表格式护理记录单书写要求

第一篇：表格式护理记录单书写要求

苏州市立医院北区 表格式护理记录单书写要求

一、护理相关规章一一 《 医疗机构病历管理规定 》 病历书写的墓本原则和要求：

1、书写应当客观、真实、准确、及时，完整，规范

2、安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人．离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字‘ 3、手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

4、病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察 〃 护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

二、护理病历书写基本规范 护理文书（归档）包括： 1、体温单 2、医嘱单

3、病程记录中的手术清点单 4、护理记录单表格式护理记录单

设：

手术科室护理记录 单非手术科室护理记录 单脑神经科护理记录单 产科护理记录单 另： 小时进出量记录单 毛细血糖监测单 不归档护理文件 整体护理大病历 护理评估单 交接记录单

护理措施（翻身、压疮、跌倒评估等）执行记录单 巡视单等

简化记录遵守的原则

一、根据患者病情的需要。临床护理实践中，患者个体情况和病情的差异千变万化，判断何时书写护理记录要根据实际情况灵活掌握，不可机械理解“只有当医生下达病危、病重时的医嘱之时”。

二、医、护记录做到互补、统一。护理记录应当准确、客观、专业，突出生命体征、出入量、体位、管道护理、病情变化及护理措施等指标或客观描述，应当与医生的记录互为补充，保持一致。管理中值得注意的问题、“实施现场管理式”质控模式，避免管理形式化

有效指导护士以患者需求为导向，运用专业知识和技能，不断提高护理服务质量。2、如何判断记录的情况和时机？

原则性与灵活性的掌握，要有独立思考能力。

卫生行政部们要将整体护理的内涵质量作为重点纳入等级医院复核评审、大型医院巡查等各种形式的检查或评优评奖，给护理记录以合理导向。

三、表格式护理记录单书写具体要求、现分为四种：手术科室护理记录单、非手术科室记录单、神经科护理记录单、产科护理记录单． , 2、需要进行护理记录的情况为： ① 危：病危 ② 重：病重 ③ 急：有病情变化

④ 有医嘱或按专科规定监测项目执行。记录内容及频次

1、表格栏：遵医嘱表格栏内各项应客观、真实、及时、准确记录。、皮肤情况：根据皮肤出现的异常情况填写：压疮、出血点、破损、皮疹、水肿等。、管路情况：导管（含深静脉臵管），名称写中文，根据专科需要记录刻度、性状、量及通畅情况。、病情观察及措施：简要记录患者病情，以及根据医嘱或病情变化采取的措施。病情观察栏内：危重患者每班至少记录一次，大手术患者术后三天每班应出现记录一次，一般手术术后 24 小时内每班应出现记录一次。有变化及时记录。（禁止阶段式小结，体现PIO)。、患者病危、病重、急诊或症状体征典型患者入院时必须全面评估、客观记录，体现问题、措施和评价，记录的内容、频率要能体现专科特点，并按各专科护理单元自订的在护理部备案的内容执行。、出入量：入量包括使用静脉输注的各种药物（含输血）、口服的各种食物和饮料、经鼻胃管、肠管输注的营养液等；出量包括尿、便、呕吐物、引流物等。24 小时进行总结性记录，在体温单上正确填写。、级别护理栏内采用罗马数字书写（如Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、特），如遇病危、病重请在相应栏内注明后打勾。、护理记录突出患者的生命体征，出入量，管道，体位（均有相应表格填写或打勾），引流液的量每班在相应栏内记录色、量。、患者出现特殊情况或病情变化（如特殊症状、体征、用药等）请及时记录。

（例：有呕吐，黑便要记录色和量）。、使用特殊药物或调整药物的用药量时或有不良反应时需记录。、疼痛在相应栏内注明级数，如使用药物治疗时应进行记录，用药后进行跟踪评估。、给予特殊的护理措施（如使用约束带等）、引流管如有脱落引流不畅等情况应进行记录。、给予特殊用药后要有一次跟踪评价。14、输血三部曲仍需记录。（核心制度要求）、压疮评分数值、跌倒危险因素在相应栏内书写。如有压疮请记录面积、分级以及处理措施等。、有精神病史或神志、精神、情绪改变者必须记录。、手术病人术后一定要把麻醉及手术名称写完整，术前可以不用写。18、所有药物皮试阴性者只需在体温单、临时医嘱单上体现，药物皮试阳性及过敏史以及 RH（—）者除需在体温单、临时医嘱单上体现还需在护理记录中进行三班记录。、监测血糖、血压 Bid 可以写在体温单上，若 q8h、q6h、q4h 则可写在血糖监测单上．如同时使用多功能监护，Q1h，均可记在护理记录单上。监测血压 Bid 可以写在体温单上，若 q8h、q6h、q4h、Bid 均可记在护理记录单。20、基础护理内容可以在基础护理执行单上出现，针对护理问题的措施，可以在护理记录单上记录。如压疮高风险患者，翻身拍背 Q2H。

21、健康教育常规内容不用记录，如入院、术前、术后、出院宣教等，但专科护理中能影响患者康复、治疗的关键内容必须做和记。如骨外科的功能锻练、专科饮食宣教和评价。、客观资料有明显异常者，应结合患者症状体征的改变，重点观察和记录。如：体温、血压、血糖过高过低等。、注重护理、药物、治疗中的第一次观察和记录如：禁食后的第一次进食；尿管拔除后有无尿频尿急、第一次小便能否自解；第一次使用的药物要观察其有无副作用。24、简化内容；

Ⅰ级护理患者不再需要三天九交班和一周两次的护理记录。

Ⅱ级护理患者也不再需要一周一次的护理记录，如有特殊情况或病情变化，请及时记录。

患者入院、首次记录如患者某某因——诊断——步行入院等均不需记录。如何判断记录的情况和时机

1、特殊治疗

输血、腰穿、肾穿、胸穿、骨穿、化疗、各类骨折固定及牵引、血透、腹透、环磷酰胺冲击、使用特殊用药等。

2、特殊检查：

病情突然变化、并发症所需做的检查，如腹痛腹部 B 超检查等 各类造影、纤支镜检查等

3、特殊导管：

特殊管道新臵入、维护中有问题者、拔管时及时记录

各种引流管、中心静脉导管、胃管、导尿管臵入、VSD 持续负压术等 气管插管、气管切开及拔管；头部引流管及保留导尿拔管后有异常情况；头皮下积液穿刺引流臵管及拔管；腰大池引流臵管及拔管；深静脉臵管及拔管；胸管臵管及拔管等等。

4、急性症状： 护理常规的症状护理

专科疾病护理的主要症状和体征

5、特殊护理问题：

压疮护理、高热（腋温≥38.5℃）、疼痛评估≥ 8级等

6、风险事件：擅自离院、意外拔管、静脉炎、自杀、抑郁、皮肤破损、压疮、烫伤、跌倒、坠床、静脉炎、输液输血反应、走失、逃逸等意外要写明汇报处理意见。

记录中《 医学术语 》的描述

意识：清醒 嗜睡 昏睡 浅昏迷 中昏迷 深昏迷 模糊 澹妄 朦胧 光反应：灵敏 迟钝 消失 吸氧方式：导管 鼻塞 面罩

管路名称：

CVC、PlCC、胃管、腹腔引流、导尿管、伤口引流、T 管、空肠营养、胸管、气切套管、气管插管、硬膜外引流、硬膜下引流、皮下引流、脑室引流、腰大池引流、胃管、CVC、腹腔引流管、左颈部引流、右颈部引流、左上臂引流、右上臂引流、左前臂引流、右前臂引流、左腋窝引流、右腋窝引流、腹腔引流、腹壁引流、脾窝引流、盆腔引流、左腹股沟引流、右腹股沟引流、左大腿引流、右大腿引流、左腘窝引流、右腘窝引流、左小腿引流、右小腿引流。通畅度：通畅、不畅 流血量：正常、异常

流血性质：暗红、鲜红、淡红、红色、黄色、伤口敷料：干燥、渗液、渗血、陈旧性渗液、陈旧性渗血 疼痛（0 一 10 级）：采用视觉模似评分表

皮肤和粘膜颜色：正常、异常（紫绀、苍白、瘀血等）皮肤和粘膜完整性（完整、破损）

心律：窦律、起搏、房早、房速、房扑、房颤、室早、室速、室扑、室颤、AVB;阴道流血：无、少量、中等量、大量； 尿量（ml);血糖（mmol/L)水柱波动（mmHg);肢体末梢血运：

部位：左桡A、左足背A、左胫后A、左股A、右桡A、右足背A、右胫后A、右股A 颜色：正常、紫绀、苍白、花斑 皮温：暖、凉

动脉搏动：-、+、++、+++ 骨科

胶体活动：自如、受限 末稍（皮瓣）血运：

部位：左上肢、左下肢、右上肢、右下肢、双上肢、双下肢

颜色：红润、暗红、发紫、苍白、灰白 皮温：暖、凉 肿胀：-、+、++、+++ 动脉搏动：触及、未及 CRT：延长、正常 产科

伤口情况：干燥、渗血、无红肿、红肿 泌乳：量少、量中、量多、肿胀、不畅 子官收缩情况：

宫底：脐上

3、脐上

2、脐上

1、脐平、脐下

1、脐下

2、脐下3 质地：硬、中、软 流血量：正常、异常 流血性质：暗红、鲜红、淡红 肛门排气：已、未 宫缩：有、无

膝反射：存在、减弱、消失 水肿：-、+、++、+++ 阴道流水性质：清、淡黄、黄绿、中黄、胎粪 阴道流血性质：暗红、鲜红、淡红 排尿情况：未解、已解、不畅 留臵导尿：通畅、不畅

护理部 2011 年修订

产科护理记录单书写要求

一、产前护理记录：所有孕妇

记录要求：

1、病危、病重、特别护理和严密观察病情者；

2、生命体征监测（根据医嘱）

3、胎心监测，常规q4h，胎动tid，血压根据医嘱（临产者除外）

4、有以下病情变化及时记录

①发热（体温大于38.5℃）

②有头晕、眼花等自觉症状，特殊主诉

③用药后不良反应

④有阴道流血、流液

⑤情绪不稳定

⑥静脉输血

⑦各种评估

⑧擅自外出

二、产后护理记录：所有产妇

记录要求：

1、平产后按护理常规观察并记录宫底、恶露和小便等，常规记录

Qlh×6次。

2、剖宫产按术后护理记录根据医嘱，常规记录 24 小时。

3、生命体征监测（根据医嘱）

4、有以下病情变化及时记录： ①发热（体温大于 38.5℃）② 阴道出血量异常 ③拔除导尿管后解尿情况 ④平产后小便自解情况 ⑤乳房胀痛 ⑥伤口出血等

⑦情绪不稳定、特殊主诉等 ⑧静脉输血

三、新生儿护理记录：所有在院新生儿

记录要求：

1、每2小时记录一次。

2、有以下病情变化及时记录：呕吐、面色异常、发热（大于 37.5℃）、皮肤出现脓包、呼吸异常、进食异常。

呼吸科护理记录单书写要求

一、病重、病危患者每班至少记录一次，按 P10 模式，不能总结式记录，有变化及时记录，转页要写级别护理及神志。

二、管道记录：、胸腔穿刺及胸管闭式引流管（单腔深静脉管）的记录 1）胸腔穿刺的术前、术后宣教）胸腔闭式引流管的记录，包括臵管的深度，固定的情况，穿刺点及周围皮肤情况，引流时是否通畅，引流液的性质和量，夹闭后的观察。

2、深静脉穿刺及带入记录，记录穿刺部位、通畅情况、固定情况，穿刺点及周围皮肤情况。

3、各导管有异常情况应及时记录

1）导管堵塞、回抽不畅（胸管无胸液，深静脉管无回血）、导管脱出、导管破裂漏水

2）穿刺点有红、肿、触痛、分泌物、渗出、渗液 3）穿刺点周围皮肤皮疹，穿刺局部红、肿胀（静脉炎）4）拔除胸管及深静脉管

4、其他引流管的记录

l）胃管：记录臵入长度，每次鼻饲的量及是否在胃内

2）导尿管：夹管训练记录，异常尿液性质的记录，拔除导尿管要观察解尿情况

三、病情观察

1、意识、瞳孔改变，生命体征的变化

2、病人主诉，用药后效果评价一次

1）疼痛：记录疼痛的部位、程度（级数，用阿拉伯数字），采取的医疗护理措施。2）恶心呕吐：记录呕吐的色质量，护理措施如漱口等

3）便秘（3天未解大便）：护理措施如饮食宣教等，跟踪至排便

4）腹泻：腹泻5次／天及以上要记录，记录大便的色质量，护理措施如饮食指导，肛周护理等。

5）血便黑便、呕血：测血压脉搏，记录出血量、颜色，观察有无头晕乏力，必要时观察尿量等。

6）咳嗽咳痰：记录痰液的色质量，护理措施如有效咳嗽咳痰的方法等。7）胸闷气急：测呼吸，体现卧位

3、病人症状：如水肿写明部位及程度，轻（脚踩以下）中度（脚跟以上）重（小腿以上）。

4、异常化验，要有评价（用药复查后记录）

1）白细胞≤1.0×10 9/L，观察记录口腔肛周等感染症状及防感染宣教（保护性隔离，紫外外线病房消毒）

2）血小板≤50×10 9/L，观察皮肤黏膜及其他部位出血情况及防出血宣教 3）血色素≤80g/L，观察记录有无头晕乏力等症状及防跌倒宣教 4）血钾≤3.0mmol/L，观察记录肌力等饮食宣教 5）白蛋白≤30g/L，观察记录有无水肿及饮食宣教 6）血糖过高或过低的观察记录及护理措施

5、意外事件：跌倒、压疮、烫伤、坠床、静脉炎、意外拔管、病人自杀、病人擅自离院要记录，写明措施、汇报处理意见

6、病人的心理，精神、情绪的改变，长期服抗精神病药的要记录，并写明家属陪客签字

7、更改护理级别，更改饮食、转科

更改饮食后观察记录一次进食情况。特殊饮食要宣教并观察记录一次进食情况。

四、特殊用药、治疗及检查

1、化疗：化疗前健康宣教记录。化疗当天记录化疗反应、饮食、留臵针的静脉情况

2、有药物不良反应时应记录，使用利尿剂记录尿量，调整用药剂量时应记录（如多巴胺，可拉明等）

3、输血三步曲

4、气管镜检查的术前宣教、术后宣教及观察记录

5、胃肠镜检查，术前宣教、术后宣教及观察记录（饮食、腹痛等）

6、病情突然变化时做的检查检验要记录

五、护理安全

1、防跌倒宣教及记录，压疮高危评估及记录（周二）

2、约束带（写明约束原因、部位、皮肤观察、家属宣教、解除约束时间

3、老年病人、吞咽困难病人防窒息措施及家属宣教的记录

六、专科疾病护理要点（详见专科护理常规）咯血病人应有防大咯血措施的记录。

高热病人给予药物及护理措施，体温监测的记录。慢性支气管炎病人有桶状胸的要记录。肺癌病人有痰中带血要记录。

消化内科护理记录单书写要求

一．症状：

1．疼痛：记录疼痛的部位、性质、持续时间、疼痛的级数；给予相应的护理及治疗措施后予效果评价。

2．呕吐：记录呕吐物的色、质、量，如为呕血应记录血压，给予相应的护理及治疗措施后予效果评价。

3.大便异常：记录大便的色、质、量，如有便血应记录血压，给予相应的

护理及治疗措施后予效果评价。

4．排便异常：腹泻者记录排便的次数，色、质、量；如连续 3天无大便者或排便困难者需记录相应的护理、治疗措施及效果评价。5．黄疸：记录黄疸的部位、程度及相应的护理措施。二．病情观察：

1．消化道出血：每班评估出血情况直至正常（有无呕血、黑便、腹痛、肠鸣音亢进），跟踪记录血红蛋白情况。

2．急性胰腺炎：每班评估腹痛、腹胀、肠鸣音、肛门排气及大便情况直至正常，跟踪记录血尿淀粉酶及CT报告结果。

3．肝硬化伴腹水：每日测量并记录腹围体重，每班记录尿量，跟踪记录血清

白蛋白隋况。

4．炎症性肠病：排便异常及时记录。

5．肝性脑病：每班评估神志、精神、情绪及行为情况，跟踪记录血氨检验结果。

6．消化性溃疡：出现腹痛、出血症状及时记录。

7．胆囊炎、胆石症：出现腹痛症状及时记录。（腹痛的部位、性质、持续时间、疼痛的级数及放射的部位）

8．肠梗阻：每班评估肠鸣音、肛门排气、排便情况及腹部体征（有无肠蠕动波及胃肠形）至正常。跟踪记录X线检查结果。

9．阻塞性黄疸：每周三评估记录黄疸的程度及有无消退，出现大小便颜色异常时及时记录，跟踪记录血胆红素及尿胆原情况。

三．皮肤情况：

1．黄疸

2．皮疹、湿疹及瘀点瘀斑 3．皮肤黏膜苍白青紫

4．水肿：记录水肿的部位、程度及护理措施，每周三评估一次，有加重和消退时及时记录。

5.破损或压疮：记录面积、创面、深度、评分及护理措施。压疮评分每周三记录一次跟踪皮肤情况。

四．饮食：

1．特殊饮食：记录饮食宣教情况并记录一次进食情况。2．更改饮食：记录饮食宣教情况并记录一次进食情况。五．特殊检查：（记录 3 班）

1．介入治疗：记录穿刺处及敷料情况，尿液的色质量，足背动脉搏动情况。2.ERCP：评估并记录有无腹痛、便血、发热等异常症状，记录术后的血淀粉酶结果。

3.PTCD：记录3班穿刺处及敷料情况，每班记录引流液的色质量，有生命体征改变时及时记录。

六．检查、治疗：（记录 1 班）

1．放腹水：记录穿刺处及敷料情况，放出腹水的色质量，告知患者术后卧 床休息1小时。

2．深静脉臵管：记录穿刺部位、敷料及固定情况。3.臵胃管：记录臵管深度及固定情况。

4．胃肠镜检查及内镜下治疗：记录有无腹痛、便血，跟踪记录一次进食情况。5．化疗：评估并记录化疗当日穿刺处情况，患者有无恶心、呕吐及进食情况。七．其他情况：

1．转入及转出

2．意外、突发事件：意外拔管、坠床、跌倒、有精神异常或自杀倾向者、擅自外出。

肿瘤内科护理记录单书写要求

一、病重，病危患者，及时记录，每班至少记录一次。

二、管道记录：

1.PICC、深静脉穿刺及带管入院记录 ①PICC穿刺记录。

②带入PICC记录(记录导管臵入部位，臵入长度，外露长度，穿刺点及周围皮肤情况，通畅情况）。

③深静脉穿刺或带入记录（记录导管臵入部位，臵入长度，穿刺点及周围皮肤情况，通畅情况）

2.PICC及深静脉有异常情况及时记录 ①导管堵塞、脱出、破裂漏水、栓塞。

②穿刺点有红、肿、触痛、分泌物、渗血、渗液。③穿刺点周围皮肤皮疹。④肢体肿胀，红肿，静脉炎。3．深静脉缝线脱落重新缝线。4．拔除PICC或深静脉导管。5．深静脉带管出院记录并患者签字。6．其他引流管记录：如胃管、胸腔引流管等

①记录导管臵入长度（尿管除外）

②每班放液并记录颜色、量，次日7 ：00的统计并记录于体温单（尿量无医嘱时不做统计）。未满24小时时注明具体时数。

③拔除引流管记录，拔除尿管要观察解尿情况，是否通畅，有无尿痛等。

三、病情变化

1．意识瞳孔改变。生命体征变化。（体温≤39℃）2．病人主诉

①疼痛：观察疼痛的部位，程度（级数），采取的医疗护理措施及效果评价。②恶心呕吐：观察呕吐的色质量，护理措施如漱口、饮食宣教等。③咳嗽咳痰：观察痰液的色质量，护理措施如有效咳嗽咳痰方法。④便秘（3天未解大便）：跟踪至排便，护理措施如饮食指导等。⑤腹泻：观察大便的色质量，护理措施如饮食指导，肛周护理等。⑥胸闷气急：测呼吸、体现卧位。

⑦血便黑便、呕血：测血压脉搏，观察出血量，有无头晕乏力，必要时观察尿量。3．病人症状：用药后记录并评价用药后效果，观察药物不良反应（如止痛药服用后有无恶心呕吐、便秘、镇静等），使用利尿剂观察尿量。4．异常化验：

① 白细胞≤1.0×10 9/L，观察口腔肛周等感染症状及防感染宣教（保护性隔离，紫外线病房消毒）。

② 血小板≤50×10 9/L，观察皮肤粘膜及其他部位出血情况及防出血宣教。③ 血色素≤80g/L，观察有无头晕乏力等症状及防跌倒宣教。④ 血钾≤3.0mmol/L，观察肌力等及饮食宣教。⑤ 白蛋白≤30g/L,观察水肿及饮食宣教。

⑥ 血糖过高或过低的观察及宣教,评价（用药复查后记录）5．异常检查结果：

① 大量腹水：体现卧位，尿量，每周三测腹围并记录。② 骨转移：防跌倒宣教，防病理性骨折宣教，骨痛情况观察等。

6．意外事件：跌倒、压疮、烫伤、静脉炎、意外拔管，病人自杀、病人私自外出。

7．病人的心理、精神、情绪的改变。8．更改护理级别，更改饮食，转科，出院。

四、特殊治疗及检查

1．化疗：化疗前健康宣教记录。化疗当天记录（记录化疗反应，饮食，留臵针的静脉情况）

2.胸腹腔穿刺放液化疗。穿刺前宣教，放液色、质、量，放液化疗后健康教育及观察（伤口敷料、化疗反应等）。3．输血。（全血分三步曲写）

4．肝动脉插管化疗，化疗前宣教，化疗后观察（血压脉搏，足背动脉搏动及皮肤温度，伤口敷料，化疗反应等。）

5．食道支架臵入，术前宣教及术后宣教及观察（疼痛及进食情况等）6．胃肠镜检查，检查前宣教，检查后观察（饮食，腹痛等）7．腰穿：穿刺前宣教，穿刺后卧位及头痛呕吐的观察。8.骨髓穿刺，穿刺前宣教，穿刺后伤口敷料等观察。

五、护理安全

1．防跌倒宣教及记录（周三）2．压疮高危评估及记录（周三）

3．约束带。（写明约束原因，约束部位，皮肤观察，家属签字，解除约束时间）

肾内科护理记录要求、“急”病情有变化者及时记录。2、神志、精神改变、症状变化：水肿指征变化较大、血糖值变化较大（护士测到的）．特殊主诉（胸闷、咬嗽、心悸、腹泻、便秘、皮肤情况、呕吐、疼痛评分有变化等）要记录并有评价。、特殊管道带入或新臵入、维护中有问题者、拔管时及时记录。管道周围皮肤要描述。、特殊治疗（输血、输白蛋白、血透、腹透、环磷酰胺冲击、深静脉封管、胸穿、骨穿、肾穿等）要记录，有异常或病情变化者需及时记录。、风险事件：评估后各种风险预案内容需及时记录。7、转科小结。、压疮要记录评分、部位、面积、分级、创面描述、措施。10、血压高低、体温高低要记录并及时评价。、血透病人护送至血透室要记录、返回病室要记录血压。、危重病人每班必须体现护理级别、神志、生命体征、氧流量、卧位、饮食、各种管道刻度、尿色尿量、病危病人要体现Q4H 的体温。如遇换页的第一行也必须全部体现。、要体现病人有无贫血、浮肿、乏力等。14、有精神病者、情绪异常者要记录。、肾盂肾炎要体现有无尿路刺激症状、有无肾区扣击痛。、腹透病人要体现腹透管道情况、伤口情况、透析液色质量、操作是否符合规范、入液出液流速是否正常。17、动静脉内瘘要记录听诊和触诊。18、血钾低于3.0mmol/L，要体现肌力。

内分泌科护理记录要求、“急”病情有变化者及时记录。2、神志、精神改变、症状变化：水肿指征变化较大、血糖值变化较大（护士测到的）、特殊主诉（胸闷、咳嗽、心悸、腹泻、便秘、皮肤情况、呕吐、疼痛评分有变化等）要记录并有评价。、特殊管道带入或新臵入、维护中有问题者、拔管时及时记录。管道周围皮肤要描述。、特殊治疗（输血、输白蛋白、血透、腹透、环磷酰胺冲击、深静脉封管、胸穿、骨穿、肾穿等）要记录，有异常或病情变化者需及时记录。6、风险事件：评估后各种风险预案内容需及时记录。7、转科小结。

8、压疮要记录评分、部位、面积、分级、创面描述、措施。、健康教育要记录：各种胰岛素笔的安装使用、胰岛素的注意事项、低血糖反应的症状及处理等。、血压高低、体温高低、血糖高低要记录并及时评价。

11、危重病人每班必须体现护理级别、神志、生命体征、氧流量、卧位、饮食、各种管道刻度、尿色尿量、病危病人要体现 Q4H 的体温。如遇换页的第一行也必须全部体现。、要体现病人有无贫血、浮肿、乏力等。13、有精神病者、情绪异常者要记录。、胰岛素泵上泵后要指导测血糖次数、时间及报警情况，要记录管道是否安臵妥当、机器是否在工作状态。、糖尿病酮症酸中毒要体现皮肤黏膜、呼吸气味、尿中酮体几个“+”。16、甲亢要体现有无突眼、心率。、类风湿性关节炎要体现关节有无畸形，有无晨僵。18、甲减病人要体现有无粘液性水肿。、低血糖要描述症状、进食食物的具体量、过后及时评价。20、糖尿病足要描述伤口面积、深度、皮肤颜色、温度、感觉。21、血钾低于3.0mmol/L，要体现肌力。

心内科护理记录单书写要求、病重病危者：班班记录，病情变化及时记录。2、生命体征，指标：

(1）心电监护者每小时记录一次监测指标(2）病危者每小时记录体温、脉搏(3）体温异常及复测体温及时记录

(4）测血压、脉搏医嘱（qd、bid血压记在体温单上）(5）心率异常者及时记录、皮肤有破损或压疮的：记录面积、创面、深度、评分及护理措施（每班都要记），压疮高危评分每周三记录一次并跟踪皮肤情况。

4、特殊饮食或更改饮食后要记录进食情况，至少一班、臵导尿管者每班记录尿量；拔除导尿管后第一次自解尿要记录尿量、尿色 6、非危重病人发生病情变化及时记录 7、介入手术及安臵永久人工起搏器术后 8、转入及转出、精神行为异常，自杀倾向 10、出现以下情况必须及时记录：

(1）胸闷、胸痛、心悸

(2）意识、瞳孔、生命体征变化(3）静脉炎(4）情绪不稳(5）高热（T≥38.5℃)(6）便秘（3天未解）、腹泻、呕吐（必须注明呕吐物色、质、量）(7）特殊治疗（输血、气管插管等）(8）导尿与保留导尿(9）擅自外出

（10）意外拔管、坠床、跌倒

(11）深静脉臵管（必须注明部位、臵管深度、通畅度、周围皮肤情况）(12）疼痛（必须注明级别、措施、评价）(13）输血、输液反应、与疾病相关的异常症状和体征及给予护理措施 12、病人主诉不适汇报医生（包括暂未处理的）

脑神经科护理记录单书写要求

一、需要进行护理记录的情况： 1、病危 2、病重 3、有病情变化、有医嘱或按专科规定监测项目执行

二、记录内容及频次：

1、眉栏各项信息应及时、准确填写，不可缺项。、更换护理记录单时，首行均应对病人的护理级别、意识、瞳孔、肌力（根据病情）、氧疗、饮食、卧位（根据病情）、疼痛（根据病情）、管路情况、皮肤情况、安全护理（根据需要）重新评估填写。、护理级别：入院时、更换护理记录单时、更改护理级别时均应记录。4、意识：

① 入院时、更换护理记录单时应评估记录。② 有意识障碍，每班评估或按医嘱进行评估记录。

③ 如诊断为：大面积脑梗塞、脑干梗塞；脑出血出血量＞20ml、脑干出血；癫痫等，应每班评估记录，连续3—5天，或按医嘱进行评估记录。（如为新发应评估记录5天，陈旧性的评估记录3天）5、生命体征： ① 入院时测量记录。② 根据医嘱按时测量记录。

③ 出现异常时应及时记录，进行措施记录，并予以跟踪评价。④ 危重病人4小时一次体温应记录 6、瞳孔：

① 入院时测量记录。② 根据医嘱按时测量记录。

③ 如诊断为：大面积脑梗塞、脑干梗塞；脑出血出血量＞20ml、脑干出血；癫痫等，应每班评估记录，连续3—5天，或按医嘱进行评估记录。（如为新发应评估记录5天，陈旧性的评估记录3天）7、肌力：

① 入院时测量记录。② 根据医嘱按时测量记录。

③ 如诊断为：大面积脑梗塞、脑干梗塞；脑出血出血量＞20ml、脑干出血；癫痫等，应每班评估记录，连续3—5天，或按医嘱进行评估记录。（如为新发应评估记录5天，陈旧性的评估记录3天）、GCS：入院时；若有意识、瞳孔、肌力变化时应及时记录。、氧疗：吸氧时；改变氧流量时。

10、雾化：第一次进行雾化、氧喷时，应记录并跟踪痰液，每三天跟踪一次；停止时也应记录。

11、饮食：① 入院时记录并跟踪进食情况。② 更改饮食时，并跟踪进食情况。

12、卧位： ① 入院时记录 ② 更改卧位时

13、疼痛评估：病人出现疼痛时，记录疼痛的程度、给予的措施、并跟踪评价

14、管路情况：

① 第一次放臵引流管记录插管深度（除导尿管），包括胃管、引流管固定情况，引流液的色质量

② 有引流管的应每班记录引流液的色质量（包括导尿管）③ 如有特殊情况应予以描述

15、皮肤情况：

① 入院首次进行评估。如有发红、破损应进行面积、深度的描述。并记录护理措施。

② 如压疮评分为中度危险的应每周进行评估记录。

③ 如有发红、破损应每隔三天进行跟踪评估一次，有改变及时记录。

16、安全护理：

① 给予护栏、约束带的应记录并做宣教。②入院首次进行压疮评分、跌倒评分并记录。③ 每周进行压疮评分、跌倒评分并记录。

17、病情观察、护理要点：

① 有病情变化随时记录，并有跟踪评估。

② 首次使用药物时进行记录并跟踪用药后的反应。③ 首次给予的护理措施。

18、手术病人：

① 术前不要写术前小结及术前准备

② 术后详细记录手术名称、麻醉方式、伤口情况、引流管情况、所给予的护理措施。

特需病房护理记录单书写要求

病历书写应当体现客观、真实、准确、及时、完整

一、规范的原则。字迹清晰可辨，并且应用医学术语。

一、归档护理文＿件包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点单、护理记录单（血糖记录单、出入量记录单）。

二、表格式护理记录单书写具体要求

（一）、需要进行护理记录的情况为： 1 ．危：病危 2 ．重：病重 3 ．急：有病情变化 4 ．有医嘱或按专科规定监测项目执行

（二）、记录内容： 1 ．级别护理栏内采用罗马数字书写（如 I、11、Il ｛、特），如遇病危、病重请在相应栏内注明后打钩。2 ．护理记录突出患者的生命体征，出入量，管道，体位（均有相应表格填写或打钩），引流液的量每班在相应栏内记录色、量。3 ．引流液的性质：暗红、鲜红、淡红、红色、黄色。4 ．患者出现特殊情况或病情变化（如特殊症状、体．征、用药等）请及时记录。（例：有呕吐，黑便要记录色和量；有咳嗽、咳痰胸闷气急要体现卧位，吸氧及用药；血压、血糖、体温异常要有措施及跟踪评价等）5 ．使用特殊药物或调整药物的用药量时或有不良：反应时需记录，使用特殊药物要有一次跟踪评价。6 ．疼痛在相应栏内注明级数，如使用药物治疗时应进行记录．用药后进行跟踪评估。7 ．输全血三部曲仍需记录。（核心制度要求）8 ．压疮评分值、跌倒危险因素在相应栏内书写。如有压卜疮面声积、分级以及护理措施等。9 ．手术病人术前可不写，术后一定要把麻醉手术名称写完整。一般手术术后 24 小时内每班记录一次，大手术术后三天每班记录一次＿，危重患者每班记录一次，有变化及时记录。（禁止阶段式小结，体现 pi。）

所有药物皮试阴性者只需在体温单、临时医嘱单一上体二见，药物皮试阳性及过敏史除在体温单及临时医嘱单上体现还需在护理记：录单中进行三班记录，RH 卜）者护理记录进行三班记录。有精神病史或神志、精神、情绪改变者必须记录。、给予特殊的护理措施（如约束带等）、弓 1 流管如有脱落、引流不畅等情祝应进行记录。特殊治疗：输全血、胸穿、腰穿、血透或血滤、腹透、化疗等。特殊检查：胃镜、肠镜、各类造影、各类空腹检查等。各种导管（含深静脉臵管），名称写中文，根据专科需要记录刻度；各种弓｝流管拔除后要记录敷料情况；导尿管拔除后记录第，一次小便情况；更改饮食后要记录第一次进食情况；术后 6 小

时更改卧位及肛门排气情况；三天未解大便措施及跟踪。骨外科的功能锻炼，术后的肢体活动，末梢血运，皮＿温，动脉搏动及体位等要记录。

十二区护理记录单书写要求 妇科护理记录单书写要求

一、当病人出现下列情况必须记录、发热（体温＞38.5℃，生命体征，意识突然改变），要记录护理措施（如：减少盖被，减低室温，多饮水等），用药指导，复测体温及跟踪评价。2、宫外孕保守治疗过程观察记录腹痛分级指数，护理措施，心理安慰，及阴道出血的色、质、量。、早孕流产要记录口服米非司酮的用药指导和注意事项，观察阴道出血妊娠物排除情况，每班记录一次。、中孕引产要记录利凡诺引产的治疗，观察腹痛分级指数及阴道出血妊娠物排出情况，每班记录一次。、宫颈炎行 LEEP 术，当天要记录阴道流血流液的色、质、量。6、功血患者要记录阴道流血流液的色、质、量及治疗护理。7、疼痛要记录疼痛指数，要有评价和护理措施。、如出现恶心呕吐要记录呕吐物的色、质、量，护理措施及评价。9、术前晚口服艾司唑仑或安定，记录已入睡要评价睡眠质量。

10、引流管需要每班观察记录引流液的色、质、量，夜班统计在体温单上，如有异常及时汇报医师处理，并详细记录。

11、拔除引流管后伤口情况，拔除导尿管后解尿情况。12、24h 出入量单：根据不同时间分别使用红，兰黑笔书写（记录时需记录所有药物和溶液）

13、输全血三步曲记录，输 MAP 开始，结束记录。

14、有精神病史或神志，精神，情绪改变者必须记录。

15、手术病人术后一定要有麻醉及手术名称写完整，术前不用写。

16、危重病人每班至少记录一次，大手术患者术后三天每班记录一次

17、一般手术术后24h内每班应记录一次。有变化者及时记录。

18、便秘要有护理措施，饮食指导，如腹部按摩等用药及评价记录。

泌尿外科护理记录单书写要求

总要求：按照医院下发相关规定书写。特别提醒：体现各专科特点。具体要求：、医嘱为病危、病重者班班记录。2、有特殊主诉要记录。3、病情有变化及时准确记录。4、有特殊医嘱要记录并有跟踪．、有特殊检查要记录。如前列腺穿刺或肾穿刺活检有灌肠者观察大便情况，检查后观察第一次小便色、质、量；如行膀胱镜检查要有检查后观察、记录第一次小便色、质、量；如行KUB+IVP检查观察记录大便情况。、特殊治疗如行体外震波碎石治疗后要给予饮水宣教并告知病人多做跳跃运动，并观察记录第一次小便情况；如行高压氧舱治疗要观察效果及不良反应。7、有高热或体温不升者要记录医嘱执行、护理措施执行情况并进行复测。8、有头晕、恶心、呕吐者观察记录呕吐物色、质、量及医嘱执行、护理措施执行情况并有跟踪记录；有腹泻者观察记录大便色、质、量及医嘱执行、护理措施执行情况并有跟踪记录；有便秘者三天予护理措施，五天以上给予治疗。9、有疼痛应观察记录疼痛部位、性质、级别、医嘱执行情况、护理措施执行情况并有跟踪记录。

10、有胸闷气急者要观察记录呼吸次数、卧位、治疗措施、护理措施。

11、有各种引流管每班应观察记录色、质、量及通畅情况。

12、有特殊用药要观察记录用药后效果、不良反应及注意事项。

13、神智有改变及时记录。

14、有精神疾病者要有记录及措施。

15、有压疮者应描述压疮部位、面积、深度、伤口情况、采取措施，及时跟踪评价（至少一周一次）。

16、输血应按照“输血三步曲”记录。

17、化疗者观察记录使用药物后的不良反应、治疗措施、护理措施，并告知使用某些药后的注意事项。

18、使用约束带记录使用时间、放松时间、观察皮肤情况。

19、患者如擅自外出及时汇报并记录。20、患者转科记录转科小结。

21、甲类手术或新开展手术三天九交班，其余手术三交班。

普外科护理记录单书写要求

1、意识、生命体征记录或意识、生命体征突然改变（体温≥38 ℃）

2、急性腹痛、腹胀

3、有呕血、便血要记录色和量，血压

4、引流液的量每班记录色、量。引流液性状改变要记录

5、胸闷气急

6、带入的压疮及皮肤情况、进展情况

7、胃管、深静脉臵管记录插入刻度、周围皮肤及通畅情况

8、特殊治疗（输血、化疗）

9、出现输液、输血反应，输全血三部曲

10、使用特殊用药（降血压、升血压药物）或调整用药量、不良反应应及时记录

11、疼痛注明级别，如使用药物治疗时应进行记录，用药后进行一次跟踪评估

12、意外拔管及脱管、跌倒、坠床、走失、请假未归、擅自外出、转科、静脉炎等意外

13、给予特殊护理措施（如使用约束带）要记录使用及解除时间

14、压疮评分数值，跌倒危险因素要记录，如有压疮应记录面积、深度、分级及护理措施

15、有精神病史或神志、精神、情绪改变者必须记录

16、所有药物皮试阳性及过敏史以及 RH

（一）者要三班记录

17、手术病人术后一定要把麻醉及手术名称写完整，术前可不写

18、体温、血压、血糖过高、过低要记录以及所用措施

19、特殊检查（如胃镜、肠镜检查后）

20、伤口敷料术后三班评估，如伤口敷料有大量渗血渗液及时记录，各种导管拔管后评估伤口敷料三班

21、腹部手术后评估肛门排气及肠鸣音

22、乳癌术后功能锻炼

23、人工肛门造口肠管血运情况

24、甲状腺手术后出现声嘶、失声、手臂麻木肿胀、饮水呛咳、吞咽困难、抽搐等并发症

25、禁食后第一次进食观察有无腹胀、腹泻。尿管拔出后有无尿频、尿急第一次小便能否自解。术后第一天尿管夹管训练膀胱功能。术后卧位，术后6小时半卧位

26、大隐静脉术后评估足背动脉搏动

心胸外科护理记录单书写要求

1、新病人入院：在相应空格内填上级别护理（罗马数字），神志（清、嗜睡、昏睡、模糊、谵妄、浅昏迷、中昏迷、深昏迷），如需监护的病人按要求填写具体数字，饮食栏、卧位栏内打钩（如有特殊具体写明），疼痛评估采用疼痛视觉模拟评分(VAS)，皮肤情况在相应栏内根据实际情况打钩。在护理记录中体现病人住院的主要症状或体征及给予的相应护理措施。

2、手术类别：(1）甲类手术：食管癌、肺癌、纵隔肿瘤、先心、风心、冠心等手术写三天九交班。（2）乙类、丙类手术：自发性气胸、肺大疱、漏斗胸等手术写三班。

3、手术病人：术前一般术前准备不用写，但皮试阳性或特殊检查要写明；术后一定要把级别护理（罗马数字），神志（清、嗜睡、昏睡、模糊、谵妄、浅昏迷、中昏迷、深昏迷），麻醉及手术名称，生命体征数值，伤口敷料情况，采用的安全护理，带回的引流管，镇痛泵使用，深静脉情况等写完整。

4、引流液记录：(1）伤口引流：需在管路情况栏内填写名称，记录引流液的色（鲜红、暗红、淡红），毫升（数字）。

（2）胃管引流：需在护理记录中体现臵入胃管的深度（厘米），胃管通畅情况（回

抽有无胃液），并在管路情况栏内填写名称，记录引流液的色（鲜红、暗红、淡红、黄绿、绿色、黄色浑浊、黄色透明），毫升（数字）。

(3）胸管引流：需在护理记录中体现水柱波动情况（水柱波动范围），胸管出口皮肤处有无皮下气肿，如有必须写明范围。

5、病情有变化：（1）如病人出现胸闷气急、出血、咳痰无效、心律失常、少尿、水肿、便秘、高热等应及时记录（包括病情变化、护理措施、评价）。（2）病人臵入胸管或拔除胸管，CVP 测量，停心电监护，停吸氧等均应在护理记录中体一现。

（3）病人出现皮肤破损、压疮、烫伤、跌倒、走失或逃逸要写明汇报处理意见。（4）病人如需使用呼吸机时必须呼吸机的使用模式，插入深度（经口臵管距门齿）。

（5）抢救病人需将病人的生命体征，使用的抢救药品、措施全部记录完整。

6、输血：除输全血需写明输血三部曲，其余只需总结性写。如有输血反应应及时记录。

7．出入量单：(1）入量栏：静脉途径根据医嘱写大输液、药物的名称（医学名）及量，静脉推针全计；胃肠道途径写明食物的名称。（2）出量栏：写明大便的量（稀便写毫升，干便写克），小便的量。

8、转科、出院病人：转出、转入病人需写转出、转入小结；出院病人不需写小结。

骨科护理记录单书写要求

一、监测内容

1、神志瞳孔、生命体征

2、长期监测血压、临时监测的血压、血糖结果

3、肢端末梢（皮瓣）血运情况、A搏动

二、文字记录

1、病情发生变化：

1）生命体征、神志意识发生变化

2）出现胸闷、气急、高血糖、低血糖、严重高血压、低血压需处理

3）疼痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、排尿困难、检验危急值等急需处理 4）出现过敏症状

5）张力性水泡，床边切开减压

6）骨筋膜室综合症、末梢（皮瓣）血运突然出现危象 7）伤口敷料渗血渗液、伤口引流液 8）静脉炎、输液输血反应

9）发生或带入的压疮，进展情况跟踪

2、特殊治疗、检查：

1）特殊用药、输血（三步曲）、镇痛泵

2）胃管、胸管、深 V 臵管、气管插管（气管切开）、呼吸机、测中心静脉压 3）起搏器、动态心电图、造影 4）药物过敏史、皮试阳性、RH 阴性

3、专科治疗： 1）各种牵引（方式、部位、重量等）

2）红外线照射、CPM 机锻炼（角度、时间）3）下床活动锻炼情况

4、风险事件：坠床、跌倒、烫伤、擅自离院，请假未归、拒绝执行治疗、意外拔管、自杀、抑郁、精神病史、走失、逃逸等意外要注明汇报处理意见

5、各病种相关特殊记录：

1）四肢骨折：患肤疼痛度、活动度、肿胀度、肢端末梢（皮瓣）血运情况、皮温、颜色、外伤情况（注明部位）、患肢抬高度数 2）脊髓损伤、脊柱骨折：

A.四肢肌力、疼痛感、麻木感、绝对卧床宣教、轴线翻身 B.颈、胸椎损伤注意患者呼吸胸闷情况

3）骨盆骨折：疼痛部位、腹痛腹胀情况、排尿情况及颜色、低坡翻身（或严禁翻身）

4）关节臵换：记录三天同四肢骨折、并注明体位摆放。5）功能锻炼方法参照护理常规

6）手术日中班记录功能锻炼宣教，第一次进食，夜班记录患者夜间睡眠情况 7）术后第一天记录宣教内容：功能锻炼、尿管夹管训练、健康宣教、饮食、疼

痛跟踪

8）每周三跟踪记录压疮、跌倒评分，牵引重量

9）每班记录各种引流液（如伤口引流管、胃管）色、泽、量

十七病区护理记录单书写要求 ．病情发生变化： 1）生命体征、意识、瞳孔发生变化 2）出现胸阿、气急、癫病发作、高血糖、低血；瞎、严重高血压、低．血压需处理 3）疼痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、排尿捌难、黑便、检验危急值等急需处理 4）出现过敏症状 5）张力性水泡，床边切开减压 6）骨筋膜室综合症、末梢（皮瓣）血运突然出现危象 6）伤口敷料渗血渗液、伤口引流液 7）静脉炎、输液输血反应 8）发生或带入＿的压疮，进展情况跟踪 9）病危、病重每班至少记录一次，有病情变化及时记录 2 ．特殊治疗、检查： 1）特殊用药、输血（全血三步曲）、镇痛泵 2）呼吸机、测中心静脉压、腰穿、冰毯治疗 3）起搏器、动态心电图、造影 4）药物过敏史、皮试阳性、RH 阴性 5）各种高危导管、专科导管臵管、拔管：如头部引流管、伤口引流管、胃管、气管插管、气管切开、胸管、深峥脉导管、保留导尿管、头皮下积液穿刺引流管、腰大池引流管＿ 3 ．专科治疗： 1）各种牵引（方式．部位、重量等）2）红外线照射、CPM 机锻炼（角度、时间）3）下床活动锻炼情况 4 ．风险事件：坠床、跌倒、烫伤、擅自离院、请假未归、拒绝执行治疗、意外拔管、．自杀、抑郁、精神病史、走失、逃逸等意外要注明汇报处理意见 5 各病种相关特殊记录： 1）四肤骨折：患肢疼痛度、活动度、肿胀度、肤端末梢（皮瓣）．血运情况、皮温、颜色，．外伤情况（注明部位）、患肢抬高度数 2）脊髓损伤、脊柱骨折： A 四肢肌力、疼痛感、麻木感、绝对卧床宣教、轴线翻身、B 颈、胸椎损伤注意患者呼吸胸闷情况 3）骨盆骨折：疼痛部位、腹痛腹胀情况、排尿情况及颜色、低坡翻身（或严禁翻身）、4）关节臵换：记录同四肢骨折、并注明体位摆放。5）功

能锻炼方法参照护理常规）手术病人连续记录三班：手术日中班记录功能锻炼宣教，第一次进食，夜班

记录患者夜间睡眠情况术后第一天记录宣教内容：功能锻炼、尿管夹管训练、健康宣教、饮食，疼痛跟踪每周二跟踪记录压疮、跌倒评分，牵引重量。每周二评估神志、瞳孔，肌力、GLS 评分持续心申 J 监测患者每班记录神志瞳孔肌力一次每班记录各种引流液（如伤口引流管、胃管）色、泽、量、、．了飞．少口、，矛、lr、且少 nU，土月了． 00 八，土，土

烧伤整形科护理记录单书写要求

1、危重患者每班至少记录一次，大手术患者术后三天每班记录一次，一般手术后24h内每班记录一次，有变化及时记录。

2、患者出现特殊情况或病情变化（如特殊症状，体征，用药等）及时记录，并有评价。

3、使用特殊药物或调整药物剂量时，或有不良反应时，需记录。

4、疼痛在相应栏内注明级数，如使用药物治疗时应记录，用药后跟踪评估。

5、输全血需记录三部曲。

6、给予特殊护理措施应进行记录，并有评价。

7、给予特殊用药，应有一次跟踪评价。

8、压疮评分数值，跌倒危险因素在相应栏内书写。如有压疮，要记录面积、分级及处理措施等。

9、级别护理栏内采用罗马数字书写（如Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、特），遇病危、病重，在相应栏内注明后打钩。

10、引流管每班在相应栏内记录色、量

11、所有药物皮试阴性者，只需在体温单、临时医嘱单内体现，药物皮试阳性者、过敏史及Rh

（一）者，除需在体温单、临时医嘱单体现外，还需在护理记录中进行三班记录。

12、监测血糖、血压bid，可写在体温单上，若q8h,q6h,q4h，则可写在血糖监测单及护理记录单上。

13、护理药物治疗中，第一次要有观察记录，如禁食后第一次进食；尿管拔除后第一次小便等。

14、有精神病史，或神志、精神、情绪改变者，必须要有记录。

15、如遇擅自离院、意外拔管、跌倒、坠床等意外，要写明汇报，处理意见。

16、基础护理内容，可以在基础护理执行单上出现，针对护理问题的措施，可以在护理记录单上记录，如压疮高危患者翻身拍背 q2h。

17、每小时出入量记录单，详细记录每小时入量（包括食物、药物、补液）及出量（包括尿量，大便，呕吐物，引流物等）和生命体征情况，记24h出入量记录单。

18、烧伤整形科专科饮食宣教及功能锻炼情况执行后记录在护理记录单上。

19、烧伤休克期大量血浆输入时，每班记录一次血浆输入量及输入后情况。20、患者肢体敷料包扎后，末梢血运、颜色及温度要有观察记录。

第二篇：护理记录单书写要求

（十二）突发事件的发生及处理经过

如患者的失踪、坠床、自杀、拒绝治疗或检查等意外情况，应详细记录，必要时患者或家属签字。

（十三）异常的辅助检查阳性结果及药物过敏试验阳性者告知患者或家属，并记录。

八、书写护理记录单存在的共性问题

（一）记录缺乏真实性：目前护理工作任务繁重，有的护士责任心不强，加上记录的意识也不强，搜集病历不认真，不深入病房询问病史，坐在护士站照抄医生病历或凭想象书写。还有的护士为了应付检查等，迫于完成任务，只得马虎从事，而出现编造、添加记录、主观臆断。

（二）主观臆断：护士对主观与客观的判断混淆。对病人主诉资料描述不确切，如果是患者的主观感受，必须注明“患者自诉等”，例如：病人出现辱骂护士、随便倾倒东西等现象，护士书写为“患者精神异常”，这是护士的主观判断，为错误的记录，护士应把患者异常表现真实记录，如“患者体温偏高”为主观记录，应描述体温测量的数值，“患者夜间睡眠尚可”是主观判断，护士应巡视病房询问患者夜间睡眠情况再做记录，并以“患者自述等”形式书写。但在记录时应尽量避免使用无法衡量，摸棱两可的语言，没有参考价值。如：正常、病情相对稳定、高、低、尚可、一般情况好、未诉特殊不适、疼痛有所减轻等等语言来描述。

（三）嘱托性语言较多。如嘱其每2小时翻身1次，加强口腔护理、保持床单整洁干燥、加强患肢功能锻炼等。仿佛没有护士在护理，让人觉得护士在给家属下护嘱。记录简单，千篇一律。没有体现因人施护和

因病施护，对不同病人不同疾病反映不出具体病情变化和个体差异，模式化套话多，反映不出具体问题，失去记录意义。护士如何为病人解决问题、病人主要病情的心理感知、病人知情权均未体现。如心梗病人和脑梗病人入院时护理记录相雷同。

（五）连续性差，无动态观察记录。如生命体征平稳，血压平稳，词语含糊。前一班次出现的病情变化、存在的护理问题、采取的护理措施在下一个班次无记录和反映。如患者拔除尿管小便不能自解、双乳胀痛、肛门未排气处理后情况是否改善，是否进一步采取措施未做连续交待。

（六）护理记录与医疗记录不一致，甚至相脱节。尤其在临床表现、病情变化方面，抢救时间、病情描述，记录不严谨致使记录不一致，患者出现病情变化，医生未能及时处理，护士无法记录。医生习惯将医嘱时间写为8AM、4PM等而护士又未认真核对，及时纠正，导致开具医嘱的时间和执行医嘱的时间不一致，这与护士和医生的沟通不够，导致患者病情变化时间、用药时间、处理时间不一致。

（七）护理记录不能体现护理动态过程 护理记录是住院病历的一部分，但护理记录为阶段性护理记录，总结性少。多数护士只记录某一天、某一时的病情记录及护理措施，这种护理记录不能完全体现护理动态过程。

（八）护理记录不能体现护理行为 护理记录内容没有突出护理专业特点，多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容，造成与医疗内容重复，而护士实施护理措施后出现的护理效果以及观察到的病情在护理记录中又未体现，护理记录不能真正体现护理行为。如：对腹腔穿刺的患者，护理记录中护士所描述的术中顺利，病情平稳，就不应为护士记录，因为护士并未参与手术，而护士对手术名称、时间、麻醉方式、麻醉清醒时间、穿刺局部情况、生命体征及注意事项等记录常出现不完整现象。

（九）护理记录不全 部分护士随时记录的意识不强，临时性护理记录不全，护士只是机械地按照规定中频次记录，对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录少或漏记，夜班护士出现此现象比较多。如1例上消化道出血患者，在出血停止1周后的某天夜里出现恶心、心慌不适、烦躁，当班护士未做护理记录，只口头交待给下一班的护士，而在下一班患者突发呕血，这种情况说明了护理记录的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的医疗纠纷。甚至次日补记，不能表现出实事记录。

（十）护理记录连续性差 我国大多数医院都存在护士缺编的现象，护士忙于治疗，顾不及对患者病情的观察和病历的书写，所以护理记录少记甚至没记，致使护理记录不完善。要体现出护理的连续性，特别是上一个班次患者采用治疗和护理措施后而在下班次出现结果的，下一班要准确地记录患者的反应过程和变化结果，有时需要连续几个班次记录。而部分护士只遵照规定的护理频率记录，没有按照具体的情况连续记录。

（十一）护理记录没有体现因人施护和因病施护 相同专科的护理记录内容大致相同，只体现出因病施护，而没有体现出因人施护和因需施护，造成这种现象的原因：一是护士的业务水平低，找不到护理的重点；二是护士过多地依赖陪护，没有去亲自观察；三是只遵循疾病的护理常

规，缺乏创新，造成一种疾病的护理记录基本上一致，体现不出病种差异和个体差异。

（十三）书写不规范，字迹潦草，简化字缩写字，甚至涂改，刀刮现象，有的语法错误，逻辑混乱，应用非医学术语，口语化表达，随意性大。如心三联、双克、继观、神清。

护理文件书写的原则 总体上要求：客观、准确、及时、完整、连续、合法。内容上要求：

客观性：要求做到：看到什么记什么，做什么记什么，有什么记什么，流水账，客观存在的事实，不要硬性找问题。不对病人情况进行主观分析，记录患者的客观资料。

准确性：要求数据准确，药物的量，引流液的色量，生命体征的数据均要准确无误。

九、改进措施

（一）加强法律知识学习，提高认识，加强自我保护，应定期组织学习机关法律，法规知识，树立法律意识，使护士认识到护理记录单中的每一个字、每一句话、每一个符号都会成为证据，都代表一份法律责任，从而提高护理人员对护理记录单重要性的认识，学会运用法律保护医院和医护人员自己。

（二）提高护士的观察能力，护士长应结合患者的临床表现，指导护士如何观察记录督促护士勤巡视，不断深入病房，通过观察，询问收集资料，加强护理记录的内涵。

（三）以护理观察和具体的护理活动为记录重点，护理工作是否尽职尽

责，除病人的主观感受和客观效果外，在记录上反映出的就是护理观察是否及时准确，护理措施具体落实的程度。因此，以护理观察和具体的护理活动作为护理的重点不仅符合实事求是的工作原则，而且记录也更为简洁、完整、重点突出。

（四）加强业务学习，不断提高专科技术水平，根据专科特点规范护理记录单。患者不同，护理重点、观察重点以及重点不同，避免千篇一律，要体现因人施护、因需施护。要密切观察、勤于思考、详实记录。

（五）医护沟通，避免记录不符，医护记录不符主要是因医护双方在收集患者资料过程中信息来源和误差而产生。护士在发现医生的记录与自己不一致时，应主动找医生核实，避免医护记录冲突。

第三篇：护理记录单书写内容及要求

护理记录单书写内容及要求

护理记录单（一般）

一般护理记录单是指护士遵医嘱和病情对住院患者从入院到出院期间病情变化、护理观察、各种护理措施等客观动态的记录。

1、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）； 项目内容（日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等）。

2、书写要求：

(1)每位新入院病人均建立护理记录单（一般）。(2)用蓝墨水笔填写眉栏各项目，如遇转科、转床时用箭头表示，格式按新护理四版常规。

(3)准确记录日期和时间，具体到分钟，一般护理记录日夜间均使用蓝墨水笔书写，签全名。

(4)按医嘱要求记录生命体征；一般护理记录单首次要有生命体征记录，与护理评估单一致。

(5)护理记录要体现专科个性化、客观、动态、连续性的特点。每个时间段首行记录均空两挌。

（6）新入、手术、分娩、转科等，应在同一时间栏内简述病情、处理经过及效果评价。

(7)患者接受特殊检查、侵入性技术操作，应有相应的内容记录。

(8)一般护理记录单除首次、病情变化转单或转科时需小结记录，其他时间段无需病情小结。

(9)医嘱改“特级护理”或者“病危”时，应及时转记到“危重症患者护理记录单”；同时应在“一般护理记录单”的护理措施和病情记录栏内记录转单的原因，并在最后一行上写“以下空白”四字签全名。页码不延续。

（10）电脑打印的护理记录单，护士要执行手工签名。格式：张某某/ⅹⅹⅹ（手工签名）。

危重症患者护理记录

危重症患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对患者危重病情期间护理工作全过程的客观动态记录。

1、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）；项目（日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等）。

2、书写要求：

(1)眉栏用蓝墨水笔填写各空白项目，不得有空项、漏项。如遇转科、转床用箭头表示，格式按新护理四版常规。(2)护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整。使用规范医学术语，避免使用自编缩略语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。危重症患者护理记录内容日间用蓝墨水笔，夜间用红墨水笔书写。每班有病情小结，签班次及护士全名。

(3)准确记录日期和时间，具体到分钟。生命体征记录，根据医嘱要求准确填写。

(4)病情观察、护理措施及效果记录。重点记录患者病情客观动态变化、护理措施、效果，如主诉、生命体征变化、皮肤、饮食、排泄、用药反应等异常情况。每时间段的记录内容，首行均空两格。

(5)新入、抢救、手术、分娩、转科等患者，在同一时间段应简述病情或手术情况、经过的处置及效果。(6)患者接受特殊检查、治疗、用药、手术前后有相应内容记录。

(7)记录应体现专科护理特点。患者病情、生命体征、出入量液、用药、治疗效果、病情变化与护理措施及护理评价，应记录完整、及时、准确、有连续性。

(8)出入量记录。入量包括输液、输血、鼻饲、口服饮食含水量及饮水量等，如输液应注明液体加入药物后的总量；出量包括大便、小便、呕吐量、出血量、各种引流量、痰量等，同时应观察其颜色及性状并记录于病情观察栏内。出入量记录：应于下午19:00做12小时小结，在其格子上下用蓝笔各画一条横线；次日晨7:00做24小时总结，在其格子上下用红笔各画一条横线。先总结，后分类小结，分类记录的格式按护理新四版常规版。

(9)新入院或手术后病人记录出入量，首次记录的时间不足12小时或24小时，在出入量记录单上实时记录其出入量。如入院在两小时以内（含两小时），出入量可累计下一班实时记录。

(10)因故停止、更换液体或统计24小时出入量有余量时，护士应在记录入量栏内注明丢弃量或剩余量，在其数量前加“—”号表示，如“—100ml”，并在病情观察栏内说明原因；剩余量需继续使用，补记到下一班入量栏内。

(11)危重患者的抢救记录应与医师协调一致，记录及时、准确、客观、真实。

（12）患者抢救死亡的护理记录顺序：病情变化-》抢救过程-》心电图示一直线-》宣布死亡-》尸体护理-》死亡小结。

第四篇：护理记录单书写要求总结

护理记录单书写要求总结

1、一般要求：

①页面清洁，字体工整，表述准确，语句通顺，重点突出，涂改符合要求，无错别字，签全名。

②记录客观、真实、准确、完整、使用医学术语，体现专科特点，符合护理常规要求。③危重病人要准确记录每一单位时间内的病情动态变化，时间具体到分钟，记录内容包括：病人主诉、症状、体征、处治措施和效果，以及特殊检查、治疗，护理措施等。

④护理级别书写次数要求记录

一级护理病人1~2记录一次

二级护理病人3~4记录一次

三级护理病人5~6录一次

如遇病情变化或有特殊检查治疗，饮食种类改变随时记 注意：评估时相应时间栏内应记录生命体征

⑤首次护理记录应与当班完成，出院时有小结。

2、一般患者护理记录单，新入院病人应记录：时间、生命体征、入科方式、主诉、症状、体征主要病情等，主要治疗原则、处置情况、护理级别、饮食。

3、危重病人要准确记录每一单位时间内的病情动态变化，时间具体到分

钟，记录内容包括：病人主诉、症状、体征、处治措施和效果，以及特殊检查、治疗，护理措施等。

4、另外：特殊检查（与疾病诊断有直接帮助的）要记录，例如，病理结果示××，胃镜示××，彩超示××，CT示××。

5、护理措施及效果评价：原则上是有护理措施就得有效果评价。

护理措施就是护士按照护理常规要求，为病人采取的有助于减轻病人痛苦，帮助疾病恢复的一种有效的措施。例如：

（1）定时翻身，按摩受压皮肤，预防褥疮发生。

（2）半坐卧位有利于口腔、颈、胸、腹部手术；心、肺疾患出现呼吸困难（3）发绀后，呼吸衰竭、气胸；

（4）头高位有利于脑出血恢复期，神经外科手术后病人（一般病人）15~30°。（5）平卧位，适用于昏迷病人，头偏向一侧，胸、腰、椎手术后，疝修（6）下肢静脉曲张术后平卧位，患者抬高30~40°等。（7）发烧病人物理降温均属于护理措施。

6、出入液量记录：正常人每天液体摄入量与排出量保持动态平衡，当病人休克、大面积烧伤、大手术后或患有心脏病、肾脏病、肝硬化腹水等疾病时，需记录病人昼夜摄入和排出液量，成为了解病情、协助诊断、决定治疗方案的重要依据。因此护士必须及时准确地做好这项工作。

7、记录内容与要求：

（1）每日摄入量：包括每日饮水量、输液量、输血量，记录要准确，病人饮水容器应固定，并测定容量。固体食物应记录其单位数目，如馒头两个，米饭一碗50g等。

（2）每日排出量：包括粪便和尿量。对尿失禁的病人，应给予接尿措施或留置尿管；能自行排尿者，可记录每次尿量，24h计总量。此外对其他排出液，如胃肠减压吸出液、胸腹腔吸出液、呕吐液、伤口渗出液、引流的胆汁等，也应作为排出量加以测量和记录。

8、记录方法：严格按照医嘱执行，夜班护士按规定时间（07:00）总结24h的出入液量并用蓝钢笔填写在体温单的专栏内。

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第五篇：危重护理记录单书写要求

危重护理记录单书写要求 一、一般患者护理记录书写要求一般患者护理记录系指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。除重症患者填写危重患者护理记录单外，凡住院病人一律填写一般患者护理记录单。

（一）使用蓝黑墨水或碳素墨水笔记录。

（二）楣栏内容包括：患者姓名、科室、住院病历号、床号、页码、记录日期（年—月—日）。

（三）病情栏内记录（表格内容栏）：应将观察到的客观病情变化及时依日期时间顺序记录下来，如：生命体征、病情变化、异常化验结果、辅助检查和相应治疗，同时记录所采取的护理措施及效果。护士和医生记录的项目相同但内容和结果不一致时，应及时核对并记录。

（四）根据患者情况及护理休养等级决定记录频次，一般情况下一级护理每日至少记录1次，二级护理每周至少记录2次，三级护理每周至少记录1次。手术患者手术当天要有术后护理情况的记录，术后前三天，每天至少记录一次。

（五）护士记录后及时签全名并盖章。

（六）一般患者护理记录单附在病历内，连同病历一同归档保存。

二、危重患者护理记录书写要求危重患者护理记录系指护士根据医嘱和病情对重症护理病人住院期间护理过程的客观记录。危重患者记录时间以分钟为基础进行记录。

（一）医生开重症护理记录或特级护理医嘱后，护士应及时进行危重患者护理记录。危重患者护理记录包括：随时需抢救、各种复杂或新开展的大手术患者、各种大手术后需严格卧床休息生活不能自理、生活可以自理但病情随时可能发生变化的病人。

（二）日间、夜间均使用蓝黑墨水或碳素墨水笔记录。

（三）楣栏内容包括：患者姓名、科室、住院病历号、床号、页码、记录日期（年—月—日）和时间。同一日记录过程可只写一次年—月—日即可，转页和转日要填写日期，转年要填全年—月—日。

（四）详细记录出入量：1．每餐食物记在入量的项目栏内，包括：鼻饲量、食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实际摄入量。2．输液及输血：准确记录相应时间实际进入体内的液体输入量。3．出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流液，除记量（毫升）外还需将其颜色、性质记录于病情栏内。

（五）详细准确记录生命体征，记录时间应具体到小时、分钟，根据病情变化随时记录。如病情平稳情况下，至少每1—2小时测量生命体征并记录病情一次，其中体温若无特殊变化时至少每日测量4次并作记录。

（六）病情栏内应客观记录患者24小时内病情观察情况、护理措施和效果。手术患者还应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室状况包括生命体征、意识状态、麻醉是否清醒、清醒时间、伤口情况和引流情况以及从手术室带回液体的量及药物等。

（七）原则上日间至少1小时记录一次，夜间至少2小时记录一次，病情有特殊变化时，及时记录。遇到特殊情况应在6小时内据实补记危重患者护理记录单。

（八）危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。

（九）日间结束时用一蓝横线标识，在蓝横线下项目栏中写：“日间小结”，日间小结时间以各医院交接班时间为准，小结日间出入量和生命体征记录，须有值班者签名并盖章。

（十）夜间结束时用双红横线标识，在双红横线下项目栏中写：“夜间总结”，夜间总结时间以各医院交接班时间为准，夜间总结24小时出入量及生命体征记录和病情总结并将24小时出入量记录在体温单上。

（十一）护士签名栏内签全名并盖章。

（十二）危重患者护理记录单附在病历内，连同病历一同归档保存。

三、体温单书写要求体温单主要由护士填写，用于记录病人体温、脉博、呼吸及其他情况住院期间体温单排列在病历最前面，连同病历一同归档保存。

（一）使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写下列各项：1．病人姓名。2．科室。3．病室、床号。4．住院病历号。5．住院周数、页数。6.住院日数。7．日期：入院日期，格式为年一月一日，例如：2001—1—10。每页：其第一日填写格式为月一日（例如：3—30)余6天，只填写日期；如遇到新的月份应填写月一日，遇到新的，填写年一月一日。

（二）40℃横线以上的填写内容（用红笔或铅字填写）：1．在相应时间内，纵向顶格填写入院、出院、转科、手术、分娩、请假、呼吸心跳停止，除手术、请假不写时间，其他均应写出相应时间，要求具体到时和分。竖破折号占两个小格。

2、患者请假或因故离院须经医师批准，并履行相应手续，护士方可在体温单上注明。

3、手术后日数：（1)手术当日用红笔在相应时间内填写手术（不写时间）；手术次日开始记数，用红笔连续填写7天，如病人未出院可继续填写手术日数至14天。（2)如在10天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术7天又做第二次手术即写作1／

8、2／

9、3／

10、„„连续写至末次手术的第7天。

（三）体温画法：1．时间：体温单绘制一般4小时为一间隔。如2—0—14—18—22。2．体温每小格为0.2℃。3．用蓝笔表示，蓝点表示口温，蓝圈表示肛温，蓝叉表示腋温。4．相邻两次体温之间用蓝线相连，若体温在粗线上不必连接。5．高热降温后体温的绘制方法：高热采取降温措施，一般30分钟后测体温，以红圈表示，并用红虚线与降温前的温度相连。如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在护理记录单中。

（四）脉搏画法：1.脉搏每小格为2次。2.红点表示脉搏，脉搏间用红线相连。3．体温与脉搏重叠时，在蓝叉外画红圈表示；肛温与脉搏重叠时，在蓝圈内画红点表示；口温与脉搏重叠时，在蓝点外画红圈表示。4．高热短绌脉以红圈表示心尖搏动，红点表示脉搏，二者之间为短绌，用绿色笔填满。

（五）呼吸画法：呼吸的记录方法用蓝点表示，相邻两次呼吸用蓝线相连，在同一行线上时可不连线。呼吸与脉搏重叠时，先画呼吸符号，再用红笔在其外画红圈，表示为“⊙”。

（六）体温、脉搏、呼吸应当同步测量并记录。计算机打印时体温、脉搏、呼吸可以用黑色标记。

（七）项目栏内容填法：1．项目栏内容：血压（mmHg）、体重（kg)、液体总入量、身高（cm）（ml)、其他出量（ml）用红墨水、大便次数、小便次数、尿量（ml）笔或红色铅字填写。2．用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写增加项目于空格栏内，如呕吐量、腹围等。3．大便次数应当每24小时记录一次，填写在相应格内。（1）1/E表示灌肠后大便一次。（2）0/E表示灌肠一次，无大便。（3）11/E表示灌肠前有一次大便，灌肠后又大便一次。（4）3/2E表示灌肠二次后大便三次。

“※”记号：表示大便失禁或假肛。（5)“※/E”：表示清洁灌肠后大便多次。（6）若需记录大便量时以斜线区分，斜线上表示大便次数，斜线下表示大便量。（7）三天无大便时应给予处理，特殊情况例外。4．危重患者出入量每24小时总结并记录1次，其他需记录出入量的患者应当按医嘱记录24小时出入总量，填写在体温单相应格内。小便失禁时以“※”字表示。5．血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并记录，每周至少一次。入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。入院当天应有血压、体重的记录。

四、手术护理记录书写要求手术护理记录用于巡回护士即时记录手术中所用器械、敷料的清点、核对及护理情况。记录单书写一式二份。

（一）复写时用蓝或黑色油水圆珠笔填写。

（二）记录内容：按表格上所有的内容逐项填写。如：患者姓名、性别、年龄、体重、科室、床号、日期、住院病历号、无菌包监测、术前诊断、药物过敏史、术后诊断、手术名称、手术间、入室时间、手术体位、术中输血、输液、尿量、引流管、离室时间、血压、脉搏、意识、皮肤等护理情况记录，填写应当字迹清楚、整齐，不漏项。

（三）手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标识，经检验后粘贴于手术护理记录的背面。

（四）物品的清点：1．手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写。2．手术中追加的器械、敷料应及时记录。3．手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。4．手术结束前，器械护士和巡回护士，共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师并记录。5．清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应在手术护理记录“其他”栏内注明，并由手术医师签名。

“其他”栏内：记录术前访视主要内容，术中术毕的护理情况，（五）需医师签字的项目要请医师确认后签全名。

（六）器械护士、巡回护士在手术护理记录上签全名并盖章，签名要清晰可辨。

（七）术毕，巡回护士将手术护理记录一式二份，一份留科室存档，另一份放于患者病历内，一同送回病房。

（八）手术护理记录单附在病历内，连同病历一同归档保存。