护理文件记录书写中存在问题及改进措施（共五篇）

第一篇：护理文件记录书写中存在问题及改进措施

护理文件记录书写中存在问题及改进措施 在从事临床护理工作中，为适应《医疗事故处理条例》的要求———“患者有权复印护理记录”，避免由护士记录不完善而引起的医疗纠纷，根据我院总护理部要求，我科从2005年元月开始，按照安徽省卫生厅编写的《病历书写规范》中的相关内容，对护理记录进行改进，尤其是病危重症患者的护理记录。通过各种形式督查及质控人员的监控，使得护理记录进一步完善，保障了护理记录的客观、真实、准确、及时、完整。

◇护理记录书写中出现的问题

1.护理记录前后矛盾

护理记录要求科学记录就医者的护理过程，用简洁规范的方式表达准确的意义，避免前后记录不一致。例如：护理记录上患者请假外出的时间与患者所填写的请假单上的时间不一致；患者请假时间段未测到体温，应记录为患者外出未测体温，而实际护理记录单上却又显示出该时间段患者的体温。

2.护理记录与医疗记录不一致

护理记录是病历的重要组成部分。护理记录与医疗记录不一致，例如：某医嘱时间为2007年1月28日18：00，护理记录护士执行医嘱时间为2007年1月28日17：00，医嘱执行时间与医嘱开出时间不一致，出现护士执行时间比开具 1

医嘱时间还早的现象。还有新病人入院时体温、脉搏、呼吸、血压在体温单上的记录与病程记录中不一致。还有的护理记录磺胺类药物过敏史，而病程记录中无药物过敏史。

3.护理记录不完整

护理记录的重要性，体现在它真正地记录了护理的全过程，而护理记录的漏记现象使得护理记录的价值大打折扣，如肺结核合并糖尿病病人，医嘱要求每日监测空腹血糖，而护理记录中无测血糖的记录，同时在使用胰岛素的过程中无观察用药后的效果评估，甚至医嘱开出的自服药护理记录上，无护士对患者进行该药剂量、用法、副作用的指导记录。

4.护理记录真实性存在缺陷

护理记录的真实性是护理记录的基本要求，涂改、仿造护理记录严重影响了其真实性，也是医疗事故争议或技术鉴定中医患双方争论的焦点。例如，在护理记录中为患者做口腔护理一次，而实际上未做。还有护理首页，肢体活动记录正常，实际上患者曾因外伤导致功能障碍，再有记录中帮助病人每2小时翻身一次，而实际上未做，这些假象在护理记录执行查对时很难查出，在有护患纠纷时才暴露。

◇改进措施

1.增强护患双方就医主动性

制定患者入院须知单、患者入院后请假单，这些护理记录均为护患交流认同后双方共同签字，增强患者在就医过程中的主动性与知情权，改变患者在接受护理过程中的被动

性。同时也增强护士的责任感，护士积极主动关心患者，减少护理记录的错记现象。

2.建立护理记录监督机制

两年多以来，护理部对护理记录督查采取了一系列的措施，要求护士每日自查护理记录，避免护理记录漏记、错记，最后由护理记录质量控制护士再次核查、修改签字。对I级、危重病人的护理，护士长根据病人的实际情况和记录是否相符，护士工作做得是否到位，且对每次记录审核后并签字。每月对护理病历普查1次，每周随机抽查科内护理记录1次。出院时由护理记录质量控制护士整理所有患者护理记录，并在出院记录单的护理记录质量控制护士处签字。如在检查过程中发现护理记录有缺陷，实施检查的护士要立即通知当班护士改正。严禁涂改或编造护理记录，如因笔误或其它正当理由而要修改护理记录，必须用红笔在原处划两道红线，并注明补充时间和签名。

3.建立奖惩制度

加强责任心是减少护理记录缺陷的基本保证。落实护士职责，对记录优秀的护士给予适当的鼓励。发现涂改、仿造、漏记护理记录者，参照我院制定的《护理文件书写处罚规定》，视情节轻重给予相应处罚或扣发资金，重者待岗。

4.加强护士培训

组织各级护士加强护理记录相关规定的学习，提高业务水平。护理文件的现实性在于它能提供永久性的记录，有自

己的权威性。护理记录应逐步规范用语，以推进护理记录的标准化进程。护理记录确实要花费护士很多时间，但不能为缩短时间而敷衍了事，应不断增加护理记录的有效信息，有计划、有针对性地对护士进行护理记录的培训，不断强化护理记录的及时性、准确性、有效性。

5.医护记录一体化的管理

医护记录存在的问题主要体现在护理记录、病程记录、医嘱单、体温单上，提倡医护一体化记录，避免了医生护士分开记录所带来的病程记录缺乏延续性、观察与处理脱节的弱点。一体化书写使病程记录有观察、有原因、有措施、有处理、有评价，医护记录协调一致，一目了然。避免抄袭，促进记录及时完成，增强了医护之间的协作，护理人员有更多的时间服务于病人，掌握更多的专科知识。提高了医疗质量，减少了医疗纠纷，提升了病人满意度，创造了一种使医、护、患三者和谐交流的环境，为护理工作的发展提供了良好的空间。

第二篇：护理文件书写中存在的问题及应对措施

护理文件书写中存在的问题及应对措施

客观、及时、准确、全面地书写护理文件是摆在广大护理人员面前一个严峻的问题，为了规范护理文件书写，抽查2001年12月～2004年12月我院已出院病人的护理病历，对存在问题进行了分析，并提出相应的应对措施。

1资料与方法

从2001年12月～2004年12月病历室入库的病历中逐年随机抽取1 000份（共计3 000份），针对护理文件的内容，即体温单、医嘱单、护理记录单等，按医院护理病历书写规范要求逐一检查，对存在的问题进行分析。

2结果

2.1体温单存在的问题：（1）体温与病程记录

不符。（2）格式错误。（3）楣栏漏项或填写不正确。

2.2医嘱单存在问题：（1）有涂改现象。（2）有代签姓名。（3）皮试结果未标示。（4）口头医嘱未及时补上。

2.3护理记录单存在问题：（1）入院记录过于简单，缺乏对存在的护理问题所采取的措施。（2）健康宣教内容不具体，无病人签名。（3）护理记录

重点不突出，未能动态反应病人病情。（4）护理措施与效果记录不及时。（5）医护记录不符。（6）记录与计划医嘱不相符。

3原因分析

3.1护理人员法律意识淡薄：长期以来人们认为只要具备良好的医德、熟练的技术，就是合格的护士，法律意识淡薄、自我保护意识差，致使平时记录不认真、不及时、不准确、不真实，未体现实做实记，或随意涂改，埋下了不作为或侵权隐患，而由于病人维权意识增强，从而使自己丧失了在法庭上辩护的机会。

3.2护理人员责任心不强：部分护士职业道德素质低，缺乏工作责任心，不观察了解病情，凭主观想象随便填写。

3.3部分护理人员水平低：临床一线的护理人员多以中专学历为主，基础理论、专业理论、专科理论知识不扎实，同时文学知识基础薄弱，文字功底差，致使语言表达不准确、不全面。

4应对措施

4.1加强法律知识和意识的教育：重视学习《医疗事故处理条例》、《病历书写规范管理规定》及其质控标准，在护理事件书写过程中树立法律意识尤

其是维权意识，在日常医疗护理工作中时时注意记录能够证明自己行为属正常的医疗护理行为，做到客观、真实、及时、准确、完整地书写护理文件的同时必须与医疗记录、医嘱计划相一致，尽到告知义务后及时让病人签字，以避免不必要的纠纷。

4.2提高护理人员职业素质：护理人员身系病人安危，面对复杂多变的病情，任何细小的疏忽都可能会造成严重后果，护士要认识到自己肩负的责任，加强自身文化素质、职业道德的培养。自觉、主动、细致地观察病情，如实记录。

4.3重视护士业务素质的培养：护理文件记录是护士群体共同完成的。因此，管理者要加强对各级护理人员业务素质的培养，通过业务学习、护理小讲课、教学查房、疑难病历讨论等提高大家的业务水平，同时鼓励支持护理人员参加高学历的学习，增加深度，广泛提高整体素质。

4.4加强护理文件书写质控：护理部制定切实可行的护理文件书写质量检查标准，成立质控组，定期检查，将存在的问题全院通报，落实到科和人，及时整改，并分析原因，提出持续改进措施。科室护理文件书写分为两个组，实行质量承包责任制和责任追究制。首先是当事人自查自控。其次是质控

责任人每天下班前将本组护理病历按标准逐项检查，修改存在的问题并签名，及时如实记录在质控记录本上。再次，护士长、办公护士每日应提前30分钟上班，对前1日危重疑难手术病人的病历重点检查，将存在的问题记录在质控登记本上，由护士长每天将问题反馈给记录者，并与奖惩挂勾，以达到提高护理文件书写水平的目的。

第三篇：设备管理中存在的问题及改进措施

公司设备管理中存在的问题及改进措施

今年是我公司改制的关键一年，随着市场竞争愈演愈烈，公司在生产设备使用方面存在着重用轻管的情况，致使生产设备在管理、使用、维修等各个环节存在着许多急需解决的问题，设备管理在企业管理中的作用越来越受关注。

一、设备管理中普遍存在的问题

1.设备管理、使用和维修人员素质低下，人才缺乏

随着近几年全厂职工平均年龄的增加，人员大量退休，导致公司对设备的管理、使用和维修人员大量精简。再加上大量使用临时操作工人，操作人员培训工作力度不够，激励制度不健全等一系列问题，特别是中高级机械技师、工程师和富有经验的操作维修人员的缺乏，是制约设备管理水平得不到提高的重要原因。2.维修保养手段落后

维修保养工作是设备管理使用过程中的重要环节。公司现有的生产设备大部分老化严重，加之任务量重，使用条件十分恶劣，对设备保养的要求也就相应较高。但保养又受设备现状和生产任务的限制，常常做不到位，致使设备的非正常磨损加剧，设备完好率降低，使用寿命缩短。设备维修工作是一项又苦又累，且技术含较高的行业，维修人员主观上不愿意从事这项工作。在维修过程中，因技术人员的缺乏，损坏的配件缺少测量及加工手段，很多情况下只能更换新件，维修人员成了“换件工”，这种“ 以换代修” 的局面已比较普遍，无益于维修人员修理技术的提高和维修成本的控制，造成不必要的浪费。

目前各分厂虽然都实行定人定机制度，即每个操作人员固定使用一台生产设备，但却忽略了定人保养制度，没有把生产设备维修保养的各项规章制度明确落实到个人。正因为如此，操作人员往往只是“包用不包修”，维修人员也是马虎应付了事，每当生产设备出现故障，操作人员与维修人员往往互相推卸责任。这样，不但影响了产量、质量，也增加了维修费用、运转费用以及降低了设备的使用寿命。目前，电缆生产设备的技术含越来越高，机电一体化在设备中大量使用，对维修人员的水平要求也越来越高。由于目前从事维修工作的专业人员素质较低，且缺乏技术骨干，设备维修工作长期处于“被动维修”的局面，很难将设备的故障隐患控制在萌芽状态，致使设备故障频繁，故障损坏程度严重，维修难度加大。再加上企业的维修条件和手段比较落后，凭直觉和经验的维修方法已经不能使设备的性能得到完全恢复，“凑合着用” “差不多就行”的维修观念就在所难免。此外，由于现代机械设备机电一体化程度的提高，没有必备的检测仪器设备，维修人员只能对着设备的故障现象望而却步，无能为力。设备的返厂维修又造成维修成本的增加和维修时间较长的尴尬局面。3.拼设备现象严重

由于市场的激烈竞争和中标产品单一，致使大量生产任务压在少数几台设备上。为在较短的时间内完成生产任务，致使生产设备超负荷运转，有些小故障得不到及时的检修，终使小故障酿成大故障。这种重用轻管的拼设备现象使设备的完好率得不到提高，生产进度也同样受到影响，工期拖后又势必需要加班加点来弥补，生产设备的维修保养时间就又会被迫抢工期。如此的恶性循环，致使生产设备运行状况下降，维修成本居高不下。4.设备老化，更新换代滞后

公司主要生产设备的使用年限均已超过10年，在公司成立初期，设备长时间连续运行，设备的实际状况已不容乐观。继续使用年限长、技术状况差的老旧设备，不仅维修任务大，维修成本高，而且使设备得不到及时的更新换代。其结果是一方面造成因设备原因使工期拖后，另一方面因工期不能保证而造成订单减少。5.管理体制不健全，责任不明确

公司各部门虽然制定有《设备管理办法》、《设备维修保养制度》、《操作规程》等各项管理制度，但制度执行起来阻碍重重，难以落实。设备管理部门和使用单位形成一种谁都管不了的局面，设备的操作人员只管操作，不管甚至于不顾设备的构造原理和保养方法，操作和保养不当造成设备损坏后又给维修工作加大任务。维修人员虽然了解设备损坏的原因，但只能对操作人员心怀不满，操作人员又过分依赖维修人员，就形成了一种“管理人员管不了、操作人员只管用、维修人员只管拆装”的畸形管理模式，对设备管理工作带来极大困难。虽然公司针对操作人员责任心不强的问题也制定了一系列奖罚制度，但实际上处罚力度很小，即便如此操作人员也对处罚不能理解和服从，心怀不满，故意损坏机械设备的情况也时有发生。

由此可见，目前企业设备管理工作存在的问题较多，形势严峻。若不及时解决，势必对企业的经济效益和长远发展造成严重的负面影响。

二、设备理工作的改进措施

针对设备管理工作中存在的问题，公司应采取相应措施，以求最大限度地加强设备管理工作，提高设备管理水平。1.培养和建立专业化维修队伍

因生产设备本身具有的技术含量高、生产必不可少等特点，公司应针对目前维修队伍零散、不稳定，管理、操作、维修人员素质低下，人才流失严重等问题，加大人才的培训力度和激励，培养一支人员稳定、技术精良的专业维修队伍。

2.加强设备的维护保养，保持设备技术状况良好

理念上，企业应牢固树立合理使用、加强维护的思想，把设备的被动维修变成主动维修，应建立专业设备维修保养队伍，企业应筹拨经费，配备先进的保养机具和维修检测仪器设备，定期对设备进行强制保养，设备的完好利用率应和各分厂管理人员的效益挂钩，避免重用轻管和拼设备现象发生。3.加强设备使用现场的管理工作

设备效能的发挥，关键环节在使用。根据生产任务的特点合理安排生产设备，是现场管理的一项主要工作。机台操作人员应养成不仅使用还要保养的习惯，使生产设备始终在完好状态下发挥最大效能。现场管理人员应负责监督检查操作人员是否按操作规程操作，故障是否能得到及时的处理，设备是否得到了充分的利用，保养工作是否及时到位等一系列工作，以避免生产设备的非正常使用。此外，现场管理人员应具有一定的管理权，即在设备现场使用和保养问题上“说话算数”，有奖罚权并有在设备非正常使用时令其停产接受整改的权利。

4.加大设备配套，加速老旧设备的报废

随着设备更新速度的加快，生产设备的淘汰速度也就相应加快。使用老旧淘汰的生产设备，在维修服务和备件供应上往往得不到保证。新设备配置后所能提高的效率、效益，远比老旧设备高成本、低效率的现状划算的多。老旧设备的及时报废，可以使企业甩掉包袱，管理上轻装上阵，既实现现代市场经济下高效率的企业管理模式，又可使企业提高竞争实力占领市场较高的份额。

5.明确责任，加强制度改革

企业应采取管理与监督并举、激励与约束结合、管用修一体化的先进管理模式和管理办法，明确管理者、操作人员、修理人员各自应做的工作和应负的责任，并对制度严格执行，真正将设备的维修保养工作落实到人。有效的奖罚制度可以激励和约束职工的工作行为。建立健全设备管理机制，使之适应公司现有生产设备的需要，提高设备工效，延长设备使用寿命，是每一位设备管理领导和职工的工作职责。转变设备管理观念和管理模式，解决设备管理中存在的问题已是刻不容缓。每一位设备管理人员、技术人员、操作人员和修理工，都应意识到自己肩负的重担，并结合企业的实际情况和特点，尽快寻找出一些有效的、适合于实际需要的管理模式和管理办法，以改变设备管理的现状，更好地为公司生产服务。

安全生产计划部

2012.5.7

第四篇：2012年病历书写存在的问题及改进措施

二0 一二年病历书写存在的问题及改进措施

2012年，我院对病历书写质量进行了全方位的质量控制和点评，同时，借助于电子病历的实施，病历书写质量有了较大的提高，尤其是以前最难以解决的突出问题—迟交病历、拖欠病历的现象得到了扭转，各科室的病历均基本能在规定的时间内完成归档，病历销号的现象基本未再出现。全院的甲级病历率控制在90%以上，基本杜绝了丙级病历。但是，作为病案管理职能部门，在掠过一丝欣喜之余，也不可忽略了仍然存在着很多有待持续改进的问题，现将其整理归纳如下：

一、存在的问题：

1、首页填写不完整，有缺项，（如医疗付款方式、医疗卡号、出院情况未在治愈或好转栏目中打勾），身份证号码写“不详”或根本未填，地址填写不全甚至填写为“五保户”，院感病例未填，药物过敏未填或填错。

2、入、出院记录，首次病程记录未严格按照《中医病历书写规范》的格式书写，且仍有个别医生不按时将入院记录、首次病志完成记录、打印、签名。

3、电子病历的模块调出后未仔细修改，造成出现内容与实际不符、甚至有张冠李戴的现象。

4、入院医患谈话记录空白或未及时谈话签字

5、入院记录现病史中现在症太简单，甚至未体现主诉情况，女性无月经史或月经史太简单，无格式；婚肓史写适龄结婚，（必

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须写具体年龄）；体格检查未按标准顺序书写、有漏项（不能漏项，不能写生理反射存在，病理反射未引出，必须写具体，专科的必须写专科情况）。

6、首次病程记录病例特点的病史中无既往史，无药物食物过敏史，体格检查中无内科情况或无专科情况，病例分型未严格把握指征。

7、病程记录主治医师、副主任医师查房，中医辨证分析与治法治则无讲解记录，体查无生命体征，无内科体查或体查不详，中药方剂无剂数，三大常规、生化结果、心电图结果无记录，或异常结果无分析。医嘱中所用药物未在病志记录，部分科室的医师的长期医嘱中中医治则、方药空缺，无实际内容。

8、化验单粘贴不规范：未用专用的粘贴单，粘贴单未签名，异常结果未用红线标注，结果未记录或未分析。

9、妇产科有的C型病历无中医鉴别诊断。

10、有的二类手术缺术前讨论记录，有的无麻醉术前访视记录、无麻醉术后访视记录、无麻醉苏醒记录。

11、术前小结、术后首次病程记录内容太简单，未按规范的要求书写。

12、抗生素使用，使用前未做血培养或痰培养、分泌物培养，使用后未复查血象。

13、预防使用抗生素时间过长，超过24小时，有的达到4-5天。

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14、一类切口手术90%以上使用了抗生素

15、有的医生无指征用药，给病人带来不必要的经济负担。

16、有的医生中医诊疗方案与制定的规范不完全一致。

17、有的科室病历质量评价表科查得分、病历缺陷未填。

18、病历以外的其他质量缺陷：

科室的质量管理相关记录缺失，如病例讨论、危重病人交接班记录、危重病人抢救成功率登记、危急值报告处臵记录、药品不良反应报告、手术室的病人交接登记、患者手术识别标识、医技科室的消毒记录、输血管理的评估记录、科室药品的期效管理、药剂科的药品查缺报告、医生的处方手写签名，等等，都存在不到位、不完善的各种缺陷。

二、改进措施

1、加强对《中医病历书写规范与质量评价标准》的学习，深刻领会其精神，自觉地执行病历书写规范及管理规定，“客观、真实、准确、及时、完整”的书写好每一份病历。

2、严格执行各种医疗制度，特别是医疗核心制度。认真履行各类人员的职责，充分发挥上级医师在医疗质量中的管理作用。

3、严格医疗质量管理，完善质量控制体系，加强科室环节质量的控制，杜绝或减少医疗差错的发生。环节质量控制即工作过程中的质量控制，即把问题消灭在萌芽状态，也是事前质量控制，是主动的质量控制管理办法，他体现了预防的观点。临床医师大部分工作是环节质量，所以在医疗实践中抓好环节质量，认

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真进行自控、互控、科控，是临床医师质量控制的重要内容，是临床医师的职责和责任所在，是医疗安全保障的重要途径。

4、质控科加大督查指导的密度和力度，除完成归档病历的检查外，每周至少有三天下科室检查在架病历，并加大处罚力度，医生的工作质量与经济奖罚密切挂钩，使责任感与紧迫感真正贯穿在各项工作中。同时加强与其他职能科室的联合督查，尽量完善各项制度的落实。

5、提出合理化建议，不断完善医生工作站的功能，为质量控制提供方便、快捷、准确的查询与检查方式，提高质控科以及全院质量管理工作效率。

质控科 2012年12月

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第五篇：医院存在问题及改进措施

徐州民政医院存在问题及改进措施

一、存在问题：

1、医疗经费没有固定保障，医疗条件简陋、设备落后，就医环境有待改善。

2、创新服务有待进一步加强。

二、改进措施

1、政府加大财政投入。

政府高度重视医院建设，固定保障医疗经费，增加先进设备，引进优秀人才，增强服务能力。

2、改善医院就医环境。

改善医院整体就医环境（如：洗刷间、开水设备、厕所等项目）；改善病房就医环境（如：增加病床数、电视、空调、床头柜等生活设施）；加大医务人员办公环境的改善。

3、创新服务模式，创“患者便利医院”、创“患者满意医院”、创“患者放心医院”。

巩固党的群众路线教育实践活动成果，进一步推进百姓办事零障碍工程，突出工作重点，采取有力措施，加快转变医疗行业作风，努力提高服务质量、服务水平，让群众满意，为促进医院又好又快、更好更快发展提供有力支撑。

徐州民政医院

2015年7月25日