制度 标准 文件书写测试题

第一篇：制度 标准 文件书写测试题

1.责任制分床一览表总体由（护士长）负责，需在每天（9:00）以前完成更新，患者出、入院或调整床位时在（30分钟）内更正完毕。分床一览表日期正确，患者数量与（实际）相符。

2.配血合格后，由护理人员携带（专用容器）到（输血科）取血。取血时，护士应与（输血科）工作人员逐一核对（血袋）、（输血申请单）及（临床用血发血单）内容，核对无误后，双方共同签字。

3.全血、成分血和其他血液制品应从血库取出后（30分钟）内输注，1个单位的全血或成分血应在（4小时）内输完。

4.血液制品不应加热，防止（血浆蛋白凝固变性）。输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免（剧烈震荡）。不应随意加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射（生理盐水）。

5.输血时，由(两)名护理人员带（病历）共同到患者床旁按三查八对内容逐项进行双人核对和检查，三查：即检查（血制品的有效期）、（质量）和（输血装置是否完好），八对：指对受血者姓名、床号、住院号、（血型）、（交叉配血试验结果）、（血袋编号）、血液种类和(血量)。

6.输血前后须用静脉注射（生理盐水）冲洗输血管道。用于输注全血、成分血或生物制剂的输血器宜（4）小时更换一次。

7.输血起始速度宜慢，观察（15分钟）无不适后再根据病情、年龄及（输注血液制品的成分）调节滴速。

8.输血完毕后，空血袋置入专用储存盒返回血库低温保存（24小时）。9.护士转抄医嘱后，及时（打印相关治疗单），经（2）人共同核对无误后，交给责任护士，方可执行。

10.在对危重症患者（紧急抢救）的特殊情况下，医生下达口头临时医嘱，护士应向医生（复诵一遍），在执行时实施双重核对，待医生确认无误后，方可执行。保留用过的药品（空安瓿），经（二人）核对登记后再弃去。

11.治疗室使用专用（输液筐）放置液体。（输液筐）应按照患者（床号）顺序摆放，床号醒目清晰。筐内液体按照（医嘱输入）顺序次序摆放。

12.配液后护士应将瓶贴粘贴在输液袋或输液瓶上，并在瓶贴配液时间处签日期和（时间）。13.配液完毕核对无误后，配液护士需在输液卡上以（分母）形式签名，保留（空安瓿）备查，负责核查的护士查对无误后以（分子）形式签名，核对无误后方可将安瓿弃去。

14.对急诊收治的意识不清、有精神障碍或“三无”病人、留观的患者，必须佩戴（腕带），标记为（无名氏 性别）,收治2名“三无”病人时，标记为（无名氏1 性别）和（无名氏2 性别）。

15.住院患者身份识别方法包括：（反问查对法）、（家属协查法）、（腕带识别法）、（直接查对法）、（床头卡识别法）。

16.医务人员在落实身份识别时，应根据患者年龄、意识、（合作程度）及（技术操作项目）等选择合适的身份识别方法。（取消）

17.正常情况下，腕带佩戴在病人（左手腕），特殊原因可以佩戴在（右手）或（足部），松紧以进入（一指）为适宜。佩戴后注意观察佩戴局部有无擦伤、过 敏、（末稍血运）变化等情况。

18.对于临床病区意识不清、产妇、儿童、听力障碍、语言交流障碍、镇静期间、手术患者交接以及特殊操作时，应选用（腕带识别）和（家属协查法或反问查对 法）来确认患者身份。

19.监护室、新生儿室的患者应选用（腕带识别）和（床头卡识别法）来确认患 者身份。

20.手术患者安全核查应由具有执业资质的（手术医师）、（麻醉医师）和（手术室护士）三方，分别在（麻醉实施前）、（手术开始前）和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

21.护理分级是指患者在住院期间，医护人员根据（患者病情）和（或）（自理能力）进行评定而确定的护理级别。

22.Barthel指数：对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列行为的测量，总分范围（0-100）分。总分≤40分，为（重度依赖）；总分41～60分，为（中度依赖）；总分61～99分，为（轻度依赖）；总分100分，无需依赖。

23.病区护理站呼叫器的颜色分为红色、绿色、白色，分别表示（一级）、（二级）、（三级）护理的患者。24.患者转科时护理人员依据患者年龄、意识、合作程度等项目，采用（腕带识别法+反问查对或家属协查法）来落实患者身份。（取消）

25.对于主动上报的不良事件，医院实行（非惩罚性）护理不良事件与隐患信息报告制度。

26.发生护理不良事件后，与事件相关的（记录）、（标本）、化验结果及相关药品、器械等材料或物品，（当事人）或（护士长）应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。27.发生护理不良事件后，当事人应在（24小时）内填写“护理不良事件报告单”上报护理部。并要写出对本次不良事件的书面认识。

28.科室发生护理不良事件后，护士长必须在（24h）内将事件过程通报给科室全体护理人员，以起到共同警示作用。在（一周）内护士长邀请（护理安全委员会）参加科室不良事件分析、讨论并提出整改措施，并做好会议记录。在发生不良事件的（4周后），护士长要书面总结整改措施的落实情况，上报护理部。29.护理部提供（网络直报）、（邮箱）、（电话）、信件等多种上报途径，鼓励护理人员上报护理工作中的安全隐患、不良事件。

30.发生不良事件后，科室与护理部资料需（统一）。资料整理内容包括七大项：（不良事件上报表）、（个人对不良事件认识）、（不良事件分析报告表）、（科室提出整改措施表）、（科室整改资料）、（科室月整改报告）、护理安全委员会追踪报告。

31.护理人员紧急调配分为两级。一级调配为（科室应急调配），二级调配为（护理部应急调配）。

32.紧急护理人力资源库护士分为两部分：（人力应急库）和（人力机动库）。（人力应急库）护士由11名N2级护士组成，专业涉及内科、外科、儿科、手术室、急诊科五个专业。人力应急库护士（每年）轮换一次。（人力机动库）护士由规范化培训周期内全日制本科生护士组成。

33.病区危重病人增多、工作量增加，或科室护士集中休假时，科室应首先启动（科室人力调配应急预案）。当超过（科室调配）能力时，可向护理部提出申请，护理部到病区核实后，给予调配、补充。

34.根据医院护理工作特点、整体护理工作要求及护理人力资源现状，结合护理人员的学历、职称、（工作年限）、（工作能力）及（岗位要求）等要素将护理人员分为五级：（N0级）、（N1级）、（N2级）、（N3级）、（N4级）。35.入院评估单及病人自理能力评估表要求在患者入院后（30分钟）内完成。36.体温单上血压栏：新入院患者常规测量、记录一次，以后（每周至少测量、记录一次或按医嘱要求执行；一级护理患者每日测量血压（4次），内科系统记录在（体温单）上，外科系统记录在（重症护理记录单）上，体温单只记录（早晨一次）血压。（取消）

37.手术患者在术前一日（晚18：00）增加测量记录一次体温、脉搏、呼吸，术后每日6:00和14:00测量二次，连测（三天），发热、危重患者按要求测量每日（4次）的体温、脉搏、呼吸。

38.科室一级质控自查，坚持“双严”要求：即（严格落实环节质量考评制度）；（严格按表单、路径实施检查）。

39.一级质控要求每月分级护理质量检查患者人次为上月出院患者人数的（20%），出院患者人数较少病区至少检查人数不能（小于10）人次，检查一级护理患者和二级护理患者人次可根据住院患者（病情危重度）进行调整。

40.一级质控要求每月护理文件检查份数至少为上月出院患者人数的（20%），每周检查（2次）。

41.库房要求（专人）管理，（每月）盘点、整理库房一次,有登记

42.压疮Braden危险因素评估量表总分6—23分；评分（15～18分）为轻度危险；（13-14分）为中度危险；（≤12分）为高度危险；评分（＜9分）为极高危。43.院前带入压疮，当班护士须填写（皮肤压疮记录表），落实相应（护理措施），并在（24小时）内电话通知护理部。

44.当科室产生非预期院内压疮时，应填写（皮肤压疮记录表），（24）小时内上报护理部，（72）小时内召开科室分析、讨论会，提出整改措施，同时填报（不良事件上报表）报护理部。

45．新入科患者，在入院评估时符合以下任何一个条件：（≥70）岁；（意识不清）；(肢体活动障碍)；(失禁)；(皮肤感觉迟钝)；或根据科室专业特点经责任护士评估存在压疮风险的均需应用braden评估量表进行评分。

46.院内产生Ⅱ期及以上的预期压疮，填写（皮肤压疮记录表），电话上报护理部，经（皮肤管理）专业小组质控会诊后，科室积极采取预防、（治疗措施），压疮转归情况及时填写并完成上报。47.护士长在（护理质量管理手册）应详细记录非预期压疮发生的原因分析及整改措施落实情况。

48.评分（≤12分）的高度危险患者，病情平稳时（每周）评估一次，发生病情变化时及时进行再评估。护士长、责任护士要高度重视压疮高危患者，及时落实各项（预防措施）

49.责任护士、手术室护士根据《压疮高危患者术前风险告知表》落实相应预防措施，并做好（交接）。（取消）

50.术后患者进入ICU或转回病房时，手术室护士与ICU或病房护士严格交接（皮肤情况）。若术后（72）小时内产生压疮，按（围手术期预期压疮）上报。51.病房出现疑难压疮、（疑难伤口）、（疑难皮肤问题病例）及（造口并发症）时，可申请皮肤护理小组会诊。

52.患者跌倒/坠床危险因素评估，评分1-2分为（低度危险），病情有变化需随时评估；评分≥3分为（高度危险），（每周）评估一次，病情有变化需随时评估。53.冰箱设专人、固定班次管理，每周使用(500mg/L）的含氯消毒液清洁消毒一次；每月第(四）周进行清洁、消毒、除霜、检查、整理内置物品，并做好记录。

54.抢救车内药品摆放有序，有效期在（3）个月内药品、物品不得放入抢救车。

55.盐酸肾上腺素注射液的剂量为（1mg）/1ml，其药理作用：①激动（β）受体，使（心肌收缩力)加强，(心率)加快，心排血量及心及耗氧(增加）；②激动（α）受体，使皮肤、粘膜和内脏小血管（收缩）。

56.盐酸苯海拉明注射液的剂量为（20 mg）/1ml，其药理作用：（抗过敏）、（镇静）、（催眠镇吐）。

57.地塞米松注射液的剂量为（5 mg）/1ml，其药理作用：（抗炎）、（抗毒）、（抗过敏）、（抗休克）及免疫抑制作用。

第二篇：标准文件字体和格式

文件格式规范方法

一、适用范围

上呈和下发的所有文件。

二、文件用纸

文件用纸统一采用国际标准A4型纸（特殊文件除外，例如：财务报表等）。

三、字体排版

各种文件中，文件标题均使用二（22）号黑字体，加粗；副标题用四（14）号黑体，不加粗；标题和正文之间空一行。

正文位于标题的下一行，每自然段开始首行缩进两个字距，回行定格，采用小四（12）号宋体字。

四、行距、段落间距

文件的标题设置为三倍行距，副标题和正文的行距设置为单倍行 距，段落之间和条款之间空一行，各条款中的小标题无须空行。

五、结构层次

正文中第一层为“一”采用小四（12）号宋体，加粗；第二层为“1”，第三层为“1）”。第四层为“①”，均采用小四（12）号宋体。

一般文件均需有落款，注明发文单位及日期，并加盖印章。

六、图表

图表大小可根据需要设定式样和底纹，图标标题黑体，加粗，字号需同图表大小匹配；图表文字内容采用宋体，字号需同图表大小匹配。

七、附件

文件中含有附件，在正文下空一行，左起用小四（12）号宋体标识“附件一”，后标冒号及名称，不再加标点符号，如：“附件一：***”，附件应与文件正文一起装订，并在附件左上角第一行定格标识“附件一”，名称前后标识应一致。

八、装订

文件的装订应一律采用左侧装订，超过1页以上纸张的文件必须装订成两钉式，装订规格为距离左边约1厘米处，距离页面上、下方约8厘米处，非正式性文件可装订为左上45度角度钉式。

第三篇：思想汇报标准文件

思想汇报

第X季度

（201X年X月——201X年X月）

敬爱的党组织：

ＸＸ……

汇报人：XXX

时间：ＸＸＸＸ

要求：

１：书写工整，不得随便涂改。

２：不得少于四张信纸。

３：必须是本人书写，不得让别人代写，所有书写材料字迹必须一致。

注意：

四个季度时间段为每年的 ３月－５月

６月－８月

９月－１１月

１２月－次年２月

每年３、４月份发展的入党积极分子第一季度为该年的６月－８月；

每年１１月份发展的入党积极分子第一季度为该年的１２月－次年２月； 以此类推，每年写四个季度的，共计四篇思想汇报；

延期发展的思想汇报要顺补（延半年多补两篇，一年的多补四篇……）。

第四篇：专利申请标准文件

说明书摘要

本实用新型提供一种改进的H型钢组立机，包括液压缸、印制电路板、检测器、控制器以及警报器，液压缸安装在框架上，框架安装在主机体上，液压缸的底部连接有水平导向臂，水平导向臂的表面设置有位移传感器，主机体的右侧安装有电机，电机的表面设置有温度传感器，温度传感器以及位移传感器通过数据线与检测器连接，检测器的表面设置有警报器；与现有技术相比，本实用新型具有如下的有益效果：可自动的检测电机的温度信息，并会与设定的阀值进行对比，选择性的警报，从而进一步的延长电机以及H型钢组立机的使用寿命，同时保障了附近工作人员的安全。

摘要附图

权利要求书

1、一种改进的H型钢组立机，包括液压缸、印制电路板、检测器、控制器以及警报器，其特征在于：所述液压缸安装在框架上，所述框架安装在主机体上，所述液压缸的底部连接有水平导向臂，上顶轮安装在水平导向臂的底部，所述框架的底部设置有支架和顶轮，所述水平导向臂的表面设置有位移传感器，所述主机体的右侧安装有电机，所述电机的表面设置有温度传感器，所述温度传感器以及位移传感器通过数据线与检测器连接； 所述检测器安装在框架的右端外表面，所述检测器的表面设置有警报器，所述检测器的内部安装有控制器以及电池，所述控制器由印制电路板、焊接在印制电路板上的单片机、储存器以及DC-DC电源模块构成，所述单片机通过数据线与温度传感器以及位移传感器数据连接，所述单片机通过电性连接线连接电池，所述电池通过电性连接线连接警报器，连接电池和单片机的电性连接线上设置有继电器。

2、根据权利要求1所述的一种改进的H型钢组立机，其特征在于：所述顶轮安装在支架的一端，所述支架以及安装在支架一端的顶轮设有两个，两个支架以及安装在支架一端的顶轮结构相同，两个支架以及安装在支架一端的顶轮对称的安装在框架的底部。

3、根据权利要求1所述的一种改进的H型钢组立机，其特征在于：焊接在印制电路板上的DC-DC电源模块与单片机以及储存器电性连接。

4、根据权利要求1所述的一种改进的H型钢组立机，其特征在于：所述温度传感器的输出端与单片机的输入端连接，所述单片机的输入端还与位移传感器的输出端连接，所述单片机的输出端与继电器的输入端连接，所述继电器的输出端与电池的输入端连接，所述电池的输出端与警报器的输入端连接。

5、根据权利要求1所述的一种改进的H型钢组立机，其特征在于：焊

接在印制电路板上的单片机与储存器双向数据连接。

6、根据权利要求1所述的一种改进的H型钢组立机，其特征在于：所述警报器为一种声光警报元件或蜂鸣式警报元件。

说明书

一种改进的H型钢组立机

技术领域

本实用新型是一种改进的H型钢组立机，属于机械设备领域。背景技术

随着我国钢结构工业的快速发展，用于钢结构厂房的 H 型钢日益向精细型和高效型发展，如何提高 H 型钢的组立精度、加工效率以及自动化程度，已成为钢结构行业必须克服的难题。

H 型钢是由两块翼板和一块腹板拼装组立而成，腹板与翼板的相对位置关系直接影响到 H 型钢成品的合格率。现有的一般组立机都是通过电机产生动力，所以电机在组立机中至关重要，电机在实际使用的时候，会随着工作时间的变化缓慢的升高温度，现有技术中的组立机，均没有对于电机温度的检测，这就导致了，电机在长时间工作后容易产生故障，甚至影响附近工作人员的安全。实用新型内容

针对现有技术存在的不足，本实用新型目的是提供一种改进的H型钢组立机，以解决上述背景技术中提出的问题,本实用新型使用方便，便于操作，稳定性好，可靠性高。

为了实现上述目的，本实用新型是通过如下的技术方案来实现：一种改进的H型钢组立机，包括液压缸、印制电路板、检测器、控制器以及警报器，所述液压缸安装在框架上，所述框架安装在主机体上，所述液压缸的底部连接有水平导向臂，上顶轮安装在水平导向臂的底部，所述框架的底部设置有支架和顶轮，所述水平导向臂的表面设置有位移传感器，所述主机体的右侧安装有电机，所述电机的表面设置有温度传感器，所述温度传感器以及位移传感器通过数据线与检测器连接；所述检测器安装在框架

的右端外表面，所述检测器的表面设置有警报器，所述检测器的内部安装有控制器以及电池，所述控制器由印制电路板、焊接在印制电路板上的单片机、储存器以及DC-DC电源模块构成，所述单片机通过数据线与温度传感器以及位移传感器数据连接，所述单片机通过电性连接线连接电池，所述电池通过电性连接线连接警报器，连接电池和单片机的电性连接线上设置有继电器。

进一步地，所述顶轮安装在支架的一端，所述支架以及安装在支架一端的顶轮设有两个，两个支架以及安装在支架一端的顶轮结构相同，两个支架以及安装在支架一端的顶轮对称的安装在框架的底部。

进一步地，焊接在印制电路板上的DC-DC电源模块与单片机以及储存器电性连接。

进一步地，所述温度传感器的输出端与单片机的输入端连接，所述单片机的输入端还与位移传感器的输出端连接，所述单片机的输出端与继电器的输入端连接，所述继电器的输出端与电池的输入端连接，所述电池的输出端与警报器的输入端连接。

进一步地，焊接在印制电路板上的单片机与储存器双向数据连接。进一步地，所述警报器为一种声光警报元件或蜂鸣式警报元件。本实用新型的有益效果：本实用新型的一种改进的H型钢组立机，可自动的检测电机的温度信息，并会与设定的阀值进行对比，选择性的警报，从而进一步的延长电机以及H型钢组立机的使用寿命，同时保障了附近工作人员的安全。附图说明

通过阅读参照以下附图对非限制性实施例所作的详细描述，本实用新型的其它特征、目的和优点将会变得更明显：

图1为本实用新型一种改进的H型钢组立机的结构示意图；

图2为本实用新型一种改进的H型钢组立机的检测器内部结构示意图；

图3为本实用新型一种改进的H型钢组立机的印制电路板示意图； 图4为本实用新型一种改进的H型钢组立机的工作原理框图； 图中： 1-液压缸、2-框架、3-印制电路板、4-水平导向臂、5-上顶轮、6-支架、7-顶轮、8-主机体、9-检测器、10-位移传感器、11-数据线、12-温度传感器、13-电机、14-控制器、15-电性连接线、16-继电器、17-电池、18-警报器、19-单片机、20-储存器、21-DC-DC电源模块。具体实施方式

为使本实用新型实现的技术手段、创作特征、达成目的与功效易于明白了解，下面结合具体实施方式，进一步阐述本实用新型。

请参阅图

1、图

2、图3和图4，本实用新型提供一种技术方案：一种改进的H型钢组立机，包括液压缸

1、印制电路板

3、检测器

9、控制器14以及警报器18，液压缸1安装在框架2上，框架2安装在主机体8上，液压缸1的底部连接有水平导向臂4，上顶轮5安装在水平导向臂4的底部，框架2的底部设置有支架6和顶轮7，水平导向臂4的表面设置有位移传感器10，主机体8的右侧安装有电机13，电机13的表面设置有温度传感器12，温度传感器12以及位移传感器10通过数据线11与检测器9连接。

检测器9安装在框架2的右端外表面，检测器9的表面设置有警报器18，检测器9的内部安装有控制器14以及电池17，控制器14由印制电路板

3、焊接在印制电路板3上的单片机

19、储存器16以及DC-DC电源模块21构成，单片机19通过数据线11与温度传感器12以及位移传感器10数据连接，单片机19通过电性连接线15连接电池17，电池17通过电性连接线15连接警报器18，连接电池17和单片机19的电性连接线15上设置有继电器16。

顶轮7安装在支架6的一端，支架6以及安装在支架6一端的顶轮7设有两个，两个支架6以及安装在支架6一端的顶轮7结构相同，两个支架6以及安装在支架6一端的顶轮7对称的安装在框架2的底部。

焊接在印制电路板3上的DC-DC电源模块21与单片机19以及储存器16电性连接，DC-DC电源模块21用于单片机19以及储存器16工作时的供电。

温度传感器12的输出端与单片机19的输入端连接，单片机19的输入端还与位移传感器10的输出端连接，单片机19的输出端与继电器16的输入端连接，继电器16的输出端与电池17的输入端连接，电池17的输出端与警报器18的输入端连接，焊接在印制电路板3上的单片机19与储存器16双向数据连接。

警报器18为一种声光警报元件或蜂鸣式警报元件。

做为本实用新型的一个实施例，在实际使用之前，工作人员可输入一位移和温度的临界值至储存器16中，在实际使用的时候，位移传感器10可检测水平导向臂4的位移信息并传输至单片机19中，单片机19在进一步的计算和处理后，通过与储存在储存器16中的位移临界值进行对比，若高于这个临界值，则单片机19通过控制温度传感器12，使温度传感器12开始工作，温度传感器12可检测电机13的温度信息并传输至单片机19中，单片机19在进一步的计算和处理后，通过与储存在储存器16中的温度临界值进行对比，若高于这个临界值，则单片机19通过控制继电器16，继而控制电池17流经警报器18电流的通断，从而控制警报器18发出警报声，以此选择性的警报，从而进一步的延长电机13以及H型钢组立机的使用寿命，同时保障了附近工作人员的安全。

以上显示和描述了本实用新型的基本原理和主要特征和本实用新型的优点,对于本领域技术人员而言，显然本实用新型不限于上述示范性实施例的细节，而且在不背离本实用新型的精神或基本特征的情况下，能够以其他的具体形式实现本实用新型。因此，无论从哪一点来看，均应将实施例看作是示范性的，而且是非限制性的，本实用新型的范围由所附权利要求而不是上述说明限定，因此旨在将落在权利要求的等同要件的含义和范围

内的所有变化囊括在本实用新型内。不应将权利要求中的任何附图标记视为限制所涉及的权利要求。

此外，应当理解，虽然本说明书按照实施方式加以描述，但并非每个实施方式仅包含一个独立的技术方案，说明书的这种叙述方式仅仅是为清楚起见，本领域技术人员应当将说明书作为一个整体，各实施例中的技术方案也可以经适当组合，形成本领域技术人员可以理解的其他实施方式。

说明书附图

图1

图2

图3

图4

第五篇：病历书写制度

病历书写制度

(一)、病历记录应用钢笔书写,力求通顺、完整、简练、准确,字迹清楚、整洁,不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。

(二)、病历一律用中文书写,无正式译名的病名,以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

(三)、门诊病历的书写要求:

1.要简明扼要。病员的姓名、性别、年轻、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史,各种阳性体征和必要的阴性体征,诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上,由医师书写签字。

2.间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断,并应写明“初诊”字样。

3.每次诊察,均应填写日期,急诊病历应加填时间。

4.请求他科会诊,应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

5.被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

6.门诊病员需要住院检查和治疗时,由医师签写住院证,并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

7.门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

(四)、住院病历的书写要求:

1.新入院病员必须填写一份完整病历,内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等,由医师书写签字。

2.书写时力求详尽、整齐、准确,要求入院后24小时内完成,急诊应即刻检查填写。

3.病历由实习医师负责填写,经住院医师审查签字,并做必要的补充修改,住院医师另写住院记录(入院志)。如无实习医师时则由住院医师填写病历。主治医师应审查修正并签字。

4.再次入院者应写再次入院病历。

5.病员入院后,必须于24小时内进行拟诊分析,提出诊疗措施,并记于病程记录内。

6.病程记录(病程日志)包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次,重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载,主治医师应有计划地进行检查,提出同意或修改意见并签字。

7.科内或全院性会诊及疑难病症的讨论,应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。

8.凡决定转诊、转科或转院的病员,经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录,主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

9.各种检查回报单应按顺序粘贴,各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

10.出院总结鄂死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划，由经治医师书写,主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外,应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写,主治医师审查签字。