护理相关文件书写[精选5篇]

第一篇：护理相关文件书写

个人年终总结写作指导

年终总结是一种应用文体，是人们对一年来的工作学习进行回顾和分析，找出经验，总结教训，以指导来年的工作和实践。年终总结包括一年来的情况概述、成绩和经验、存在的问题和教训、今后努力方向。一般格式分为标题、前言、主体、结尾四部分。

一、年终总结写作技巧

1、篇幅要适当

一般的年终总结都有字数和篇幅限制，一般开头占1/6，主体占4/6，结尾占1/6，根据字数进行布局。我院的个人年终总结都进档案，终身保存。

2、开头结尾套话不可少

如开头必是“时光荏苒，岁月如梭，XXX年很快就要过去了，回首过去的一年，内心不禁感慨万千„„”结尾必是“新的一年意味着新的起点新的机遇新的挑战”、“决心再接再厉，更上一层楼”或是“一定努力打开一个工作新局面”。或“百尺竿头更进一步”等等。

3、中间工作业绩部分实事求是略拔高。

中间讲述工作业绩的段落中，不时要有“收到了很好的效果”、“受到了领导同事病员的好评和欢迎”、“迈上了一个新高度”、“又上了一个新台阶”等肯定性话语„„，所谓“总结”，不仅要总结优点，还要总结缺点，否则会给人一种华而不实的感觉，但缺点只可轻描淡写一带而过。较为恰当的成绩优缺点篇幅比例是10:1，不要在总结中把自己批驳得一无是处，不宜过分谦虚。

4、用好序列号

序列号的最大好处是可以使总结显得很有条理，在纸面上大量留白，拉长篇幅。需要注意的是，一定要层层排序，严格按照隶属关系排列，不要给领导留下思路混乱不清晰的印象。

二、年终总结的主要内容（德、勤、能、绩、廉）

我院对中层干部年终总结的书写要求都是从“德、勤、能、绩、廉”5各方面来写.德：分大德与小德，大德指的是爱国、爱民、爱党，遵纪守法，小德指的是行业行风、医德医风、个体素质等。

勤：指的是完成本职岗位工作情况。能：个人能力，业务能力等。绩：工作中所取得的业绩。

廉：抵抗贿赂、抵制不正之风等情况。

1、思想政治方面：主要写爱国爱民爱党，遵纪守法，医德医风，个体政治素质等。

2、实际工作业绩：

⑴、岗位职责完成情况，（护士、护师、主管护师职责）。⑵、协调沟通能力。⑶、工作中取得的具体业绩。

⑷|、全年有无医疗护理差错及投诉纠纷等。

⑸、业务研修方面：读了哪些书籍杂志，写了多少笔记，通过了哪些科目的考试，发表了哪些的论文。

⑹、工作中存在的不足：譬如工作不够大胆、执行力有待提高、业务有待提高、缺乏创新精神等。

3、今后的努力方向：

根据今后的工作任务和要求,吸取前一年工作的经验和教训,明确努力方向,提出改进措施等。

四、年终总结撰写忌讳：

1、忌夸夸其谈，夸大其词。

2、忌避重就轻。

3、忌长篇大作。

例：XXXX年个人年终总结

本人自XXXX年XX月进入XX医院XX科室以来，在医院各级领导的带领下，通过自身的不懈努力，顺利地完成了本职工作，也存在诸多不足，现将工作总结如下：

一、思想政治方面

1、热爱祖国，热爱人民，热爱社会主义，拥护中国共产党的领导。

2、认真学习党纪国法，拥护和支持党的路线、方针、政策。

3、医风廉洁清正，从不吃请受礼。从不以医谋私。

4、在工作中，坚守以病人为中心的临床护理理念，弘扬救死扶伤的人道主义精神，爱岗敬业，乐于奉献。

二、实际工作业绩

1、认真执行本职岗位职责，（护士、护师、主管护师职责）。

2、尊敬领导，团结同事，具有一定的沟通协调能力，护患关系良好。

3、工作中取得的具体业绩：如在医院各项业务活动取得的成绩等。全年无医疗护理差错及投诉等等。

4、业务研修方面：读了哪些书籍杂志，写了多少笔记，通过了哪些科目的考试，发表了哪些的论文。

5、工作中存在的不足：譬如工作不够大胆，执行力有待提高，业务有待提高等。

三、今后的努力方向

光阴荏苒，岁月如梭。新年伊始，我将抖擞精神，不懈努力，改进XXXX年工作中存在的不足，力求把工作做得更好，并终身以南丁格尔为榜样，以仁慈的心灵、娴熟的护理技能服务于广大患者。

普外口腔科XXX XXXX年XX月XX日

如何写年终职业道德考核？

职业道德考核也是一种应用文体，是职工对自己一年来职业道德方面进行的回顾与分析，找出经验，总结教训，以指导来年的工作和实践。职业道德考核也包括一年来的情况概述、成绩和经验、存在的问题和教训、今后努力方向等。一般格式分为标题、前言、主体、结尾四部分。

内容以职业道德为主。

大德方面：爱国、爱民、爱党、遵纪守法之类。

小德方面：行业行风、职业道德、个体素养。本年度行业行风都有哪些新举措新政策，自己在执行中有何感悟，以及在工作中如何学习本行业中先进人物等都可以写进去。同样在自我评价中要写上职业道德是良好、较好、还是其他的。

具体格式： 标题：

前言：对大德和小德进行综合概述，并进行自我评价。

主体：对自己的职业道德进行具体描述，如积极参加院科两级组织的职业道德培训，学习行业先进人物，在本职工作中如何体现与落实，收到何种效果如是否受到病员的一致好评，护患关系良好、全年没有纠风与投诉、受到的单位表彰等都要写进去。热爱集体、执行救死扶伤、爱岗敬业、乐于奉献等是一名卫生行业职工的基本素质。

结尾：一般都是来年的打算、努力的方向。如“新的一年意味着新的起点新的机遇新的挑战”、“决心再接再厉，更上一层楼”或是或“百尺竿头更进一步”等等。“与时俱进，取个更大的成绩等”。

范文：

XXXX年度职业道德考核

XXXX年度，本人在医院各级领导的带领下，通过自身的不懈努力，在职业道德方面取得了良好的成绩，也存在一定的不足，现汇报如下：

1、思想政治方面：

热爱祖国，热爱人民，热爱社会主义，拥护中国共产党的领导。认真学习党纪国法，拥护和支持党的路线、方针、政策。遵守社会主义道德规范。遵守医德规范，医风廉洁清正，从不吃请受礼，从不以医谋私。

2、在具体工作中：

积极参加院科两级组织的职业道德培训，虚心向卫生系统先进人物赤脚医生刘义学习，在工作中坚决贯彻以病人为中心的临床护理理念，把我院对患者的服务承诺四句话十个字落到实处。吃苦耐劳，爱岗敬业，乐于奉献，受到了病员和同事的一致好评。全年无一例护理服务差错与纠纷发生。

3、存在的不足：在工作中不够大胆，缺乏创新精神，洁身自好，不能坚决地与不正之风作彻底地斗争。

回顾本年度的工作，我接触了许多新事物、产生了许多新问题，也学习到了许多新知识、新经验，使自己在职业道德修养方面有了进一步的提高和完善。在以后的工作中，我更要高标准、严要求，力求自己的职业道德素质更上一层楼。

普外口腔科XXX

XXXX年XX月XX日

第二篇：护理文件书写

2010年5月25日

时间：8:00-8:30

地点：泌外处置室

主持人：闫红丽

题目：护理文件书写

主讲人：高艳君

参加人：泌外部分护士

1护理文书书写中存在问题

（1）各种护理记录涂改、有错别字96例，占存在问题的14.84%；（2）输液单记录、滴数与医嘱不符105例，占16.23%；（3）体温单无血压、体重及入院、出院标记30例，占4.64%；

（4）输液巡视记录、多记25例，占3.86%，少记92例，占14.22%，记录错误13例，占2.01%；（5）青霉素皮试无结果4例，占0.62%；（6）护理记录不按时，记录不规范31例，占4.79%；（7）护理记录无生命体征记录26例、占4.02%；（8）护理级别改变无交接28例，占4.33%；（9）长期、临时医嘱无执行护士签名31例，占4.79%；（10）危重护理记录单上记录患者的死亡时间与体温单上不吻合5例，占0.77%；（11）危重患者无护理记录单3例，占0.46%；（12）护理记录中诊断与医生不符4例，占0.62%；（13）输液巡视记录单无患者及家属签字154例，占23.80%。2原因分析

2.1护士对护理记录书写的重要性认识不足在临床护理工作中，护士往往只重视解决患者的实际问题，而不重视护理文件的记录，出现错记、记录不全等现象。

2.2部分护士的法律意识不强，缺乏自我保护意识记录时不认真，涂改、代写、代签名，转抄医嘱后忘记签名，执行医嘱后或发现患者病情变化时不及时记录。

2.3个别护士工作责任心不强在对患者病情进行治疗、护理过程，观察不认真、不仔细。记录就不能客观反映患者的情况。

2.4护理记录书写的基本功不扎实一部分才从卫校毕业不久的年轻护士，对护理记录规范要求未能掌握。

2.5护理人员编制不足护士处于繁忙的护理工作中，各种记录又要占用护士大量的时间及精力，使护士身心疲惫感加重，而且重复记录越多，越容易出现失误。

2.6科室对护理文件书写的重视程度不够未注意抓护理文件书写各个环节的质量检查。

3对策

3.1加强对护士的培训提高护士整体素质，强化护士法制观念，提高护士对护理记录书写重要性的认识［2］。

3.2护理部多次组织了护理文书书写的讲课针对护士在书写中存在的问题进行分析，提出解决方法，并对发生问题较多的科室进行指导，让护士尽快地掌握护理记录书写规范要求，提高护理记录书写的基本功［3］。

3.3加强护理记录书写质量管理指定了院、科两级护理质控人员对护理记录书写质量进行检查，分层负责，层层把关，实行了环节与终末质量监控的有机结合。

3.4制定了各项护理记录书写的细则并同时制定了书写质量评分标准，对书写格式、内容及要求进行量化，实行百分制，书写格式不达标扣2分，未使用医学术语扣1分，记录缺乏客观依据扣2分，输液巡视记录错误一次扣2分，涂改一处扣1分，未及时完成护理记录扣3分，无护士长检查记录扣2分等。并将检查结果纳入考核，≥90分为甲级，89～80分为乙级，79～70分为丙级。＜70分为等外病历。乙级以下的护理文书按不同标准与经济挂钩。

3.5依据标准，不定期抽查依此质量评价标准，护理部分管护理文书书写质量的人员对住院和出院病历采取定期检查和不定期抽查，将检查重点放在护士是否及时、准确观察病情，护理措施是否科学、合理、可行，记录是否及时、客观、真实等质量内涵上。

3.6对各科护士长及负责护理文件书写质量的质控护士进行培训要求她们按标准对自己科室各种护理记录严格进行检查，发现问题及时纠正，减少护理记录带着问题归档。

3.7改革护理记录的内容和形式减少护士记录的重复性，降低护士工作负荷；（1）简化病室交班报告书写内容，只记录科室患者24 h动态情况。（2）危重患者生命体征、病情观察、护理措施落实及对手术患者拟行手术的术式、术后情况、各引流管观察要客观、真实、及时、完整地反映在护理记录单中。（3）不再重复书写整体护理病历，但要求护士仍要将整体护理作为一种理念，把护理程序理论服务与患者。记录采取记实的手段，护士对病情观察，治疗过程、护理行为的描述更具体、全面、客观，避免了发生医疗纠纷时对护士举证不利的状况［4］。

听课人签字：

第三篇：护理文件书写培训

淮安市第二人民医院 护理部举办护理文件书写培训

为了提高护理病历书写质量，规范护理病历格式，客观记录病人护理过程，3月7日下午，淮安二院护理部在急诊4楼多功能厅举办护理文件书写培训，全院护理人员近200余人参加了培训。

本次培训，护理文件考核组组长葛利越护士长就卫生部颁布的病历书写规范（新第二版）有关护理文件书写规范的内容进行了详细介绍和深入讲解。同时，结合医院实际，对我院近期电子病历护理文件书写考核中存在的问题进行了分析，并拟定整改措施。通过培训，对于进一步提高我院护理病历书写质量,增强护理人员法律意识，确保护理质量和护理安全具有积极意义和重要作用。

第四篇：护理文件的书写

护理文件的书写

护理文件是指具有合法的执业护士资格的护理人员根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程进行的客观记录。

一、护理文件书写原则

（一）符合“病历书写的基本规则和要求”。应遵循客观、真实、准确、及时、完整、合法等原则。

（二）护理文件书写应当使用蓝黑墨水笔（体温单绘制例外）。使用中文和规范医学术语。避免使用自编缩略语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。不能遗失、涂改或伪造，应随病历统一保存。

（三）书写护理文件应当文字工整，字迹清晰，表达准确、语句通顺，符号，标点正确。书写过程出现错字，应当双线划在“错字”上，再进行更正。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。应注意在每项记录字、行之间不得留有空格。

（四）上级护理人员有审查修改下级护理人员的书写病历的责任，修改应注明修改日期、签全名，并保持原记录清楚、可辩。

（五）根据患者的现状及医嘱内容和护理常规的要求进行记录；提供最新、最完整、最少重复、对患者的病情有意义的资料；对于护理观察病情描述时，应突出重点，简明扼要；各项记录内容与记录时间相互对应，能客观地反映病情变化、护理措施、执行医嘱情况、治疗与护理效果等。

（六）因抢救急危患者，未能及时记录的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救时间和补记时间。

（七）书写护理文件时，日期和时间记录应该是：日期；公元纪年（例：2006年）。时间：24小时计。

二、护理文件包括体温单、医嘱单、危重患者护理记录单、一般患者护理记录单和病房交班报告。

（一）体温单

体温单是用于记录患者体温、脉搏、呼吸曲线为主，以及患者出入院时间、手术时间等其他情况的表格记录单。

1、内容：患者姓名、科室、床号、病案号、出入院时间、转科时间、死亡时间、手术、手术日数、分娩、体温、脉搏、呼吸血压、大便次数、身高、体重、过敏药物、出入量等。

2、要求

（1）眉栏各项均用蓝笔填写，如姓名、科别、床号、住院号等。入院、出院、转科、手术、分娩、死亡时间等标记应用红笔记录在体温单40—42℃之间，纵向顶格填写，内容和时间之间空两格，划竖波折号，时间用大写，使用24小时时间制。

（2）日期栏每页第一日应填写年、月、日，其余六天只填日，中间遇到新的或月份均应填全。

2、住院日数：自住院日起用阿拉伯数字连续填写至出院日。

（3）手术（产）后日数；以手术（产）后次日为第一日、用红墨水笔以阿拉伯数字连续填写至手术（产）后第14日为止。若患者术后14内行第二次手术，如第一次手术后第七天，第二次手术后3天，填写为3/7；若术后14天行第三次手术，填写为1/3/7，应连续记录至最后一次手术的第14日为止。

（4）在“大便”次数栏及以下所记录的内容只填数量不写单位，均用蓝笔填写。大便应填前24小时的次数，无大便记“0”，灌肠用“E”表示，失禁用“*”表示。在入院时测体重一次，以后每周测一次，若不能测者，此栏内记录“卧位”二字；出入量应记录前24小时的数量；患者入院时测血压，并填写在当日相应栏内，手术日、分娩日的病人，在相应的日期及项目栏内填写血压。

（5）体温单40—42之间填写：包括入院、转入、转出、转院、出院、手术、分娩、死亡等内容。应记录在40—42之间，时间具体到分钟，以24小时计，以中文竖写在相应格内“手术”可不写具体时间。填写的内容和时间之间在同一纵格内用红笔相连，连线不超过两个纵格。

（6）高热患者物理降温半小时后，将所测体温绘制在将温前同一纵格内以红“O”表示升高向上、降低向下，用红虚线垂直相连，下一次体温应与降温前体温用蓝线相连经物理降温处理后所测体温不变者，应在降温前体温点外以红“O”表示。

（7）测体温时，如果患者不在病房或请假，应在本班时间段内尽量补测，若确实无法补测，记录在35℃以下相应栏内，用蓝黑水笔竖写“患者不在”

（二）医嘱单

医嘱是指经治医生在医疗活动中为诊治患者下达的医学指令。医嘱由经治医生直接写在医嘱单上，然后由护士按医嘱种类处理执行并记录。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

1、长期医嘱单内容：患者姓名、科别、病历号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医生签名、护士签名。

2、临时医嘱内容：患者姓名、科别、病历号、页码、日期、时间、临时医嘱内容、医生签名、执行时间、护士签名。

3、要求：医嘱内容应明确、清楚、每项医嘱应当只包括一个内容、并注明下达医嘱的时间、应当具体到分种。

（1）医嘱内容及起始、停止时间、用药剂量、用途、用法等应当由医生书写，实习医生开具的医嘱应由带教医生审阅、签名。同一时间若有数条医嘱，签名者只需在最后一行签名，特殊用药、药物过敏试验的医嘱执行者要在对应栏内注明执行时间并签全名.（2）医嘱不得涂改,需要取消时,应使用红色墨水标注“取消”字样并签名.（3）一般情况下,医生不得下达口头医嘱,因抢救危重患者需下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍,抢救结束后医生应立即据实补记医嘱.(不得超过6小时).（4）凡转科、出院(死亡)、手术分娩或重整医嘱时,在长期医嘱单的最后一次医嘱的下面用红笔划一横线,表示停止执行以上医嘱,重整医嘱在红线下用蓝笔写上重整医嘱字样及日期.重整医嘱时,必须准确抄袭横线以上未停止的长期医嘱,按原开医嘱的日期,时间抄写,医生与护士签名均按原医嘱。

（5）执行药物过敏试验后，阳性用红笔（+），阴性用蓝笔（—）表示，药物过敏试验结果必须由护士二人共同查看签名。为同一患者进行二种以上药物过敏试验时，护士必须分开时间进行，不能在同一时间内记录二种药物过敏试验达到饿结果。

（6）处置医嘱的护士若在同一时间段内处置多项，签名方法同医生，可在医嘱的第一行签名，画垂直线，箭头向下至最后一项医嘱签名即可。

（7）护士接到医嘱指令，按时执行。临时医嘱必须在规定时间15分钟内执行，对急、危、重患者长期医嘱处置时间不超过30分钟。平诊患者的医嘱执行时间不超过1小时。

（8）执行输血医嘱时，必须由护士2人认真查对并签名。

（三）危重患者护理记录单

是护士根据医嘱和病情对危重患者护理全过程客观动态记录，记录的对象：特别护理、一级护理病危患者，危重患者护理记录也可根据专科护理特点设计相应的 表格记录。

1、内容

（1）应根据相应专科的护理特点书写该记录单。

（2）记录患者的主诉、生命体征、意识情况、液体出入量、各种仪器监测指标与管道护理情况、病情变化、护理措施、执行特殊医嘱、治疗效果等。

（3）该记录单要求填写患者姓名、科别、住院号、页码、护士签名等项目。

（4）记录的频次：原则上应根据医嘱、护理级别以及患者病情需要及时记录。

2、要求：

（1）按照护理级别护士应及时建立危重患者护理记录单，根据医嘱要求观察病情

（2）准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量，输入的液体及药物等储、出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。

（3）危重患者护理记录每班应有小结。出入量统计：晚7时在格内填入12小时日间小结，早7时在格内填入24小时总结。上下用蓝黑墨水笔画线记录签名。入量和出量转记到体温单上。

（4）医嘱改为“停一级护理（特级护理）”应转记到“一般患者护理记录单”上。同时在原危重患者护理记录单上注明更改的护理级别。转单记录的的页码与原记录单的页码顺延。护理记录或危重患者护理在转单后有空格，用蓝黑墨水笔在相应栏内从左上角顶格处到右下角顶格处划一斜线并签全名。

（5）日间、夜间均用蓝黑墨水笔记录每次记录后签全名。

（四）一般患者护理记录单

是指护士根据医嘱和病情对一般患者在住院期间护理过程客观的动态记录。记录对象：未下病危的一级护理、二级护理、三级护理患者。

1、内容

（1）包括患者姓名、科室、病历号、床号、页码、记录日期和时间、液体出入量、生命体征等病情、护理措施和护理效果、护士签名等。

（2）新入院患者的一般情况、相关专业疾病特点的客观反映等急诊入院患者的生命体征、患者主诉、执行医嘱及给药情况、护理措施等。

（3）对于手术当日、病情较重、病情处于变化阶段、体温超过38.5℃以上特殊检查等患者应当记录扼要病情与观察结果、生命体征、患者主诉、液体出入量、去手术室的时间、术后回病室时间、回病房后的血压、脉搏、呼吸、麻醉清醒时间、伤口引流及各种导管情况、特殊检查名称及注意事项。

2、要求

（1）根据护理级别的医嘱及时建立护理纪录单、记录客观准确、完整、时间具体到小时、分钟。应用危重患者护理记录单的患者不再使用一般患者护理记录单但两种记录单应紧密相连，避免遗漏或脱节。

（2）一级护理病情不稳定的患者每班要有病情小结对病情稳定的患者至少应当在3天内记录一次对病情稳定的慢性病患者至少每5天记录1次病情发生变化时随时记录。

（3）三级护理的患者至少每5天应有病情小届记录1次；手术系统患者待手术期间，自入院之日起至手术前一日至少记录2次，病情发生变化时随时记录。

（4）产、儿科护理记录（新生儿）除按专业特点记录外，其记录原则应按上述内容执行。

（五）病室交班报告

各班于交班前用蓝笔填写病室交班报告并签名

1、要求：

（1）完整填写眉栏各空白项目，无者写“0”

（2）床号顺序报告下列患者的情况：①减员：出院；转院及转科（应交代转出原因及去向）；死亡（应扼要交代病情变化及抢救经过，呼吸、心跳停止时间）② 增员；入院；③今日重点；手术、分娩、重危、有异常情况或病情突变的患者；转床（由何床转入）；④预备工作交代；预手术；预检查、留取检验标本如抽血、碘过敏试验等；⑤出院、转出、入院、转入、手术、分娩、病危、死亡、预手术、预检查、转床者，以上各项应在项下以红笔注明。

（3）报告内容首先报告体温、脉搏、呼吸及血压，并注明测量时间。

然后根据不同的患者有所侧重地书写具体内容。

① 入院及转入患者，主要报告入院时间、主诉、病情、曾行何种治疗、目前的病情、入院后给予何种处置，即刻给予的治疗护理及效果，并交代下一班须观察及注意的事项。

②手术患者应报告在何种麻醉下行何种手术、术中情况、清醒及回病室的时间、返回病室后的生命体征，创口敷料有无渗血、渗液各种、各种引流管是否通畅引流液的性质、颜色、量、能否自行排尿以及镇痛药物的应用等情况。

③危重患者要交代神志、意识、重要病情变化、所用的治疗方法、护理措施、效果、反应、护理评价等。

④ 产妇应报告胎次、产程、分娩时间、分娩方式、分娩创口及恶露情况。

⑤ 预手术、预检查、待执行的特殊治疗，应注明注意事项、术前用药及术前准备情况。

⑥各类患者应报告思想情绪、心理状态及夜间睡眠情况。（4）有护理记录的，可以以记录中交班代替病室交班报告。

第五篇：输血护理文件书写

输血护理文件书写

**年**月**日**小时**分 前往检验科与检验科工作人员**双人核对后取回去白细胞悬浮红细胞2个单位，*型RH（D）阳性，献血码为******* **年**月**日**小时**分 测量患者的体温、脉搏、呼吸、血压，遵医嘱给予生理盐水冲管。

**年**月**日**小时**分 遵医嘱给予输入*型RH（D)阳性去白细胞悬浮红细胞2个单位，献血码为******经**护士与**护士或**（医生）双人核对无误后输入。

**年**月**日**小时**分 输血前15分钟，每分钟15滴记录一次患者有无不良反应。输血过程中每30分钟各记录一次。

**年**月**日**小时**分 患者输血完毕，无特殊不适，遵医嘱给予盐水冲管，测量患者的体温、脉搏、呼吸、血压。并且输血结束后每30分钟连续2次观察患者有无不良反应。