护理文件书写现状分析[精选五篇]

第一篇：护理文件书写现状分析

护理文件书写现状分析

【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019（2014）03-0493-01

护理文件是病历的重要组成部分，是护士执行医嘱和对病人病情的客观记录，在医疗争议时有着重要的举证作用[1]，作为病历的一部分，是患者可以复印的内容，这就意味着，我们在护理文件上书写的每一个字，每一句话都具有法律责任，因此，按照规范书写护理文件就显得尤为重要。我院自2010年启动优质护理服务以来，为节省护士时间，让护士有更多的时间去护理病人，我们简化了护理文件书写，推出了表格式护理文书，减少了书写的内容，经过近三年的时间，各科护士基本已经适应了新形势的护理文件书写。2013年1月-2013年10月，共抽查在架及出院病历1010份，发现仍存在一些问题，现总结如下。护理文件书写存在问题及缺陷

1.1 记录不完整：护理记录是要完整的记录病人住院期间接受护理服务的全过程，所以护理记录单上的每一项都要认真填写，我们有些护士忙于护理操作，而忽视了护理记录，出现漏记现象，例如住院护理记录首页上，病人的基本资料、辅助检查、用药情况都要填全，系统评估里出现了异常，后面就要勾上相应的护理问题与护理措施，病历书写完毕要有护士签名及时间；体温单患者住院首日除体温、呼吸、脉搏外，血压、身高、体重等也要填写，要保持病历的完整性。

1.2 记录欠真实：医疗事故处理条例第二章第九条：严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料[2]。护理记录必须要真实的记录患者的病情变化，每天的评估必须是护士真正到病人那里进行系统评估后来填写，不能凭空想象，闭门造车，观察到什么情况，做了哪些治疗护理，都要如实记录，不能伪造和篡改，护士要本着实事求是的态度去记录，不要写模棱两可及易引起法律争议的话，不要随意涂改、粘贴、用刀刮，以免降低病历的真实可信度。

1.3 记录不统一：病人病历包括医疗文件和护理文件，里面所有的内容应该是一致的。护士和医生书写的同样的内容必须是统一的，不能医生写一套，护士写一套。护理文件也要保持前后一致，比如一个术前的病人，他情绪比较紧张，护士为他做了手术前健康宣教，在再评估记录单上护士要在护理计划中记录手术前健康宣教，另外在健康教育实施表中也要对所做的术前健康宣教进行记录。护士在记录时应认真严谨，避免因记录不统一而引起的矛盾。

1.4 书写欠规范：护理记录书写应使用蓝黑色墨水笔或碳素墨水笔，字迹要清晰，不能涂改，避免错别字，书写格式要符合要求，注意使用医学术语。单位符号、护士签名都要写清楚，可辨识；护理记录要及时、准确，不能回顾性的进行补记；记录时间要准确到分钟；书写格式要符合文件书写要求；评估时间要严格按照规定的时间进行。

1.5 记录缺少动态性：护理记录是能够反映一个病人住院期间接受护理的全过程，这个过程记录应该是动态的，有连续性的，不能每天都是千篇一律的记录。病人住院时根据住院护理记录首页上的系统评估护士制定了一套护理计划，根据病情的变化，在再评估记录单上的护理计划也要有所改变，不能总是写“同前”，在危重患者护理记录单上实施护理措施后也要有观察记录及效果评价，并根据病情变化及时更改护理计划。对策

2.1 加强护理人员法律观念，提高自我保护意识：组织护理人员学习《医疗事故处理条例》、《护士条例》及《护理文件书写规范》等相关法律法规，要明确自己的职业风险和应承担的法律责任，使他们明白护理文件的重要性。在日常工作中护理人员必须要认真、准确、真实、规范地去记录护理文件，以维护患者和自己的正当权益。

2.2 加强护理文件书写的培训与学习：护理部定期组织全院护理人员进行护理文件书写专题讲座，对护理表格进行梳理，对护士在书写护理文件时出现的主要问题进行分析，持续改进。使护士进一步熟悉各种护理表格，掌握填写方法，规范文件书写，提高护理文件书写基本功。

2.3 加强质量监控：建立有效的督查网络，护士与护士之间能够互查补漏，及时纠正书写缺陷；科室护士长严格把关，定期对科室运行及出院病历进行监督检查，对护理记录提出指导性意见，尤其对出院病历，更是要严格把关；护理部及护理文件书写组每月对各科护理病历进行抽查，并将检查结果公布在医院月度汇总上，各科根据检查结果进行及时整改。

2.4 加强医护沟通，保持医护病历的一致：护士应密切观察病人病情，及时记录，做到真实、准确、完整，如发现记录内容与医生不一致时，要及时找到医生进行沟通、核实，避免因医护双方在收集病人资料过程中信息来源不同而导致的医护记录不吻合。

护理文件是护理工作的原始记录，是保证护患双方合法权益的重要凭证，也是分析医疗事故原因，处理医疗纠纷最重要的法律依据。我院启用的表格式护理文件还处于磨合期，还有很多不完善的地方，我们将加强对护理文件书写的检查，持续改进，及时纠正书写中的缺陷，同时要加强护理人员的法律意识，提高护士书写能力，避免因文件书写而引起的医疗纠纷。

参考文献

[1] 何俊琴.护理文件书写存在的问题原因分析及对策[J].中国冶金工业医学杂志，2006，23（1）：114-116

[2] 李映兰主编.护理心理学[M].北京：人民卫生出版社，2003：65

第二篇：护理文件书写制度

护理文件书写制度

1、要求进行客观、真实、准确、及时、完整的记录。

2、，护理人员对住院患者实行分级护理，按护理级别执行各项护理措施，并做好记录。病情变化时随时记录。

3、因抢救危急患者，未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内补记，并注明抢救完成时间和补记时间。

4、护理文书应由注册护士书写，书写者需签全名，如实习及试用期护士书写的病历应当经过注册护士的审阅、修改并医学教.育网搜集整理签名；审查、修改应保持原记录清晰可辨；修改和签名一律用红墨水笔，并注明修改时间。

5、病历书写时应当使用蓝黑墨水（指定用其他颜色墨水填写者除外），病历书写应当使用中文和医学术语，使用规范汉字。

6、理文书应当文字工整，图表、字迹清晰，语句表达准确、通顺，符号、标点应用正确。书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，然后更正，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

7、科室对归档前的护理文书，应按《护理文书质量评定标准》进行审核签名后方可归档。

第三篇：护理文件书写

2010年5月25日

时间：8:00-8:30

地点：泌外处置室

主持人：闫红丽

题目：护理文件书写

主讲人：高艳君

参加人：泌外部分护士

1护理文书书写中存在问题

（1）各种护理记录涂改、有错别字96例，占存在问题的14.84%；（2）输液单记录、滴数与医嘱不符105例，占16.23%；（3）体温单无血压、体重及入院、出院标记30例，占4.64%；

（4）输液巡视记录、多记25例，占3.86%，少记92例，占14.22%，记录错误13例，占2.01%；（5）青霉素皮试无结果4例，占0.62%；（6）护理记录不按时，记录不规范31例，占4.79%；（7）护理记录无生命体征记录26例、占4.02%；（8）护理级别改变无交接28例，占4.33%；（9）长期、临时医嘱无执行护士签名31例，占4.79%；（10）危重护理记录单上记录患者的死亡时间与体温单上不吻合5例，占0.77%；（11）危重患者无护理记录单3例，占0.46%；（12）护理记录中诊断与医生不符4例，占0.62%；（13）输液巡视记录单无患者及家属签字154例，占23.80%。2原因分析

2.1护士对护理记录书写的重要性认识不足在临床护理工作中，护士往往只重视解决患者的实际问题，而不重视护理文件的记录，出现错记、记录不全等现象。

2.2部分护士的法律意识不强，缺乏自我保护意识记录时不认真，涂改、代写、代签名，转抄医嘱后忘记签名，执行医嘱后或发现患者病情变化时不及时记录。

2.3个别护士工作责任心不强在对患者病情进行治疗、护理过程，观察不认真、不仔细。记录就不能客观反映患者的情况。

2.4护理记录书写的基本功不扎实一部分才从卫校毕业不久的年轻护士，对护理记录规范要求未能掌握。

2.5护理人员编制不足护士处于繁忙的护理工作中，各种记录又要占用护士大量的时间及精力，使护士身心疲惫感加重，而且重复记录越多，越容易出现失误。

2.6科室对护理文件书写的重视程度不够未注意抓护理文件书写各个环节的质量检查。

3对策

3.1加强对护士的培训提高护士整体素质，强化护士法制观念，提高护士对护理记录书写重要性的认识［2］。

3.2护理部多次组织了护理文书书写的讲课针对护士在书写中存在的问题进行分析，提出解决方法，并对发生问题较多的科室进行指导，让护士尽快地掌握护理记录书写规范要求，提高护理记录书写的基本功［3］。

3.3加强护理记录书写质量管理指定了院、科两级护理质控人员对护理记录书写质量进行检查，分层负责，层层把关，实行了环节与终末质量监控的有机结合。

3.4制定了各项护理记录书写的细则并同时制定了书写质量评分标准，对书写格式、内容及要求进行量化，实行百分制，书写格式不达标扣2分，未使用医学术语扣1分，记录缺乏客观依据扣2分，输液巡视记录错误一次扣2分，涂改一处扣1分，未及时完成护理记录扣3分，无护士长检查记录扣2分等。并将检查结果纳入考核，≥90分为甲级，89～80分为乙级，79～70分为丙级。＜70分为等外病历。乙级以下的护理文书按不同标准与经济挂钩。

3.5依据标准，不定期抽查依此质量评价标准，护理部分管护理文书书写质量的人员对住院和出院病历采取定期检查和不定期抽查，将检查重点放在护士是否及时、准确观察病情，护理措施是否科学、合理、可行，记录是否及时、客观、真实等质量内涵上。

3.6对各科护士长及负责护理文件书写质量的质控护士进行培训要求她们按标准对自己科室各种护理记录严格进行检查，发现问题及时纠正，减少护理记录带着问题归档。

3.7改革护理记录的内容和形式减少护士记录的重复性，降低护士工作负荷；（1）简化病室交班报告书写内容，只记录科室患者24 h动态情况。（2）危重患者生命体征、病情观察、护理措施落实及对手术患者拟行手术的术式、术后情况、各引流管观察要客观、真实、及时、完整地反映在护理记录单中。（3）不再重复书写整体护理病历，但要求护士仍要将整体护理作为一种理念，把护理程序理论服务与患者。记录采取记实的手段，护士对病情观察，治疗过程、护理行为的描述更具体、全面、客观，避免了发生医疗纠纷时对护士举证不利的状况［4］。

听课人签字：

第四篇：输血护理文件书写

输血护理文件书写

**年**月**日**小时**分 前往检验科与检验科工作人员**双人核对后取回去白细胞悬浮红细胞2个单位，*型RH（D）阳性，献血码为******* **年**月**日**小时**分 测量患者的体温、脉搏、呼吸、血压，遵医嘱给予生理盐水冲管。

**年**月**日**小时**分 遵医嘱给予输入*型RH（D)阳性去白细胞悬浮红细胞2个单位，献血码为******经**护士与**护士或**（医生）双人核对无误后输入。

**年**月**日**小时**分 输血前15分钟，每分钟15滴记录一次患者有无不良反应。输血过程中每30分钟各记录一次。

**年**月**日**小时**分 患者输血完毕，无特殊不适，遵医嘱给予盐水冲管，测量患者的体温、脉搏、呼吸、血压。并且输血结束后每30分钟连续2次观察患者有无不良反应。

第五篇：护理文件书写培训

淮安市第二人民医院 护理部举办护理文件书写培训

为了提高护理病历书写质量，规范护理病历格式，客观记录病人护理过程，3月7日下午，淮安二院护理部在急诊4楼多功能厅举办护理文件书写培训，全院护理人员近200余人参加了培训。

本次培训，护理文件考核组组长葛利越护士长就卫生部颁布的病历书写规范（新第二版）有关护理文件书写规范的内容进行了详细介绍和深入讲解。同时，结合医院实际，对我院近期电子病历护理文件书写考核中存在的问题进行了分析，并拟定整改措施。通过培训，对于进一步提高我院护理病历书写质量,增强护理人员法律意识，确保护理质量和护理安全具有积极意义和重要作用。