4）体温和脉搏重叠时标志错误。
2、轻度缺陷：
（1）楣栏、日期、病期、页码未用蓝笔、阿拉伯数字，填写错误或遗漏。遇新年或月未按要求填写；（2）入院、出院、转科、分娩、死亡等未用汉字在40℃以上用红笔顶格填写具体的小时和分钟；（3）病期或术后病期错填、漏填一处；（4）三测标记未连线一处；（5）大、小便记录漏记一处；（6）漏填24小时出入水量或尿量一处；（7）漏填每周一次血压、体重等；
（8）三测的点、圆、叉和线粗细不均匀，太大、太小或有涂改不美观。
（四）长期医嘱单(以下缺陷既与医生开医嘱有关，又与护士核对医嘱有关)
1、中度缺陷：
（1）医嘱剂量、用法、配伍错误；
（2）患者临床死亡的时间与三测单、病志、护理记录单上不一致；（3）病人出院或死亡后长期医嘱未停。
2、轻度缺陷：
医嘱取消未用红笔写“取消”并在右下角签名。
（五）长期医嘱执行单
1、重度缺陷：
（1）皮试(+)的药物仍有执行签名；（2）医嘱取消或作废后仍有执行。
2、中度缺陷：
（1）执行者无核对着签名；（2）执行者签名漏一处；
（3）因故未执行的医嘱，在备注栏中未说明原因，执行时间栏内未写“未执行”及签名；（4）抗生素的皮试结果一处未标注；
（5）手工抄写的长期医嘱抄写人和核对人在本条医嘱的“备注”栏上下两格未签名一处；（6）手工停止的医嘱未在备注栏中写“停止”，及停止时间与签名；（7）医嘱处理不正确，长期医嘱执行单内出现临时医嘱；（8）医嘱内容涂改；
（9）执行单上的时间与实际执行时间不一致。
3、轻度缺陷：（1）签名字迹潦草；
（2）粘贴单楣栏填写不完整，粘贴不整齐、不规范，页面不整洁；（3）医嘱未分页打印一处；
（4）配药者和执行者是同一人时，“配药”栏缺签名一处。
（六）临时医嘱单
1、重度缺陷：
（1）医嘱取消或作废后仍有执行；（2）输了血无合血单；（3）皮试无结果标识；
（4）皮试(+)的药物仍有执行签名；
（5）需皮试的药物静滴和皮试是同一执行时间或间隔时间少于15分钟。（6）两种皮试药物在同一时间做皮试
2、中度缺陷：
（1）缺执行时间和签名一处，执行时间和医嘱不相符；（2）临时医嘱代签字；（3）输血无两人签名一处；（4）已输血的合血单上无两人签名；（5）“ST”医嘱15分钟内未执行；（6）皮试未注明药物名称；（7）皮试结果无签名；
（8）因故未执行的医嘱未在执行时间栏用红笔标明“未执行”，未用蓝笔签名，护理记录单上未说明原因；
（9）“SOS”医嘱在12小时内未使用，没有用红笔在执行时间栏内写明“未执行”并签名，在护理单上未记录原因；
（10）长期医嘱记录在临时医嘱单上。
3、轻度缺陷：（1）签名字迹潦草；
（2）皮试结果阳性未用红笔表示；（3）取消医嘱未用红笔，格式不正确。
（七）护理记录单
1、重度缺陷：
（1）护理记录单缺页；
（2）抢救记录未按规定内容书写，如： 1)抢救结束6小时内无记录；
2)危重患者抢救记录欠客观，不真实，与医生记录不一致。（3）未按医嘱或护理常规观察病情，如： 1)缺生命体征记录一次；
2)静脉使用血管活性药物无血压观察记录；
2、中度缺陷：
（1）病危病人未每班记录一次，病重病人未2天记录一次，一般病人未每周记录1～2次；（2）病情动态变化未按日期顺序记录(转科时科与科之间的记录未按时间顺序记录)；
（3）入院当天、手术当班、特殊检查治疗、病危、病重、出院、由他科转出、转入(含本科的监护室)在护理记录单上无记录；
（4）用强效缓痛剂后未记录；
（5）临时备用医嘱未执行的在护理记录单上未写明原因；（6）在护理记录单上未记录药物过敏发生时间和症状；
（7）入院时皮肤有破损、压疮等异常情况，在护理记录单上未记录或记录不详；（8）病人外出或拒测三测时，在护理记录单上未记录；（9）未正确使用医学术语；
（10）总出入水量计数错误或出入水量记录与三测单不一致；
（11）因故停止或更换液体时未在记录入量的栏内注明丢弃量，未记录原因；（12）引流物未记录性状及量。
3、轻度缺陷：
（1）楣栏漏填，页码不正确；
（2）日期书写不规范，时间未使用24小时制；（3）“重”“危”在病情栏内无记录；（4）新开或停止观察病情变化的医嘱未记录；（5）同一时间内记录完毕，未按要求签全名；（6）瞳孔观察标记不规范；（7）卧位方式缺记录或持续长时间同一卧位；（8）总结出入水量的时间与真实时间不符；（9）总出量未记录在出量栏中最后一空格内；（10）总出入量数字下未用红笔画“=”。
（八）手术护理记录单
1、中度缺陷：
（1）无敷料清点记录，无巡回护士、器械护士、接班护士签名；（2）灭菌效果监测指示卡或内植物标识未粘贴；（3）各项记录与病人真实情况不符。
2、轻度缺陷：
其它项目漏项一处。
（九）其他
1、重度缺陷：
（1）涂改、损毁、添加记录内容。（2）未按要求观察病情，如：
1)高热的病人在三测单与护理记录单上均缺常规体温观察记录； 2)新入院病人三测单和护理记录单上均无三测、血压、体重记录； 3)住院病人三测单和护理记录单上均无每周一次血压、体重记录； 4)三测单和护理记录单上均未按要求记录24小时出入水量、尿量等。
2、中度缺陷
（1）医疗、护理记录不一致；
（2）医学术语错误不通顺，使用主观判断一处。
3、轻度缺陷：
（1）未正确使用公历年、北京时间、二十四小时制；
（2）字迹不清楚一处，错别字一处，度量衡单位使用不正确一处。
点击咨询 