护理文件记录单书写规范及要求(2016年修订)

第一篇：护理文件记录单书写规范及要求(2016年修订)

内江市市中区人民医院

护理文件书写实施细则

前言：

根据《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》卫办医政发〔2010〕125号、《病历书写基本规范》卫办医政发〔2010〕11号、《四川省医院护理质量管理评价标准》、《基础护理学》第五版本科教材等，特制定我院护理文件书写实施细则，如下：

一、护理文件书写的基本要求

（一）客观、真实、准确、及时、完整、版面整洁、书写清晰、文字简明扼要、字迹工整、语句通顺、标点正确、使用医学术语、时间记录到分钟，保持动态连续性。

（二）文书书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。“取消医嘱”用红色墨水笔标“取消”字样并签名。

（三）因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。

（四）各项栏目应逐项填写完整，并由相应护士注明日期并签全名。签名要清晰、可辨，盖章无效。未注册护士、实习学生不能单独签名，书写的护理记录应经过本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，签名格式为：注册护士/未注册护士。

（五）书写过程中如需要修改时，应当用同色笔双线横行划在需修改的原记录上，以保证原记录清晰可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

（六）入院（转入）时间、出院时间、手术（分娩）时间、死亡时间等，在各种护理文件上的描述都应一致。

（七）护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、危重（病危）患者护理记录单，均可采用表格式记录。

二、体温单书写内容及要求(一)楣栏

1.用蓝（黑）钢笔填写患者姓名、年龄、科室、床号、住院号、日期及住院日数等项目，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不写计量单位。文字均采用正楷字书写。

2.填写“日期”栏时，每页第一天应填写“年、月、日”，其余六天只写日。如在六天中遇到新的年度或月份开始时，则应填写“年、月、日”或“月、日”。

3.填写“住院日数”栏时，从患者入院当天为第1天开始填写，直至出院。

4.“手术（分娩）后日数”栏时，用红钢笔填写，手术当日用红钢笔在相应时间栏内填写“手术”，手术（分娩）次日为第1天，连续记录14天。如在第1次手术后14天内实施第2次手术，则第1次手术后的日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，连续记录至末次手术后的第14天。

（二）40℃～42℃横线之间

1.用红钢笔在40℃～42℃横线之间相应的时间格内纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术、请假不写具体时间外，其余均采用24小时制，精确到分钟。

2.填写要求：入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等项目后划一竖线，其下用中文书写时间，如“入 院--十时二十分”，竖破折号占用两个小格，转入时间由转入科室签写。

3.若患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温时，则在体温单40~42℃横线之间用红钢笔在相应时间纵格内填写“拒测”“外出”或“请假”等，并且前后两次体温断开不相连。（“外出”“请假” 须经医师批准，履行相应手续后护士方可在体温单相应时间上注明“请假”，前后均不连线）。

（三）体温的绘制

1.体温符号：口温以蓝点“●”表示，腋温以蓝叉 “×”表示，肛温以蓝圈“○”表示。

2.每一小格为0.1℃，将实际测量的度数，用蓝笔绘制于体温单35℃～42℃之间的相应时间格内，相邻体温以蓝线相连，若相邻两次体温相同可不连线。

3.物理或药物降温30分钟，应复测体温，测量的体温用红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红色虚线与降温前的体温相连，下次测得的体温用蓝线仍与降温前的体温相连，并将体温变化及物理降温情况记录于护理记录单上。

4.体温低于35℃时，为体温不升，应在35℃线以下相应时间纵格内用红钢笔写“不升”，不再与相邻温度相连。

5.若患者体温与上次温度差异较大或与病情不符时，应重新测量，重测相符者在原体温符号上方用蓝笔写上一小写英文字母“v”（verified，核实）。

（四）脉搏、心率的绘制

1.脉搏、心率符号：脉搏以红点“●”表示，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红圈“○”表示。2.每一小格为2次/分，将实际测量的脉率或心率，用红笔绘制于体温单相应时间格内，相邻脉率或心率以红线相连，相同两次脉率或心率间可不连线。（脉搏与心率相符时只绘制脉搏曲线）。

3.脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划红圈“○”。如系肛温，则先以蓝圈表示体温，其内以红点表示脉搏。

4.脉搏短绌时，相邻脉率或心率用红线相连，在脉率与心率之间用红笔划线填满。当脉率与心率一致后，则不画心率，继续绘制脉率曲线。

（五）呼吸的记录

1.将实际测量的呼吸次数以阿拉伯数字表示，免写计量单位，用红钢笔填写在相应的呼吸栏内。2.相邻的两次呼吸上下错开记录，每页首记呼吸从上开始写。

3.使用呼吸机患者的呼吸以®表示，在体温单相应时间栏内顶格用黑笔画®。

（六）体温、脉搏、呼吸的测量频率

1.一般患者每日测2次体温、脉搏、呼吸。

2.新入院、转入、发热（体温≥37.5℃）、危重、术后患者，每日至少测4次体温、脉搏、呼吸。3.高热患者（体温≥39℃）每日测6次体温、脉搏、呼吸，连续测至体温正常3天。

（七）底栏

底栏的内容包括血压、体重、身高、入量、出量、小便量、大便次数、自理能力评估、药敏试验等。用蓝（黑）钢笔书写，要求如下：

1.大便次数：应在每日16:00测量体温时间询问患者24小时大便次数，并用蓝色笔填写。大便符号：未解大便以“0”表示；大便失禁以“*”表示；人工肛门以“☆”表示；灌肠以“E”表示，灌肠后排便以 E作分母、排便作分子表示，例如：“1/E”表示灌肠后排便一次；“1/E”表示自行排便一次，灌肠后又排便2次；“4/2E”表示灌肠2次后排便4次。

2.尿量：以毫升（ml）为单位，记录前一日24小时的尿液总量，每天记录一次。排尿符号：导尿以“C”表示；尿失禁以“※”表示。例如“1500/C”表示导尿患者排尿1500ml。

3.出入量：记录前一日24小时的总入量和总出量，分别记录在相应日期的出入量栏内，每隔24小时填写一次。（总入量包括进食量、饮水量、鼻饲量、输液量和输血量等；总出量包括大便量（稀便）、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量）。

4.体重：以kg为单位填入。一般新入患者当日应测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。住院患者每周测量体重一次，并记录。（病情危重或卧床不能测量的患者，应在体重栏内填写“卧床”字样。5.身高：以cm单位填入，新入院患者当日应测量身高并记录。如体重栏填写“卧床”，可不填写身高。6.血压：以mmHg为单位填入。新入住患者应记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录。一日内连续测量血压时，则上午血压写在前半格，下午血压写在后半格内；术前血压写在前面，术后血压写在后面。如果医嘱开的血压监测≥3次/天，则将监测的血压值记录于护理记录单，写清楚具体的监测时间（具体到分钟）。如为下肢血压应当标注。

7.自理能力评估：患者入院2小时进行评分并记录，病情变化随时评估。评分后的结果用中文书写在相应栏内，如“重度依赖”。

8.“其它”栏作为机动，根据病情需要填写，如特殊药物、腹围、药物过敏试验等。9.页码：用蓝（黑）钢笔按顺序逐页填写阿拉伯数字。

三、医嘱单的内容及要求

医嘱是医生根据患者病情的需要，为达到诊治的目的而拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行。医嘱的内容包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（注明剂量、用法、时间等）、各种检查及治疗、术前准备和医生护士的签名。一般由医生开写医嘱，护士负责执行。

（一）与医嘱相关的表格

1.医嘱记录单：是医生开写医嘱所用，包括长期医嘱单和临时医嘱单，存于病历中，作为整个诊疗过程的记录之一和结算依据，也是护士执行医嘱的依据。

2.各种执行卡：包括服药单、注射单、治疗单、输液单、饮食单等，护士将医嘱抄录于各种执行卡上，以便于治疗和护理的实施。

3.长期医嘱执行单：是护士执行长期注射给药后的记录，包括序号式、表格式、粘贴式三种。序号式和表格式长期医嘱执行单用于护士执行医嘱后直接书写执行时间和签名；粘贴式长期医嘱执行单用于粘贴各种执行卡的原始记录。长期医嘱执行单要求：

（1）一律使用蓝黑墨水或黑碳素笔书写，要保持页面洁净，不得涂改。（2）眉栏项目患者姓名、科室、床号、住院病历号、页数要填全。

（3）护士操作时在每组治疗单上签署执行时间和姓名，必要时注明给药速度。(4)长期医嘱执行单由执行护士签名，不归入病历，由科室保持至少至患者出院半年。

（二）医嘱种类及处理

1.长期医嘱单：指自医生开写医嘱起，至医嘱停止，有效时间在24小时以上的医嘱。当医生注明停止

2时间后医嘱失效。

（1）长期医嘱由医师下达后，护士将医嘱内容分别记录在相应的执行单上，并在长期医嘱单上注明执行时间并签全名。

（2）医师下达停止医嘱，护士根据医嘱内容将医嘱注销后，在护士签名栏签全名。

（3）手术、转科的医嘱应在原长期医嘱下面划一条红线，在医嘱栏内用红笔写明“术后医嘱”或“转入医嘱”。

（4）重整医嘱由医师转抄并签名，护士核对后签名。

2.临时医嘱：指医嘱有效时间在 24 小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行（st），通常只执行一次；限定执行时间的医嘱，应在限定时间内执行。

（1）需立即执行的医嘱，护士执行后，必须注明执行时间并签上全名，先执行后签字；有限定执行时间的临时医嘱，护士应及时抄录至临时治疗本上；会诊、手术、检查等各种申请单应及时送到相应科室。（2）药物过敏皮试结果，记录在临时医嘱单上。阳性用红笔划“+”表示，阴性用蓝笔划“-”表示。填写皮试时间以看结果时间为准并签全名。

3.备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种。

（1）长期备用医嘱（prn）：指有效时间在24小时以上，必要时用，两次执行之间有时间间隔，由医生注明停止日期后方失效。护士每次执行后，在临时医嘱单内记录执行时间并签全名，以供下一班参考。（2）临时备用医嘱（sos）：指自医生开写医嘱起12小时内有效，必要时，过期未执行则失效。需一日内连续用药数次者，可按临时医嘱处理。过时未执行，则由护士用红笔在该项医嘱栏内写“未用”二字。

（三）注意事项

一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救患者或手术过程中需要执行口头医嘱时，执行护士应当复诵一遍，双方确认无误后方可先执行，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

四、护理记录单书写要求

护理记录单记录着病人住院期间的病情变化及各项护理活动等客观资料，记录原则为病情变化随时记录、动态记录。取消了一般护理记录单，使用通用的临床护理记录单。妇产科、脑外科及ICU使用专科护理记录单。

（一）住院患者当班完成病情评估并记录，新入病人完善住院患者首次护理评估单及其他各种评估单，具体见

（四）中内容。

（二）根据患者护理级别、病情变化、特殊治疗与护理措施等，及时完善护理记录，书写频次如下：

1、病危病人护理记录

（1）日间至少2小时记录1次，夜间至少4小时记录1次，病情稳定后至少每班记录1次。（2）住院期间有病情变化、特殊检查、特殊用药等随时记录。

2、病重病人护理记录

（1）病重I级护理：每天至少记录1次（推荐下午完成）。（2）病重Ⅱ级护理：每两天至少记录1次（推荐下午完成）。（3）住院期间如有病情变化、特殊检查、特殊用药等随时记录。

3、单纯Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理病人（指医生未下病危、病重医嘱）（1）单纯I级护理：①每天记录1次；②住院期间如有病情变化、特殊检查、特殊用药等随时记录。（2）单纯Ⅱ级护理：①入院记录1次；②出院记录1次（记录病人当时生命体征、皮肤及管道、离院时间等情况）；③住院期间如有病情变化、特殊检查、特殊用药等随时记录。

4、根据医嘱记录出入量，并进行小结、总结，将总结量记录与体温单的相应栏内。

5、夜班除上述各项要求外，还应记录患者在夜间睡眠情况。

6、出院记录应记录患者出院时的病情、出院诊断、出院指导等。

（三）特殊记录要求

1.医嘱开具“病重”“危重”者，均需护理计划，且护理措施落实到位。填写危重患者风险评估/计划/防范措施表，由责任护士或当班护士结合患者的病情在表格的“口”内打“√”选择，护士长需根据病情对护理计划进行审核，及时修改或补充，并签字。

2、凡医嘱开具“病重”或“危重”者，护士应严密观察患者的病情变化、治疗、护理及效果等，并根据专科护理特点做好相关记录，体现时效性，做什么记什么。（每班至少记录一次），病情发生变化时随时记录。

3、抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记。

4、转科患者有“转出记录”和“转入记录”，填写好病人转科交接记录单，由转入科室保存。

5、死亡护理记录必须准确记录患者死亡具体时间，精确到分钟，并与医疗记录保持以致。

6、手术患者的护理记录

（1）术前护理记录应记录手术名称，术前准备情况、术前健康教育、术前用药和特殊病情变化等。（2）术后护理记录应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回时间、麻醉清醒状态、生命体征、术后体位、伤口、引流等情况。

7、产科护理记录：

（1）产前应记录胎位、胎心、宫缩等。

（2）产后应记录分娩时间、方式及阴道出血、排尿量等情况以及婴儿性别、有无窒息、畸形等情况；且监测12小时，有记录；病情发生变化时，随时记录。

（四）我院运行中的各种评估表及要求如下：

1.患者入院2小时进行自理能力等级评分并记录（Barthel指数评定量表），病情变化随时评估，并将评估结果用中文书写在体温单相应栏处。

2.患者入院当班内进行跌倒/坠床风险评估并记录（住院患者跌倒/坠床危险因素评估及护理措施表），评分≥4为高危患者，每周评估一次，病情变化随时评估。

3.患者入院当班内进行压疮风险评估并记录，压疮中危、高危患者有预防措施（Braden压疮风险评估量表及压疮预防、治疗护理记录单）,评分≤14分为中、高危患者，每周评估一次，病情变化随时评估。4.疼痛患者入院有疼痛评估并记录（疼痛评估量表），有处理疼痛措施及药物治疗后的效果追踪记录。5.危重病人要填写风险评估单（危重患者风险评估/护理计划/防范措施表），医嘱下达2小时内评估，抢救患者6小时内完成相关评估记录，病情无变化每周评估，病情变化动态评。

6.安置有导管的病人需进行管路滑脱评估（住院患者管理滑脱危险因素评估及防范措施），评分≤8分为轻度风险，只评估一次，病情变化随时评估；评分＞8分的患者存在导管滑脱高度风险，需每周跟踪评估1次，直至拔管。7.转诊/转科前对患者进行病情及风险评估并记录，填写（病人转科交接记录单）。

8.提供符合患者个体需求的疾病及健康指导（健康教育计划与评价表），患者新入、转科评估一次，病情变化随时评估。

五、手术清点及安全核查记录单填写要求

（一）手术清点记录

1.手术清点记录内容包括患者科室、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。

2.手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签全名。3.表格内的清点数必须用数字说明，不得用“√”表示。表格内的清点数目必须清晰，数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。4.空格处可以填写其他手术物品。

5.无菌包包外灭菌指示卡、植入体内医疗器具的相关标识、条形码粘贴于手术清点记录单背面指定处。

6.器械敷料清点单：（1）表格内的清点数目必须清晰，不得采用涂、刮、粘等方法涂改。(2)器械、敷料的清点由巡回护士器械护士清点并签名，分别在手术开始前、关闭腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮肤缝合前、关闭后4次仔细清点。术中追加敷料器械及时记录在“术中加数”栏内。术前清点、术中加数及关闭前后清点，写明具体数量,不可用打“√”，术中体内植入物（如人工关节、人工瓣膜、股骨头）条形码，手术所用的无菌包灭菌效果监测指示卡的标识由护士粘贴于手术清点记录单背面指定处。(3)术毕，巡回护士及时将手术清点记录归入患者住院病历。(4)无器械护士参加的手术，由巡回护士和主刀医师共同清点并签名。

（二）手术安全核查表

1.是指手术医师、麻醉医师、和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用的物品清点等内容进行核对并记录，输血的患者还应对血型、用血量进行核对。由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同核对、确认并签字。2.术中用药、输血时，有麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

3.在患者离开手术室时，巡回护士负责完善手术安全核查记录，并将手术安全核查表归入患者住院病历。

护理部

2016年9月2日 修订

第二篇：护理文件记录单书写规范及要求(2014新修订)

护理文件书写规范及要求

（2014年修订）

前言：

一、卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知卫办医政发〔2010〕125号

1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。2.护理文书均可以采用表格式。3.二○一○年七月二十三日起执行。

二、卫生部印发的《2010年优质护理示范过程》的通知卫办医政发〔2010〕13号文件精神

1.取消不必要的护理文件书写，简化护理文书。2.鼓励医院结合实际，采用表格式的护理文书

3.临床护士每天书写护理文件的时间原则上不超过半小时。

三、卫生部国家中医管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知【2010】125号

1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

2.住院病历内容包括（护理部分）体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。3.自2010年7月1日起执行。

四、《中医医院中医护理工作指南（试行》护理质量评价内容 1.涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、终末质量。2.护理工作核心制度的落实。

3.中医专科的护理质量，包括生活起居、饮食护理、情志护理、用药护理等方面护理实施情况。

4.中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。

5.护理文书书写质量，包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。

新规范指导思想：护士全面减负---把时间还给护士、把护士还给病人

一、护理文件书写的基本要求

护理记录单是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的一个重要组成部分，具有法律效力，应严肃对待，认真保管。根据卫生部《病历书写基本规范》和《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》及06版《中医护理常规、技术操作规程》的要求，结合《陕西省护理质量标准》要求，为切实减轻护士书写护理文书的负担，加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，现将有关要求和格式规范如下：

1.护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》及推行表格式护理病历书写。

2.护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。未注册护士、实习学生不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业的护士 审阅、修改并签名，采取以下方式署名：老师（注册护士）/学生姓名。

2.护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、危重（病危）患者护理记录单，均可采用表格式记录。（1）体温单：楣栏及栏书写齐全，无漏项。

（2）医嘱单：护士应及时、准确执行，并做好谁执行谁签名，字迹清晰。

（3）手术清点记录单：应在手术结束后及时完成，由手术医师、器械护士和巡回护士签名。

（4）病重（病危）患者护理记录单：内容需客观、真实、准确、及时、规范；使用医学术语，文字工整、字迹清晰、标点符号正确。

4、病历书写使用阿拉伯数字书写日期和时间，24小时制记录。5.护理文件书写内容客观、真实、准确、及时、完整，体现患者病情动态及护理的连续性：包括病情观察、中医辩证施护措施实施情况及效果、健康教育、情志护理。

6.因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。

7.护理文件各项目和日期填写齐全，版面整洁，书写清晰，字迹工整，表述准确、无刮、涂、贴等现象

8.为使护理书写内容与其病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾，负责护士应多与主管医生沟通，使护理记录中的病情记录和一 些客观资料与医疗记录保持一致，特别是反映病情变化和生命体征的数值，必须与医疗记录相符，做到“谁实施、谁记录、谁签字、谁负责”，确保护理记录的真实性和准确性。

二、体温单书写要求及内容

一、基本原则：护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》及推行表格式护理病历书写。

2.护理文书应由在本医疗机构注册的职业护士书写并签名。实习、进修期间或使用期、未注册护士书写的护理文件，应由在本医疗机构注册的执业护士审阅并签名。

3.病历书写使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。4.楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写

5.各项目眉栏和日期填写齐全，准确、规范，无刮、涂、贴等现象

二、楣栏

1、用蓝黑色或黑色水笔填写姓名、年龄、科别、床号、住院号、日期及住院日数等项目，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不写计量单位。文字均采用正楷字书写。

2.“日期”栏第一页第一日应填写年、月、日，从第二页起注明月、日，遇到新的或月份开始，则应填写年、月、日或月、日，3.住院天数：自患者入院当天为第1天开始填写，直至出院。4.“手术（分娩）后日期”栏用红钢笔填写，手术当日用红笔在相应 时间内填写“手术”，手术（分娩）次日为为第1天，连续记录14天。如在第1次手术后14天内实施第2次手术，则第1次手术后的日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，连续记录至末次手术后的第14天。

三、40℃～42℃横线之间

1.红钢笔在40℃～42℃横线之间纵向填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间等。

2.填写要求：入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等项目后划一竖线，其下用中文书写时间，如“入院-十时二十分”，要求每个字占两小格，竖破折号占用两个小格，除手术、请假不写时间，其他项均应写出相应时间，采用24小时制，要求精确到分，转入时间由转入科室签写，死亡时间以“死亡于×时×分”的方式描述。

四、体温的绘制

1.体温符号：腋温以蓝 “×”表示，口温以蓝“●”表示，肛温以蓝“○”表示。

2.将实际测量的度数，用蓝笔绘制于体温单35℃～42℃之间的相应时间格内，相邻体温以蓝线相连，若相邻两次体温相同可不连线。3.物理或药物降温30分钟，应复测体温，测量的体温用红“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红色虚线与降温前的体温相连，下次体温用蓝线仍与降温前的体温相连。

4.若体温不升（低于35℃），则在35℃线相应时间总格内划相应的体温标识，与标识点处向下划箭头“↓”，长度不超过两小格。下次 体温与标识点连线

5.患者体温与上次体温差异较大或与疾病不符时，应重新测量，重测相符者在原体温符合上方用蓝笔写上一小写英文字母“V”（verified,核实）。

6.若患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温时，则在体温单40~42℃横线之间用红钢笔在相应时间纵格内填写“拒测”“外出”“请假”等，并且前后两次体温断开不相连。（“外出”“请假” 须经医师批准，履行相应手续后护士方可在体温单相应时间上注明“请假”，前后均不连线）

五、脉搏、心率的绘制

（1）脉搏符号：以红点“●”表示，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，相邻心率以红线相连，两次心率之间也用红直线相连。（脉搏与心率符合只绘制脉搏曲线）

（2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。如系肛温，则先以先以篮圈表示体温，其内以红点标识脉搏

（3）脉搏短绌时，当脉率与心率不一致时，心率以红“○”表示，脉率以红“●”表示，并分别连线，两曲线之间用红斜线填满。当脉率与心率一致后，则不画心率，继续绘制脉率曲线。

六、呼吸的绘制

1.呼吸符号：以蓝点“●”表示或用红笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。2.将实际测量的呼吸次数，用蓝线绘制于体温单相应时间格内，相邻的呼吸用蓝线相连；或呼吸次数用阿拉伯数字表示，免写计量单位，填写在呼吸栏内。

3.呼吸与脉搏重叠时，先划呼吸符号，再用红笔在外划红圈“○”。4.另外，使用呼吸机患者的呼吸以（R）表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画（R.）。

七、体温、脉搏、呼吸的测量频率：

1.新入院病人一日测2次（中医三次）T、P、R，连测三天正常后改为一日测一次。

2.住院病人体温正常常规每日测一次T、P、R。婴儿出生后每天测2次体温。

3.体温在37．5—38．4℃之间一日测4次T、P、R，连测三天正常后改为一日测一次；体温超过38.5℃以上，每日测量6次，连测三天正常后改为一日测1次.4.体温、脉搏、呼吸绘制时连线要直，点线密接

5.体温测量次数、时间与体温单相应时间相符，则在体温相应时间栏内绘制，护理记录单不再重复记录。

八、低栏：

包括血压、、体重、入量、出量、大便次数体重、舌质、舌苔、脉象等需观察和记录的内容。用蓝（黑）墨水笔，要求如下： 1.大便次数：每24小时记录一次，记前1天的大便次数，从入院第二天开始填写，每天记录一次；大便符号：未解大便以“0”表示； 大便失禁或人工肛门以“*”表示；灌肠以“E”表示，灌肠后排便以E作分母、排便作分子表示，例如1/E表示灌肠后排便一次；1~2/E表示自行排便一次，灌肠后又排便2次；“4/2E”表示灌肠2次后排便4次。

2.尿量：记录前一日24小时的尿液总量，从入院第二天开始填写，每天记录一次；小便符号：导尿以“C”表示；小便失禁以“*”表示。例如“1500/C”表示导尿患者排尿。

3.出入量：记录前一日24小时的总入量和总出量，分别记录在相应日期的出入量栏内，每隔24小时填写一次。（总入量包括进食量、饮水量、鼻饲量、输液量和输血量等；总出量包括大便量（稀便）、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量）

4.体重：以kg为单位填入。一般新入患者应记录体重（如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可用“卧床”表示）住院患者每周测量体重一次，并记录；病情危重或卧床不能测量的患者，应在体重栏内注明“卧床”字。（常规每周测量一次并记录。病情危重或卧床不能测量者应在该项目栏内填写“卧床”字样，肢体缺如患者可写“免测”字）

5.身高：以cm单位填入，新入院患者当日应测量身高，并记录。如体重栏填写“卧床”，可不填写身高。

6.血压：以mmHg为单位填入。新入住患者应记录血压，住院患者每周至少记录血压一次。一日内连续测量血压时，则上午血压血压写在前半格，下午血压写在后半格内；术前血压写在前面，术后血压写在 后面；如果医嘱开具的血压监测≤3次/天，则将监测的血压值记录于护理记录单，写清楚具体的监测时间（具体到分钟）。

8.舌质、舌苔、脉象蓝黑笔填写，原则上每天记录。（至少一周2次）

9.“其它”栏作为机动，根据病情需要填写，如特殊药物、腹围、药物过敏试验。

10.用蓝黑墨水或黑碳素笔按顺序逐页填写阿拉伯数字

三、医嘱单的内容及要求

医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令，应由执业医师书写。护士须及时、正确的执行医嘱。对有疑问的医嘱，护士应与主管医师沟通，确认无误后再执行。医嘱包括长期医嘱和临时医嘱。

1.长期医嘱单：包括长期医嘱与长期备用医嘱(PRN)，前者指医嘱有效时间在 24 小时以 上，当医师注明停止时间后即失效，后者指医嘱有效时间在 24 小时以上，必要时用，医师注明 停止时间后失效。

（1）长期医嘱由医师下达后，护士将医嘱内容分别记录在相应的治疗单上，并在长期医嘱单上签全名；

(2)医师下达停止医嘱，护士根据医嘱内容 将医嘱注销后，在“护士签名”栏签名。

（3）手术、转科的医嘱应在原长期医嘱下面划一条红线，在医嘱栏内用红笔写明“术后医嘱”或“转入医嘱”（4）重整医嘱由医师转抄并签名，护士核对后签名。2.临时医嘱：

（1）包括临时医嘱与临时备用医嘱(SOS)，前者指医嘱有效时间在 24 小时以内、在短时间内或立即执行，限定执行时间的医嘱，应在限定时间内执行；后者指医嘱在 12 小时内有效、必要时用、只执行一次，过期未执行则失效。

（2）临时医嘱先执行后签字，执行后及时在“执行时间”、“执行者签名”栏内签上执行时间和全名。

3.一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救患者或手术过程中需要执行口头医嘱时，执行护士应当复诵一遍，双方确认无误后方可先执行，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。补记的医嘱要按原下达日期、时间逐条填写在“日期”、“时间”和“医嘱”栏内，“执行时间” 要填写实际执行时间，并在“执行者签名”栏签名。4.长期医嘱执行单是护士执行长期注射给药、治疗后的记录，记录时间具体到分，要求：

（1）一律使用蓝黑墨水或黑碳素笔书写，要保持页面洁净，不得涂改。

（2）眉栏项目患者姓名、科室、床号、住院病历号、页数要填全。（3）护士操作时在每组治疗单上签署执行时间和姓名，必要时注明给药速度。

(4)护士操作完毕后将治疗单及时粘贴于长期医嘱执行单上予以保存。(5)长期医嘱执行单由执行护士签名，不归入病历，由科室保持至少至患者出院15天。

四、护理记录单书写要求：

一、基本原则：

1.护理文书按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》要求书写。2.护理文书应由在本医疗机构注册的职业护士书写并签名。实习、进修期间或试用期护理人员书写的护理病历，应由本医疗机构注册的职业护士审阅并签名。3.病历书写应使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。4.眉栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写。5.护理记录内容需客观、准确、及时、规范；并且使用医学术语，体现中医辨证施护内容，文字工整清晰、表达准确、标点符号正确。6.各项眉栏和日期填写齐全、准确、规范，无刮、粘、涂等现象。

二、一般护理记录要求

1.入院患者需建立护理记录单。

2.护理记录应包括：日期、时间、生命体征、病情观察、护理措施及效果。

3.病情观察、护理措施及效果均应简明扼要、重点突出、护理措施要体现时效性和个体性，并突出中医特色。

11（1）首次护理记录由责任护士或值班护士在本班次内完成。主要记录入科时间，主诉，主要症状及体征，心理状态、给予的主要治疗和护理措施、专科护理指导、健康宣教等。有舌苔脉象描述及中医辩证施护内容（2）病程记录应客观的反应护理工作的连续性，并记录患者在住院期间的治疗、护理、病情变化、护理措施和效果等；内容要体现中医护理内容（一般护理、病情观察、给药护理、饮食护理、情志护理、临证施护、健康教育）

4.根据患者护理级别、病情变化、特殊治疗与护理措施等，及时完善护理记录：

（1）特级护理患者：按照相关要求每小时至少记录一次。（2）一级护理患者：除写首次记录和出院小结之外，病情稳定者每周至少记录一次。患者病情发生变化和需要进行特殊检查、治疗时，随时记录。记录内容原则只记录病情观察、专科护理措施、健康指导等。

（3）二级护理、三级护理患者：书写首次记录和出院小结。患者病情发生变化和/或需要进行特殊检查、治疗时，随时记录。

5.根据医嘱记录出入量，并进行小结、总结，将总结量记录与体温单的相应栏内。

6.夜班除上述各项要求外，还应记录患者在夜间睡眠情况。

7.出院记录应记录患者出院时的病情、出院诊断、出院指导等。

三、特殊记录要求 1.医嘱开具“病重”“危重”者，均需护理计划，且护理措施落实到位：

（1）护理计划可采用专科疾病表格式护理计划单。由责任护士或当班护士结合患者的病情在表格的“口”内打“√”选择，护士长或资深护士需根据病情对护理计划进行审核，及时修改或补充，并签字。（2）各班护士根据护理计划严格落实各项护理措施。如病情发生变化时，当班护士则应根据病情进行修改和补充护理计划。（此护理计划单不归档）。

2、凡医嘱开具“病重”或“危重”者，护士应严密观察患者的病情变化、治疗、护理及效果等，并根据专科护理特点做好相关记录，体现时效性，做什么记什么。（每班至少记录一次），病情发生变化时随时记录。

3、抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记。

4、转科患者有“转出记录”和“转入记录”。

5、死亡护理记录必须准确记录患者死亡具体时间，精确到分钟，并与医疗记录保持以致。

6、手术患者的护理记录：

（1）术前护理记录应记录手术名称，术前准备情况、术前健康教育、术前用药和特殊病情变化等；

（2）术后护理记录应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回时间、麻醉清醒状态、生命体征、术后体位、伤口、引流等情况： ①局麻术后患者，当班护士根据病情做好相关记录，病情发生变化时 随时记录；

②静脉复合、臂丛等麻醉后患者应连续观察2个班次病情变化，并做好相关记录（白班、夜班），病情发生变化时随时记录； ③硬腰联合、全麻术后患者需按以下要求书写；

a、术后前6小时应每小时测量并记录生命体征一次，6小时后可改为每2小时测量并记录生命体征一次，直至观察术后24小时后，如患者生命体征平稳，方可停止生命体征的监测或根据医嘱监测生命体征；

b、如患者有引流管、尿管等，应详细观察引流管是否通畅、固定是否良好及引流液的性质、量等、并做好相关记录； c、观察伤口敷料、阴道出血等，并做好相关记录； d、根据医嘱记录出入量； e、病情发生变化时随时记录；

注：b、c如患者病情稳定者，则每班至少记录一次。

7、产科护理记录：

（1）产前应记录胎位、胎心、宫缩等；

（2）产后应记录分娩时间、方式及阴道出血、排尿量等情况以及婴儿性别、有无窒息、畸形等情况；且监测12小时，有记录；病情发生变化时，随时记录。（2分）

五、手术清点及安全核查记录单填写要求

（一）手术清点记录

1.手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。2.手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签全名。3.表格内的清点数必须用数字说明，不得用“√”表示。表格内的清点数目必须清晰，数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。4.空格处可以填写其他手术物品。5.无菌包包外灭菌指示卡、植入体内医疗器具的相关标识、条形码粘贴于手术清点记录单背面指定处。6.器械敷料清点单(1)表格内的清点数目必须清晰，不得采用涂、刮、粘等方法涂改。(2)器械、敷料的清点由巡回护士器械护士清点并签名，分别在手术开始前、关闭腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮肤缝合前、关闭后3次仔细清点。术中追加敷料器械及时记录在“术中加数”栏内。术前清点、术中加数及关闭前后清点，写明具体数量；不可用打“√”术中体内植入物（如人工关节、人工瓣膜、股骨头）条形码，手术所用的无菌包灭菌效果监测指示卡的标识由护士粘贴于粘贴栏内。(3)术毕，巡回护士及时将手术清点记录归入患者住院病历。(4)无器械护士参加的手术，由巡回护士和主刀医师共同清点并签名。(5)对于表格中所手术器械和敷料名称，各医院可根据具体情况而定。

2、手术安全核查表

(1)是指手术医师、麻醉工程师、和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术实施前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉方式、麻醉及手术风险、使用的物品清点等内容进行核对；输血的患者应对血型、用血情况进行核对，由麻醉医师和巡回护士共同核对、确认并签字。

(2)手术安全核查在麻醉实施前由麻醉医师组织，在手术实施前由手术医师组织，在手术结束后、患者离开手术室前由巡回护士组织。(3)在患者离开手术室时，巡回护士负责完善手术安全核查记录，并将手术安全核查表归入患者住院病历。

第三篇：一般护理记录单书写规范

一般护理记录单书写规范

1.1记录方法明确责任人，制定病室责任护士，除总务护士，办公护士外均要分管病人，完成一般护理记录单。由当班护士在入院时间首次记录，并在入院当天20：00和次晨书写病情小结，病情变化随时记录。

1.2记录时间新入院患者每班都要求记录一般护理记录单，一级护理病情不稳定，病重患者每班要有病情小结，病情稳定的患者至少应在2天内记录一次，病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次，病情发生变化随时记录。二级护理稳定患者至少每三天有病情小结一次，对病情稳定的慢性病患者至少每5天记录一次，病情发生变化随时记录。护理患者至少每5天记录一次，患者待手术期间，自入院之日起至术前一日至少记录2次，病情变化随时记录。产科、儿科除按本专业特点记录外，其记录原则应按上述内容执行。

1.3记录内容记录内容包括姓名、科室、病例号、床号、页码、记录日期和时间、液体出入量、生命体征等病情观察、护理措施和护理效果、护士签名等。新入院病人应记录入院的主要原因和时间、简要发病经过、主要症状体征、生命体征的测量、护理措施、执行医嘱情况及非凡交代等。出院患者应记录患者转归方式、康复指导、出院用药宣教等。

1.4非凡交代内容如患者拒绝输液、抽血、私自离开病区等都要在一般护理记录单上体现，特护患者要与非凡记录单做好紧密衔接，避免遗漏或脱节。手术前一日记录生命体征，术前预备情况，如备皮，过敏实验，各种宣教、解释等。对于手术当日、病情较重、病情处于变化阶段、体温超过38.5摄氏度、非凡检查等患者，记录扼要病情与观察结果、生命体征、患者主诉、液体出入量、去手术室时和回病房后的生命体征、清醒时间，伤口引流及各种管的情况、非凡检查名称及注重事项。

1.5记录单要求应遵循客观、真实、准确、及时、完整、合法等原则，使用医学术语、简单扼要，体现专科护理及专科疾病的特点。

1.6书写格式首行空两格，每行行末空两格，每次书写小结要求在同一时间，生命体征记录在第1行，顶格写T36，打4个空格键后记录P72，依次类推，第2行空2格在写正文，在正文末尾签全名，每小结有一次签名即可。1.7留存时间患者出院时一般护理记录单和其他护理文书装订留存，与其他医疗病历一样保留3-5年。2记录中存在的问题

2.1被动护理，缺乏思考，受功能制护理模式的影响，机械的执行医嘱，不习惯动脑思考，知其然不知其所以然，工作处于被动状态。

2.2护理理论知识不扎实，检查中发现记录方式或不规范的问题相对较少，缺乏实质性内容记录。这主要是部分护士毕业后不钻研业务，凭着学校里

学的知识已不能适应当代护理工作的学要，在处理病人时，不知如何进行主动护理，缺乏应急能力，这类护士即使认真记录，也显得空洞没有内涵。

2.3工作态度不认真，一部分护士专业知识把握较牢，但因懒于动笔，加上记录意识不强，又迫于完成任务，只得马虎从事，出现记录规范上的错误或缺乏记录。

2.4文字表达基础差，语句不通，标点不符合标准。

2.5不用量化指标记录客观病情，有主观臆断在记录中出现，记录不真实，对护理记录单书写敷衍了事，重点不突出，不能体现护理观察和操作的关键步骤。

2.6与医生病程记录内容不一致，记录时间与病情发生时间相一致，忽略了护士只有做完某项操作或治疗后才能作记录的时间差。

第四篇：规范书写手术护理记录单

规范书写手术护理记录单

通过护理文件规范书写文件的学习，手术室全体护理人员就当前手术护理记录单中存在的一些常见问题和书写通病，展开讨论。详细分析了手术室护理记录中潜在的一些法律问题，并且根据其客观原因进行整改，制定出较为合理的书写方案。

一、常见问题：

1、格式错误：在目前存档的护理病历中，居中，涂改，缺、漏项，仍然是现在导致书写格式错误的主要问题之一。

2、记录差池：一些手术护理记录单上的手术名称、部位、时间等，常常与实际施行的操作有出入，与麻醉记录单上的内容不一致。

3、内容缺失：如传统的手术护理记录模式，有许多术中特殊的诊疗措施与护理活动尚不能在手术护理记录单上得以完整的体现。

4、法律意识淡薄：由于护理人员对护理文件所起到的法律作用及其书写的严谨性尚且概念模糊，对于法律的“举证”意识还没能够很好的认识，而不能真正起到确切的法律写实效果。

二、整改措施：

1、规范书写格式

统一制定的手术护理记录单的书写格式，明确规定手术护理记录单一律用蓝黑墨水的钢笔填写。要求字迹工整、清晰，无涂改、错别字现象；每行从左到右顶格书写，打钩者：位置确定为被选文字第一个字的左上角；认真填写纸张页码，保持其整洁、完好。无污渍，缺、漏项…若有个别文字写错现象，只允许在写错的文字上予以两杠，不得信手涂、改、刮……

2、真实准确，医护一致

准确填写手术护理记录单。根据实际施行手术部位的名称、时间、方式…等，分别与手术医生在术前、书中、术后认真进行核实，与麻醉记录单仔细核对，以确保手术护理记录内容的真实准确，医护一致。在护理记录中，始终注意内容确切、数据正确、单位标准，并使用医学术语进行简明扼要地描述整个医疗事件。

3、健全内容，提高内涵

对于一些如；对病人肢体雪运阻断、术中血液制品的输入等较重要的诊疗操作。遵照惯常思维，常常是护理记录过程中易被忽略的细节，更谈不上详细的观察与记录，而不能真实客观地反映出整个手术过程中的护理实效。

鉴于此类现象，我们重新评估了手术患者的身心状况与护理需求，审核了现有外在条件及所能达到的护理目标；制定了详细的电动自血带术中使用注意事项与观察记录方法，精确了术后带回病房的血液制品的质、量，规定了整个输血过程的观察描述；从而达到记录完整、内容健全，提高整个手术护理记录单的质量内涵。

4、强调“举证”意识，加强法律观念

1）强化法制观念，经常进行法制观念的宣传，并例举身边发生的现成事例，灌输法律知识与自我保护意识。2）提高认识“证据”意识，强调植入性材料的合格证、条形码，手术器械、敷料包的化学灭菌指示卡、胶带等具有的法律“举证”作用，凡属手术过程中涉及使用的内容，均要求粘贴于手术护理记录单上，并予以注明。

3）各种引流装置的材质、性状特点，引流部位，引流数量均应有书面记录。效果：

规范统一书写手术护理记录，不但提高了手术护理记录单的合格率，完善了护理记录的内容，并且确保其内容的真实、准确与结构慎密，预防法律漏洞；强化了自我保护意识，避免了不必要的法律纠纷；还可以培养护理人员的严谨的工作态度和慎独精神，从不同层面上逐步提高了护理记录的质量内涵。

第五篇：护理记录单的书写规范

护理记录单的书写规范

一、记录内容

记录内容为患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入水量、各种治疗、处置和用药，患者病情和动态，护理措施和效果，以及特殊检查等。

（一）一般护理记录

1、新入院病人首次护理记录

“首次护理记录”写在书写日期同行居中，内容包括：病人入院时间、平诊、急诊、入院方式、入院时病情、主观资料（主诉）、客观资料（症状、体征）、生命体征、医嘱、护理级别、饮食、主要治疗原则、护理要点（重点观察内容）、护理措施、病人注意事项。有褥疮病人，详细记录、褥疮面积、部位、深度。

首次护理记录均应当班完成，特殊情况下可适当延长，但不超过入院后8小时。

2、一般病人护理记录单

记录病人一般情况（精神、神志、饮食、排泄）、生命体征、主观资料（主诉、症状、体征），根据病情提出预防控制措施并进行效果评价、特殊用药及用药后反应（对护理措施落实情况、效果评价）。

一般情况一级护理1—2天记录一次，二级护理3—4天记录一次，三级护理5 —6天记录一次，病人病情变化随时记录，且具有连续性，护理措施要准确及时进行评价。

3、手术前护理记录