医疗相关文件书写的管理办法

第一篇：医疗相关文件书写的管理办法

医疗相关文件书写的管理办法

为了提高医疗质量，确保医疗安全，进一步规范医院病历、处方、申请单、报告单等医疗相关文件书写，特制定本办法。

(一)医疗文件书写人员资质

凡取得执业医师“资格证”和“执业证”即获得双证人员，经医院考核合格授予处方权或报告权者，方可在本院诊疗过程中独立书写病历、处方、申请单、报告单等并签名负责。

(二)医疗文件书写标准

1.病历及各种检查申请单、报告单书写，以卫生部国家中医药管理局印发《中医病历书写基本规范》（2010年版）为标准，评分≥98分，为优秀病历，评分≥90分为甲级病历，评分≤89分为乙级病历，评分<80分或出现单项否决项目为丙级病历。

2.处方书写，以河北省卫生厅“医师处方管理规范”为标准及相关的法律法规条文。

（三）评判办法

医院病历、处方、申请单、报告单等医疗相关文件书写质量每月由医教科进行一次考核，日常工作由医教科随机抽查，科室质控医师及科主任随时进行环节质量检查。医教科进行终末病历检查。

1.运行病历质量

运行病历质量检查由科室质控小组对运行病历进行检查，发现问题及时向主管医生反馈并在科室质控本上做好记录。主管医生应及时对反馈的问题进行修正。医教科不定时（每周一次）对相关记录进行检查。

2.出院病历质量检查

出院病历质量检查分科室自查、病案室检查两个方面

（1）科室自查：临床科室出院病历质量由科主任组织本科质控小组（质 控员、主治医师、副主任医师、科主任）对每份出科病历进行自查，自查后在首页签名，自查完毕由科主任签字。要求做到丙级病历严禁出科。

（2）病案室检查：病案室检查由病案管理医师（医教科兼职）及每月组 织病历评审，病案管理医师每月对病历检查结果（优秀、甲级、乙级、丙级及病历书写中存在的缺陷）进行总结，对于检查中发现的优秀病历、丙级病历，由病案管理委员会进行复核。对于检查中发现的问题应及时向科室反馈。科室针对反馈的问题进行整改。要求做到不合格病历不上架，并将不合格病历返回科室整改。

3.处方书写质量检查

（1）处方书写按要求及检查标准进行。药剂科每天对处方进行审核，每 周定期将不合格处方上报医教科进行复核，医教科每周进行通报，每月进行总结。

（2）处方书写基本要求：医师应根据医疗、预防、保健的需要，按照诊 疗规范、药品说明书中的药品适应症，结合药物的使用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项的要求开具处方。

（3）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方，须严格遵守有关法律法规和条文的规定。麻醉处方、急诊处方、儿科处方、普通处方分别应以淡红色、淡黄色、淡绿色、白色四种处方，按相应要求书写。

4.申请单、报告单书写质量检查

（1）申请单书写质量检查由医技科室进行检查，医教科随机进行抽查。报告单书写质量检查由临床科室进行检查，医教科随机抽查。不合格申请单、报告单纳入月底考核。

（2）基本要求

① 各种检查（治疗）申请单、报告单要求书写整洁，字迹清晰，术语确 切，语言简练，内容完整，不得涂改，签名清晰可辨。

② 各种检查（治疗）申请单、报告单的一般项目应逐项填写，其内容包 括姓名、性别、年龄（岁、月、天）、床号、住院号、临床诊断、申请医师签名、申请（报告）时间（年、月、日，急诊需写时、分）。

③ 紧急申请，应在申请单的“右上角”注明“急”样。

④ 检查申请单上标本联应填写清楚无误。

⑤ 如患者正在使用对检查结果有直接影响的治疗或药物，申请医师应在 申请单上注明。

⑥ 报告单亦应按要求填写一般项目、检查结果并签全名。

⑦ 检查报告单必须使用法定计量单位，检查数值用阿拉伯数字报告，生 化、放射、免疫及其他特殊检查项目用数据报告者必须附参考值范围。

⑧ 出具检查报告单时，应严格查对，防止差错。

⑨ 报告单不得随意涂改，如必须修改，应双划线划在错字上，注明修改 日期并签字。

（3）临床检验、影像、超声、内窥镜检查等各种申请单、报告单，均根 据本专业的要求以及病历书写规范要求书写。

（四）奖惩办法

1.病历书写

（1）门急诊病历

①住院病历中如无门（急）诊病历，则对门诊医师及住院部接诊医师各 罚款5元。

②急诊病历中接诊、处置记录时间不详细者（具体到分钟），每次罚5元。③对留观病人，不写留观病历者，每次罚款10元。

④对门诊病历书写不规范者，缺项1处罚1元。

⑤凡不书写门诊病历者（首诊），发现1例处罚5元。

（2）运行病历

①有下列情况之一者，对书写者每处罚10元

i.ii.iii.iv.v.入院记录入院后24小时内未完成。首次病程记录入院后8小时内未完成。抢救记录抢救结束后6小时内未完成。交接班记录24小时内未完成。主治医师或科主任及副主任医师以上人员首次查房记录48小

时内未完成。

vi.vii.viii.ix.手术记录术后24小时内未完成。术后3天未连续书写病程记录。术后3天无上级医师查看病人记录。出院（死亡）记录24小时内未完成。

②凡不及时书写日常病程记录者每份罚10元，记录时间不详者按不及时处理。(病危患者随时书写每天至少一次，记录时间应具体到分钟；病重患者至

少2天一次记录；病情稳定者至少3天记录一次；病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次。

③抢救病人无抢救记录，会诊病人无会诊记录，转科病人无转科记录，手术病人无手术、麻醉记录，入、出院病人无入（出）院记录，死亡病人无死亡记录，院内感染病例无记录，传染病例无报告记录或有漏报、瞒报、缓报、谎报者，每处罚款10元。

④各种知情同意书每缺1份罚10元，填写不完整（不完整）按无知情同意书处理。

⑤病历、医嘱修改无修改者签名或日期，每处罚5元。

⑥一般项目(姓名、年龄、住址等)填写不详细者，每处罚10元，由此导致的医疗欠费由责任人负责催款。

⑦由于时间记录不详细而导致无法确认是否按时书写者，按未及时完成处理。

（3）出院病历

①优秀病历，分别以每份50元，10元对相关医师、科主任以奖励。

②丙级病历，分别以50元，10元对相关医师、科主任予以扣罚。

③因病历书写缺陷而引发的医疗纠纷所产生的医疗赔款，由科室负担。

2.处方书写

（1）确为不合格处方，对相关医师每张扣1元。

（2）如发现药剂科有不合格处方未上报，则每份扣药剂科审核人员2元，科主任1元。

（3）检查中如发现药品费用结算收据中姓名与处方中姓名不符，则按每份

5元的标准对收费人员进行扣罚。

3.申请单、报告单书写

（1）如确为不合格申请单、报告单，以每张2元对相关医师予以处罚。

（2）如在终末质量检查中发现不合格申请单、报告单未上报，则除予相关医师予以处罚外，每张扣医技科室或临床科室审核人员2元，扣科主任1元。

以上检查按月纳入考核，月底扣除，本管理办法由医教科负责监督实施。

第二篇：医疗相关文件书写的管理办法5

潢川县第二人民医院医疗相关文件书写的管理办法

为了提高医疗质量，确保医疗安全，进一步规范医院病历、处方、申请单、报告单等医疗相关文件书写，特制定本办法。

（一）医疗文件书写人员资质

凡取得执业医师“资格证”和“执业证”即获得双证人员，经医院考核合格授予处方权或报告权者，方可在本院诊疗过程中独立书写病历、处方、申请单、报告单等，并签名负责。

（二）医疗文件书写标准

1．病历及各种检查申请单、报告单书写：以河南省卫生厅《病历书写规范》为标准，依据《住院病历评价标准》，评分≥98分为优秀病历；评分≥90分为甲级病历；评分<90分为乙级病历；评分<80分或出现单项否决项目为丙级病历。

2．处方书写：以中华人民共和国卫生部令2006年11月27日第 53号《处方管理办法》为标准及相关的法律法规条文。

（三）评判方法

医院病历、处方、申请单、报告单等医疗相关文件书写质量每季度由医疗质量管理委员会成员进行一次考核。日常工作由质量控制科随机检查、科室质控医师及科主任随时进行环节质量检查。病案室进行终末质量检查。

1．门（急）诊病历质量检查。

门（急）诊病历质量检查由门诊部负责，检查办法见《医院门诊医疗综合质量管理方案》进行。2．现症病历质量。

现症（或运行）病历质量检查由科室质控小组应对现症病历进行检查，发现问题及时向主管医生反馈并作好相关记录，主管医生应及时对反馈的问题进行修正。质控部不定时对相关记录进行检查。3.出院病历质量检查。

出院病历质量检查分科室自查、病案室检查两个方面：(1)科室自查：临床科室出院病历质量由科主任组织本科质控小组，对每份出科病历进行自查，并在首页填写病历质量评定结果，自

查完毕由科主任签字。要求做到丙级病历严禁出科。

(2)病案室检查：病案室检查由病案管理医师对当月归档病历每份逐一检查并填写《潢川县第二人民医院病历评估表》；病案管理医师每月对病历检查结果（优秀病历、甲级病历、丙级病历及病历书写中存在的缺陷）进行总结，对于检查中发现的优秀病历、丙级病历和由临床科室评定为甲级，而存在缺陷又被评为乙级或丙级病历者，连同《病历评估表》上报质控科。由医疗质量管理委员会进行复核。对于检查中发现的问题应及时向科室反馈，科室针对反馈的问题进行整改。要求做到不合格病历不上架，并将不合格病历返回科室。

4．处方书写质量检查。

(1)处方书写要求及检查标准参照《潢川县第二人民医院处方评价制度》进行。药房每天对处方进行审核，药剂科每两周组织一次对处方进行检查，并将不合格处方上报到质控科进行复核，质控科每月对处方质量大抽查一次。

(2)处方书写基本要求。

①医师应当根据医疗、预防、保健需要、按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应征，结合药物作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项的要求开具处方。

②开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须严格遵守有关法律法规和条文的规定。麻醉处方、急诊处方、儿科处方、普通处方分别应为淡红色、淡黄色、淡绿色、白色四种颜色，按相应要求规范书写。

5．申请单、报告单书写质量检查。

(1)申请单书写质量检查由医技科室进行检查，质控科随机进行抽查；报告单书写质量检查由临床科室进行检查，质控科随机进行抽查。医技科室或临床科室每周定期将不合格申请单、报告单上报质控科，由质控科进行复核。

(2)基本要求。

①各种检查（治疗）申请单、报告单要求书写整洁，字迹清晰，术语确切，语句简练，内容完整，不得涂改，签名清晰可辨。

②各种检查（治疗）申请单、报告单的一般项目应逐项填写，其内容包括：姓名、性别、年龄（岁、月、天）、床号、住院号、临床诊断、申请医师签名、申请（报告）时间（年、月、日，急诊需写时、分）。

③紧急申请，应在申请单的右上角上标明“急”字样。

④检查申请单上标本联亦应填写清楚无误。

⑤如患者正在使用对检查结果有直接影响的治疗或药物，申请医师应在申请单上注明。

⑥报告单亦应按要求填写一般项目、检查结果，并签全名。⑦检查报告必须使用法定计量单位，检查数值用阿拉伯数字报告，生化、放射免疫及其他特殊检查项目用数据报告者必须附参考值范围。

⑧出具检查（治疗）报告单时，应严格查对、防止差错。⑨报告单不得随意涂改。如必须修改，应由上级医务人员审核修改并签字。

(3)临床检验、影像、超声、病理、内窥镜检查等各种申请单、报告单均应根据本专业的要求，按河南省卫生厅《病历书写规范》的要求规范书写。

（四）奖惩办法 1.病历书写(1)门（急）诊病历

①住院病历中如无门（急）诊病历，则对门诊医师及住院部门接诊医师各罚款10元。

②急诊病历中接诊、处臵记录时间不详细者（具体到分钟），每次罚款10元。

③对留观病人，不书写留观病历者，每次罚款10元。④对门诊病历书写不规范者，缺项一处罚款5元。⑤凡不书写门诊病历，发现1例处罚20元。(2)现症（或运行）病历。

①有下列情形之一者，对书写者每处罚款10元：

a.入院记录入院后24小时内未完成； b.首次病程记录入院后8小时内未完成； c.抢救记录抢救结束后6小时内未完成； d.交接班记录24小时内未完成； e.转出（入）记录24小时内未完成；

f.主治医师或科主任及副主任医师以上人员首次查房记录48小时内未完成；

g.手术记录术后24小时内未完成； h.术后3天未连续书写病程记录； i.术后3天无上级医师查看病人记录； j.出院（死亡）记录24小时内未完成。

②凡不及时书写日常病程记录者每份罚款10元，记录时间不详者按不及时处理。（病危患者随时书写每天至少一次，记录时间应当具体到分钟；重患者至少2天记录一次；病情稳定患者至少3天记录一次；病情稳定者至少5天记录一次）

③抢救病人无抢救记录，会诊病人无会诊记录，转科病人无转科记录，手术病人无手术、麻醉记录，入（出）院病人无入（出）院记录，死亡病人无死亡记录，院内感染病例无记录，传染病例无报告记录者或有漏报．瞒报、缓报、谎报者，每处罚款20元。

④各种知情同意书每缺一份罚款20元，填写不完整（如内容缺陷、缺少医师或患者签名、无填写日期等）按无知情同意书处理。

⑤病历、医嘱修改处无修改者签名或日期，每处罚款20元。

⑥一般项目（如姓名、年龄、住址等）填写不详细者，每处罚款20元，由此导致的医疗欠费由责任人负责催款。

⑦由于时间记录不详细而导致无法确认是否按时书写者，按未及时完成处理。(3)出院病历。

①优秀病历，分别以每份30元、5元、3元、3元对相关医师、科主任、科室护理、病案室人员予以奖励。甲级病历，分别以每份15元、2元、3元、3元对相关医师、科主任、科室护理、病案室人

员予以奖励。乙级病历不进行奖罚。

②丙级病历，分别以每份50元、20元对相关医师、科主任予以扣罚。

③对于由科室评定为甲级，但又被病案管理医师评为乙级病历者，分别以每份20元、5元的扣罚标准对相关医师、科主任予以扣罚。

④经医疗质量管理委员会检查出的丙级病历，如其中有经病案管理医师检查过，未评定为丙级病历或评定为丙级病历未上报者，则以每份20元的标准对病案管理医师进行扣罚。

⑤因病历书写缺陷而引发医疗纠纷所产生的医疗赔款依据相关条款处理。

（6）病人出院，病历必须经病案室审核方可办理，未经病案室审核办理出院报销者，每例处罚医保科、收费室各50元。3．处方书写。

(1)确为不合格处方，对相关医师每处罚款10元。

(2)如发现药剂科有不合格处方未上报，则每份扣药剂科调剂、审核人员各10元，科主任2元。

(3)检查中如发现药品费用结算收据中姓名与处方中姓名不符，每份10元的标准对收费人员进行扣罚。

(4)当月药剂科如实上报检查结果，奖励科主任及中西药房人员每人50元；当月处方全部书写合格者奖励50元。4．申请单、报告单书写。

(1)如确为不合格申请单、报告单，以每张10元对相关医师予以处罚。

(2)如在终末质量检查中发现有不合格申请单、报告单未上报，除了对相关医师予以处罚外，每张扣医技科室或临床科室审核人员5元，扣科主任5元。

本管理办法由质控科、医务科、药剂科负责监督实施，自发文之日起执行，以前的质量奖罚条例同时废止。本方案未涉及的奖罚项目参照医院相关规定或经医院办公会决定。

第三篇：医疗护理文件书写制度

医疗护理文件书写制度

1、一律用钢笔书写医疗护理文件，做到字迹清楚，简明扼要，准确及时，书写完整后签名，注明时间，不得涂改。

2、门诊手册，同挂号员统一填写项目，医生书写主诉，重点病史，体检，初部诊断和处理意见。

3、病人入院后，24小时内，经治医生写出院病历。对危重病人入院，要及时书写急诊记录，待情况允许时完成病例，病人出院后二天内，应将病例整理好归档。

4、凡有药物过敏史者，要在病历首页显著位置，注明药物名称。

5、病情记录要如实反映病情的全过程，第一次病情记录应在6——8小时内完成，危重疑难病情应随时记录，住院半个月应做病情小结，出院病人的出院小结要在病人出院前完成。死亡记录当日完成，各班护士下班前应书写好危重、术后、产后、新入院病人的护理记录。

6、各种申请单、检验及放射科报告，疾病诊断证明等，均应按表格要求逐项填写。体温、脉博、呼吸、血压等项目填写应准确，并符合表格要求。

第四篇：文件书写

手足显微外科护理记录的整改措施

于陆

我觉得应以下几点整改：

1.体温单、体温本和护理记录不相符：要求测量体温绘制体温的人要实事求是的给病人测量体温和脉搏，特别是老年人和小朋友的脉搏。手术病人体温要及时记录，14点之前接入手术室未回的病人14点的体温无需绘制，14点之后回到病房的体温要回室时间一致。体温高的病人用药后一定要记录时间，药物名称，剂量，和用法，并且半小时后要有降温后的体温。新入院病人一定要完善体温单相关内容，体温脉搏体重，各项评分，首次体温脉搏和入院时间要一致。

2.护理记录和医嘱不相符：将实施在病人身上的护理措施，应及时记录下来，不要只做不记或只记不做，保护自己。护理记录的时间一定要和执行医嘱的时间一致。每天要及时翻看办公班记事本和自己所管床位的病人的当日变动医嘱，减少和避免漏执行的医嘱。建立的提示本要及时翻看更正，感谢下一班的同事们能帮助我们发现问题，减少漏洞。

3.护理人员的责任心：护理记录不相符最大的原因归根结底还是我们的责任心不够强，有时候就想今天太累了，明天再说吧，但是每天都有每天的事要做，往后堆还是自己的事。当班完成当班的工作，不要给下一班留尾巴，加强自己的责任心，书写护理记录时一定要自己工整，别写的最后自己回头在看自己都不认识。要和医生建立和谐互相信任的关系，医疗记录和护士记录要一致。

4.知识面不广泛：利用业余时间丰富自己的知识，不要等到事情发生了以后不知道怎么处理，怎么记录。更要加强专科知识培训，提高观察病情的能力。

5.法律意识的淡薄：最近医院里出现那么多医疗纠纷，有和护理相关的，我们每天耳濡目染那些血淋淋的教训，要加强自我保护的意识 充分认识到护理记录书写的法律效力。

以上是我总结的问题和措施。请指正。

第五篇：文件书写格式

通知二

关于进一步规范公文报送及办结的通知

区属各中小学、教师进修学校、日新学校、教师幼儿园、素质教育中心、劳动技能培训中心、学校保健所、教产中心、社区教育学院：

为了促进教育局机关效能建设，提高机关办文实效，结合教育系统公文报送及办结工作中存在的问题，现就有关事项通知如下：

一、要规范办文质量、格式及呈文程序

各单位要本着负责的态度，对学校呈报的公文（各类请示和报告）的内容、格式要规范、准确，要按程序先呈报教育局办公室（电子政务平台—陈海涛），经办公室呈相关领导批阅，再由责任科室具体落实，落实结果汇总办公室。各学校收取的以教育局名义签发的通知、文件等电子公文，一律视为正式公文，与相同内容的纸质公文具有同等效力，应按照要求及时落实和存档。

二、学校上报请示（报告）要规范、准确

请示（报告）一般由标题、正文和落款三部分组成，其各部分的格式、内容和写法要求如下：

（一）标题。请示的标题一般用黑体、二号、不加粗。标题一般采用的形式是由发文单位名称、事由和文种构成，如《***学校关于***的请示（报告）》。

（二）正文。其结构一般由开头、主体和结语等部分组成，正文字体用仿宋体三号字。

1、开头。主要交代请示（报告）的缘由。原因讲的要客观、具体，不宜过长。

2、主体。主要说明请示（报告）事项，事项要写的具体、明确、条项清楚，文中涉及到的文件、通知等相关依据材料一律附上，以便领导和责任科室给予明确批复。

以部分请示为例：

教师外出学习考察类的请示，要在请示中注明外出人员的名单、职务、外出地点及相关费用；

基础建设类的请示，要附有照片，注明维修改造原因或存在的隐患；

学校活动邀请领导参加的请示，要注明活动时间、地点、目的意义等，统一由领导指派相关人员参加活动（不得直接将请柬送至机关，不允许分别邀请相关领导）；

3、结语。应另起段，请示的内容是“当否，请批示”，报告的内容是“特此报告”。如有附加材料，可在下面空一行注明附件。

（三）落款。一般包括署名和成文时间两个项目内容。成文时间**年*月*日中的数字要大写。

三、实行校长、科长负责制度

各学校要充分认识规范公文工作的重要性，对学校发出的公文，各学校校长要亲自过问，督促办理，并由校长平台发出。在收文办理过程中，各责任科室要按规定的时间抓紧研究办结，并及时将落实结果汇总到办公室。如有特殊情况无法按时办结，要主动与学校沟通，并说明不能按期办结的原因以及预期办结的时间。

西岗区教育局

二〇一一年四月二十八日