河北省护理文件书写规范

第一篇：河北省护理文件书写规范

河北省护理文件书写规范

第一条 本规范所指护理文件，指在《病历书写基本规范（试行）》中所规定的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。

第二条 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

第三条 护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写用蓝黑或黑墨水笔（特殊要求除外），需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

第四条 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

第五条 记录日期统一采用公历制，按‚年、月、日‛顺序书写；时间记录采用24小时计时制。

第六条 护理文件应当按照规定的内容书写，书写人员应当签全名。实习、进修、未注册护士书写的记录要有有资质的带教护士审阅、修改并复签名，修改用笔要与书写用笔一致。

第二章 体温单的书写内容及要求

第七条 体温单为表格式，用于记录体温、脉搏、呼吸及其它情况，以护士填写为主。

第八条 书写内容包括：患者姓名、性别、年龄、入院日期、科室、床号、住院号、手术后日数，入/出院、分娩、转科或死亡时间，体温、脉搏、呼吸、血压、大小便、出入量、身高、体重、过敏药物等。

第九条 书写要求

（一）眉栏用蓝黑或黑墨水笔填写各项内容。

（二）‚日期‛栏为患者实际住院日期，用蓝黑或黑墨水笔填写阿拉伯数字。在每一页的第一日应填写年、月、日，其余六天只写日，如在六天当中遇到新的月份或年度开始时应填写月或年。

（三）‚手术后日数‛栏为手术（分娩）后的日数，用红色笔填写。手术（分娩）当日为术日，填写‚术日‛；手术（分娩）后的次日为手术后第一日，填写‚1‛，依次填写至‚14‛日为止。住院期间行第二次手术，则在手术当日填写‚术2‛，次日为手术后第一日，填写‚1‛，以后依次填写至‚14‛日为止。若术后日期已填好，而在14天内又行二次手术，则在原日数的后面加一斜线，写上‚术2‛，术后日数以同一格式表示。例如：术日 1 2/术2 3/1 4/2。

（四）‚体温/脉搏‛栏

1.在‚40℃～42℃‛之间，用红笔在相应时间栏内纵向顶格记录入院、转入、分娩、出院、死亡时间。时间记录精确到‚分‛，要与医师记录一致，用中文书写。转入时间由转入科室填写。

2.‚体温‛的记录：将每次测得的体温以蓝笔绘制在相应时间栏内。

①口腔温度以蓝点‚●‛表示；腋下温度以蓝叉‚×‛表示；直肠温度以蓝圈‚○‛表示。相邻两次温度用蓝线相连。

②高热采取降温措施30分钟后测体温，测得的体温绘制在降温前体温的同一纵格内，以红圈‚○‛表示，并用红虚线与降温前体温相连。下一次体温应与降温前体温相连。

③体温不升时，在35℃线处画蓝叉‚×‛（或蓝点●、蓝圈○）并与相邻温度相连，在其蓝叉下方画箭头‚↓‛，长度不超过两个小格。

④体温若突然上升或下降与病情不符时应予复测，核实无误后在原体温上方用蓝笔写一小英文字母‚v‛(Verified，核实）。⑤测体温时若患者不在，回来后要及时补测，如果长时间离院时，在体温单35℃～34℃之间用红笔纵向注明‚外出‛字样，以后的体温、脉搏曲线不再与外出前的相连。

3.‚脉搏或心率‛的记录：将每次测得的脉搏或心率，用红笔绘制于体温单相应时间栏内。

①脉搏以红点‚●‛表示，心率以红圈‚○‛表示，相邻脉搏或心率之间用红线相连。

②脉搏短绌时，相邻脉搏之间、相邻心率之间以及同一时间的脉搏和心率之间均用红线相连。

③当脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红笔在外画红圈‚○‛。如腋下体温，先画蓝‚×‛表示体温，再将红‚○‛画于其外，表示脉搏。如相邻两次的体温与脉搏均重叠时，中间用红线相连。

（五）‚呼吸‛栏 1.在‚呼吸‛栏相应时间格内填写测得的患者呼吸次数，用阿拉伯数字表示。相邻两次呼吸次数应上下错开，先上后下。

2.应用机械通气的患者，记录时用‚R‛表示，记录在相应时间栏内。

（六）‚大便次数‛栏

1.记录患者前一日24小时的大便次数，于当日下午测量体温时询问，并记入当日的大便次数栏内，用阿拉伯数字表示。

2.无大便记‚0‛；人工肛门、大便失禁者以‚※‛表示；灌肠以‚E‛表示。例如：‚3/E‛表示灌肠后大便3次； 2‚1/E‛表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；‚4/2E‛表示灌肠2次后大便4次。

（七）‚血压‛栏

1.填写实际测得的患者血压，以‚mmHg‛为单位，填写阿拉伯数字。例如:收缩压120mmHg、舒张压80mmHg，记为‚120/80‛。2.新入院患者常规测量、记录一次，以后每周至少测量、记录一次或按医嘱要求执行。一日内测量血压两次，则上午血压写在前半格，下午血压写在后半格。

（八）‚总入量、总出量‛栏

1.记录患者前一日24小时的总入量/出量，以‚ml‛为单位，用阿拉伯数字填写在相应栏内。总入量/出量每24小时总结、填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写。例如：12小时内总入量800ml，记为‚12h 800‛。

2.总入量包括进食量、饮水量、输液量和输血量等；总出量包括大便量、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量。

（九）‚引流量‛栏

1.记录患者前一日24小时的总引流量，以‚ml‛为单位，填写阿拉伯数字。每24小时总结、填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写。

2.引流量包括胸水、腹水、胃液和伤口引出液的总量。

（十）‚身高、体重‛栏

1.‚身高‛记录患者实测身高，以‚cm‛为单位，填写阿拉伯数字。根据医嘱或病情需要测量。

2.‚体重‛记录患者实测体重，以‚kg‛为单位，填写阿拉伯数字。新入院时测量一次，以后每周测量一次或尊医嘱测量并记录。危重或卧床不能测量的患者，应在该项目栏内填写‚卧床‛。

（十一）‚过敏药物‛栏记录患者过敏药物的名称，用红笔逐页填写。

（十二）页码用蓝黑或黑墨水笔按顺序逐页填写阿拉伯数字。

第十条 体温、脉搏、呼吸的测量与记录要求

（一）新入院患者当日测体温、脉搏、呼吸三次，次日按住院患者常规执行。

（二）住院患者常规日测体温、脉搏、呼吸至少一次；手术患者在术前一日晚增加一次，术后每日二次，连测三天。

（三）体温超过37.5℃以上者，日测体温、脉搏、呼吸四次，直至体温持续正常三天后按常规执行。

（四）重症患者、新生儿日测体温至少四次。特殊情况遵医嘱。

第三章 医嘱单的内容及要求

第十一条 医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。护士须及时、正确的执行医嘱。对有疑问的医嘱，护士应与主管医师沟通，确认无误后再执行。

第十二条 医嘱包括长期医嘱和临时医嘱。医嘱的内容主要包括：护理常规、护理级别、饮食、体位、活动范围、隔离种类、各种检查、治疗以及药物名称、剂量、用法等。医嘱内容及起始、停止时间应当由有资质的医师书写在医嘱单上，医师下达医嘱时‚时间‛要具体到分钟，并在‚医师签名栏‛签名。医嘱开错或取消时，长期医嘱按停止医嘱处理；临时医嘱在该医嘱的起始与结尾处用红笔标注‚取消‛字样并要有开具者的签名。

第十三条 长期医嘱包括长期医嘱与长期备用医嘱（PRN），前者指医嘱有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后即失效，后者指医嘱有效时间在24小时以上，必要时用，医师注明停止时间后失效；护士执行医嘱后应在‚护士签名‛栏签名。长期医嘱停止时，护士根据医师医嘱内容将医嘱注销后，在‚护士签名‛栏签名。

第十四条 临时医嘱包括临时医嘱与临时备用医嘱（SOS），前者指医嘱有效时间在24小时以内、在短时间内或立即执行，限定执行时间的医嘱，应在限定时间内执行；后者指医嘱在12小时内有效、必要时用、只执行一次，过期未执行则失效；临时医嘱先执行后签字，执行后及时在‚执行时间‛、‚执行者签名‛栏内签上执行时间和全名。需要即刻执行的医嘱（在医嘱后标明‘即刻’或‘st.’字样），护士应当首先执行。临时备用医嘱执行后，执行者签上执行时间与全名，12小时内未用则用红笔在该项医嘱的执行时间栏内写明‚未用‛两字，并在‚执行者签名‛栏签名。第十五条 一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救患者需要执行口头医嘱时，执行护士应当复诵一遍，双方确认无误后方可先执行，抢救结束后医师应当即刻据实补记医嘱。补记时，‚日期‛、‚时间‛栏内要有补记的日期、时间，‚医嘱‛栏内要有‚补记医嘱‛的字样，补记的医嘱要按原下达日期、时间顺序逐条填写在‚日期‛、‚时间‛和‚医嘱‛栏内，‚执行时间‛要填写实际执行时间，并在‚执行者签名‛栏签名。

第四章 护理记录单的书写内容及要求

第十六条 护理记录分为一般患者护理记录和重症患者护理记录。

第十七条 一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者护理过程的客观记录。内容包括：患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。

一般患者护理记录分为：‚一般护理记录单Ⅰ‛与‚一般护理记录单Ⅱ‛。

第十八条 ‚一般护理记录单Ⅰ‛书写

（一）适用于新入院、转入患者的首次记录，必须在患者入院后8小时内完成。

（二）按规定的内容逐项填写齐全，使用医学术语；有选项内容在小方格内打‚√‛。

（三）书写要求：

1.眉栏各项填写要字迹清楚、内容真实、不空项。2.‚入院时间‛应与体温单记录的时间一致。3.‚入院诊断‛填写入院或转入时的主要诊断。

4.‚入院方式‛、‚病员来自‛、‚费用支付‛依据实际情况选项。

5.‚护理评估‛是护士对患者全面检查后的情况记录，要求逐项检查，依据评估结果进行填写、选项。所有记录要真实、完整、不漏项。6.填写者要在‚记录者‛栏内签名。‚记录时间‛填写记录完成的时间，与入院时间同年、月、日的只记录时、分，跨年、月、日应加记年、月、日。

第十九条 ‚一般护理记录单Ⅱ‛书写

（一）‚一般护理记录单Ⅱ‛是继‚一般护理记录单Ⅰ‛之后，对患者病情观察和护理过程所进行的连续性记录。

（二）各种记录内容和时间相对应，能反应护理过程及护理效果，描述要重点突出、简明扼要。

（三）书写要求：

1.眉栏各项填写要字迹清楚、内容真实、不空项。2.‚日期‛第一格应记录年、月、日，以下只写月、日，跨年的应加记年份。

3.‚时间‛应填写记录时间，具体到分钟。

4.‚内容‛记录患者病情、重要的治疗、检查及时间，所给予的护理措施和效果等。能及时、准确、连续地反映患者住院过程中的护理和病情变化。

5.新入院/转入患者的首次记录内容包括：入院/转入的原因、病史和主诉，异常症状与体征；入院/转入当天给予的主要治疗、护理（包括护理级别、卧位、饮食）、特殊检查、抢救等情况；采取的主要护理措施及实施后的效果；与疾病有关的重要告知和宣教内容。

6.给予特殊药物要写明给药时间、原因、剂量、用法、用药后反应；特殊检查要记录检查名称、检查前准备、检查后护理观察；特殊治疗、操作要记录实施的时间、结果和患者反应。

7.手术患者术前一日应记录生命体征、术前准备（包括常规或特殊的健康宣教内容以及患者心理反应），拟行手术时间、麻醉方式、手术名称；术后应记录手术时间、麻醉方式、手术名称、返回病房时间、术后生命体征、意识状态以及伤口、引流、卧位等情况；术后三日内应记录患者伤口、引流、皮肤情况、饮食、二便、特殊检查、治疗、护理以及康复、心理状态等内容。8.患者出院/转出应当记录出院/转出时间、目前情况、与疾病相关的重要告知内容。

9.患者死亡应当记录抢救时间、抢救过程、死亡时间等。10.每次记录后，记录者在‚签名‛栏签名。

（四）记录频次：对病危患者，随时记录；对病重患者（Ⅰ级护理），每天至少记录一次；对病情稳定的患者（Ⅱ级护理），至少3天记录一次；对病情稳定的慢性病患者（Ⅲ级护理），至少5天记录一次；有病情变化或特殊检查治疗时应当随时记录。

（五）使用‚重症护理记录单‛的患者，不再记录‚一般护理记录单Ⅱ‛，避免重复。

第二十条 ‚重症护理记录单‛书写

（一）‚重症护理记录单‛适用于病情危重、大手术后和需要严密观察病情的患者，是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。应当根据相应专科的护理特点书写。

（二）记录项目包括：患者姓名、性别、年龄、科别、床号、病案号(或住院病历号)，记录日期、时间，患者体温、脉搏、呼吸、血压、氧饱和度、入量、出量、病情及治疗等。

（三）书写要求：

1.‚日期/时间‛栏第一格应记录年、月、日，以下只写月、日，跨年的应加记年份；记录‚时间‛应当具体到分钟。

2.‚体温、脉搏、呼吸、血压、入量、出量‛栏只需记录具体数值；药物、液体、血液制品的名称，引流液、痰液、排出物的颜色、性状要在‚病情及治疗‛栏中描述。

3.‚病情及治疗‛内容描述应当简明扼要、突出重点，能反映病情动态变化；采用的治疗、护理措施要有效果评价。手术患者应重点记录麻醉方式、手术名称、返回病室时间、意识情况、伤口与引流情况等；抢救患者应着重书写抢救时间、抢救经过、抢救结果；患者死亡应重点叙述抢救时间、抢救过程、死亡时间。

4.每次记录后，记录者在‚签名‛栏签名。

（四）记录频次：依据病情变化和护理过程随时记录，间隔时间最长不超过2小时。

（五）每班就患者的病情、治疗、护理、总入/出量做一次小结，24小时或必要时做一次总结,在小结或总结的最后一行下方划一横线，横线下分别填写总入量、总出量，或依据病情分类计算、总结。

第五章 手术护理记录单的书写内容及要求 第二十一条 手术护理记录单是指手术室巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应在手术结束后即时完成。

第二十二条 手术护理记录单的书写

（一）书写应当文字工整、清楚，眉栏、页码、术中护理、器械敷料清点等项填写齐全、规范，不漏项。记录时间具体到分钟。

（二）无菌包监测合格情况经器械护士、巡回护士检查、核对后签名，并将器械包灭菌标识粘贴在手术护理记录单背面。

（三）‚其它‛栏内主要记录术中发生的特殊情况，如：大出血、心跳骤停实施抢救情况，器械、敷料的数量与术前不符要写明查找经过和采取的措施等内容。

（四）术前、术中、关前、关后应仔细清点，准确、真实记录物品的名称与数量。

（五）术前器械护士与巡回护士须共同清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写。

（六）术中追加的器械、敷料应及时记录。术中需交接班时，器械护士与巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。

（七）手术结束前，器械护士和巡回护士，共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量无误后告知医师。清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应在手术护理记录‚其它‛栏内注明，并由手术医师全签名。

（八）各项记录由巡回护士在手术结束后即时完成，器械护士与巡回护士在记录单上签全名。

第六章 其它

第二十三条 其它专科和监护室记录及计算机记录病历可参考本规范。

第二十四条

本规范自发布之日起施行。

第二篇：护理文件书写规范[范文]

护理文件书写规范

护理文件是护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是护士工作行为记录的文字材料，也是各项护理活动及病情观察的客观记录［1］。2002年颁布的《医疗事故处理条例》明确了护理记录是病历的重要组成部分，是患者可以复印或复制的内容之一［2］。因此，全面、真实、准确的护理记录，不仅反映护士的综合素质，也是保护护患双方合法权利的举证依据。

护理文件书写目的强化护士的自我保护意识,提高护理文件书写质量.方法通过对147处护理文件书写缺陷进行分析,提出整改措施,加大对护理文书件写质量的监督管理.减少缺陷,提高了护理文件书写质量,消灭因护理文书缺陷引发的医疗纠纷,使病人满意率提高.提高护理文件书写质量同时要提高护士的综合素质,书写缺陷才能减少到最低限度,才能保障医疗安全.(一)护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

(二)护理文件书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔。

(三)护理文件书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。

(四)护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，应当用同色笔双线横行划在错字(句)上，就近写上正确字(句)并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

(五)护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全名，签名要清晰、可辨。实习、试用期护士书写的护理文件，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理文件。

(六)因抢救急危病人，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。

（一）书写规范

一 体温单

体温单用于记录体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况，如出入院、手术(分娩)、转科或死亡时间、出入液量、血压、体重等。

(一)眉栏各项：姓名、科：别、床号、住院病历号、日期、手术(分娩)后日数均用蓝黑墨水、碳素墨水笔填写。

（二）填写“日期”栏时，每页第一日应填写年、月、日，其余6天只填写日期。如在6天中遇到新的或月份开始时，则应填写年、月、日或月、日。

(三)填写“手术(分娩)后日数”时，以手术(分娩)次日为第一日，依次填写至14天为止。如在14天内行第二次手术，则不需填完14天，而在第二次手术的次日用1／2表示第二次手术后第一日，再填写至14天。三次以上手术以此类推。

(四)在40℃—42℃间相应时间格内，用红墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡，除手术外均写时间。如“入院于九时三十分”。

(五)病人请假离院须经医师书面签名同意，由护士在体温单呼吸线10—15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“请假”，在离院和来院时各测一次体温。测体温时，外出作检查和未清假离院的病人，原则上应补测，如不能补测，则在呼吸线10—15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“外出”，并在护理记录单上记录外出原因和时间。如病人拒测体温，则在体温单呼吸线10—15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“拒测”，并在护理记录单上记录拒测的时间。请假、外出、拒测病人的体温、脉搏、呼吸前后不连线。

(六)呼吸线以下各栏包括住院周数均用蓝黑墨水，碳素墨水笔填写，用阿拉伯字记数，可免记计量单位。

1．大便次数：每24小时记录一次，记录前一日的大便次数。无大便用“0”表示，灌肠符号用“E”表示，0／E表示灌肠后无大便排出，1／E表示灌肠后大便1次，1 1／E表示灌肠前自解大便1次，灌肠后又大便1次。大便失禁或人工肛门则用”米“表示。

2．液体出入量应当记录前一日24小时的出入总量，用m1表示，分别填写于相应栏内。

3．血压、体重应当按医嘱或护理常规测量，每周至少记录一次。血压用mmHg表示，体重用Kg表示。入院当天应有血压、体重的记录。入院时或住院期间因病情不允许测体重时，分别用“平车”、“卧床”表示。

4.空格作为机动，根据病情需要记录相关项目，如特殊用药、药物过敏、人工冬眠等。

(七)体温曲线的绘制

1．体温符号：口腔温度以蓝点表示，腋下温度以蓝叉表示，直肠温度以蓝圈表示。

2．按测量度数，用蓝笔绘制于体温单上，相邻的体温用蓝线相连，如在同一平行线上不连线。

3.新入院病人每日至少测量3次体温，危重病人、手术后病人每日至少测量4 次体温，连续测量3天,根据病情变化，随时测量。高热病人每日至少测量6次体温,体温正常后连续测量3天。一般病人每日常规测量2次体温。

4．物理降温半小时后,测量的温度以红圈表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并以红虚线与物理降温前的温度相连，若体温无改变，在原体温符号外划一红圈；下次测得的温度应与降温前的温度相连；若病人高热经多次物理降温，应将体温变化情况记录于护理记录单上。

5.体温上升或下降幅度较大者，应重复测试。无误者在原温度符号上方以蓝色“v”表示核实。

6．体温低于35℃，在35℃线处用蓝笔划一蓝点，并在蓝点处向下划一蓝箭头表示，长度不超过2小格，并与相邻的温度相连。

7．人工冬眠(冬眠降温、亚低温治疗)的体温绘制，在35℃线处用蓝笔划一蓝箭头表示，长度不超过2小格，并与相邻的温度相连。同时，在体温单相应日期的空格内填写“人工冬眠”。

(八)脉搏、心率曲线的绘制 脉搏以红点表示，相邻的脉搏用红线相连，如在同一平行线上不连线。

2.脉搏短绌时，心率以红圈表示，相邻的心率用红线相连，在脉搏与心率两曲线之间用红笔斜行划线填满。

3．脉搏与体温相重叠时，先划体温符号，再用红笔在其外划红圈表示。

4.使用心脏起搏器的病人，心率应以红“H”表示，相邻两次心率用红线相连。

(九)吸曲线的绘制

1．呼吸以蓝点表示，相邻的呼吸用蓝线相连，如在同十平行线上不连线。

2．呼吸少于10次者，在呼吸线10次处填写实际次数，并与相邻呼吸相连。

3．呼吸与脉搏相重叠时，先划呼吸符号，再用红笔在其外划红圈表示。

4．使用机械辅助呼吸的病人，呼吸应以蓝“R”表示，相邻的两次呼吸用蓝线相连。，二、医嘱及医嘱执行单

(一)医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师直接书写在医嘱单上。护士须及时、准确的执行医嘱。对有疑问的医嘱，护士应与主管医师联系，确认无误后再执行。

(二)医嘱包括长期医嘱、临时医嘱、长期备用医嘱、临时备用医嘱。

1．长期医嘱：有效时间24小时以上，医师注明停止时间后即失效。长期医嘱可由医师直接下在医嘱执行单上或由办公室／当班护士及时分别转抄于长期医嘱执行单上(输液、注射、口服、其他等)，每项医嘱护士执行后均应及时注明执行日期、时间并签名。

2．临时医嘱：有效时间在24小时以内，护土应在短时间内执行，对限定执行时间的临时医嘱，应在限定时间内执行，执行后在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名。

3.长期备用医嘱(prn医嘱)：有效时间在之24小时以上，医师注明停止时间后即失效。长期备用医嘱每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录医嘱内容，护士每次执行后应在临时医嘱单上记录执行日期、时间并签名。

4．临时备用医嘱(sos医嘱)：仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效。护士执行后应及时在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名。过期未执行应由当班护士用红笔在医嘱上标注“未用”并签名。

(三)一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救危急病人需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医师核实后执行。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，护士应当据实补记执行时间并签名。

(四)药物过敏皮试结果，记录在临时医嘱单上。阳性用红笔划“+”表示，阴性用蓝笔划“—”表示。

(五)医嘱执行单是护士执行医嘱时的客观、真实的原始记录。医嘱执行单内容包括病人姓名、科别、住院病历号、床号、页码、医嘱转抄日期和时间、转抄护士签名、医嘱内容、医嘱停止日期和时间、护士签名、医嘱执行日期和时间、执行护士签名等。医嘱执行单用后归入病历。

三 护理记录分为一般病人护理记录和危重病人护理记录。

(一)一般病人护理记录：是指护士根据医嘱和病情对一般病人住院期间护理过程的客观记录。一般病人护理记录适用于除抢救、危重、大手术及须严密观察病情外的所有住院病人。

1．记录内容包括病人姓名、科别、住院病历号、床号、页码、记录日期、时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。

2.根据病人病情决定记录的频次，病情变化随时记录。病情稳定的一级护理病人每周至少记录2-3次；病情稳定的二、三级护理病人每周至少记录1—2次。

3.新入院病人当天要有记录，急诊入院病人当天每班要有记录。急诊入院的病人根据病情至少连续记录2天。

4．一般手术病人手术前、手术当天、术后第1天要有记录。

5．特殊检查、特殊治疗、特殊用药、输血病人等应及时记录病人的情况，根据病人病情决定记录频次。

6．仅记尿量、血压、饮食等的医嘱，可不记其他内容。

(二)危重病人护理记录：是指护士根据医嘱和病情对危重病人住院期间护理过程的客观记录。危重病人护理记录适用于抢救、危重、大手术及须严密观察病情的病人。

1.危重病人护理记录应根据医嘱、护理常规和病情作好记录，记录时间应当具体到分钟。病情观察应根据各专科的护理特点，如实记录病人客观的病情变化、施行的护理措施和护理效果。

2.记录内容包括病人姓名、科别、住院病历号、床号、页码、记录日期及时间、出入液量、体温、，脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。

3．抢救病人随时记录，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

4.危重病人及须严密观察病情的病人日间至少2小时记录1次，夜间至少4小时记录1次，病情有变化随时记录。病情稳定后至少每班记录1次。

5．大手术后的病人根据术后情况随时记录，至少连续记录2—3天。手术当天应重点记录手术时间、麻醉方式、手术名称、病人返回病房的时间及情况、麻醉清醒时间、伤口情况、引流情况、镇痛药使用情况，详细记录生命体征变化情况及出入液量。

6．危重病人护理记录白班交班前小结12小时(日间)出入量，夜班交班前总结24小时出入量，不足12小时或24小时按实际时间记录。

7、特殊专科记录单：根据病人病情、专科特点制定专科护理记录单。

四、手术护理记录单

(一)手术护理记录是指巡回护士对手术病人术中护理情况及所用器械、敷料的据实记录，应当在手术结束后即时完成。

(二)记录内容包括病人姓名、科别、床号、住院病历号、手术日期、时间、手术名称、术中护理情况、所用各种器械及敷料的名称、数量的清点核对情况、手术器械护士和巡回护士签名等。

(三）记录要求：

1.手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量并逐项准确填写。

2．手术中追加的器械、敷料应及时记录。

3．手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。

4．体腔关闭前，器械护士和巡回护士共目清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师。清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符或器械有缺损，护士应自及时要求手术医师共同查找，如查找后的数量仍与术前不符或手术医师拒绝查找，护士应在手术护理记录单的“其他”栏内注明，并由手术医师签名。

5．器械护士、巡回护士在手术护理记录单上签名。

6．术毕，巡回护士将手术护理记录单放于病人病历内。

7．手术无菌包的灭菌指示卡和手术植入物（如人工关节、人工瓣膜等）的合格标识，经检查后粘贴于手术记录单的背面。

五 交班本书写要求

1．必须认真负责，深入病室，在全面了解病人身心情况，掌握重点病情动态和治疗效果的基础上，于交班前书写。

2．日班用蓝笔书写，晚、夜班用红笔书写。

3．姓名下写诊断；凡出院、转出、入院、转入、手术、分娩、危重及死亡者在诊断项下以红笔注明；每个病人的报告之间空一行。

（二）书写顺序

1．填写眉栏各项 病区、日期、原有病员数，新入、转入、出院、转出、危重、手术、分娩、死亡、病员数，现有病员数，无入院者写0，不能写“／”。

2．减员 出院、转院及转科（写明原因、去向及离开的时间）死亡（简要交待病情变化，抢救经过及呼吸心跳停止时间）。

3．增员 入院、转入（注明入病区时间，由何科、何院转入）。

4．本班重点病人 手术、分娩、危重、异常情况，病情突变或特殊治疗的病人。

5．预备工作交待 预手术、预检查、待行的特殊治疗、留取标本及其它需要完成的事项，按

床号顺序记录在“特殊记事”栏内。

6．页数、签名。

（三）交班本书写内容

1．新入院病员应报告 生命体征测量时间、结果、入院时间，主诉，发病经过，进行何治疗，目前病情，入院后观察、处理及效果，须继续观察的重点内容及注意事项。

2．手术病人应报告 手术名称，麻醉情况，术中经过，回病室及清醒时间，生命体征，各种引流管是否通畅，引流液的性质及量，伤口敷料有无渗血、脱落，有无排尿排气，镇痛药物应用情况，效果及注意事项。

对于预备手术病人应写明术前准备情况，包括心理状态、手术野皮肤准备、胃肠道准备、各种药物试验和术前用药。3．产妇应报告 胎次、产程、分娩时间、会阴切口和恶露情况。

二 护理文书缺陷的表现

现将护理文书书写中的常见缺陷分析如下：

2.1体温单

眉栏项目填写不全，体温、脉搏、呼吸未记录或时间记录不准确，与医疗记录不一致；患者请假外出未记录，虚填体温、脉搏、呼吸；漏写入院、出院、转入转出、死亡时间；未记录血压、体重；物理降温后无记录显示；短绌脉患者心率和脉率没有同时记录或记录与病情不符；危重患者出入量未统计在体温单上。

2.2医嘱单

医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单，常见缺陷表现为护士甲代替护士乙签字、漏签字，医嘱单漏填药物过敏试验结果，医生开具医嘱时间与护士执行时间不符。

2.3护理计划单

常见缺陷表现为缺项、护理计划不全面、护理措施不准确、不具体、护理计划的排序未按照马斯洛需要层次论排列优先顺序、护理计划与病情不符。

2.4护理记录

护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录，是住院患者医疗文件记录的一个重要组成部分，它记载了患者治疗及护理的全过程，反映了患者病情的演变，具有法律效力，是重要的法律资料。因此，护理记录的客观、准确、及时、全面是十分重要的。常见缺陷有：

2.4.1缺乏客观性，护理记录不能完全如实地记录护理行为，准确反映病情变化护理记录内容没有突出护理专业的特点，多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容，这一方面造成与医疗内容重复，另一方面护理措施实施后，护理效果及观察到的病情在护理记录中未完全如实地记录，护理记录不能准确地描述护理行为。例如，在对一位肺心病患者的记录中，有多处记录患者病情、用药情况以及注意预防压疮，而护士采取了哪些护理措施以及如何预防压疮则均无文字记录。

2.4.2缺乏准确性，没有体现因人施护和因需施护相同专科的护理记录内容千篇一律，无个体差异，记录没有针对性，不能反应出患者的个体特征。如同为糖尿患者，但对于初次患糖尿病和长期患糖尿病的护理则不同，健康教育也不相同，患者应掌握的技能也不一样。对于初患糖尿病的患者，主要是要学会如何注射胰岛素，如何配合医生用药，学会一些预防感染、发生低血糖时的自救方法；而对于长期患糖尿病的患者则更偏重于饮食和体育运动的指导，但这些在护理记录中常常未体现出来，即只体现出因病施护，而没有体现出因人施护和因需施护。

2.4.3缺乏及时性，漏记现象时有发生部分护士缺乏随时记录的意识，法律意识淡漠，护理记录简单化，临时病情变化的护理记录不全和未作记录，只是机械地按照有关规定记录。对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录不全或漏记，中、夜班出现此现象较多。

2.4.4缺乏连续性，不能反映护理连续动态过程护理记录是住院病历的重要组成部分，它记录着患者从入院到出院的所有病情变化、治疗、护理措施，应为一个连续性过程，但由于护理记录为阶段性记录，多数护士只记录某一天、某一时段的病情及护理措施，这种护理记录不能完全体现连续、动态的护理过程。护理记录要体现出护理的连续性，特别是上一班次患者采取治疗和护理措施后在下一班次出现结果时，下一班要准确记录患者的反应及变化过程，有时需要连续几个班次记录，而多数护士只遵照规定的护理记录频率，没有根据具体情况连续记录，甚至凭主观想象记录而出现前后不连贯，甚至矛盾的情况。

2.4.5缺乏整体性，前后不连贯，甚至矛盾护理记录与医生病历记载的分离性缺陷，护理记录逻辑性差，如在体温单体重栏内记录“卧床”，护理记录中患者活动情况“自如”。个别护理计划内容未在护理记录中体现，患者的心理、情绪变化、健康教育等内容未在护理记录中体现。如1例慢性肾盂肾炎患者，因病情反复发作，产生了悲观情绪，流露出轻生念头，护理人员发现后，及时给予心理疏导，解除思想顾虑，但以上内容未体现在护理记录中。

2.5输液、注射执行观察记录单

常见缺陷有：静脉输液滴数与医嘱不符，护士签字潦草，缺项。

3讨论

3.1缺陷分析

主要表现为：①部分护士的法律意识不强，缺乏自我保护意识。记录时不认真，涂改、代写、代签名，转抄医嘱后忘记签名，执行医嘱后或发现患者病情变化时不及时记录[2]。②护士对护理记录书写的重要性认识不足。在临床护理工作中，护士往往只重视解决患者的实际问题，而不重视护理文件的记录，出现错记、记录不全等现象[2]。③个别护士工作责任心不强。在对患者病情进行治疗、护理中，观察不认真、不仔细，故记录不能客观地反映患者的情况。④护士综合素质偏低。我国的护理教育长期以来以中专教育为主，特别是近年来，护士的来源以职业中专毕业者居多，护士的语言表达能力和综合素质较差，其理论水平亦不能满足临床护理的服务需求，对病情观察不到位，不能很好地收集病情资料，记录不及时，这些造成护士在书写护理记录时抓不住重点，或只重视患者的精神、饮食，遵医嘱治疗而无健康教育内容，记录缺乏专科特点及患者个性化特点。⑤护理人员不足、工作量大。护士处于繁忙的护理工作中，各种记录又要占用护士大量的时间及精力，使护士身心疲惫感加重，而且重复记录越多，越容易出现失误。⑥患者及家属对护士不信任。一直以来，护士的从属地位使人们认为护士只会听医生的医嘱，只会打针、输液，病情不应该对护士讲述，这些致使护士在书写护理记录中也存在一些困难。

3.2对策

3.2.1增强护理人员法律意识，提高护理记录质量《医疗事故处理条例》实施后，护士各方面的素质迫切需要提高，我科积极鼓励护士参加各种形式的学习，提高护士理论水平，同时加强护士法律知识的学习，增强法制观念，帮助护士分析护理差错、事故与护理记录的关系，使护士充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用，树立执行护理记录的正确意识：护理记录既是记录患者病情及治疗护理措施、为医生提供诊疗方案的文字资料，也是在出现护理纠纷时保护自己的重要法律依据

.2.2加强对护士的培训，提高整体素质鼓励护理人员参加多种形式的学习，提高护

士对护理记录重要性的认识、工作责任心及工作水平，转变服务理念，变被动工作为主动工作。严格规范医疗护理行为,做到做、说、写一致。护士不但要严格遵守而且要认真执行与落实一切护理规章制度和操作规程,为患者提供一流的护理服务,重视对患者进行健康教育及有效沟通,同时也要及时、完整、认真地完成一切护理记录，使护理文书记录能够达到规范化、证据化，使之成为重要的法律依据，从而达到自我保护的目的。

3.2.3科室内多次组织护理文书书写的讲课针对护士在书写中存在的问题进行分析，提出解决方法，并将书写规范的护理记录在科室内进行讲评，促进学习，提高护理文书的书写能力。在护士业务学习、业务查房、每月质量分析时把护理记录内容列在其中，并相互交流书写护理记录的经验，同时让资深护士检查指导资历较浅的护士书写护理记录。

3.2.4加强护理记录书写质量管理完善科室护士长、责任组长两级护理质控人员对护理记录书写质量检查，分层负责，层层把关，做好实施环节与终末质量监控的有机结合。

3.2.5建立良好的护患关系护士掌握良好的沟通技巧，加强与患者的沟通，了解并切实解决患者的需求，取得患者的信任，掌握更多的第一手资料，做到因人施护、因病施护，对作好护理记录都有非常重要的作用。

3.2.6依据标准，不定期抽查依此质量评价标准，护士长和责任组长对住院和出院病历采取定期检查和不定期抽查，将检查重点放在护士是否及时、准确观察病情上，护理措施是否科学、合理、可行，记录是否及时、客观、真实等质量方面。

通过采取提高护士整体素质、强化护士法制观念、提高护士书写的基本功、加强护患沟通、提高患者对护士的信任度、加强护理记录书写质量的控制与管理等对策后，护理文书书写质量将得到大幅度提高。

第三篇：中医护理文件书写规范

中医护理文件书写规范

1.护理文件书写要求

1.1一般要求

护理文件是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的一个重要组成部分，具有法律效力，应严肃对待，认真保管.1.1.1护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整，保持动态连续性。文字简明扼要，使用医学术语。时间记录到分钟.1.1.2因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间.1.1.3护理文件应当版面整洁，书写清晰，字迹工整，语句通顺，标点正确.1.1.4表格眉栏及其他项目栏应逐项填写，无漏项，署名要签全名，盖章无效。未注册护士、实习学生不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，采取以下方式署名：老师（注册护士）/学生姓名。

1.1.5度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位.1.1.6书写过程中若需要修改时，应在需修改的原记录上用双线标识并签名，以保证原记录清晰可辨，不得采用涂改、刀刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹.1.2体温单书写要求及内容

1.2.1体温单为表格式.1.2.2体温单内容包括姓名、科室、床号、住院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、住院周数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、特殊治疗等项.1.2.3眉栏、表格栏均用蓝黑钢笔或碳素笔填写.1.2.4“日期”栏第一项第一日应填写年、月、日，从第二页注明月、日.1.2.5手术当日用红笔在相应时间内填写“手术”，手术次日为手术后第一日，连续记录14天。如在第一次手术后14天内实施第二次手术，则第二次手术的日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写，连续记录至末次手术后的第14天.1.2.6在40℃以上的相应时间格内用红钢笔纵向顶格填写入院、出院、转科、手术、急诊手术、请假、分娩、呼吸心跳停止等项目，要求一字一格，竖破折号占用两个小格，除手术、请假不写时间，其他项均应写出相应时间，要求具体到分钟.1.2.7体温用蓝铅笔绘制。腋温以蓝×表示，口温以蓝●表示，肛温以蓝○表示，两次体温之间以蓝线相连。

1.2.8 患者请假或因故离院，须经医师批准，履行相应手续后，护士方可在体温单相应时间上注明“请假”，前后均不连线。若未请假离院或拒测体温时，则相应的体温不描绘，下次体温与上次体温不连线，护士应在护理记录单上记录。

1.2.9 物理降温半小时后加试体温，用红“○”表示，并用红色虚线与降温前的体温纵行相连，下次体温应与降温前的体温相连。若降温后体温反而上升，则将蓝画在两格之间的线上，下一次体温与上升体温相连线。若体温不升，则在35℃横线下相应时间栏内用蓝笔纵向填写“体温不升”。

1.2.10 测量体温的频率，常规每日1次，新入院及手术后体温正常者每日3次、连测3天。若体温在37.5-38.5℃之间者每日3次，大于38.5℃以上者每日4次，连续3天体温正常后改为每日1次。

1.2.11 脉搏用红铅笔“●”表示，相邻两次脉率以红线相连。脉率与体温相遇时，在体温标记蓝“×”外划红“○”表示。

1.2.12 当脉率与心率不一致时，心率以红“○”表示，脉率以红“●”表示，并分别连线，两曲线之间用红斜线填满。当脉率与心率一致后，则不画心率，继续绘制脉率曲线。

1.2.13 呼吸用红笔记录，相邻两次呼吸次数应上下错开、先上后下填写。

1.2.14 大便用蓝笔记录24小时内大便次数，“0/E”表示灌肠1次无大便。“1/E”表示灌肠后大便一次。*表示大便失禁并有假肛。“*/E”表示清洁灌肠后大便多次。若记录大便量时，以斜线区分，斜线上表示大便次数，斜线下表示大便量。

1.2.15 血压用蓝笔填写，采用分数式（收缩压/舒张压）表示。新入院当天应有血压记录，常规每周测量1次或根据医嘱进行测量并记录。

1.2.16 体重用蓝笔填写。入院当天应有体重记录，常规每周测量1次。病情危重或卧床不能测量者应填写“卧床”。

1.2.17 出入量用蓝笔填写，统计时间为24小时。入量包括食物含水量、鼻饲量、每次饮水量、注入体内的药物、液体量等。出量包括尿量、呕吐量、大便及各种引流液等。

1.2.18 其他栏应根据需要用蓝笔填写，如呕吐量、各种引流量、痰量、腹围等项目。

1.2.19 特殊治疗由医师用蓝钢笔填写，包括特殊药物与方法。

1．3医嘱单书写要求及内容

医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，应由执业医师书写。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

1.3.1长期医嘱单

长期医嘱单内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

1.3.1.1 长期医嘱由医师下达后，将医嘱内容分别记录在相应治疗单上，并在长期医嘱单上签全名。

1.3.1.2 医师下达停止医嘱，护士应在相应治疗单上注销，并在长期医嘱单停止时间栏签全名。

1.3.1.3 手术、转科的医嘱应在原长期医嘱下面划一条红线，在医嘱栏内用红笔写明写明“术后医

嘱”或“转入医嘱”。

1.3.1.4 重整医嘱由医师转抄并签名，护士核对后签名。

1.3.2 临时医嘱单

临时医嘱单内容包括患者姓名、住院病历号、页码、起始日期和时间、医嘱内容、医师

签名、执行时间、执行护士签名等。

1.3.2.1 每项临时医嘱执行后护士注明执行时间并签名。

1.3.2.2 临时医嘱取消时医师须盖“取消”章并用红笔签名。

1.4 长期医嘱执行单

长期医嘱执行单主要是护士执行长期注射给药后的记录。记录方式可根据各省市、各医院的要求执行。

1.4.1 粘贴式

1.4.1.1 眉栏：患者姓名、科室、床号、住院病历号、页数。

1.4.1.2 护士操作时在每组治疗单上签署执行时间和姓名，必要时注明给药速度。

1.4.1.3 护士操作完毕后将治疗单及时粘贴于长期医嘱执行单上予以保存。

1.4.1.4表格式：长期医嘱单（注射给药）包括两部分：第一部分为医师开具注射药物的医嘱。

第二部分为操作护士执行医嘱后签署执行时间和姓名。记录准确、及时，并签全名。

1.5护理记录单书写要求及内容

护理记录单记录着患者住院期间的病情变化及各项护理活动等客观资料，记录原则为病情变化随时记录，采取中医护理措施应当体现辨证施护。护理记录单分为危重患者护理记录单和一般患者护理记录单。

1.5.1 危重患者护理记录单

危重患者护理记录单是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应根据专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、年龄、科室、床号、住院号（或病案号）、页码、记录日期和时间、出入液量、生命体征等病情记录、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应具体到分钟（危重护理记录单格式详见附表5）。

1.5.1.1 眉栏包括患者姓名、年龄、科室、住院病历号、记录日期（年—月—日）页码等项目。

1.5.1.2 出入量包括对患者24小时内所有的入量和出量记录，应定时总结。总结的出入量用红笔在文字下双线标识。

1.5.1.3 生命体征记录时间应具体到分钟。常规每4小时测量1次，其中体温至少每日测量4次。

1.5.1.4 病情记录栏主要记录患者在本班内病情变化、护理措施和效果。手术患者海应重点记录麻醉

方式、手术名称、返回病室状况、伤口状况、引流情况等。

1.5.1.5 记录频次原则上随病情变化及时记录。日间至少2小时记录1次，夜间至少4小时记录1

次。

1.5.2 一般患者护理记录单

一般患者护理记录单是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、床号、住院号（或病案号）、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等（一般患者护理记录单见附表6）、1.5.2.1 眉栏同危重患者护理记录。

1.5.2.2 记录内容包括患者病情变化、护理措施及护理效果等。

1.5.2.3 记录频次原则上随病情变化及时记录。一般患者3~5天记录1次，术后患者连续记录3天。

1.5.3 手术护理记录单

手术护理记录单是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料数量的记录，应在手术结束后及时完成。用蓝黑笔填写（手术护理记录单见附表7）。

1.5.3.1 记录内容包括患者一般情况、手术中所用的器械、敷料的清点与核对及护理情况。

1.5.3.2 手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标识，经核对后粘于手术护理记录单的背面。

1.5.3.3 物品应及时清点，逐项准确填写。

1.5.3.4 手术中需交接班时，对所用器械、敷料、手术情况，由巡回护士如实记录。

1.5.3.5 手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量无误后告知

医师，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应及时与手术医师共同查找，经科主任签字后方可进行下一步操作。

1.5.3.6 “其他”栏内记录术前访视主要内容，术中、术毕的护理情况。

1.5.3.7 器械护士、巡回护士在手术护理记录上签全名。

1.5.3.8 手术护理记录单及时放于病历内保存。

第四篇：护理文件书写规范

护理文件管理规范

2016年4月修订

护理文件书写管理办法

1.护理质量与安全委员会依据《河北省护理病历书写基本规范》，制定我院护理文件书写要求、规范及考核标准。

2.护理文件终末质量由护理病案质检室负责考核，由质检人员每日对归档病历进行检查；护理文件环节质量由护理部负责考核，由科护士长不定期对科室运行病历进行抽查。

3.每月对全院科室护理文件考核结果进行汇总、分析，以简报形式下发，找出需追踪检查的共性问题，作为下月考核重点。4.护理文件考核结果兑现科室绩效奖金。

5.科室根据本管理办法制定科室护理文件书写管理办法。

护理文件书写要求及规范

一、基本要求

1.护理文件书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏。

2.使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。

3.遵循简化原则，避免重复书写（评估单有的内容不在记录中体现）。4.护理人员采用专有的身份标识和识别手段登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认。操作人员对本人身份标识的使用负责。

5.上级护士（护士长及护理组长）负责审查、修改，护理组长仅对当天的内容具有修改的权限，护士长则在病历归档前具有修改权。修改时，电子病历系统进行身份识别、标记准确的修改时间和修改人信息，并将被修改内容用括号标注保存历次修改痕迹。

6.护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合。7.每次护理记录后护士应签全名。

二、书写时间及频次要求

1.住院患者入院评估单、自理能力评估单、跌倒坠床评估单、压疮评估单、疼痛评估单，患者入院后2小时内完成，遇急诊手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，须在24小时内完成。

2.首次护理记录、各种相应告知宣教等在本班内完成。

3.护理计划在本班制定完成，根据病情及时修订，体现动态变化。

4.根据病情、检查、治疗等需要进行个性化的健康教育并填好健康教育实施记录单。

5.手术（含介入手术）患者术前评估单要求术前4小时内完成评估并记录。术后回房即刻评估并在2小时内完成记录。6.手术及转科交接记录要求交接完毕即刻完成。

7.交班报告要求本班完成。

8.病危患者、特级护理、病重患者病情评估至少每2小时记录1次。生命体征至少每4小时测量并记录1次。9.监护记录每小时记录1次。

10.全麻术后、一级护理患者术后连续3天每班记录。术后二级护理、介入术后患者连记三班。其余患者根据医嘱、病情变化应及时客观记录，体现动态变化。

11.体温单、医嘱单等详见具体要求。

三、护理文件种类

1.护理评估单：入院护理评估单、自理能力评估单、跌倒坠床危险因素评估单、疼痛评估单、压疮高危风险评估单、导管脱落危险因素评估单、深静脉血栓评估单、术前评估单、术后评估单、介入术前评估单、介入术后评估单和手术风险评估单等。

2.护理记录单：包括文字式记录和表格式记录两种形式。具体有一般/重症护理记录单、危重症患者病情评估护理记录单、出入量记录单、血压记录单、监护记录单、转交接记录单、手术清点记录单、手术安全核查表、健康教育实施记录单等。3.宣教告知单：入院宣教告知书、预防住院患者跌倒及坠床宣教指导同意书、预防住院患者发生压疮宣教指导同意书、预防住院患者导管脱落宣教指导同意书、应用保护性约束具知情同意书、预防住院患者深静脉血栓宣教指导同意书等。4.体温单 5.医嘱单 6.护理计划 7.交班报告

四、各种记录具体书写要求

（一）入院评估单

1.患者入院护理评估应由责任护士在患者入院2小时内完成。遇急诊手术、抢救等特殊

情况不能及时评估时，须在24小时内完成。2.评估单项目填写完整、真实、正确，无漏项。

3.评估内容要与客观实际情况相符，与医生首次病程相一致。4.责任护士在评估后签名并注明时间，组长或护士长审核后签名

5.新入院、转入患者的需填写入院评估单，将评估次数填写在评估次数栏内。

6.一般资料：

①姓名、住院号、科室、床号、性别、年龄、入院诊断、入院时间由系统自动生成。

②其他选项通过询问、观察、测量逐项评估。③依据评估结果在选项内容前“□”打“√”；在相应空格内记录相应数字；

通过下拉菜

单进行选项。

④需要描述的内容填写在相应的空格内。

7.生命体征：将患者住院后即刻测量的结果填写在相应的空格内,异常情况要具体描述。

8.健康史、手术史、过敏史，此栏项目主要通过与病人或家属交流获得，如患者既往有

多种疾病，需依次填写在不同的空栏内。有手术史，要写明具体手术名称。有过敏史者,要在相应栏内写明，不包含在药物及食物内的，填写在其他项。

9.认知/感知/社会/心理，此栏主要是根据询问结果，在相应栏下拉框内进行选项，瞳孔大小无论正常与否，都要填写左：右瞳孔的具体数值，不能有空项。

10.饮食及营养状况填写要正确，符合患者实际情况。

11.皮肤与排泄：皮肤（异常时要具体描述部位、程度、大小）。12.跌倒坠床、压疮、自理能力及疼痛评估，通过点击“》”符号，进入到相应的评估单进行评估，评估结果将自动显示在相应的评估项目内。有疼痛者，应注明疼痛部位及性质。

（二）风险评估单

 跌倒坠床危险因素评估

1.护士依据《跌倒坠床危险因素评估表》对新入院患者进行跌倒风险初始评估（新生儿除外），在2小时内完成，首次评估后将分值体现在入院评估单中。

2.评估标准：评分1-2分为低度危险，≥3分高度危险；监护室评分≥6分为危险，≥10分为高度危险；儿童评分0分为无危险，1-2分为低度危险，≥3分高度危险。

3.存在危险因素的患者，责任护士须告知患者及家属并填写预防住院患者跌倒及坠床宣教指导同意书且签名。更换不同家属时须再次宣教告知，确保陪伴人员了解。

4.患者出现下列情况时需再次完成评估：

①转入患者、病情变化（如手术后、意识、活动、自我照顾能力等改变）； ②使用镇静/镇痛/安眠/利尿/降血压/调解血糖等药物时；

③跌倒后、跌倒风险因子项目发生改变时、卧床患者第一次下床前及时复评；

④存在跌倒坠床危险患者病情稳定时每周一次复评；无危险且病情稳定患者不需复评。

5.评估表填写齐全后责任护士须签全名  压疮风险评估

1.护士依据Braden评分表对每个入院患者进行压疮风险初始评估，在2小时内完成，首次评估后将分值体现在入院评估单中。

2.评分标准：15-16分为压疮发生低度危险（≥70岁，15-17分）；评分13-14分为压疮发生中度危险；BradenScale评分≤12分为高度危险。

3.Braden计分表评估存在危险者需告知患者及家属并在宣教告知同意书中签名，注明与患者的关系。

4.压疮风险再评估：低度危险每周1次；中度危险3天1次；病情危重者和评分≤12分者每日复评。病情变化者及时复评。

5.评估表填写齐全后责任护士须签全名，组长或护士长审核后签名。 深静脉血栓评估

1.高风险科室（骨科、ICU、神经内科、神经外科、妇科、产科）护理人员依据《VTE风险评估表》对的每位住院患者进行VTE风险评估，其他科室护理人员对高危风险病人进行VTE风险评估。首次评估应在本班内完成。2.评分标准：0分为无危险，1分为低度危险，2-4分为中度危险，5-8分为高危，≥9分极高危，3.对患者或家属做好相关知识宣教，使之了解尽早活动的必要性，取得患者及家属的配合。

4.复评时间：低危、中危患者每周复评一次，高危及极高危患者每天复评一次，患者病情变化时及手术后应立即进行复评。5.评估表填写齐全后责任护士须签全名  导管脱落危险因素评估

1.护理人员依据《导管脱落危险因素评估》对每个留置导管的患者要进行各导管脱落危险因素评估。2.首次置管患者，院外或转科带管患者2小时内完成初评并填好导管脱落危险因素评估单。

3.评分标准：分值＜5分为无危险；5-7分为低度风险；≥8分为高度风险。4.评估≥5分者，须告知患者及家属并填写预防住院患者导管脱落宣教指导同意书且家属签名，责任护士采取预防非计划性拔管措施。

5.复评：意识、影响导管固定的因素、疼痛程度发生变化时及时复评 6.评估表填写齐全后责任护士须签全名。

（三）导管情况评估表

1.护理人员依据《导管情况评估表》对每位患者留置的导管情况进行全面评估。评估的主要内容：导管固定情况、是否通畅、植入深度或外露长度、导管周围情况及引流情况。

2.护理人员应从患者开始留置导管时进行评估记录，填写齐全。

3.评估记录频次：无异常高危导管每班记录一次，中危导管每天记录一次，低危导管无异常不记录。各种导管置入、换管、拔管时要有记录。4.剂量单位：置入深度及外露长度单位为cm。引流量单位ml，引流的总量默认为24小时，如不足24小时，应在引流量之前注明合计时间。5.根据导管种类选择相应的代码如实填写管路序号，在导管情况评估表下面分为H高危导管，M中危导管，L低危导管。例如：导尿管应写L1，其他按医嘱时间相应填写。

6.导管情况中导管外露长度、置入深度及引流液量项直接填写数值，余各项根据表下相应代码填写，如：导管周围清洁干燥可在导管周围相应的时间栏内填写“1”即可。

（四）自理能力评估单

1.护理人员依据《自理能力评估表》对每个患者要进行自理能力评估。首次评估在入院2小时内完成。首次评估后将分值体现在入院评估单中。2.评估标准：≤40分为自理能力重度依赖，41-60分为自理能力中度依赖，61-99分为轻度依赖，100分为无需依赖。

3.复评时间：病情发生变化时或手术后当日、全麻术后3天每日复评。4.评估表填写齐全后责任护士须签全名。

（五）疼痛评估单

1.护理人员依据《疼痛评估表》对每位新入院患者均进行疼痛评估，根据患者认知情况和喜好选择其中的一种评估工具（文字描述评定法、数字疼痛量表法、面部表情疼痛评定法、长海痛尺），同一患者使用同一种评估工具。首次评估应在2小时内完成，将分值体现在入院评估单中

2.对特殊患者如认知障碍、无认知能力的婴幼儿则使用面部表情疼痛量表法。

3.根据患者选用的疼痛评估工具，在相应的“□”内打“√”，并将评估的时间、疼痛的性质、措施、效果填写在相应的表格内。4.评估频次：没有疼痛的患者仅入院当天评估一次；中度以下疼痛每天两次，时间为2Pm、8Am;中度以上疼痛病人每天3次，2Pm、8Pm、8Am；剧痛或疼痛程度发生变化时随时评估并记录。

5.观察用药情况的病人遵医嘱按时评估并记录。6.评估表填写齐全后责任护士须签全名。

（六）术前评估单

1.护理人员依据《术前评估单》对择期手术患者进行术前评估，在术前4小时内完成。

2.按评估单的各项内容，通过询问、观察、测量结果逐项评估。依据评估结果在选项内容前的“□”打“√”，需要概要描述的内容填写在相应的横线上。

3.如患者术前备皮应在后面详细注明备皮部位；药物皮试结果阴性应注明药物名称等。

4.患者皮肤存在破损及压疮情况应准确详细描述 5.应用药物辅助睡眠者，应详细注明药名、剂量。

6.女性患者应填写是否妊娠及月经来潮情况，男性患者在这两项中应选择“不适用”

7.评估表填写齐全后责任护士须签全名。

（七）术后评估单

1.护理人员依据《术后评估单》对手术后回房患者进行即刻评估，在2小时内完成记录。

2.按评估单的各项内容，通过询问、观察、测量结果逐项评估。依据评估结果在选项内容前的“□”打“√”，需要概要描述的内容填写在相应的横线上。

3.对留置引流管患者评估记录引流管的种类、引流部位、引流量及引流液颜色。

4.评估切口有无渗血渗液，按要求敷料是否覆盖或者暴露。5.评估患者温度、颜色及感觉等末梢血运情况并做好记录。6.评估表填写齐全后责任护士须签全名。

（八）护理计划

1.责任护士依据每位患者的个性化护理需求制定护理计划。

2.护理计划在本班制定完成，根据病情及时修订，体现动态变化。3.应根据患者需要解决问题的重要性和紧迫性列出优先次序。4.护理诊断陈述要正确。通常现存的护理诊断及有危险的护理诊断描述时应包含护理诊断名称（P）、相关因素（E）；对用于健康促进的护理诊断则可只包括护理诊断名称，如：有睡眠改善的趋势。

5.患者可能发生的或已发生的某种并发症，需医护共同解决的合作性问题，用“潜在并发症”描述，如潜在并发症心律失常。6.预期目标通过护理手段能够达到，目标陈述的行为标准应切实可行、具体，能够评价。

7.护理措施应具体可行与护理常规相符合，对合作性问题应以病情监测作为护理的重点。

8.急诊手术、抢救等特殊情况不能及时制定时，须在手术、抢救后6小时内完成。

9.计划制定完成后责任护士须签全名，由护士组长/护士长审核。

（九）健康教育实施单

1.护理人员依据患者病情、检查、治疗等需要进行个性化的健康教育。2.责任护士依据患者的实际情况有计划、分阶段进行健康教育。3.根据患者认知、知识水平、需求合理选择宣教方式、宣教对象、宣教次数。4.责任护士评估患者及看护人员对健康教育内容掌握情况，必要时给予重复宣教。

5.将宣教内容如实填写在备注栏内。

6.健康教育执行单记录内容应反映护理记录单及护理计划措施内容。7.责任护士依据健康内容填好健康教育实施记录单并签名。

（十）交接记录单

1.患者转科时做好交接，按交接记录单要求做好交接记录，无空项。2.交接记录要求交接完毕后即刻完成。3.交接记录包括“患者科间交接记录”、“手术患者交接记录”、“急诊患者入院交接记录本” 4.患者科间交接记录

①转出科室护士填写原科室内容，如生命体征、特殊需要观察与注意事项等，要求与患者的实际情况相符。

②备注栏内由原科室护士填写带药等内容。

③转出科室护士检查无误后签名保存，无需打印。

④转入科室护士按填写内容逐项核对，确认无误，将生命体征填写完整后签名，然后打印归档。5.手术患者交接记录

①手术患者交接包括三个阶段：术前交接、复苏室交接、病房交接。

②术前交接记录由病房填写；复苏室交接记录由手术室填写；回病房交接记录由复苏室填写，因特殊情况不经过复苏室直接回病房的患者由手术室填写回房交接记录。

③交接双方护士共同签名确认，交接时间精确到分钟。

④手术交接记录项目填写完整、正确、符合患者客观实际情况。⑤护士签名及时间均用蓝黑笔书写。⑥血制品项按要求填写。

⑦手术交接记录单项目填写齐全后由科室归档。6.急诊患者入院时按要求填写交接记录本，交接记录应由急诊科护士和入科护士共同签名确认，交接记录本由急诊科保存。

（十一）体温单

1.体温单自动生成患者姓名、性别、年龄、入院日期、科室、床号、病案号等眉栏内容。

2.在每一页的年、月、日系统将自动生成。3.住院日数自动生成至出院止。

4.手术后日数填写的信息均由系统自动生成，需核对信息准确性。

①手术（分娩）当日为术日，手术（分娩）后的次日为手术后第一日，系统自动生成“1”至“14”日止。

②住院期间行第二次手术，则在手术当日填写“术2”，次日手术后第一日，系统自动生成“1”至“14”日为止。

③若术后日期已填写好，而在14天内又行二次手术，在原日数的后面加一斜线，写上“术2”，术后日数以同一格式表示。例如术日 1 2/术2 3/1 4/2。翻页后仅记录第二次手术的日数。

4.录入入院、出院、手术、分娩、死亡、转入时间时，选择正确日期，点击“床头事件”，自动在40℃～42℃纵向间生成，时间记录精确到“分”。5.体温、心率、脉搏、呼吸数值录入后系统自动绘制。①在相应时间栏内准确录入体温、心率、脉搏和呼吸数值

②体温每小格为0.2℃。蓝“×”表示腋温，蓝“●”表示口温,蓝“○”表示肛温。脉搏每小格为4次。红“●”表示脉率，红“○”表示心率。相邻两次体温以蓝直线自动连接，相邻两次脉搏以红直线自动连接。如果数值落在粗线上不予连接。

③物理或药物降温30分钟后应重测体温，在相应的时间栏录入降温后体温数值，以红“○”显示，自动以红虚线与降温前的数值连接。下次测得的温度与降温前温度连接。

④体温与脉搏重叠时,显示脉搏红“○” 包裹体温蓝“×”。短绌脉者要同时测量心率、脉率，并准确录入，在脉搏和心率两曲线之间以红直线自动连接。

⑤呼吸以数字表示，显示在呼吸栏相应时间内，相邻两次呼吸上下错开。使用呼吸机辅助呼吸在下拉菜单选择“R”标识，在“呼吸数”相对的相应时间纵列内上下错开显示“R”，不写次数。

⑥患者住院期间每天都应有体温、心率/脉搏、呼吸记录。请假或外出检查返回后应及时测量并补记。患者如果请长假外出或拒测等原因未能测量体温时，在体温单对应时间录入原因，如“外出”“拒测”等，在35℃-34℃之间显示“拒测”字样。以后的体温、脉搏曲线不再与外出前的相连。⑦体温不升时，在体温单相应时间内点击下拉菜单选择“不升”，在体温单35℃线处出现蓝“×”不再与相邻温度相连，在其蓝叉下有一“↓”。脉搏20次以下，在体温单35℃以下相应时间栏内顶格纵写测不到，不与相邻的脉搏相连。

⑧若患者体温与上次温度差异较大骤然上升（1.5℃以上）或突然下降（2℃以上），或与病情不符时应予复测，重测相符者在体温单对应时间点击下拉菜单选择“核实”，在原体温符号右上方绘上一红色小英文字母“V”（Verified，核实）。

⑨新入院病人根据入院时间在入院时、6：00、10:00、14：00、18：00需测体温、心率/脉搏、呼吸1次，分别画在上相应时间内；住院病人常规体温、脉搏、呼吸每日14:00测试一次；择期手术术前晚18:00加试1次，术晨6点加试1次；手术后3天每日常规连测两次（6:00、14:00）；体温≥37.5℃患者，每日测生命体征4次，直至体温持续正常三天后按常规执行；重症患者、新生儿每日需记录体温至少4次（6:00,10:00,14:00,18:00）。

⑩如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温变化情况记录在护理记录单中，但必须将最高体温在体温单中体现。

6.底栏的内容包括大便、血压、出入量、引流量、身高、体重、过敏药物及其他，用拉伯数字录入在相应的栏内。①大便的记录方法：

a记录前一日大便次数，并显示在前一日内，每日记录1次。b灌肠用“E”表示。1/E表示灌肠后大便一次；0/E表示灌肠后无大便；1 1/E表示灌肠前自行排便一次，灌肠后又排便一次；4/2E 表示灌肠2次后排便4次。“※/E”：表示清洁灌肠后排便多次。c大便失禁用“※”表示，人工肛门用“☆”表示。

d需记录排便量时，大便次数作为分子,排便量作为分母，例：1/200。

②总出/入量记录: a记录患者前一日24小时总出量/总入量，总出量/总入量以“ml”为单位，用阿拉伯数字填写在相应栏内。

b总入量包括进食量、饮水量、输液量和输血量等；总出量包括大便量、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量。

c总出量/总入量每24小时总结、填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写。例如：12小时内总入量800ml，记为“12h800”。若记录时间超过24h者，应分开记录，如2h700 24h2785，同时记录在前一日格内。③引流量记录：

记录患者前一日24小时的总引流量，以“ml”为单位，填写阿拉伯数字。每24小时总结填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写。引流量包括胸水、腹水、胃液和伤口引出液的总量。

④尿量记录：记录患者前一日24小时的总尿量。以“ml”为单位，用阿拉伯数字。每24小时总结填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写。如：20小时尿量1700ml,记为“20h1700”。导尿以“C”表示；尿失禁用“※”表示，记录并显示在前一日尿量空格里。例如：“1500/C”表示导尿患者排尿1500ml。如零点后入院的需记出入量者需与下一日出入量在第一格内分别记录，并注明小时数。

⑤血压记录：新入院患者常规测量、记录一次，以后每周至少测量、记录一次或按医嘱要求执行。术晨常规测试血压一次，并记录在体温单相应栏内。一日内测量血压两次，则上午血压写在前，下午血压写在后，中间加“空格键”。3/日以上的血压，体温单上只记录晨6：00血压。血压记录方式为收缩压/舒张压（120/80），单位毫米汞柱（mmHg）。

⑥体重：记录患者实测体重，以“Kg”为单位。填写阿拉伯数字。新入院时测量一次，以后每周测量一次或遵医嘱测量并记录。危重或卧床不能测量的患者，应在该项目栏内填写“卧床”。

⑦身高：记录患者实测身高，以“cm”为单位。填写阿拉伯数字。根据医嘱或病情需要测量。新入院病人常规记录一次身高。危重或卧床不能测量的患者，不用填写。⑧过敏药物：将患者住院期间皮试获得的过敏药物的名称记录在相应时间的栏内。同时做出两种以上阳性药者，一种药占一格；将对病人进行健康评估所获得的患者过敏药物信息，应标记在“其他栏”，一种药占一格；且每页起始日应有标识。

⑨末尾空格可以根据患者特殊情况填加内容。

7.以上项目输入完毕须点击保存按钮进行保存，信息将显示在体温单上。8.查阅或录入生命体征前须核对病人信息及日期时间。

（十二）交接报告

1.护理交班报告内容从简书写应在本班完成。2.要求叙述简明扼要、重点突出。

3.按出院、转出、死亡、新入院、转入、手术、危重、病情变化、特殊情况

（预手术，特殊检查、检验）的患者顺序书写。4.书写内容：

①新入院及转入患者，主要书写入院时间、主诉、简要病情等。

②手术患者，需书写麻醉方式、手术名称、术中情况、回房时间、意识状态、回房时的生命体征、体位、切口及引流情况、皮肤情况、特殊病情变化等。③危重患者交班记录应与危重患者护理记录单内容相吻合。

④产妇应书写胎次、产程、分娩时间、分娩方式、分娩创口及恶露情况。⑤死亡患者应扼要交待病情变化及抢救经过，呼吸、心跳停止时间。

⑥预手术患者需书写手术时间、麻醉方式、手术名称、术前准备、睡眠情况及术晨生命体征等。

5.交班报告由夜班护士认真核对楣栏及交班内容后确认打印。

（十三）护理记录单

1.护理记录包括重症护理记录和一般护理记录。对于特级护理、病危、病重的住院患者需书写重症护理记录，其他住院患者书写一般患者护理记录。护理记录分表格式和文字式两种形式，尽可能用表格式记录，表格式记录中无法体现的，可在文字式护理记录单中描述。

2.护理记录应从护理观察的角度动态和连续的反映患者的客观情况。①患者的生命体征出现异常变化或不适主诉要及时记录，记录病情变化时的症状、采取的治疗、护理措施及效果，突出专科特点。

②对行特殊检查及治疗（胃镜、肠镜、消化道造影、外周血管造影、气管镜、心脑血管造影、肾穿、胸穿、腰穿、腹穿等）者，记录去检查及回房时间，观察内容可在表格护理记录单中体现。

③手术前记录患者手术日期、时间、名称、麻醉方式。手术当日记录患者去手术室的时间、术毕回病房的时间、名称、麻醉方式。术后观察内容可用表格的记录体现。

④术后（含介入手术）一级护理患者术后连续3天每班记录。术后二级护理患者连记三班。

3.护理记录书写的主要内容及时间必须与医生病历记录相吻合。

4.根据病情进行一般患者护理记录与危重患者护理记录单转换使用时，在记录的最后一行应说明患者病情加重或好转并注明“转记危重/一般患者护理记录”（例：因患者病情好转，转记一般患者护理记录）。5.护理记录按书写时间的先后顺序排列。

6.护理人员通过护理文书系统书写护理记录名字自动生成。在打印重症护理记录后，还需每班护士在最后一行记录手写签名一次，一般护理记录单无需手签名，打印即可。

7.不同专科的护理记录表格可以根据专科特点设计，以简化实用为原则，报护理部审批，护理质量管理委员会讨论同意后方可使用。8.记录内容要求：

①新入院患者首次记录可简化（如患者于今日入院），在评估单中未能体现的内容仍需在首次记录中加以描述；转入、转出病人时应有小结（注明转

入转出的原因，跨科转入转出填好转科记录单）；出院记录简化，只记录“患者今日出院，离房时间另起一行记录”。

②重症记录间隔时间最长不超过2小时，重点描述病情动态变化，采取的治疗、护理措施及效果评价，每班小结一次，24小时总结一次。③抢救记录写明抢救时间、抢救经过，结果要描述清楚。④死亡记录写明抢救时间、抢救过程、死亡时间。⑤手术当日重点记录麻醉方式、手术名称、手术情况、患者返回病室时间、意识状态、生命体征、体位、皮肤情况、伤口情况、各种管道及引流情况等。

⑥抢救急危患者未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记的时间，补记时间具体到分钟，补记内容完毕后签全名。

（十五）出入量记录单

1.责任护士根据医嘱要求及时、准确、详细记录，注明出、入量的具体时间，每班小结一次，24小时总结一次，将结果记录在体温单相应栏内。2.出、入量除大便以克为单位外，液体以毫升为单位记录。

3.每日摄入量包括：饮水量、食物中的含水量、输液量、输血量等。

4.每日排出量主要为尿量，此外其它途径的排出液，如大便量、汗液、呕吐物量、咯出物量（咯血、咳痰）、出血量、引流量、创面渗液量等。5.入量记录分为初始入量、实际入量及剩余量。

①初始入量指的静脉输入的液体根据医嘱每组更换时的液量； ②实际入量指的是每班次每组液实际输入的液量；

③剩余量指的是每班次每组液按照医嘱要求尚未输入的液量，如医生根据病情停止继续输入，则在相应栏内注明“负数”或“舍”；如需继续执行则转记到下一班继续执行。6.出量记录：

①项目栏内记录出量名称。

②大便的量记录在大便栏内，其余出量均记录在数量栏内。

7.小结、总结入量时须按实际入量统计，剩余液量如需转入下一班输入时，仍要写清液体及药物名称，按实际剩余量记录。全营养液（三升袋）可以简写。

8.非重症记录，停止记录出入液量后，记录单无需保存。（十六）手术清点记录单

1.手术清点记录内容包括患者科别、床号、姓名、住院号、术间号、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料名称、数量的清点核对（每台手术完成四次清点：术前数、术中增加、关前数、关后数、术毕）、手术洗手护士、巡回护士和术者签名等，特殊情况记录于备注栏内。2.手术清点记录应须在手术结束后即时完成，由手术洗手护士、巡回护士和术者签全名；接班手术：接班洗手护士和巡回护士要分别签名，并记录接班时间。

3.表格内的清点数必须用数字说明，不得用“√”表示。表格内的清点数目必须清晰，数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得采用刮、粘、涂等方法涂改，字体清晰。

4.手术清点记录中的楣栏部分应当逐一填写，不得空格，清点内容的空格处可以填写其他手术用物品。

5.无菌包包外灭菌指示标识、植入体内医疗器具的相关标识、条形码整齐有序（由左至右，由上至下）粘贴于手术清点记录单背面。6.手术名称：在手术结束后按实施的实际手术名称填写。

7.手术日期：应当具体填写手术的年－月－日（如2016年3月18日）。8.手术间：填写阿拉伯数字，如1、2、3等，不需写“号”。9.手术用物核对情况

①指巡回护士和洗手护士在术前、关体腔前、关体腔后、皮肤缝合后四个节点清点核对各种器械和敷料等物品的数量和完整性，并做好记录。清点的数量以阿拉伯数字表示，填写在相应栏目内。②如果手术中需增加器械或敷料时，可在“术中增加”栏目内填写增加数目，在关前数、关后数、术毕栏目内填写“原有数量＋添加数量”的总和。10.记录完毕，巡回护士、洗手护士和术者应当分别签全名。

11.术毕，巡回护士将手术清点记录放入患者住院病历内，一同送回病房随病历保存。

（十七）手术安全核查表

1.手术安全核查表眉栏项目由管床医生填写。

2.麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前的项目栏内容用打“√”的方式记录。

3.手术安全核查表应在手术医生、麻醉医生、手术室护士三方共同核查后，逐一填写各项，不得提前填写，均不得漏项，其中不能涵盖的重要内容记录在“其 他”栏内。

4.麻醉实施前：三方核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（假体、植入物项是指患者手术前体内有无假体或植入物）。麻醉实施前项目内容由手术医生填写。

5.手术开始前：三方再次核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识、麻醉、手术风险预警、手术物品准备情况由手术室巡回护士向手术医师和麻醉医师报告，以上内容均由麻醉医生填写。6.患者离开手术室前：三方再次共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。患者离开手术室前项目内容由巡回护士填写。

7.手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下

一步操作，不得提前填写表格。三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

8.所有手术均需填写手术安全核查表，住院手术安全核查表应及时完成并随病历送回病房，门诊手术安全核查表应由手术室保存两年。（十八）手术手术风险评估单

1.手术风险评估单上手术切口清洁程度应由手术医生在手术前对患者进行评估打分签名。

2.麻醉分级(ASA 分级)由麻醉医生在麻醉实施前对患者进行评估打分签名。3.手术持续时间由手术室护士根据手术实际情况进行填写签名，及时完成并存放于病历内送回病房。

五、电子医嘱管理规定(一)处理医嘱的规定

1.医生开具医嘱，确认录入后及时通知护士。2.护理人员及时接收、生成医嘱，并及时打印医嘱执行单，交责任护士执行。即刻医嘱执行时间不超过15分钟。若发现医嘱违反法律法规、规章或诊疗技术规范，应及时向开具医嘱的医生提出改正意见。

3.在手术、抢救时医师可下达口头医嘱，护士在执行口头医嘱时，须向下达医嘱的医师复述一遍医嘱内容，医师核对无误后方可执行，手术、抢救结束30min之内应补下医嘱，补下医嘱时间与实际执行时间一致。4.根据医嘱补充录入材料费，要求准确、及时、完整。5.作废医嘱

①作废医嘱要慎重，只有有作废权限的医生方可作废医嘱。②已执行的医嘱不能作废。长期医嘱只能停止。③已确认记账的用药医嘱和退费医嘱不能作废。

④作废医嘱后查看有无退药单生成，及时退药。已打印的医嘱要重打。7.护理人员生成当日医嘱后，药房工作人员即可打印药品统领单和口服药单后发药。

8.领取毒麻药、精神类药品时，护士需携带手写处方与打印的处方一同交药房，麻醉药品需一同带空安瓿。

9.护理人员每日下班前要核查有无退药。10.患者转科之前要完成领药和退药。

11.出院带药者，按临时医嘱处理，由患者/家属自行领取。12.患者信息处理与查询

①病房负责核对医嘱系统中的患者姓名和病历号，及时更新床号等动态数据。

②见转科和出院医嘱，及时为患者办理转科和出院手续。当日转科或出院患者必须当日完成转科或出院医嘱处理。

③护士可以利用医嘱处理系统查询患者基本信息、医疗信息和费用信息等。

（二）医嘱单打印规范

1.自动生成长期医嘱单和临时医嘱单的楣栏内容，核对信息准确性。

2.医嘱单打印字迹清晰整齐，医嘱内容完整，有执行人和执行时间。

3.患者进行手术或转科时，术前医嘱或原科医嘱一律停止，在长期医嘱单上以红笔划一横线，以示截止，重新开具术后医嘱和转科后医嘱。4.药物过敏试验结果及时录入到临时医嘱单上。5.患者出院、死亡时，所有医嘱全部停止。6.医嘱单随病历归档。

第五篇：护理文件书写及管理规范

6.应真实记录患者病情变化，所采取的措施，用药情况，动态观察和效果评价。切忌想当然或臆造，特别是没有做过的，未采取措施的，千万不能无中生有。

7.护理记录要保持连贯性，交班的记录要有衔接，有变化，有措施，有效果，充分使用程序逻辑。

8.病人有特殊要求记录，外出要记录，有心理问题要记录，因为经济问题不能用要等要记录。

9.护理记录文字；正确应用标点符号，正确使用通用外文，不能使用简化字，白化字，自造字，书写流利，清晰，勿写天书。关键数值，关键词不能涂改。

10.如果病人拒接某项护理措施，必须向医生说明，不管医生改过医嘱与否，都要如实记录在护理记录上。

11.转抄医嘱时，护理人员发现错误医嘱或对遗嘱有疑虑，不能盲目执行，盲目记录。无论是何种原因，均因和医生对质后才执行。如果原则上的错误医生坚决不改，护理人员可按照【护士条例】第十七条之规定严格执行，并在护理记录上记录原因及处理办法。

12.急危重病人的护理记录尽量与医生保持一致，以减少纠纷的发生。抢救病人时，注意时间观念，各种口头遗嘱均与当班医生复述一遍确定后再执行，抢救所用药物及抢救措施执行时间均要简要记录，以便补记时不留遗漏。

13.应抢救急危重患者未能及时书写的，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明“补记”。

14.病情描述应突出重点，简明扼要，个性记录和时间相对应，能反映护理问题和护理效果。

15.日期用公历年，时间用北京时间，计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位：mcmummmlmlkggmgugmmHg

16.同一科室，同一内容或是项目的书写标准要统一。

17.护理文书记录应在患者入院后24小时内完成。

护理病历管理中基本要求

一.护理记录的书写格式

1.时间：以amnpmmn形势表示。

2.格式：

（1）.一般护理记录：首先标明记录日期，时间（年—月—日—时），另起一行记录具体内容，首行空两格，采用叙述的方式描述；如上午九时记录为9am，下午四时三十分记录为4pm;呼吸，脉搏均以每分钟的次数计算，记录为x次/分。

（2）危重患者护理记录：首次记录首行空两格，以后的记录均定格书写。

（3）各班记录完毕另起一行靠右侧签全名。轮转、实习护士在注册护士指导下书写，并双签名。

3、页数：一般患者记录与危重患者护理记录转换使用时，在记录的最后一行注明‘详见危重（一般）患者护理记录，表示结束，页数连续编排。

二、书写用笔要求

1、护理记录书写日、夜间一律用蓝黑黑水笔书写。

2、体温单中体温、脉搏曲线绘制用蓝色及红色连线和标识（温脉笔），其他各项日填写一律使用同一色蓝黑墨水笔。

3、医嘱中药物皮试阳性、手术护理记录单中药物过敏用红括号红墨水笔表示（+），阴性用蓝括号蓝墨水笔表示（-）。

4、体温单中药物过敏栏有过敏者用红笔注册过敏药物及表示方法（+）。

5、医嘱测血压、记出入排出量等7pm—7am为红色墨水笔，7am—7pm为蓝黑色墨水笔。

三、书写的文字要求

护理记录书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

四、书写版面及语言要求

1、护理记录应文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。

2、书写过程中出现错字时，应当用原色笔在错字上划双横线，将正确的写在上方。

3、不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

4、每页修改如超过三处，应重新书写。

七、病案保存

出院病例由科室质控护士及护士长审阅后与医疗病历一同归入病案

室，入病案室后不可修改。

八、患者转科、转院、转床记录要求

1、患者转科、转院，应注明转科（院）时间及转往某科（院）；转入科室续写时，不必间断，应注明‘山’某科转入。

2、患者转床应将护理记录单眉栏原栏原床号用括号括上，在其后书写新的床号并记录转床时间。

3、更换护理记录单时，括号部分不填写，直接写新床号即可。

九、连续护理记录

是患者病情的动态变化。例：入院时出现的症状，如心悸、心前区疼痛等，缓解、加重均应记录。

1、体温升高给予物理和药物降温后要记录体温变化情况。

2、有引流管的患者，要描述引流是否通畅、液量、颜色、性质及

异常气味。

3、留置尿管患者如拔出尿管后要说明患者排尿情况。

十、健康教育记录

记录内容应明确，例：今天向冠心病患者做饮食指导，护理记录书写为‘介绍治疗饮食的要求’。进行药物指导时应具体说明是什么药物。心理护理时，说明患者的心理是何种状态。

十一、护士长查房记录

只记录在护士长查房手册，不记录在护理病历中。

十二、护理文件管理要求

1、各种医疗、护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回原处。

2、必须保持医疗、护理文件的清洁、整齐、完整、防止污染、破

损、拆散、丢失。

3、病人及家属不得随意翻阅医疗和护理文件的记录资料，不得擅

自将医疗护理文件带出病区。

4、护理文件应妥善保存。

护理记录书写的注意事项

一、护理记录要记录你的观察内容，并不一定是要有阳性发现才写，特别是有关主诉相关的症状和体征的描述。如：一个脑外伤的病人，你观察神志、瞳孔、血压脉搏等并没变化，但你依然要记录，一来是观察内容连贯，好与上下班次做比较，二来若病人病情突然变化，有个比对的时间。

二、护理记录内容要有连续性。如：（1）输血记录，何时输何种血，记录有无反应，何时输完。有反应要有动态的处理和观察，有效果评价。（2）术后伤口疼痛患者处理，何时诉伤口疼，医生何时做的何种处理，什么时候伤口疼痛缓解，可否入睡等。

三、与医生的记录不能相互矛盾。如：脑外伤病人瞳孔观察，你观

察的是双侧瞳孔不等大，左侧是3毫米，右侧是3.5毫米，对光反应不灵敏。但医生的记录是双侧等大，直径3毫米。在这种情况下，要和医生一同观察统一后在做记录。

四、护理记录相互不能矛盾。是指护理相关文书相互间不能矛盾。

如：（1）体温单中已经绘制了体温，但护理记录单却记录病人请假外出。（2）护理记录单和体温单上记录的脉搏在同一时间

却相隔很大。

五、不要忽视心理护理，并且做了应该有所记录。

护士长对护理记录的质量控制

护士长有指导、管理责任。护士长要在患者入院、转入的当日检查护理记录。（1）一般护理记录每日检查一次，发现问题，及时指出，由责任护士修正。（2）每日晨对危重患者查看指导，了解患者情况及护理工作完成情况；当日检查、指导记录质量，发现问题及时修正。（3）病案归档前，护士长要检查、评价护理记录，进入病案室的病案不可修改。