第一篇:文件书写
手足显微外科护理记录的整改措施
于陆
我觉得应以下几点整改:
1.体温单、体温本和护理记录不相符:要求测量体温绘制体温的人要实事求是的给病人测量体温和脉搏,特别是老年人和小朋友的脉搏。手术病人体温要及时记录,14点之前接入手术室未回的病人14点的体温无需绘制,14点之后回到病房的体温要回室时间一致。体温高的病人用药后一定要记录时间,药物名称,剂量,和用法,并且半小时后要有降温后的体温。新入院病人一定要完善体温单相关内容,体温脉搏体重,各项评分,首次体温脉搏和入院时间要一致。
2.护理记录和医嘱不相符:将实施在病人身上的护理措施,应及时记录下来,不要只做不记或只记不做,保护自己。护理记录的时间一定要和执行医嘱的时间一致。每天要及时翻看办公班记事本和自己所管床位的病人的当日变动医嘱,减少和避免漏执行的医嘱。建立的提示本要及时翻看更正,感谢下一班的同事们能帮助我们发现问题,减少漏洞。
3.护理人员的责任心:护理记录不相符最大的原因归根结底还是我们的责任心不够强,有时候就想今天太累了,明天再说吧,但是每天都有每天的事要做,往后堆还是自己的事。当班完成当班的工作,不要给下一班留尾巴,加强自己的责任心,书写护理记录时一定要自己工整,别写的最后自己回头在看自己都不认识。要和医生建立和谐互相信任的关系,医疗记录和护士记录要一致。
4.知识面不广泛:利用业余时间丰富自己的知识,不要等到事情发生了以后不知道怎么处理,怎么记录。更要加强专科知识培训,提高观察病情的能力。
5.法律意识的淡薄:最近医院里出现那么多医疗纠纷,有和护理相关的,我们每天耳濡目染那些血淋淋的教训,要加强自我保护的意识 充分认识到护理记录书写的法律效力。
以上是我总结的问题和措施。请指正。
第二篇:文件书写格式
通知二
关于进一步规范公文报送及办结的通知
区属各中小学、教师进修学校、日新学校、教师幼儿园、素质教育中心、劳动技能培训中心、学校保健所、教产中心、社区教育学院:
为了促进教育局机关效能建设,提高机关办文实效,结合教育系统公文报送及办结工作中存在的问题,现就有关事项通知如下:
一、要规范办文质量、格式及呈文程序
各单位要本着负责的态度,对学校呈报的公文(各类请示和报告)的内容、格式要规范、准确,要按程序先呈报教育局办公室(电子政务平台—陈海涛),经办公室呈相关领导批阅,再由责任科室具体落实,落实结果汇总办公室。各学校收取的以教育局名义签发的通知、文件等电子公文,一律视为正式公文,与相同内容的纸质公文具有同等效力,应按照要求及时落实和存档。
二、学校上报请示(报告)要规范、准确
请示(报告)一般由标题、正文和落款三部分组成,其各部分的格式、内容和写法要求如下:
(一)标题。请示的标题一般用黑体、二号、不加粗。标题一般采用的形式是由发文单位名称、事由和文种构成,如《***学校关于***的请示(报告)》。
(二)正文。其结构一般由开头、主体和结语等部分组成,正文字体用仿宋体三号字。
1、开头。主要交代请示(报告)的缘由。原因讲的要客观、具体,不宜过长。
2、主体。主要说明请示(报告)事项,事项要写的具体、明确、条项清楚,文中涉及到的文件、通知等相关依据材料一律附上,以便领导和责任科室给予明确批复。
以部分请示为例:
教师外出学习考察类的请示,要在请示中注明外出人员的名单、职务、外出地点及相关费用;
基础建设类的请示,要附有照片,注明维修改造原因或存在的隐患;
学校活动邀请领导参加的请示,要注明活动时间、地点、目的意义等,统一由领导指派相关人员参加活动(不得直接将请柬送至机关,不允许分别邀请相关领导);
3、结语。应另起段,请示的内容是“当否,请批示”,报告的内容是“特此报告”。如有附加材料,可在下面空一行注明附件。
(三)落款。一般包括署名和成文时间两个项目内容。成文时间**年*月*日中的数字要大写。
三、实行校长、科长负责制度
各学校要充分认识规范公文工作的重要性,对学校发出的公文,各学校校长要亲自过问,督促办理,并由校长平台发出。在收文办理过程中,各责任科室要按规定的时间抓紧研究办结,并及时将落实结果汇总到办公室。如有特殊情况无法按时办结,要主动与学校沟通,并说明不能按期办结的原因以及预期办结的时间。
西岗区教育局
二〇一一年四月二十八日
第三篇:护理文件书写制度
护理文件书写制度
1、要求进行客观、真实、准确、及时、完整的记录。
2、,护理人员对住院患者实行分级护理,按护理级别执行各项护理措施,并做好记录。病情变化时随时记录。
3、因抢救危急患者,未能及时书写病历的,应在抢救结束后6小时内补记,并注明抢救完成时间和补记时间。
4、护理文书应由注册护士书写,书写者需签全名,如实习及试用期护士书写的病历应当经过注册护士的审阅、修改并医学教.育网搜集整理签名;审查、修改应保持原记录清晰可辨;修改和签名一律用红墨水笔,并注明修改时间。
5、病历书写时应当使用蓝黑墨水(指定用其他颜色墨水填写者除外),病历书写应当使用中文和医学术语,使用规范汉字。
6、理文书应当文字工整,图表、字迹清晰,语句表达准确、通顺,符号、标点应用正确。书写过程中出现错字时,应当用双线画在错字上,然后更正,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
7、科室对归档前的护理文书,应按《护理文书质量评定标准》进行审核签名后方可归档。
第四篇:护理文件书写
2010年5月25日
时间:8:00-8:30
地点:泌外处置室
主持人:闫红丽
题目:护理文件书写
主讲人:高艳君
参加人:泌外部分护士
1护理文书书写中存在问题
(1)各种护理记录涂改、有错别字96例,占存在问题的14.84%;(2)输液单记录、滴数与医嘱不符105例,占16.23%;(3)体温单无血压、体重及入院、出院标记30例,占4.64%;
(4)输液巡视记录、多记25例,占3.86%,少记92例,占14.22%,记录错误13例,占2.01%;(5)青霉素皮试无结果4例,占0.62%;(6)护理记录不按时,记录不规范31例,占4.79%;(7)护理记录无生命体征记录26例、占4.02%;(8)护理级别改变无交接28例,占4.33%;(9)长期、临时医嘱无执行护士签名31例,占4.79%;(10)危重护理记录单上记录患者的死亡时间与体温单上不吻合5例,占0.77%;(11)危重患者无护理记录单3例,占0.46%;(12)护理记录中诊断与医生不符4例,占0.62%;(13)输液巡视记录单无患者及家属签字154例,占23.80%。2原因分析
2.1护士对护理记录书写的重要性认识不足在临床护理工作中,护士往往只重视解决患者的实际问题,而不重视护理文件的记录,出现错记、记录不全等现象。
2.2部分护士的法律意识不强,缺乏自我保护意识记录时不认真,涂改、代写、代签名,转抄医嘱后忘记签名,执行医嘱后或发现患者病情变化时不及时记录。
2.3个别护士工作责任心不强在对患者病情进行治疗、护理过程,观察不认真、不仔细。记录就不能客观反映患者的情况。
2.4护理记录书写的基本功不扎实一部分才从卫校毕业不久的年轻护士,对护理记录规范要求未能掌握。
2.5护理人员编制不足护士处于繁忙的护理工作中,各种记录又要占用护士大量的时间及精力,使护士身心疲惫感加重,而且重复记录越多,越容易出现失误。
2.6科室对护理文件书写的重视程度不够未注意抓护理文件书写各个环节的质量检查。
3对策
3.1加强对护士的培训提高护士整体素质,强化护士法制观念,提高护士对护理记录书写重要性的认识[2]。
3.2护理部多次组织了护理文书书写的讲课针对护士在书写中存在的问题进行分析,提出解决方法,并对发生问题较多的科室进行指导,让护士尽快地掌握护理记录书写规范要求,提高护理记录书写的基本功[3]。
3.3加强护理记录书写质量管理指定了院、科两级护理质控人员对护理记录书写质量进行检查,分层负责,层层把关,实行了环节与终末质量监控的有机结合。
3.4制定了各项护理记录书写的细则并同时制定了书写质量评分标准,对书写格式、内容及要求进行量化,实行百分制,书写格式不达标扣2分,未使用医学术语扣1分,记录缺乏客观依据扣2分,输液巡视记录错误一次扣2分,涂改一处扣1分,未及时完成护理记录扣3分,无护士长检查记录扣2分等。并将检查结果纳入考核,≥90分为甲级,89~80分为乙级,79~70分为丙级。<70分为等外病历。乙级以下的护理文书按不同标准与经济挂钩。
3.5依据标准,不定期抽查依此质量评价标准,护理部分管护理文书书写质量的人员对住院和出院病历采取定期检查和不定期抽查,将检查重点放在护士是否及时、准确观察病情,护理措施是否科学、合理、可行,记录是否及时、客观、真实等质量内涵上。
3.6对各科护士长及负责护理文件书写质量的质控护士进行培训要求她们按标准对自己科室各种护理记录严格进行检查,发现问题及时纠正,减少护理记录带着问题归档。
3.7改革护理记录的内容和形式减少护士记录的重复性,降低护士工作负荷;(1)简化病室交班报告书写内容,只记录科室患者24 h动态情况。(2)危重患者生命体征、病情观察、护理措施落实及对手术患者拟行手术的术式、术后情况、各引流管观察要客观、真实、及时、完整地反映在护理记录单中。(3)不再重复书写整体护理病历,但要求护士仍要将整体护理作为一种理念,把护理程序理论服务与患者。记录采取记实的手段,护士对病情观察,治疗过程、护理行为的描述更具体、全面、客观,避免了发生医疗纠纷时对护士举证不利的状况[4]。
听课人签字:
第五篇:党务文件书写格式
党务工作常用文书写法
1.入党申请书的写法与格式(1)入党申请书的基本写法
①标题。第一行居中写“入党申请书”。
②称谓。即申请人对党组织的称呼,统一写“敬爱的党组织”。顶格书写在标题的下一行,后面加冒号。
③正文。主要内容包括:a.对党的认识、入党动机和对待入党的态度。应表明自己的入党愿望。b.个人在政治、思想、学习、工作等方面的主要表现情况。c.今后努力方向以及如何以实际行动争取入党。
④结尾。申请书的结尾主要表达请党组织考察的心情和愿望,一般用“请党组织在实践中考验我”或“请党组织看我的实际行动”等作为结束语。全文的结尾一般用“此致,敬礼”。
申请书的最后,要署名和注明申请日期。统一居右书写“申请人×××”,下一行写上班级,第三行写“××××年×月×日”。
(2)入党申请书参考例文。
入党申请书
敬爱的党组织:
我志愿加入中国共产党,愿意为共产主义事业奋斗终身。中国共产党是中国工人阶级的先锋队„„党的最终目的是实现共产主义的社会制度„„
我申请加入中国共产党,因为„„
目前,我坚持在业余时间学习有关理论知识,思想上有了较大进步„„ 同时,我在自己的本职工作中踏实肯干,起到了模范带头作用„„ 此外,我还担任了„„的社会工作,也取得一定的成绩„„
在自己有了一些优点的同时,我还经常作自我批评,发现自己在以下方面还有不足之处„„不过我会尽快改正的,同时还请组织给予指导和帮助。
今天,我虽然向党组织提出了入党申请,但我深知,自己与党员的标准还有一定的距离,因此,我希望党组织从严要求我、教育我,以便使我更快进步。今后,我要用党员标准严格要求自己,自觉地接受党员和群众的帮助与监督,努力克服自己的缺点和不足,争取早日在思想上,进而在组织上入党。请党组织在实践中考验我!此 致
敬 礼!
申请人:××× 班级:
××××年×月×日
2.思想汇报的写法与格式
(1)标题。第一行居中写“思想汇报”。
(2)称谓。即汇报人对党组织的称呼,统一写“敬爱的党组织”。顶格书写在标题的下一行,后面加冒号。
(3)正文。写思想汇报,是结合自己的学习、工作和生活情况,向党组织反映自己的真实思想情况。具体内容根据每个人的不同情况而定。如果对党的基本知识、马克思主义的基本理论的学习有所收获,便可以通过思想汇报的形式,将学习体会、思想认识上新的提高及存在的认识不清的问题向党组织说明;如果对党的路线、方针、政策或一个时期的中心任务有什么样看法,可以在思想汇报中表明自己的态度,阐明自己的观点;如果参加了重要的活动或学习了某些重要文章,可以把自己受到的教育写给党组织;如果遇到国内外发生重大政治事件时,则要通过学习提高对事件本质的认识,旗帜鲜明地向党组织表明自己的立场;如果在自己的日常生活中遇到了个人利益同集体利益、国家利益产生矛盾的问题,可以把自己有哪些想法,如何对待和处理的情况向党组织汇报;为了使党组织对自己最近的思想情况有所了解,就要把自己的思想状况,包括哪些进步,存在什么问题以及今后提高的打算写清楚。
(4)结尾。思想汇报的结尾可写上自己对党组织的请求和希望。统一用“恳请党组织给予批评、帮助”或“希望党组织加强对自己的培养和教育”等作为结束语。在思想汇报的最后,要署名和注明汇报日期。一般居右书写“汇报人XXX”,下一行写上“XXXX年X月X日”。
写思想汇报应注意以下问题:首先,思想汇报应是真实思想的流露,最重要的是真实,切忌空话;其次,写思想汇报应集中就体会和认识深刻的一、两个方面的问题谈深谈透,不要罗列多个方面的问题泛泛而谈;再次,写思想汇报要密切联系自己的思想实际,不要长篇大段地抄录党章、报刊文章的内容;最后,写思想汇报要对自己做一分为二的评价,敢于向党组织暴露缺点和问题。
3.自传的写法与格式(1)自传的基本内容和格式
自传,是自述生平和思想演变过程的书面文字形式,是党组织全面地、历史地、系统地了解入党申请人的重要材料,是党组织审查吸收新党员必须具备的材料之一。
①标题。第一行居中书写“自传”。
②正文。不用写“敬爱的党组织”之类的话。主要内容包括:a.个人成长经历。一般从小学或七周岁写起。要写明何时、何地在什么学校读书或从事什么活动;担任过什么职务;受过何种奖励或处分;何时、何地、何人介绍加入过何种进步组织、反动组织或封建迷信组织,任何职务,有何其他政治历史问题,结论如何;需要向党组织说明的其他问题等。b.个人思想演变过程。这是自传的主体部分。一般结合自己的成长经历,分阶段写明思想变化过程和对党的认识。通过对自己思想演变过程的清理和回顾,总结成长进步经历,提高思想觉悟,明确今后的努力方向。c.家庭主要成员:父母、配偶、子女以及和本人长期在一起生活的亲属;主要社会关系:与本人关系密切的旁系亲属,如伯叔姑舅姨等。写明这些人的政治面貌和职业。
③结尾。本人署名和注明日期。一般居右书写姓名,下一行写日期“年月日”。
(2)写自传应注意的问题
①实事求是。如实写出自己的经历,实事求是地评价自己。对优缺点不夸大,不缩小,不编造,不隐匿;时间、地点写清楚;重要事件要有证明人。
②从实际生活中总结经验教训。写自传不单单是实录生活经历,还要对主要经历、情节交代具体,并从自己思想变化的过程中明辨是非、把握方向。③主次分明,简繁得当,字迹工整。
4.转正申请书的写法与格式(1)转正申请书的基本内容与格式
①标题。居中写“转正申请书”。
②正文。主要内容:a.入党简况。向党组织说明自己何时被批准入党的,什么时候预备期满,并正式向党组织提出转正申请。b.自己在预备期间的表现。向党组织汇报自己成为预备党员以来,在政治上、思想上、工作上以及其他方面的进步情况。按照党员标准和必须履行的义务衡量自己是否符合党员条件,哪些方面基本达到,哪些方面做得不够,还有哪些缺点尚待改正。c.努力方向。针对自己在预备期间的表现,特别是针对存在的缺点与不足,提出切实可行的改正措施和今后所要达到的目标。d.对待转正的态度。应向党组织表明:如果党组织认为自己还不具备转正条件,不批准按时转正的话,能否服从党组织决定、继续努力。
③结尾。申请人要署名和注明日期。一般居右书写申请人姓名,下一行写上日期。
(2)转正申请书参考例文
转正申请书
敬爱的党支部:
××××年×月×日,支部大会通过了我的入党要求;×月,党委批准我成为一名中共预备党员。现在,我的预备期将满,我郑重地向党组织提出申请,按期转为中共正式党员。
一年来,在党组织的培养教育下,在同志们的帮助下,我以共产党员的标准要求自己,增强党员意识,增强党性锻炼,在思想、工作、作风等各个方面都取得了新的进步。
„„
一年来,我虽然取得了一些进步,但还存在一些不足:一是学习上的计划性、系统性还不够;二是工作上的开拓创新意识有待加强;三是向党组织汇报自己的思想和工作还不够及时、经常;四是工作能力和方法还需进一步提高和改进。我决心正视这些问题,发扬成绩,克服不足,不断加强党性锻炼。我的态度是,如果组织上批准我为中共正式党员,我将以一个合格共产党员的标准严格要求自己,努力做到从思想上入党,为共产主义事业奋斗终身。如果组织上不批准,我将正确对待,决不气馁,继续接受党组织的考验,积极创造条件,争取早日转为正式党员。
申请人:××× ××××年×月×日