护理文件

第一篇：护理文件

述职报告

第三一三医院赤峰临床部张文慧

首长、同志们：大家好！

我叫张文慧，1997年毕业于赤峰卫校护理专业，2000年应聘到赤峰临床部工作至今。曾在内科，泌尿外科，肿瘤科从事护理工作。2007年通过层层选拔被医院选定为非现役文职人员，2009年6月任职肿瘤一病区护士长，2004年—2007连续4年被医院评为优秀护士，2008年被医院评为十佳护士，2010年被联勤部二分部评为五星级护士。

早多年的护理工作中，始终对自己做到高标准，严要求，在思想上积极要求进步，业务上精益求精，工作中做到认真做则，率先垂范，严格遵守职业道德规范，对病人一视同仁，服务热情周到，急病人之所急，想病人之所想，受到广大伤病员的高度赞扬。

任职肿瘤病区护士长期间，深知自己身上的担子，心中的压力随之增大，随着床位增加，护理人员相对紧缺，一批年轻护士陆续进入科室，为保证临床护理质量及护理工作安全，一方面狠抓基础理论，专科知识学习和临床基础操作技能训练，另一方面，工作中严格落实各项规章制度，并指导病区老护士做好年轻护士的临床带教工作，使老护士在工作中充分发挥骨干带头作用，要求病区每名护士都要牢记我院护理理念，以高标准，高质量完成各项护理工作，几年来，我病区护理工作无任何差错，事故的发生。

随着医疗市场的不断竞争，护理工作要不断适应医疗事业的发展。面对肿瘤患者这些特殊群体，化疗是其主要治疗手段之一，为提高患者的生存质量，减少反复穿刺带来的痛苦，在做好各项护理工作的同时，科室积极开展护理新业务，新技术。2006年被派遣到北京大学第三医院学习PICC置管术。刚开展的新技术，有些肿瘤患者对PICC导管认知程度还不够，主动下病房和患者进行沟通和交流，耐心向患者讲解PICC相关知识，并且定期组织患者看光盘，逐步得到患者的认可，曾病患者誉为“一针完成全治疗”无痛性输液管道，现已培养出2名专业技术人员。PICC置管术在肿瘤科得到广泛开展。

在做好各项护理工作的同时，协助科主任做好科室的宣传工作。“以病人为中心”是我们服务的宗旨，面对肿瘤晚期患者，心里比较脆弱，针对这一特点，给予人文关怀，无论在生活上和心理上给予细心，周到的护理。我们的护理工作得到患者的高度认可，我们热情、细致、周到的服务在患者心中树立了良好的口碑，在患者中被得到广泛宣传和赞誉。为科室发展奠定良好基础。

工作期间，从不忘加强自身业务和管理学习，2007年，2010年在核心期刊《中华临床护理学杂志》发表论文2篇，为丰富病区护理人员知识，提高专科理论知识水平，我病区订阅了肿瘤专科护理学等书籍，并鼓励病区护士积极撰写学术论文。

今后，在工作中我会不断加强学习，在摸索中寻求经验，临床工作中加大监督管理力度，使各项规章制度不断巩固落实，带领病区全体护士共同努力，开拓视野，努力创新！

述职人张文慧

2011年8月19日

第二篇：护理文件书写制度

护理文件书写制度

1、要求进行客观、真实、准确、及时、完整的记录。

2、，护理人员对住院患者实行分级护理，按护理级别执行各项护理措施，并做好记录。病情变化时随时记录。

3、因抢救危急患者，未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内补记，并注明抢救完成时间和补记时间。

4、护理文书应由注册护士书写，书写者需签全名，如实习及试用期护士书写的病历应当经过注册护士的审阅、修改并医学教.育网搜集整理签名；审查、修改应保持原记录清晰可辨；修改和签名一律用红墨水笔，并注明修改时间。

5、病历书写时应当使用蓝黑墨水（指定用其他颜色墨水填写者除外），病历书写应当使用中文和医学术语，使用规范汉字。

6、理文书应当文字工整，图表、字迹清晰，语句表达准确、通顺，符号、标点应用正确。书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，然后更正，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

7、科室对归档前的护理文书，应按《护理文书质量评定标准》进行审核签名后方可归档。

第三篇：护理文件书写

2010年5月25日

时间：8:00-8:30

地点：泌外处置室

主持人：闫红丽

题目：护理文件书写

主讲人：高艳君

参加人：泌外部分护士

1护理文书书写中存在问题

（1）各种护理记录涂改、有错别字96例，占存在问题的14.84%；（2）输液单记录、滴数与医嘱不符105例，占16.23%；（3）体温单无血压、体重及入院、出院标记30例，占4.64%；

（4）输液巡视记录、多记25例，占3.86%，少记92例，占14.22%，记录错误13例，占2.01%；（5）青霉素皮试无结果4例，占0.62%；（6）护理记录不按时，记录不规范31例，占4.79%；（7）护理记录无生命体征记录26例、占4.02%；（8）护理级别改变无交接28例，占4.33%；（9）长期、临时医嘱无执行护士签名31例，占4.79%；（10）危重护理记录单上记录患者的死亡时间与体温单上不吻合5例，占0.77%；（11）危重患者无护理记录单3例，占0.46%；（12）护理记录中诊断与医生不符4例，占0.62%；（13）输液巡视记录单无患者及家属签字154例，占23.80%。2原因分析

2.1护士对护理记录书写的重要性认识不足在临床护理工作中，护士往往只重视解决患者的实际问题，而不重视护理文件的记录，出现错记、记录不全等现象。

2.2部分护士的法律意识不强，缺乏自我保护意识记录时不认真，涂改、代写、代签名，转抄医嘱后忘记签名，执行医嘱后或发现患者病情变化时不及时记录。

2.3个别护士工作责任心不强在对患者病情进行治疗、护理过程，观察不认真、不仔细。记录就不能客观反映患者的情况。

2.4护理记录书写的基本功不扎实一部分才从卫校毕业不久的年轻护士，对护理记录规范要求未能掌握。

2.5护理人员编制不足护士处于繁忙的护理工作中，各种记录又要占用护士大量的时间及精力，使护士身心疲惫感加重，而且重复记录越多，越容易出现失误。

2.6科室对护理文件书写的重视程度不够未注意抓护理文件书写各个环节的质量检查。

3对策

3.1加强对护士的培训提高护士整体素质，强化护士法制观念，提高护士对护理记录书写重要性的认识［2］。

3.2护理部多次组织了护理文书书写的讲课针对护士在书写中存在的问题进行分析，提出解决方法，并对发生问题较多的科室进行指导，让护士尽快地掌握护理记录书写规范要求，提高护理记录书写的基本功［3］。

3.3加强护理记录书写质量管理指定了院、科两级护理质控人员对护理记录书写质量进行检查，分层负责，层层把关，实行了环节与终末质量监控的有机结合。

3.4制定了各项护理记录书写的细则并同时制定了书写质量评分标准，对书写格式、内容及要求进行量化，实行百分制，书写格式不达标扣2分，未使用医学术语扣1分，记录缺乏客观依据扣2分，输液巡视记录错误一次扣2分，涂改一处扣1分，未及时完成护理记录扣3分，无护士长检查记录扣2分等。并将检查结果纳入考核，≥90分为甲级，89～80分为乙级，79～70分为丙级。＜70分为等外病历。乙级以下的护理文书按不同标准与经济挂钩。

3.5依据标准，不定期抽查依此质量评价标准，护理部分管护理文书书写质量的人员对住院和出院病历采取定期检查和不定期抽查，将检查重点放在护士是否及时、准确观察病情，护理措施是否科学、合理、可行，记录是否及时、客观、真实等质量内涵上。

3.6对各科护士长及负责护理文件书写质量的质控护士进行培训要求她们按标准对自己科室各种护理记录严格进行检查，发现问题及时纠正，减少护理记录带着问题归档。

3.7改革护理记录的内容和形式减少护士记录的重复性，降低护士工作负荷；（1）简化病室交班报告书写内容，只记录科室患者24 h动态情况。（2）危重患者生命体征、病情观察、护理措施落实及对手术患者拟行手术的术式、术后情况、各引流管观察要客观、真实、及时、完整地反映在护理记录单中。（3）不再重复书写整体护理病历，但要求护士仍要将整体护理作为一种理念，把护理程序理论服务与患者。记录采取记实的手段，护士对病情观察，治疗过程、护理行为的描述更具体、全面、客观，避免了发生医疗纠纷时对护士举证不利的状况［4］。

听课人签字：

第四篇：输血护理文件书写

输血护理文件书写

**年**月**日**小时**分 前往检验科与检验科工作人员**双人核对后取回去白细胞悬浮红细胞2个单位，*型RH（D）阳性，献血码为******* **年**月**日**小时**分 测量患者的体温、脉搏、呼吸、血压，遵医嘱给予生理盐水冲管。

**年**月**日**小时**分 遵医嘱给予输入*型RH（D)阳性去白细胞悬浮红细胞2个单位，献血码为******经**护士与**护士或**（医生）双人核对无误后输入。

**年**月**日**小时**分 输血前15分钟，每分钟15滴记录一次患者有无不良反应。输血过程中每30分钟各记录一次。

**年**月**日**小时**分 患者输血完毕，无特殊不适，遵医嘱给予盐水冲管，测量患者的体温、脉搏、呼吸、血压。并且输血结束后每30分钟连续2次观察患者有无不良反应。

第五篇：护理文件书写培训

淮安市第二人民医院 护理部举办护理文件书写培训

为了提高护理病历书写质量，规范护理病历格式，客观记录病人护理过程，3月7日下午，淮安二院护理部在急诊4楼多功能厅举办护理文件书写培训，全院护理人员近200余人参加了培训。

本次培训，护理文件考核组组长葛利越护士长就卫生部颁布的病历书写规范（新第二版）有关护理文件书写规范的内容进行了详细介绍和深入讲解。同时，结合医院实际，对我院近期电子病历护理文件书写考核中存在的问题进行了分析，并拟定整改措施。通过培训，对于进一步提高我院护理病历书写质量,增强护理人员法律意识，确保护理质量和护理安全具有积极意义和重要作用。