护理记录书写制度

第一篇：护理记录书写制度

四川大学华西医院内分泌代谢科

护理记录是护士根据医嘱或病情，对病人住院期间护理过程的客观记录，是重要的法律文书，护士应从法律角度严肃对待，认真书写。

一般要求：

1.护理记录一律采用纪实性方法书写，必须符合客观、真实、准确、及时和完整的原则。

2.护理记录必须文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。在书写的过程中，不得采用刀刮、胶粘、涂黑等方法抹去原来的字迹，不留空行。关键字及数据原则上不作修改，如需修改，可在错字（句）上平行画双横线，并就近签全名。

3.楣栏一律用黑色签字笔书写。

4.护理记录白天用黑色签字笔书写，晚上用红色签字笔书写。

一般病人护理记录书写要求

一般病人护理记录，系指护士根据医嘱和病情，对危重病人以外的一般病人，住院期间护理过程的客观记录。

1.记录内容包括病人姓名、科别、住院号、床号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果。

2.根据病人的病情决定记录频次，病情稳定、无特殊变化者，可酌情每周记录1~2次。手术当天要有术后护 理情况的记录，术后前3天，每天至少记录一次。

3.急诊入院病人每班要有记录，根据病情记录1~3天。

4.如需记录24小时出入液量，应于次晨总结，并填写在体温单的相应栏内。

5.护士记录后签全名，不能盖章。

6.护理记录单需随病历进入手术室，手术护士在病房护理记录单上写下：“手术中病情见手术护理记录”，然 后签名。其它特殊护理单元如ICU、CCU、麻醉复苏室等也需要在病房护理记录上注明。

危重病人护理记录书写要求

危重病人护理记录，系指护士根据医嘱和病情，对危重病人住院期间护理过程的客观记录（包括大手术、手术后8小时内、开展的新业务、新技术的病人）。

1.医生下达病危、病重医嘱后，护士应及时进行危重病人护理记录。记录时间应具体到分钟。

2.记录内容包括病人姓名、科别、住院号、床号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压、专科等病情观察情况、护理措施和效果。

3.详细准确记录生命体征。一般情况下，体温若无特殊变化时，每日至少测量记录4次。

4.根据病情，详细记录出入量，并记录抽出物、排泄物、呕吐物的性状。

5.病情记录栏内，应客观记录病人24小时内病情观察情况、护理措施和效果。手术病人还应重点记录麻醉 方式、手术名称、病人返回病室状况、伤口情况、引流情况等。

6.记录频度：日间至少每2小时记录一次，夜间至少每4小时记录一次，病情有变化，随时记录。

7.记录中注意专科特色。

8.日间护士交班前小结日间出入量（8：00-18：00），在项目栏中写“日间小结”，不足10小时写实际时间。

9.夜间护士将24小时出入量总结于护理记录单上，在项目栏中写“24小时总结”，不足24小时写实际时间，然后再记录到体温单上。

10.病人病危记录不足2－4小时，不写“小结和总结”。

11.因抢救急危患者，未能及时书写危重病人护理记录的，有关护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

12.护士在签名栏内签全名，若助理护士、见习护士、实习护士所作的记录，必须有上级护士审核并签名。

13.进修护士应当由接收进修的科室根据其胜任本专业工作情况，认定后书写护理记录并签名。

护理计划的制订要求：



内科——病危病人制订护理计划； 外科——病危和大手术病人制订护理计划。

第二篇：护理记录书写

总看医生写抢救记录，护理抢救记录怎么整？

2016-02-18

住院患者的病历中，我们可以不时看到急危重患者的抢救记录，可是，护理抢救记录在哪里？怎么写？护理到底需不需要书写抢救记录？如何书写？什么样的病人需要书写呢？

作者：忘忧草 来源：医学界护理频道

护理抢救记录隐身在哪里？

护理抢救记录就藏身在护理人员经常书写的危重症病人护理记录中。

为减少临床护士护理文书的书写时间，让护士有更多的时间去护理病人，现在的危重症病人护理记录都是表格式的，表格内容包括：

①病人一般资料（包括病人姓名、病案号、床号、病室。）

②监测与病情记录（包括生命体征、出入量、病情记录。）

③其他：包括记录日期、时间、记录人和页码。

护理抢救记录就在病情记录里

危重症病人护理记录单中，病情记录很重要：在观察和评估的基础上，将病人的主观和客观信息用语言描述的方式记录下来，包括病人意识状态、精神状况、采取的体位、全身皮肤状况、使用的仪器设定模式及参数、静脉输液通路、鼻饲管、引流管、尿管等各种管路及引流液性质、并发症预防措施、压疮、跌倒、坠床、意外事件等安全风险、采取的护理措施及效果等，病情记录应突出专科特点。

病区记录包含有抢救记录。病情记录具体内容包括如下：

①病人主诉。

②护士观察到的病人症状、阳性体征和其他临床表现、心理及行为的改变以及重要的异常实验室检查等。

③治疗、护理措施及实施后的效果记录。

④手术记录。

⑥专科护理记录。

⑦特殊用药记录。

⑧抢救记录。

看到这里，相信护理人员应该对护理抢救记录有了粗略的了解与掌握，一般病人可以按照规定，简化护理文书书写，不再书写护理记录单，但危重症病人，尤其是ICU里入住的危重症病人，则要认真、细致地书写护理记录，且病人病情发生突变，临床进行了抢救的，不仅医生们要写抢救记录，护士也要有相应的抢救记录。医生书写的抢救记录有固定格式，且分大抢救与小抢救，大抢救是独立分页的，小抢救则夹杂在病程记录中。

护理抢救记录终于浮出水面

有人说，护理抢救记录怎么写？那还不简单？参照医生写的就行了。护理上书写的抢救记录，与医生书写的抢救记录，在详细描述危重症病人病情变化经过，准确记录抢救起止时间及抢救过程方面，是有雷同，但还是有各自的侧重点的。

抢救记录是详细描述病情变化经过，准确记录抢救起止时间及抢救过程。护士在争分夺秒实施抢救措施时，没有时间记录，应保留使用后的药品安瓿，并养成列清单的方法，记录时间、用药和病人生命体征监测数据等重要信息，在抢救结束后6小时内据实补记时，能够提供准确信息，防止遗忘或混淆。

护理抢救记录书写注意事项：

①对于用药和治疗的补记内容，应与医生补开医嘱的时间和内容相一致。

②补记时注意补记内容符合事件时间发展顺序和逻辑关系，如不应出现在“尸体料理”后继续记录的情况。

③只要病人尚有心率，血压记录为“测不出”，如果病人心率已经为0，血压记录为0。

④ 抢救记录分类：分为院前、急诊、病房抢救记录；也可分为CPR急救记录和一般抢救记录。

晒出病房抢救记录一般模式，以供临床护士参考。当然，有更为规范、标准的，可以拿出来，大家一起来学习、分享！

附：常见的抢救记录模式

x时x分：症状体征，如呼吸困难，大汗淋漓，测生命体征或监护显示生命体征情况，马上根据病情给予吸氧、建立静脉通路，同时通知医生.x时x分：根据医嘱给予xxxxx处理，如肾上腺素x毫克静推……。

每隔5-10分钟记录生命体征情况，病情稳定后可以延长至10-15分钟或30分钟记录一次，并评估病情。

x时x分：出现意识丧失，呼之不应，血压测不出(0或胸外按压血压），心率？氧饱和度？立即给予胸外按压，呼吸囊辅助呼吸，通知麻醉插管，接呼吸机，xx模式。

x时x分：除颤记录。

x时x分：持续胸外按压，血压测不出，SPO2 ？

记录用药情况。如果心肺复苏持续30分钟以上没有生命体征，由医生判断，再次评估心肺复苏五项指标（颈动脉波动、心音、呼吸、心跳、血压），是否停止抢救。记录：持续心肺复苏xx分钟，仍无自主呼吸与心跳，宣布死亡。

第三篇：神经外科护理记录书写

护理记录1：

1.患者，女性，59岁，主因双眼视物模糊一年，近三个月症状逐渐加重，为进一步诊治于2011年7月11日来我院门诊就诊，以“良性颅压高”步行收入我科。入院后患者意识清楚，语言流利，测血压120/80mmhg，主诉双眼视物模糊，未诉头晕，恶心等不适。遵医嘱给予神外二级护理，普食。既往体健，无药物及食物过敏史，否认高血压、糖尿病、心脏病、肾病及结核、肝炎等传染病史和家族遗传病史。已向患者做入院宣教，介绍护士长、责任护士及主管医生，介绍病区环境及制度，探视制度和呼叫器的使用方法，患者表示理解并明白。

2.遵医嘱拟定于明日在全麻下行“腰大池腹腔分流术”，已向患者做术前宣教，说明术前术后禁食水的目的，做头孢孟多皮试阴性，已行交叉配血，患者表示理解。

3.遵医嘱患者于今日在全麻下行“腰大池腹腔分流术”，术后于12点平车安返病房，患者全麻已醒，意识清楚，能正确回答问题，测血压130/90mmHg，双侧瞳孔等大等圆3mm，对光反应均灵敏，术区伤口敷料干净无渗血，未诉伤口疼痛等不适。医嘱给予神外一级护理，术后6小时普食，平卧位，禁下地，静脉输入头孢孟多，盈源输液治疗。

4.患者意识清楚，能正确回答问题，主诉头晕、头痛，通知医生，医生在局麻下为患者行“腰锥穿刺术”，过程顺利，可见无色透明脑脊液流出，量约20ml，测得颅内压力150mmH2O，遵医嘱去枕平卧4小时，患者未诉特殊不适。

5.患者意识清楚，语言流利，今日为术后第四天，患者主诉排便困难，通知医生，遵医嘱给予口服杜秘克缓泻治疗，并给予开塞露一支纳肛，过程顺利，患者可排出黄色成形软便，量约200mL。

6.患者意识清楚，语言流利，今日为术后第7天，遵医嘱可下床活动，患者可在床旁自行走动15分钟，未诉头晕、头痛等不适。

7.遵医嘱明日出院，已向患者及家属做出院宣教及注意事项，患者及家属表示理解。

护理记录2：

1.患者，女性，24岁，一个月前在体检时做头CT示“鞍区占位”，为进一步诊治于2011年x月x日来我院门诊就诊，以“鞍区占位”步行收入我科。入院后患者意识清楚，语言流利，测血压120/80mmhg，未诉头晕，恶心等不适。遵医嘱给予神外二级护理，普食。既往体健，无药物及食物过敏史，否认高血压、糖尿病、心脏病、肾病及结核、肝炎等传染病史和家族遗传病史。已向患者做入院宣教，介绍护士长、责任护士及主管医生，介绍病区环境及制度，探视制度和呼叫器的使用方法，患者表示理解并明白。

2.遵医嘱拟定于明日在全麻下行“经鼻蝶鞍垂体瘤切除术”，已向患者做术前宣教，说明术前术后禁食水的目的，做头孢孟多皮试阴性，已行交叉配血，患者表示理解。3.遵医嘱患者于今日在全麻下行“经鼻蝶鞍垂体瘤切除术”，术后于14点平车安返病房，患者全麻已醒，意识清楚，能正确回答问题，测血压130/80mmHg，双侧瞳孔等大等圆3mm，对光反应均灵敏，双侧鼻腔均有纱条填塞无渗血、渗液，未诉特殊不适。医嘱给予神外一级护理，术后6小时普食，平卧位，禁下地，静脉输入头孢替安，盈源输液治疗及记录24小时出入量和每小时尿量，已向患者及家属说明记录出入量的目的及意义，患者表示理解。

4.患者意识清楚，语言流利，今日为术后第三天，医生将双侧鼻腔纱条拔除，有少量脑脊液渗出，医生在局麻下为患者留置腰大池引流管，过程顺利，局部穿刺点敷料干净无渗血渗液，引流管通畅，引流液为无色透明脑脊液，量约200mL。

5.患者意识清楚，语言流利，今日为术后第五天，保留腰大池引流管通畅，引流液为无色透明脑脊液，量约500mL，患者主诉头痛、恶心，通知医生，医生将引流袋高度降至25cm,遵医嘱继续观察病情变化。6.患者意识清楚，语言流利，今日为术后第六天，保留腰大池引流管通畅，引流液为无色透明脑脊液，量约200mL，患者未诉头痛等不适，测体温36℃.7.患者意识清楚，语言流利，今日为术后第八天，医生将腰大池引流管拔除，过程顺利，局部穿刺点敷料干净，无渗血渗液，患者可在床旁自行走动15分钟，未诉头晕、头痛等不适。

8.遵医嘱明日出院，已向患者及家属做出院宣教及注意事项，患者及家属表示理解。

护理记录3：

1.患者，男性，49岁，两个月前在体检时做头CT示“桥脑小脑角占位”，为进一步诊治于2011年x月x日来我院门诊就诊，以“桥脑小脑角占位”步行收入我科。入院后患者意识清楚，语言流利，测血压140/80mmhg，未诉头晕，恶心等不适。遵医嘱给予神外二级护理，普食。既往体健，无药物及食物过敏史，有高血压病史5年，血压最高达160/100mmHg，自服药物不详，现血压控制在110—120/80mmHg之间，有乙肝病史，未治愈，否认糖尿病、心脏病、肾病和家族遗传病史。已向患者做入院宣教，介绍护士长、责任护士及主管医生，介绍病区环境及制度，探视制度和呼叫器的使用方法，患者表示理解并明白。2.遵医嘱拟定于明日在全麻下行“开颅桥脑小脑角肿瘤切除术”，已向患者做术前宣教及注意事项，说明术前术后禁食水的目的，做头孢孟多皮试阴性，已行交叉配血，患者表示理解。3.遵医嘱患者于今日在全麻下行“开颅桥脑小脑角肿瘤切除术”，术后于17点平车安返病房，患者全麻已醒，意识清楚，能正确回答问题，测血压140/90mmHg，双侧瞳孔等大等圆3mm，对光反应均灵敏，头部伤口敷料干净无渗血，保留胃管通畅，保留尿管通畅，尿液清亮呈黄色，量为300mL,未诉特殊不适。医嘱给予神外一级护理，术后6小时普食，平卧位，禁下地，静脉输入头孢孟多，盈源输液治疗及记录24小时出入量和每小时尿量，已向患者及家属说明记录出入量的目的及意义，患者表示理解。

4.患者意识清楚，能正确回答问题，今日为术后第三天，测体温39℃，通知医生，遵医嘱给予来比林一支小壶入，并协助患者饮水200mL。医生在局麻下为患者行“腰锥穿刺术”，过程顺利，可见淡血性混浊脑脊液流出，量约20ml，测得颅内压力260mmH2O，遵医嘱去枕平卧6小时，患者未诉特殊不适。

5.患者意识清楚，能正确回答问题，今日为术后第五天，测体温38℃，血生化结果回报：钠126mmol/L,通知医生，遵医嘱给予静脉输入高渗盐补液治疗，并给予持续冰袋物理降温。

6.患者意识清楚，能正确回答问题，今日为术后第九天，测体温37℃，遵医嘱将胃管拔除，患者可自行饮水150ml，血生化结果回报：钠136mmol/L，未诉头晕头疼等不适。

7.患者意识清楚，语言流利，今日为术后第十二天，头部伤口敷料干净，无渗血渗液，患者可在床旁自行走动15分钟，未诉头晕、头痛等不适。8.遵医嘱明日出院，已向患者及家属做出院宣教及注意事项，患者及家属表示理解。

护理记录4

1..患者，女性，27岁，主因半年前出现视力逐渐下降，伴停经7个月，与当地医院就诊，做头CT示“鞍区占位性病变”。随即就诊于天坛医院住院治疗，并行“开颅肿瘤切除术”，术后病理示垂体腺瘤。术后即出现低钠血症，持续给予静脉和口服补钠对症治疗。两周前感双眼视力明显下降，并伴有多饮多尿，复查头MRI示“垂体瘤复发可能性大”，为进一步手术治疗于今日来我院门诊以“垂体瘤术后复发”步行收入我科。入院后患者意识清楚，语言流利，测血压120/70mmhg,主诉双眼视力下降，仅存光感，伴全身乏力，未诉其他不适。遵医嘱给予神外二级护理，普食。既往体健，无药物及食物过敏史，否认高血压、糖尿病、心脏病、肾病及结核、肝炎等传染病史和家族遗传病史。已向患者做入院宣教，介绍护士长、责任护士及主管医生，介绍病区环境及制度，探视制度和呼叫器的使用方法，患者表示理解并明白。

2.遵医嘱拟定于明日在全麻下行“开颅垂体瘤切除术”，已向患者做术前宣教，说明术前术后禁食水的目的，做头孢xx皮试阴性，已行交叉配血，患者表示理解。

3.遵医嘱患者于今日在全麻下行“开颅垂体瘤切除术”，术后安返ICU继续治疗。

4.患者于今日由ICU平车转入我科，今日为术后第十一天，患者意识处于浅昏迷状态，偶有躁动，左侧瞳孔5mm，光反应消失，右侧瞳孔3mm，光反应迟钝，保留鼻肠管通畅，气切处伤口敷料干净无渗血。右腹股沟处深静脉穿刺点无红肿外渗，保留尿管通畅，尿液清亮呈黄色，量为300ml。遵医嘱给予神外一级护理，鼻饲安素200mlQ4h,持续心电监测，静脉输入甘露醇，头孢xx，盈源，林格等药物降颅压、抗炎治疗。持续心电监测示窦性心动过速，心率123次/分，血压146/87mmhg,，呼吸28次/分，血氧饱和度96％，可经气切及口腔处吸出大量白色粘痰，量约10ml，并给予人工鼻接气切持续低流量吸氧3l/分。予以防褥疮气垫，双下肢足踝部及双侧髋关节处皮肤均有大面积淤紫，患者右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力2级，已给予约束带将左侧肢体适当加以约束。定时翻身拍背，并在骶尾部及双侧足跟予以减压贴加以保护。

5.患者意识处于浅昏迷状态，偶有躁动，遵医嘱查血肾急，结果回报示：Na 118mmol/L,K 2.6mmol/L,遵医嘱静脉输入0.9％NS500ml加15％Kcl10ml、10％Nacl60ml,并鼻饲入10％Nacl40ml Tid。

6.患者意识处于浅昏迷状态，明显躁动，保留鼻肠管通畅，以按时给予安素200ml鼻饲入，抬高床头40度，鼻饲过程顺利，无误吸呛咳等不适。

7.患者意识处于浅昏迷状态，明显躁动，右侧肢体肌力1级，左侧肢体肌力3级，遵医嘱查血生化常规，结果回报示：Na 120mmol/L,K 2.9mmol/L,白蛋白29g/L,遵医嘱静脉输入0.9％NS500ml加15％Kcl10ml、10％Nacl60ml,查血常规结果回报：血红蛋白91g/L。

8.患者意识处于朦胧状态，明显躁动，右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力3级，已给予约束带将双上肢肢体适当加以约束。患者可经口腔少量饮水，量约20ml，无误吸呛咳等不适。

9.患者意识处于嗜睡状态，明显躁动，四肢活动良好，可自行经口腔进食少量软质食物，无误吸呛咳等不适。

10患者意识清楚，能正确回答问题，医生将气管套管拔除，局部伤口无渗血渗液，患者未诉胸闷、憋气等不适。

11.患者意识清楚，能正确回答问题，遵医嘱查血肾急，结果回报示：Na 120.8mmol/L,K 2.92mmol/L,患者仍感全身乏力，可在搀扶下在床旁活动，无特殊不适。

12.遵医嘱明日出院，已向患者及家属做出院宣教及注意事项，并指导家属如何帮助患者进行功能锻炼，患者及家属表示理解。

第四篇：护理记录书写要求

养老院老人护理记录的主要内容

养老院护理员应及时了解老人的健康或疾病状况，这时就要给老人护理记录，护理主要内容应严格的记录。

1.自理老人

提供服务后的日常记录。日常记录主要内容有：日期、床号、姓名、服务内容等。养老院护理员在服务内容包括代为购物、收发信件、房间环境的清洁、心理疏导、特殊情况的告知等。2.半自理及完全不能自理老年人

养老院护理员除应有的日常记录外，还有卧床老人的日常照料记录及个案护理记录。

（1）养老院卧床老人日常照料记录单主要内容

科区的名称、床号、老年人的姓名、性别、年龄、诊断、日常照料内容及操作次数。可以以表格的形式进行记录。（2）个案护理记录的主要内容

一般情况、主观资料、客观资料、身心评估情况、制定的护理计划、护理措施、实施效果记录、阶段评价、出院指导记录等。整个操作步骤都需要养老院护理员规范进行 3.重病老人

对于养老院病情危重的老人，应有重病老人的护理记录，重病老人的护理记录要求及主要内容如下：

（1）在密切观察病情的基础上，真实记录。（2）养老院病情危重的老人1-2h记录一次，以便及时发现病情变化、及时处理。

（3）记录的主要内容有：时间、入量、出量、生命体征、老人主诉、主要病情变化、实施的治疗、护理的措施及效果、老人神志、精神、心理状态等。

第五篇：护理记录书写规范

护理记录书写规范

一、基本要求

（一）护理记录是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料，是病历的组成部分。

（二）记录应当客观、真实、准确、及时、完整

（三）时间以24h计，如上午7时写作7:00，午效12时写作24:00，午夜12时1分则写第2天的日期0:01。上午7时至下午7时的记录用蓝笔书写，下乖7时至次晨7明的记录用红等书写。

（四）书写时使用中文或医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。计量单位书写准确，如mmHg、mmol/L、u/L等。

（五）护理记录（入院评估、一般/危重护理记录）、手术护理记录随病案长期保存

（六）书写护理记录应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语名通顺，标点正确，书写过程中出现错字时，应当在字上划双线，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。每页修改字数超过3个重新记录。

（七）护理记录按照规定内容书写，每班由注册护士签字：实习护士书写的记录，应当由带教注册护士审阅签名；进修护士应由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况，认定后书写各种护理记录。

（八）上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任，修改时用红笔在字上划双线，签名并注明修改日期，保持原记录清楚可辨。每页修改字数超过3个重新记录。

（九）因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记。

二、入院评估

（一）楣栏填写完整，包括患者姓名、性别、科室、床号、ID号等。入院方式可填写:门、急、行走、推车、抱入、转入等。

（二）各项评估内容由护士通过与患者或家属交谈和查体取得资料，可与医师共同询问病史。简要病史、主诉+现病史+专科阳性检查结果。

（三）用蓝黑墨水填写，在相箱的项目后用“√”表示，无内容者填写写“无”。所有阳性表现均用红笔在其后打“√”注明。

（四）既往史用蓝笔书写

（五）有过敏史、过敏源用红笔书写。

（六）饮食禁忌是指患者入院前不能食用食物，如肉、蛋白、虾或是有民族信仰的忌食。睡眠、营养状况、饮食习惯+嗜好+过敏史、家族史写入院前，其余写院后。

（七）入院评估在病人入院后8小时内完成，夜班急诊入院的病人可在24小时内完成。评估后签名并填写评估时间。

三、护理记录

（一）每位入院患者均须建立护理记录，查体患者例外（查体中发现问题并有处置的进行补记）。

（二）护理记录应包括:日期、时间、生命体征、出入液量、病情观察和治疗护理措施及效果。

（三）病情观察和护理措施及效果记录要求：及时、准确、简明扼要、重点突出、医学术语正确，护理措施要体现时效性，做什么记什么。根据患者病情变化、特殊检查、用药或处置等以“D、I、O、T”形式随时记录，其内容要突出主要观察内容和专科特点，具有连续性。护理措施必须以相应的资料为依据。

1、入院首次护理记录由接诊护士在本班次完成。主要记录病人入科时间，主诉，主要症状及体征，初步诊断，给予主要治疗（主要药物名称、用法和作用）、观察和监测内容以及护理措施，健康指导等。

2、病程记录应反映护理工作的连续性，客观、真实记录病人住院期间的治疗、病情变化、治疗及护理措施和效果。

3、护理重点问题包括：入院、转科、请假外出、手术、发热、疼痛、报病或病重、特殊检查、特殊治疗、预防并发症（潜在危险因素预防）、某项知识缺乏、与本病相关的预防、自护知识及合并其它系统疾病的病情、治疗、护理及预防知识等。

4、持续存在的护理问题首次提出并有治疗、护理、健康教育措施，以后无特殊处置措施的可不作为护理问题出，但在病情小结中要进行记录。

5、健康教育指导措施要具有可操作性和针对性。饮食应根据患者病情、习惯、经济状况制订合理方案，可记录为“协助制订饮食方案”。

6、有明确心理问题及异常行为表现者，应具体记录存在的心理问题和采取的护理措施。

7、一般常规护理项目，如吸痰、翻身、皮肤护理应在护理措施中提出，不需记录每次护理操作。

8、评价措施实施效果：在短时间内难以体现效果的适时评价，能体现效果的即当时或当班评价。评价要以患者主诉、体征和检查结果为主要内容。需要患者掌握的健康教育内容要有评价，其它仅需了解的内容不作评价。

9、手术前后护理记录的内容包括：

① 术前护理记录：手术名称，对病情的观察、术前健康教育及向病人交待的注意事项，特殊病情变化 ② 术后护理记录：重点记录麻醉方式、手术名称、术中特殊情况、患者返回病室时间及麻醉意识状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况、病情变化等。③ 术后3天体温填写在护理记录单上

10、凡特殊检查、治疗、需禁食等，应交待本班完成情况和下一班要求完成项目及注意事项。

11、夜班除上述各项要求外，还应记录病人在夜间睡眠及晨起精神情况。

12、死亡护理记录必须准确记录患者发病过程、生命体征变化、采取的抢救措施、死亡的具体时间，精确到分钟，并与医疗记录一致。抢救用药应写明药名、剂量和用法。

13、病情小结：特护患者每班小结，病危患者至少每天小结1次，大手术患者术前1天至术后1天每天小结1次，其他患者根据病情变化酌情进行小结。内容要求：小结前必要有生命体征，记录上次小结后患者生命体征情况，如有异常应写波动范围。如实反映实情，且反映出疾病不同阶段（急性期、恢复期）的病情变化和观察、治疗、护理、指导等内容及效果评价记录。勿使用“平稳”、“危重”、“患者未诉不适”等主观评价词句。

14、出院小结：小结中无液体记录的不能写补流顺利，无不良反应。

15、液体出入量：入量写当日输入液体、食、水量等，第一天出入量小结应为实际统计时间。下乖7时用蓝笔作12小时小结，至次晨7时用红笔作24小时总结，根据病情需要可作出量分类小结。

16、眉栏、页码用蓝黑墨水分类小结。

小结顺序：精神、意识→生命体征正常或写波动范围→患者主诉→监测或观察内容→阳性体征→治疗护理措施→效果评价→下班观察的内容（具体）

手术病人：写患者为术后第几天，后接意识

首次用药应写药名、作用、用法、后面可不写，换药需重写。