护理记录书写存在的问题、原因与对策

第一篇：护理记录书写存在的问题、原因与对策

护理记录书写存在的问题、原因与对策

【摘 要】本文通过对2012～2013年本院护理记录审阅，发现主要存在书写不规范、医护不统一等5个方面的问题及5个方面的原因，建议加强学习培训和质控管理，不断提高护理记录书写的水平。

【关键词】护理记录；问题原因分析对策

【文章编号】1004-7484（2014）05-3187-02

实施的《医疗事故处理条例》中规定，患者有权复印护理记录，它在医疗事故和纠份中具有重要意义。护理记录是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的原始文字记录，是临床护理工作的重要组成部分之一，是护士根据医嘱和病情对病人在住院期间的护理过程的客观记录。我院从2010年开始整理护理模式病房书写护理记录，现将护理记录结果分析如下：存在问题

1.1书写不规范：护理记录书写字迹不清楚，涂改，刀刮等现象比较多见。签名简化、代签或字迹潦草。使用非医学术语，语句含混，文字乱缩减，如继观，神清，常处等等。

1.2医护之间不统一：医护记录时间不统一，内容不相符，前后矛盾。如医生记录病人“关节疼痛减轻”，而护理记录描述病人“关疼痛加重”。

1.3护理记录不能体现护理行为：护理记录内容偏重医疗，过多地记录疾病病生理变化和治疗过程或重复抄写已经执行过的医嘱，造成护理记录与医疗记录过多地重复，而已经实施的护理措施、护理效果以及病情观察情况记录又未体现，从而使护理记录不能真正体现护理行为。

1.4护理记录缺乏真实性：书写护理记录要真实反映患者的病情和护士的实际工作，记录者必须亲自观察病情变化，测量生命体征，分析病情及核实护理过程，才能写出符合实际的记录。临床有个别护士见病人病情稳定就不按时测血压，不测量脉搏，而主观参与以前的数据填写。有些护士只是机械地按照有关规定中的记录次数记录护理记录，以至于有记录为了应付检查，采取转抄，缺什么补什么的方法，导致原始资料失真。

1.5 护理记录不及时、不完整、缺乏连续性：有些护理记录不能及时记录，事后做回顾性描述，导致事实于记录不符，还有些应入院时记录的内容，在出院前两天才记录，如入院宣教、安全教育等。由于护理工作繁忙，护士责任心差，忽略了记录或忘记记录某些项目，使护理记录不完整，存在缺陷，如类风湿性关节炎患者，合并高血压、糖尿病，护理记录应有其健康教育，而护理记录上无任何记录。护理记录不同于交班报告，要体现护理的连续性和动态过程，如腹泻病人，腹泻十余次，采取措施后效果如何，护理记录单无记录。原因分析

2.1 医护之间缺乏沟通。医护记录不一致性问题往往被忽视，然而一旦发生纠纷，医护记录的不一致性便是医疗纠纷的致命环节。由于医护文书分开记录，造成书写时间、内容等不一致。尤其是一些重要时间：入院、抢救、手术、死亡、用药、病情变化等，必须高度重视书写一致性。

2.2护理人员对护理记录不够重视，工作责任心不强。认为护理记录写的越少越好，省略了很多能反映病情变化的细节及处理效果，使护理记录成了交差，不能表达病情的发展变化和转归。

2.3护士的综合素质影响护理记录的质量。职称、学历、是护士综合素质的体现，职称、学历越高其临床经验、理论知识越丰富，书写水平也越高，出现的缺陷越少。从事专科的时间越长，对专科知识掌握就比较全面，书写就比较得心应手。

2.4护士法律观念淡薄，自我保护意识不强。护士对护理记录有关法律知识不重视，未充分认识到护理记录在医疗纠纷中的举证作用。

2.5护士短缺，影响护理记录书写质量。由于护士严重短缺，工作繁忙，每天疲于应付各种治疗、护理工作外，还要花大量的时间和精力去处理一些非护理工作，如划价、取药等。在这种情况下，其质量根本无法保证。对策分析

3.1增强法律意识。组织学习相关法律法规知识，对每一次记录都上升到负法律责任的高度来认识，避免书写时的错、漏、涂改，做到客观、真实、及时、准确、完整地书写每一份护理记录，使其能成为医疗诉讼的重要证据，达到保护自己及病人合法利益的目的。

3.2组织护理记录书写内容及规范培训和学习，护理部要组织全体护士学习，进行岗位培训，作到应知应会，对护理记录中的问题要及时进行讨论，分析原因，采取防范及整改措施，使每位护理人员掌握护理记录书写规范。

3.3根据专科特点规范护理记录的书写程序，每个病人先确定护理重点，重点观察、重点护理、重点记录，避免千篇一律地重复一个模式，体现因人施护，因需施护。

3.4医护记录要保持一致。医护之间要及时交流、沟通，以求对问题的描述达成一致，以免发生差异。护士在发现医生的记录与自己的不一致时，应找医生予以核实，避免医护记录不符。

3.5加强护理记录的质量监控，提高护理记录书写质量。建立上级护士查房制度，上级护士随时对下级护士书写的护理记录进行指导和修改。科室和护理部加强监督检查，及时反馈检查结果，对存在的问题进行讨论、讲解、纠正，不断提高护理记录书写质量。

参考文献：

[l] 卫生部医政司.《医疗事故处理条理》及配套文件汇编.北京：中国法制 出版社。2002.3

[2] 田丽华，龚玉泓.护理记录单书写缺陷分析.护理管理杂志，2004，4（5）：50-5l

[3] 魏秀荣.危重病人护理记录存在的问题与对策.国际护理学杂志，2006.1-16-17

[4] 解颖，沙儒.护理记录缺陷分析.中华护理杂志，2003，38（5）：362―364

[5] 李良君，万东升.护理记录涉及的法律责任探讨，2006，41（3）：247-248

第二篇：护理文书书写存在问题的原因分析

护理文书书写存在问题的原因分析

4.1 医护之间缺少沟通 医生和护士分别记录书写内容，造成书写时间、内容等的不一致。个别医生对开具医嘱的时间概念不清，疏忽实际开医嘱的时间；时间的不一致也直接导致了内容的不一致。

4.2习惯代替了合法性 如医生在上午9点下医嘱拔尿管，停止留置都尿，而护士凭自己的临床经验觉得下午输完液以后拔除尿管更妥，出现了医嘱与护理记录单不相符的现象。

4.3 病情观察不严密 部分护士业务水平较差，护理工作不到位，对患者的病情观察不严密，造成了医护记录不一致。

4.4 护士法制观念淡薄，缺乏自我保护的意识 没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有认识到它是重要的法律依据，使得护理记录不严谨。

4.5 责任心不强 个别护士的责任心不强，缺乏敬业精神和慎独态度，对工作不认真负责，出现漏记、错记的现象。

4.6 部分护理人员素质低下 护士观察病人的能力以及书写水平参差不齐，不能客观、真实、全面、准确地观察和记录对病人实施护理的情况。护理文书书写存在问题的改进方法与措施

5.1 转变观念，增强法律意识 护士一定要清省地认识到护理文书是病历的一个重要组成部分，并具有法律效应。因此要客观、真实、准确、及时、完整地完成护理文书书写。

5.2 医护之间多沟通 医护通过沟通，使医护记录达成一致。尤其是抢拒坩束后，最好坐在一起共同回顾进行补记。

5.3 加强专科知识培训，提高观察病情的能力

5.4 加强对护理人员书写能力的培训 护理部要组织护士长进行培训；各科室要组织护士学习，进行培训，对护理文书书写中存在的问题要及时进行讨论，分析原因，采取整改措施。

5.5 加强检查指导、督促和考核 护理部、护士长、科室质控小组都有责任对护理文书书写进行检查和指导，及时发现问题，及时修改，在检查和指导的过程中，要坚持护理记录必须遵循客观事实的原则。严禁主观臆断，注意前后呼应，不能自相矛盾。

5.6 做你所写，写你所做

第三篇：护理记录存在的问题及对策

护理记录存在问题及对策

外二科

宋霞

护理病情记录，记录和反应了患者在住院期间护理的全过程，是护士收集患者资料，观察和评价护理效果的过程记录，在内容上既如实地反映患者病情变化过程，也反映了护士的护理活动、防治疾病宣传及健康教育等方面的情况。但目前护士书写护理记录还存在着多种问题，如记录的核心只围绕医嘱的落实，而关于护士围绕病情观察、发现健康问题、采取的相应措施及如何为患者解决问题方面却无记录，记录中只注意患者表面征象，未记录患者对疾病的认识、内心体验及疾病预防保健知识的需求，护士对主观与客观的判断相混淆，对动态观察病情描述不准确，针对这些问题，我院制定出护理记录书写要求与具体内容，制定相应模式，规范护理记录书写，并对全院临床护理人员进行检查、考核、点评病历，使护理记录的内涵质量有了一定的提高。因此，在《山东省医疗护理文书书写规范》中要求病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，这是对护理记录写作的基本要求。结合我院及我科工作实际，现将临床工作中护理记录书写体会总结如下：

存在问题及分析

1、护理记录的客观性缺陷：护理记录的客观性，要求护士在书写护理记录时要在对患者病情进行观察的基础之上客观反映患者疾病发生、发展与治疗护理的全过程，如：某一患者手术麻醉记录单上有血压低，给予代血浆快速滴注，而护士在术后记录上则写手术顺利，安返病房，在描述病情时缺少客观数据记录，而仅凭个人的主观判断和估计。护理记录单应记载观察参数的客观情况、处理的护理措施及效果，准确判断体现在处理的方法上是否正确，而不需写具体分析内容。

2、护理记录的真实性缺陷：（1）修改不规范。在重新转抄和补改时，出现一个人的笔迹完成不同班次的护理记录，并出现字迹潦草不清、无标点符号、表达能力差、刀刮、错字上有不规范的斜杠、竖杠等，使病历原始记录真实性降低，影响了可利用价值。（2）书写矛盾。在同一时间上体温单和护理记录单所记录的体温度数不相同。（3）不询问病史和测量生命体征而转抄医生测量数据，随意捏造记录，与医疗内容重复和不真实。（4）医护记录内容不一致，如医生开出医嘱时间8：00，而护士执行时间为10：00。

3、护理记录的及时性、连续性缺陷：对于临时的病情变化，采取的措施及效果出现少记、漏记，如体温39℃给予降温措施后，无降温的体温；疼痛者给予止痛药物后，无疼痛是否缓解的记录；高血压者给予口服降压药后，未及时记录用药后30分的血压，此现象多发生在晚、晨间的护士，只听口头交班，未仔细认真查看书面交班，未巡视查看患者而造成抢救危重患者的时候，常因繁忙或疏忽而未及时记录而延误患者抢救和治疗的嫌疑，无论当时或事后补记，都必须据实记录。否则，不论护士是否及时完成操作，都意味没有完成。

4、护理记录的准确性、完整性缺陷：如24小时出入量统计计算错误，工作马虎，缺乏责任心，忙于应付晨间交班，未认真核对实入量和备用量及上一班的记录，常误把备用量和实用量混乱加减，造成出入量错误，影响治疗。护理记录的完整性、协调性十分重要，病历书写是一门细致技术性工作，由多个护士共同完成，如一位全麻患者术后回病房，接班护士记录中有手术顺利、安返病房、麻醉未醒，但下一班的记录中未记录患者什么时候清醒，缺乏连续完整性。

5、护理记录没有突出护理专业特色：护理记录不能体现因需施护，机械性记录、互相仿造、抄袭、不能抓住相关疾病的重点进行观察，如急性阑尾炎患者入院，入院记录“患者因腹痛步行入院“，查神经、双侧瞳孔无异常，而忽视对患者面色、一般腹部体征观察记录；如长期卧床患者护理记录中有多次记录患者病情、用药情况及预防褥疮发生，而没有记录采取了何种措施，以达到预防褥疮发生的目的。

6、护理记录用语不规范：护理记录内容书写不确切，（1）如右大腿、拉肚子、患者视力有所好转、血压正常（应用数据说话）。（2）护理记录出现呼吸平稳、病情稳定。（3）护理记录使用缩略语，如丁卡、甲亢、地米。

干预对策

1、增强法律意识，提高护理记录书写质量。经常进行法律知识学习，增强法律意识，参加多种形式的法制教育和护理安全教育，从法律的高度认识职业的责任，分析差错，认识护理记录在举证中的重要性，树立防范观念，严格依照《山东省医疗护理文书书写规范》的要求书写，使各项记录及时、客观、完整、有效。

2、规范管理，明确职责，写好一般护理记录单。固定护士分管固定的床位，负责书写每周的一般护理记录，如有病情变化，由专业护士负责书写相关记录。请假者在病历中签字为证，要有文字记录。

3、根据专科特点，规范护理记录的书写程序。加强专科疾病相关知识培训，对每位患者的护理重点进行重点观察、重点护理、重点记录，体现因人施护、因需施护的护理记录。

4、加强相互间的沟通，以确保记录的一致性。（1）加强医护沟通，医生必须当天完成首次记录；护士入院记录24小时完成，内容参照医生的首次记录，护理记录中避免写具体发病时间；医护共同采集新患者病史，杜绝回忆性书写；需回顾记录时，参看对方记录，力求一致，另外责任护士要每天参加医生查房，以保证信息来源一致性，医护如发现对方记录中不相符，应核实后修改。（2）加强护护间沟通。护理记录不是一个人或一个班能完成的，必须由全科护士通力合作，注意时段性和连续性，考虑承上启下的衔接，以前的问题是否解决，新的问题何时出现等都要一一交接清楚。护士每次记录要看清楚上一班所写内容，要求连贯、协调、完整。（3）加强护患沟通。患者的文化层次、表达能力不同，患者与家属诉说的病史常有出入，甚至同一患者不同时间回答的病史情况不一致，都会影响信息准确采集，加强沟通和联系，才能获得真实有效资料。

5、加强对护理记录书写的质控检查工作。定期检查，保证护理记录的书写质量，加强检查力度，严把三关：病房护士把好自我书写质量关，护士长把好现病历质量关，护士长、主班护士把好出院病历质量关，护士长不定期对病历进行抽查，对危重、疑难患者的记录，发现问题及时修改。总之，护理记录在医疗纠纷增多的今天越来越重要，防止护理记录缺陷发生是一项长期艰巨的任务，有赖于医院各级领导的重视和护士群体防范意识的增强，通过规范书写不仅可使护理记录缺陷得到有效的控制，而且护理记录的质量也一定能够迎接病历公开这一新规则对护理学科正面与负面的挑战，防范医疗纠纷或医疗事故于未然。

第四篇：护理记录存在的问题及对策

护理记录存在的问题及对策

护理记录是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分，它记载了病人治疗护理的全过程，反映了病人病情的演变，是具有法律效力的。2002年9月起实施《医疗事故处理条例》后，我院对护理记录书写进行了改进并应用于临床，经多次质控检查发现，在实施记录中存在着一系列的问题，针对存在的问题我们采取了相应的对策，取得了良好的效果。

存在的问题

1.护理记录不能体现护理动态过程

护理记录是住院病历的一部分，但护理记录为阶段性护理记录，总结性记录少。而目前，护理记录没有全国统一的书写标准，没有确定护理记录的频率，多数护士只记录某一天、某一时的病情记录及护理措施，这种护理记录不能完全体现护理动态过程。

2.护理记录不能体现护理行为

护理记录内容没有突出护理专业特点，多数护士记录的内容为病人的病情以及医嘱的内容，造成与医疗内容重复，而护士实施护理措施后出现的护理效果以及观察到的病情在护理记录中又未体现，护理记录不能真正体现护理行为。如：对一位出血病人的记录中，有多处记录病人的病情、用药情况及注意预防褥疮的发生，而没有记录采取了何种护理措施以达到预防褥疮发生的目的。又如：对于刚下手术的病人，护理记录中护士所描述的术中顺利，病情平稳，安返病房，就不应为病房护士记录，因为病房护士并未参与手术，而病房护士对手术名称、麻醉方式、病人回病房时间、麻醉清醒时间、伤口引流情况、生命体征及注意事项等记录常出现不完整现象。

3.护理记录不全

部分护士随时记录的意识不强，临时性护理记录不全，部分护士只是机械地按照有关规定记录，对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录少或漏记，夜班护士出现此现象比较多。如一位肝硬化病人，在病情稳定一周后的某天夜里出现睡眠欠佳，烦躁，当班护士未做护理记录，只口头交待给下一班的护士，而在下一班病人突发呕血，这种情况说明了护理记录的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的医疗纠纷。

4.护理记录连续性差

护理记录不同于交班报告，要体现出护理的连续性，特别是上一个班次病人采用治疗和护理措施后而在下班次出现结果的，下一班要准确地记录病人的反应过程和变化结果，有时需要连续几个班次记录。而部分护士只遵照规定的护理频率记录，没有按照具体的情况连续记录。

5.护理记录没有体现因人施护和因需施护

相同专科的护理记录内容大致相同，只体现出因病施护，而没有体现出因人施护和因需施护，造成这种现象的原因：一是护士的业务水平低，找不到护理的重点；二是护士过多地依赖陪护，没有去亲自观察；三是只遵循疾病的护理常规，缺乏创新，造成一种疾病的护理记录基本上一致，体现不出病种差异和个体差异。

对策

1.增强护理人员法律意识，提高护理质量

《条例》实施后，迫切需要提高护士各方面的素质，应鼓励护士参加各种形式的学习，提高自己的水平，另一方面加强护士的法律知识学习，帮助护士分析护理差错、事故与护理记录的法律关系，使护士充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用，树立起医疗纠纷重在防范的观念。

2.规范管理，切实做好护理记录

相对固定管床护士，使每个病人都有自己固定的管床护士，管床护士负责书写阶段性日常护理记录，值班护士负责书写临时性护理记录。

3.合理安排班次

保证管床护士与自己所管病人连续接触，以全面系统地收集病人的资料，总结性地记录护理记录。

4.根据专科特点规范护理记录的书写程序

对每位病人的护理重点进行重点观察、重点护理、重点记录，充分体现因人施护、因需施护的护理记录。

5.交流护理记录经验

护士在进行业务学习、业务查房时应把护理记录内容列在其中，并互相交流书写护理记录的经验，同时让资历高的护士检查、指导资历低的护士书写护理记录。

6.加强对护理记录书写的质控

质控人员要不定期检查，以保证护理记录的书写质量。

第五篇：护理记录存在的问题及对策

【关键词】 护理记录； 存在问题； 改进措施

护理记录是护理人员在医疗、护理活动中形成的文字、符号图表等资料的总称，也是护士对患者实施护理及观察患者病情变化的客观记录，是医疗病历的重要组成部分。如何书写符合要求的护理文件，成为护理管理人员和临床护理人员的重点和难点［1］。我院从2004年1月开始由专科护士根据护理级别书写护理记录，其他护士书写随时性记录。现选取2005年及2007年住院患者各500份护理记录，对照护理文书的标准和规范要求，分析如下。1 护理记录存在的问题

1.1 医护记录不一致 由于医护人员缺乏沟通，分开记录，出现同一时间病程记录不相符的情况。如护士记录患者意识清楚，双侧瞳孔对光反射迟钝，而医师记录意识模糊,双侧瞳孔对光反射消失。部分护士专业知识缺乏，观察病情带有主观性或对病情观察不到位，未很好收集资料，均可造成与医师记录不一致。

1.2 科室护理人员相对不足 科室护理人员不足，患者多，工作量大，护士忙于工作，没有时间对患者病情进行观察和病历书写，存在做了不记、多做少记、事后补记的现象。

1.3 护理记录缺乏连贯性，不能反映连续动态过程 如患者17：00高热给予物理降温，小夜班、大夜班的护士未连续检测体温，没有效果评价。有些护理措施及过程记录不全面，有因无果，有果无因；各管道通畅，无颜色、量、性质记录。

1.4 护理记录不真实 由于护理人员素质参差不齐，缺乏责任心，再加上工作忙，与患者沟通交流少，没有认真检查、评估，对患者的主观资料和客观资料描述不具体，缺乏量化指标的客观记录。有些体温单上记录患者外出，但医生、护士记录患者接受过 治疗、护理。护理记录中的字迹不清、随意涂改，损害了护理记录的真实性［2］。

1.5 护理记录重点不突出 护理记录没有体现因人施护、因需施护，缺乏专科特点。记录只针对疾病和患者的表面现象，以生命体征的观察为主，缺乏对患者的全面观察和重点护理措施的记录。忽视记录患者对疾病的认识及内心体验，专科护理记录大致相同，无个体差异。随时记录意识不强，对临时性的病情观察、采取的护理措施、护理效果无记录，忽视了护理记录的 法律 属性。