手术室护理存在的问题与对策

第一篇：手术室护理存在的问题与对策

目的 探讨手术室护理存在的问题与采取的对策。方法 本研究针对我院1984年3月到2004年2月手术室工作中常见的护理安全问题进行了深入分析并制定和实施了相应的防范对策。结果 减少了手术差错和手术并发症的发生，保证了手术顺利进行。结论 对手术室存在的护理问题进行分析总结，对杜绝差错医疗事故的发生至关重要，是实现人性化护理的前提。

【关键词】手术室护理 问题 医疗事故 对策

【Abstract】Objective Tostudy the problems in nursing care of operating room and its precautionstrategies.Methodsdepth analysis was made insafely nursing care of operating room and precautionstrategies weredeveloped and implied in ourhospital.;Resultssurgical errors and complications were reduced and thesmooth progress of operation was ensured;Conclusion The analysis andsummary made in nursing care problem of operating room is very important in avoiding the occurrence of medical malpractice，which is the prerequisite for achievinghumanistic nursing care.【Key words】Nursing care of operating room Problems Medical malpractice Precautionstrategies 手术室作为一个特殊科室，是为患者施行手术治疗的重要场所，近年来随着医学的进步，高难度手术的开展，手术室护理出现的问题越来越多，手术室护理人员必须对常见问题进行分析及时采取预防措施，才能杜绝护理差错的发生，降低风险，提高护理质量。现回顾性分析1984年3月到2004年2月我院在手术室护理中存在的问题，总结如下。手术室护理中潜在的问题

1.1 术前核对物品 手术前器械打包不认真，没有严格检查物品是否齐全、器械及仪器是否能正常使用，造成手术中途因材料、器械问题而被迫暂停，延长了手术时间，影响手术的顺利进行，增加了手术风险。

1.2 术前核对患者信息 手术术前没严格核对患者姓名、年龄、床号、住院号、手术名称、手术时间、手术部位以及药物过敏史等，造成接错患者、送错手术室的问题时有发生。忽视了患者过敏史，如用药不当引起药物过敏，会产生严重的后果。护送患者途中如护理不当，可造成各种管道脱落，甚至病人坠床[1]。

1.3 无菌观念 护理人员对无菌观念重视不够。没有严格控制手术室参观人员至手术间参观人员太多或有感染人员进入手术间，手术器械消毒不达标，术前洗手不认真，术中手套破裂或手术衣污染不及时更换，污染器械再使用，造成伤口污染，引起医源性感染[2]。医疗垃圾未妥善处置，随意丢弃。

1.4 护理人员素质 某些护理人员素质偏低，对与患者有效沟通的能力及评估患者所需护理的能力方面欠缺，引起患者对护理人员的不满。随着医疗水平和手术技术的进步，各种的新的手术方式和新的设备层出不穷，逐渐在手术室开展和使用，护理人员所学知识的局限性，无法熟练地配合医生完成手术，不能熟练掌握新设备的使用，从而影响手术的顺利进行。目的 探讨手术室护理存在的问题与采取的对策。方法 本研究针对我院1984年3月到2004年2月手术室工作中常见的护理安全问题进行了深入分析并制定和实施了相应的防范对策。结果 减少了手术差错和手术并发症的发生，保证了手术顺利进行。结论 对手术室存在的护理问题进行分析总结，对杜绝差错医疗事故的发生至关重要，是实现人性化护理的前提。【关键词】手术室护理 问题 医疗事故 对策

【Abstract】Objective Tostudy the problems in nursing care of operating room and its precautionstrategies.Methodsdepth analysis was made insafely nursing care of operating room and precautionstrategies weredeveloped and implied in ourhospital.;Resultssurgical errors and complications were reduced and thesmooth progress of operation was ensured;Conclusion The analysis andsummary made in nursing care problem of operating room is very important in avoiding the occurrence of medical malpractice，which is the prerequisite for achievinghumanistic nursing care.【Key words】Nursing care of operating room Problems Medical malpractice Precautionstrategies 手术室作为一个特殊科室，是为患者施行手术治疗的重要场所，近年来随着医学的进步，高难度手术的开展，手术室护理出现的问题越来越多，手术室护理人员必须对常见问题进行分析及时采取预防措施，才能杜绝护理差错的发生，降低风险，提高护理质量。现回顾性分析1984年3月到2004年2月我院在手术室护理中存在的问题，总结如下。手术室护理中潜在的问题

1.1 术前核对物品 手术前器械打包不认真，没有严格检查物品是否齐全、器械及仪器是否能正常使用，造成手术中途因材料、器械问题而被迫暂停，延长了手术时间，影响手术的顺利进行，增加了手术风险。

1.2 术前核对患者信息 手术术前没严格核对患者姓名、年龄、床号、住院号、手术名称、手术时间、手术部位以及药物过敏史等，造成接错患者、送错手术室的问题时有发生。忽视了患者过敏史，如用药不当引起药物过敏，会产生严重的后果。护送患者途中如护理不当，可造成各种管道脱落，甚至病人坠床[1]。

1.3 无菌观念 护理人员对无菌观念重视不够。没有严格控制手术室参观人员至手术间参观人员太多或有感染人员进入手术间，手术器械消毒不达标，术前洗手不认真，术中手套破裂或手术衣污染不及时更换，污染器械再使用，造成伤口污染，引起医源性感染[2]。医疗垃圾未妥善处置，随意丢弃。

1.4 护理人员素质 某些护理人员素质偏低，对与患者有效沟通的能力及评估患者所需护理的能力方面欠缺，引起患者对护理人员的不满。随着医疗水平和手术技术的进步，各种的新的手术方式和新的设备层出不穷，逐渐在手术室开展和使用，护理人员所学知识的局限性，无法熟练地配合医生完成手术，不能熟练掌握新设备的使用，从而影响手术的顺利进行。

第二篇：手术室清点工作中存在的安全隐患与护理对策

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手术室清点工作中存在的安全隐患与护理对策

作者：张晓娜

来源：《维吾尔医药》2013年第07期

摘要：目的：分析和探讨手术室清点工作当中存在的安全隐患以及相应的护理对策。方法：通过对2006年01月～2013年01月期间，我院手术室清点工作的全过程情况进行回顾性分析，探寻在工程过程中存在的安全隐患问题，并提出相应的护理解决对策。结果：针对存在的安全隐患问题，我院手术室工人人员通过加强安全教育学习、规范手术环境管理以及重新制定手术物品的清点范围及类型等措施，护士的有效清点技术及风险防范意识均明显提高。结论：手术室属于医院构成中的高风险科室，通过实施相应的措施能够提高手术室清点工作的治疗，确保患者手术质量的安全。

关键词：手术室；清点工作；安全隐患；护理对策

手术室，是医院对患者进行外科抢救和诊治的重要科室，它的清点工作质量的好坏直接影响着手术治疗的顺利与否以及患者的生命安全。手术室的清点工作内容主要指的是巡回护士与洗手护士共同对手术前、后的器械、缝线、缝针、纱布等医疗用具的数量、种类进行核实清点，从而避免和防止出现手术用品遗留体腔的差错事故，确保患者的手术安全。本文对2006年01月～2013年01月期间，我院手术室清点工作的全过程情况进行回顾性分析，就我院手术室清点工作中存在的一些安全隐患问题进行简单的分析，并提出相应的护理解决对策，从而更好的确保患者手术治疗安全、顺利的完成。现将结果报道如下。

1资料与方法

抽取我院手术室自2006年01月～2013年01月期间，清的工作的的全过程记录资料，并对其进行回顾性分析。结果

分析我院手术室清点工作中存在的安全隐患问题。

2.1 轻视小手术的清点工作：在体表异物取出、包块切除、清创缝合等一些小手术当中，医务人员常常经验性的认为手术缝线、缝针、纱布等物品不可能被遗留在患者体内，从而在手术开始前常常不进行物品清点，造成一旦发生物品遗留问题不能迅速的发现，给手术造成了安全隐患。

2.2 缝针脱落、折断：在手术治疗过程中，缝针脱落、缝针折断问题一直是医务人员极为头痛的问题，常常由于寻找脱针、断针花费大量的时间，从而导致手术的延误，给医务人员造成而来极大的困扰，也给患者的手术安全性造成极大的隐患。

2.3 手术器械缺失零部件：在手术过程中，开器、手术剪、闭合器、咬骨钳、自动拉钩等一些带有轴节的手术器械，有时会发生铆钉、螺帽或螺丝脱落、缺失等问题，造成手术的延误。

2.4 缝线、缝针、纱布等的数目有出入：由于有些手术尤其是紧急手术、出血较多手术以及大型手术中，所用到的缝线、缝针、纱布等物品的数量较大，常规手术包中的基数常常不能满足整台手术的需求量，在手术进行过程中需要反复的增加，导致物品由于未及时进行登记而同原有的记录混淆。

2.5 脑棉片的数目不符：在颅腔手术当中，常常需要应用大量的脑棉片，有时甚至会达到一百多张。由于颅内出血手术进行中比较忙乱，导致在反复增加脑棉片时常常不能进行及时的记录，从而导致数目上的不符。此外，由于脑棉片的规格、大小不一，再加上手术中的明胶海绵常常遮盖住细小的脑棉片，从而导致脑棉片数目清点的困难。对策

3.1加强工作责任感：医院要不断提高手术室人员的工作责任感，正确认识手术室物品清点工作的重要性和必要性，不断增强人员的职业道德素质和水平，并组织进行手术室每月的质量分析会议，及时的总结、分析和处理上阶段手术室清点工作中出现的问题，从而促使手术室人员时刻保持的警醒头脑，坚决杜绝错误、不良的思想观念。

3.2 制定完善的手术室清点制度：医院要随着医疗改革的进程以及本医院手术室的实际工作情况，有针对性的制度和完善手术室物品清点规章制度，将已经发生或可能发生的安全隐患问题都考虑进来，从而从制度管理上杜绝手术清点安全隐患的发生。

3.3 规范清点工作的流程：医院要对手术室清点工作的流程进行严格的规范，并将其细化到各类手术当中去。同时，对全科护士要进行无菌器械专科规范化管理的教育和培训，规范他们对手术物品的摆置技术水平，并对其进行相应的考核，从而从个人习惯方面杜绝手术清点安全隐患的发生。

3.4 加强管理手术环境：医院要加强对手术过程中的环境管理。例如，要求巡回护士进行术前的环境巡视，以确保手术室内没有杂物的留存；在术中对人员及环境进行合理化的管理和监控，以确保手术麻醉师、施术者以及参观人员不出现任意放置、拿取手术物品的现象；对于手术台上掉落的纱布、器械等用品要及时的拾捡，并向刷手护士告知其名称和放置位置等等。

3.5 加强手术物品清点的规范化管理：要对手术室物品清点工作的要求和重要节点进行明确规定，并加强对手术器械、用品的规范化管理（包括取用、记录等等）。同时，还要加强对

各种手术敷料的规范化管理，并加强对缝针、缝线、纱布以及各类小件物品的管理和控制，从而更好的提高手术室清点工作的安全性。

3.6 加强团队的协作能力：手术室人员要明确每个人在手术清点工作中的重要性和义务职责，加强手术中医师与护士之间的沟通和交流，从而配合进行手术物品的清点工作。4 小结

手术室属于医院构成中的高风险科室，对手术物品清点工作的质量好坏，直接影响着手术能够顺利完成，关系着患者的生命健康安全。因此，手术室的医务人员必须要加强对清点工作质量的把关，严格和规范清点工作的程序，加强医务人员的责任心和职业道德素质，牢固树立“安全就是生命”的工作理念，全面执行和落实慎独精神，从而尽可能的减少和避免出现手术物品遗留体内的事故，确保患者手术质量的安全。

参考文献：

[1] 李冉，何丽.手术室手术物品清点管理的现状分析与对策[J].解放军护理杂志，2013，07（05）：254-256

[2] 杨新玲，盛军.手术室物品清点的安全隐患与防范措施[J].吉林医学，2013，19（03）：3951-3952

[3] 王明英，辛影，毛秀娟.手术室清点工作的安全隐患与防范[J].中国医药导报，2010，15（04）：117-118

[4] 王进华，孔德明.手术室清点工作中存在的安全隐患与防范措施[J].中国误诊学杂志，2012，17（06）：4034-4035

[5] 文传凤，李玲，孟增红，李发香.手术室护理中的安全隐患及应对策略[J].中国现代医生，2010，05（11）：1169-1171

第三篇：妇产科护理服务流程存在的问题与对策

妇产科护理服务流程存在的问题与对策

妇产科是发生医疗纠纷高风险科室之一,随着患者法律知识的普及和维权意识的增强，对医疗护理服务的要求也日益提高，妇产科护理安全越来越重要。妇产科护理中隐藏着多方面的风险，制定相对标准化的服务流程则非常重要。了解妇产科存在的的护理风险，有针对性的制定一些防治措施：

1一般病人入院流程：以前我科的入院流程较生硬，科室入院病人多，护士们忙于完成繁琐的收治任务，工作机械简单。再造后的入院服务流程细化了办公护士，管床护士的服务，强化了办公护士的主动微笑服务：主动站立迎接，主动办理手续，主动介绍护士，主动通知医生。责任护士做到健康教育立即到位：自我介绍到位，介绍环境制度到位，评估病人到位，执行治疗护理到位。做到真正把病人视为亲人，使病人倍感亲切。

2病房管理的不足：产科病房内生活物品较多，管理难度大，电水壶、电吹风等小家电的使用，花被子的出现是管理的重点难点。因为稍有疏忽极易发生安全隐患，但家属们往往不能理解，因为住院条件所限给生活带来不便。所以在与患者、家属进行沟通时要注意方式方法、语调语速。利用晨晚间护理的过程，以换位思考的方式让她们欣然接受。

3安全管理制度；安全管理制度不完善，危险地段无安全警示标志，有跌到、烫伤现象发生的危险，对孕妇请假离院无根本的管理制度，易产生离开后分娩的危险。

4健康教育方面的缺陷： 部分患者来自农村，文化素质不高，有的不能正确理解、执行医嘱(如告知手术前禁食，有的患者却怕饿肚子瞒着医护人员进食，增加手术风险);有的不听医嘱固执坚持农村习俗，如母婴房必须保持通风，但由于对农村传统习俗“产妇忌风”的误解，有的家属便将病房一直处于门窗全关闭状态，引发不良后果;有的太信任医护人员，即便在出现药物不良反应或病情变化情况下也不主动向医护人员反映，延误治疗弥补时机;有的对护士出言不逊或出现不尊重行为，引发护患矛盾;有的无视住院患者管理制度：擅自离院外出，有的虽然请了假，但不按时回医院，造成不能及时诊治和护理等异常情况。有的重症患者需要家属或护工陪护，但是部分家属不履行应尽的责任，一旦发生意外引起纠纷,患者家属的不合作,也增添诸多护理安全隐患。所以要加强护士专科知识培训提高护士业务水平鼓励护理人员参加各种形式的学习，提高健康教育能力。

总之，妇产科护理内容涉及一般护理、手术护理、新生儿护理、产褥期护理等内、外、妇、儿多个方面，工作项目多，工作量大，临床上应重视提高护理人员业务素质，加强爱岗敬业的职业道德教育和护理管理，开展心理调节，缓解心理压力，主动查找并消除护理安全隐患，以避免发生患护纠纷。

第四篇：浅谈护理工作中护理评估存在的问题与对策

浅谈护理工作中护理评估存在的问题与对策

赵丽娟

【摘要】 本文主要论述了护理工作中护理评估存在的问题与对策，护理评估是护理程序的首要环节，临床护士在护理评估的实践操作中缺乏护理诊断知识，不重视护理体查在护理评估中的应用和思维局限，还缺乏沟通与交流的技巧和护理工作中存在的风险。提出对策主要有:提供以护理评估为基础的课程培训；认识护理评估的重要性；加强护士评判性思维的培训；加强护士交流技巧的培训；建立护理分级标准，为护理评估提供科学的依据。关键词 临床 护理工作 护理评估

护理评估是指护士通过自己的感官和借助机械、物理手段或辅助工具和传统的生物医学检查方法，心理测量等技术对病人进行细致观察与交流以及系统检查，找出机体正常或异常征象，以及心理、社会、家庭、文化环境精神等整体状况的一种护理评估方法。它是护理程序的首要环节，具有很强的专业性，因此在临床护理工作中，整体护理评估是护士必须掌握的一项基本功。那么，临床护士在护理评估的实践操作中情况如何呢?本文就临床护理工作中护理评估的存在问题及对策进行粗浅的探讨。1 存在问题

1.1 缺乏护理诊断知识

护士往往只局限于用几个护理诊断，缺少能正确反映病人问题的护理诊断;缺乏临床经验的护士对信息提示的结果意识不到，或不 知道哪些资料是问题的关键所在，忽视了重要资料的收集，造成护理诊断欠准确。

1.2 不重视护理体查在护理评估中的应用

护理体查是在职护士的薄弱环节，病人入院，护士大多数只是询问病史和进行体温、脉搏、呼吸、血压等基本生命体征的测量，以及一些症状的观察，而其余的就通过其他途径获取，由此造成资料收集不完整。

1.3 思维局限

护士在资料的评估和分析利用中，比较重视病人生理、心理方面的问题，而对疾病的预防和改善影响病人健康方面的不良行为方式及环境因素的认识还较欠缺。如1例冠心病、心绞痛男性病人，在入院评估中有长期吸烟、喝酒嗜好的记录，这种不良生活行为是冠心病的主要易患因素之一。但责任护士因为对病人整体的认识不足，能及时将这一不良生活行为作为该病人需要解决的护理问题提出来，以致该病人在住院期间经常抽烟，尚未意识到不良生活行为对疾病的影响。

1.4 缺乏沟通与交流的技巧

护士在采集病人健康史的活动中，不能有效地应用沟通和交流技巧，表现为（1）封闭式提问，拿着评估表，逐项逐项问病人，病人有“查户口”的感觉，另外，封闭式提问也不利于资料收集的完整性。（2）语言生硬刻板，象在背教科书，听起来象“形式主义”、“教条主义”，完全未根据实际情况进行有效的交流。

而未 1.5随着科学技术的飞速发展和新的《医疗事故处理条例》的实施，病人的维权意识不断提高，护理活动中的医疗风险日益彰显，对于如何通过护理风险的衡量与评估，在管理监控过程中去进行防范，从根本上堵塞医疗差错和事故的发生渠道，一直是护理管理者所关注的问题。

（1）护理风险的认识

护理风险是指医院内患者在护理过程中有可能发生的一切不安全事件。护理风险既可以是对患者的伤害，也可以是医疗行为为此付出的赔偿代价，甚至是医院声誉和市场份额。由于护理人员与患者接触最多，其护理安全事件发生的机会也多。因此，护理人员在工作中必须提高风险识别能力，尽早预见、评估风险，并积极采取有效措施，把护理风险降到最低限度。

（2）护理风险的评估

2．1 护理技术服务中存在的风险

2．1．1 未严格执行护理核心制度 未严格执行护理核心制度造成护理缺陷是一种发生率较高，损失较大的风险。如未严格执行查对制度，给病人发错药、输错液；未严格遵守消毒隔离制度，发生医院感染。

2．1．2 业务素质较差 业务素质较差，操作不熟练，造成穿刺失败；不熟悉专科抢救流程，应急抢救配合能力差，延误抢救而引发护理缺陷、护理纠纷。

2．2 非技术服务中存在的风险 2．2．1 医疗费用 在普遍反映看病难、看病贵的大环境中，病人关注的敏感问题，就是医疗费用问题，收费稍有差错就会成为投诉对象。

2．2．2 沟通不充分，缺乏技巧 与主管医生的沟通不足，出现医护人员向病人交待的有关事项不一致。护士在与病人的沟通过程中，缺乏灵活的沟通技巧，使自己的工作得不到病人的理解、认可。2．2．3 未及时履行风险告知义务 操作时对可能出现的风险告知较少，未能充分调动病人及家属主动配合护理工作的积极性。2．2．4 未能充分评估护理风险 护士不能充分评估存在或潜在的护理风险，未采取积极有效措施，将风险降低到最低程度，如对医疗纠纷潜伏期病人及陪护人员的言辞、行为表现不能及早识别处理。2．3 环境方面的风险 地板光滑，无警示标志；抢救器械放置不合理；开水器、热水器、微波炉使用处无警示标志及使用说明；污染区内的污染物无明确标识是造成院内感染的潜在隐患。

2．4 护理记录风险 医护相符性差，内容不连贯，重点不突出，记录不及时、不准确，未真正做到“做我所写，写我所做”。对策

2.1 提供以护理评估为基础的课程培训

护理专业现行课程设置多参照临床医学专业，不能很好地体现护理专业特点，是导致学生实践技能不足、专业思想不牢固的重要原因之一，同样，也是在职临床护士专业素质不能满足护理评估要求的重要根源，因此，提供一门从护理的角度出发，帮助护士（学生）形成以护理程序的概念去思考临床问题和训练护士（学生）护理评估能力为目的的护理评估基础课显得非常迫切和需要，尤其是护理体查的训练。

2.2 认识护理评估的重要性

护理评估不同于医疗评估，根据资料收集的时间和目的的不同，分起始评估（即入院评估）和持续评估。只有做好了护理评估，才能继续实施护理诊断、计划、实施、评价，为病人解决问题，实施整体护理。在护理评估过程中，护士与病人进行了语言和非语言的沟通，护士将自己对病人真诚的关心、爱护、同情、理解、支持传递给病人，使病人容易对护士产生亲切、信任感，便于建立良好的护患关系。只有在良好的护患信任的基础上，才有可能对病人实施整体护理。护理评估使护士将所学的知识、技能运用于临床实践，还需要具有良好的交流、体检技 能及评判性思维、分析能力，促进护理专业知识、技能的提高。从头到脚系统性的护理评估，可避免病人资料的遗漏、伪造、不真实。因此，护理评估的有效实践对促进护士整体素质的提高有积极的影响。

2.3 加强护士评判性思维的培训

采用病例讨论和护理查房的形式帮助护士理解什么是评判性思维及在临床如何应用评判性思维。评判性思维是一种科学的、自我指导的、逻辑推理的智力活动。它是人们做出决定、解决问题的基础，是护士能够成功地运用护理程序必须具备的思维技巧。在护理评估中，评判性思维体现在护士以一种评判性的态度收集资料，区别相关资料 与重要资料，核实资料的真实性，组织资料，将资料分类，对资料的含义进行推理，做出正确的判断、决定，从而得出正确的护理诊断。

2.4 加强护士交流技巧的培训

交流技巧是护士成功地进行护理评估所必须具备的素质之一，包括语言和非语言的交流。交谈又是评估过程中主要的交流形式，以收集病人的社会、文化、精神、心理、家庭等各方面的资料。在进行评估交谈时，要注意掌握几点技巧。交谈前先自我介绍，确定对方的姓名并询问被称呼的意愿，然后称呼，确保病人的隐私权，简要阐述你的目的。交谈时，双眼注视对方，勿急躁，了解非语言行为的含义，在未了解对方之前，勿询问非常隐私的问题。要有耐心，允许对方说完，顿。

2.5 建立护理分级标准，为护理评估提供科学的依据现行的护理分级标准不尽完善，由于缺乏客观科学的评估标准，从而使一部分护士对自己所管的患者不知如何确定护理等级，靠医生的医嘱行事，工作缺乏针对性、主动性和预见性，这一问题解决不好，工作中被动应付或盲目从事的局面就扭转不了，因此，建立护理分级标准，并向专科化的方向发展，对提高护理诊断准确率，提高护士队伍的整体素质以及走专科护士发展的道路是非常有好处的。2.6 护理风险的防范 2.6．1 风险教育是提高防范护理风险的基础握风险管理的四要素：①同情：对患者要表现出同情心。②交流：与

当对方出现回忆障碍时，有的仅

要求护理人员掌6

避免因冲动而打断对方，允许谈话中的停 医生、患者及其家属交流。③能力：要具备应有的专业技能。④表格化：随时规范书写记录，并保证记录真实、准确、清楚、连续、完整。2.6．2 建立和完善护理工作制度及流程 根据工作需要，建立常见护理风险的应急处理程序和专科护理工作流程，建立并完善专科危重病人的抢救工作制度和流程。

2.6．3 加强护士风险意识及业务综合素质培训 只有护理人员掌握护理常见风险事件的高危因素、基本特性、处理程序后，才能在临床实践中自觉地防范护理风险。因此，护理部要定期组织全院护士业务学习、三基训练及与护理有关的法律知识学习，培养护士的职业道德、服务礼仪、人性化服务理念、法律意识、护理技能等等，通过学习培训，提高护理队伍的整体素质，强化护士的护理风险意识。2.6．4 加强风险监控

① 建立风险监控组织，将护理风险管理与质量控制紧密结合起来，在质量检查中如发现问题要及时处理，做到有记录、分析、反馈、整改并进行追踪。

②强化护士风险意识，加强对重点护士（基本功不扎实、综合素质差、服务意识不强的护士），需要加强带教，加以监督；对重点时段（如输液高峰期、交接班、节假日）要加强组织管理与人员配备。

③ 加强护患沟通，建立良好的护患关系 有些护理纠纷，护士在护理活动中并没有任何疏忽和失误，仅仅是由于患者单方面的不满意引起。因此，护理人员在具体工作中，应认真、耐心地对待患者的要求与疑问，理解他们在患病治疗期间所持有的烦躁情绪，正确、有 效的处理患者及家属的意见。

2.6.5 及时履行告知义务，充分尊重患者的知情同意权 病人入院时介绍病区环境、主管医生、护士，治疗护理中及时告知病人有关疾病知识、消毒隔离知识、正确留取标本的方法、各种检查治疗可能存在的风险，出院时告知病人随访时间及内容。

2.6.6 设置醒目标志和警示牌，确保环境安全 在地板较滑的地方设“小心地滑”、“小心跌倒”警示牌；在所有电器旁设有使用方法及“小心烫伤”提示；在入院宣教及健康教育中，强调疾病的预防知识及为何要采取相应隔离措施；消毒用具、污物指定区域放置，并设醒目标识。

2.6.7 推行“阳光清单”，让病人明明白白消费 严格按照物价标准收费，为住院病人提供每日费用明细清单，病人对不明白的收费要及时解释，有错误时及时纠正。

2.6.8 加强护理记录的书写质量 严格执行我院根据相关文件制定的《护理文件书写规范》，记录内容要客观、真实、准确、及时、完整、内容连贯，字迹清晰。

2.6.9 护理风险发生后的处理 一旦风险发生，应采取措施将风险损害降到最低限度。作为护理管理者应在第一时间到达现场，调查风险发生经过，真诚与病人或家属沟通，尽可能将投诉、纠纷及一般护理风险在科室内解决，紧急封存病历或实物时则依法进行。在抢救后、封闭病历前，科室内完善相关记录并通知相关部门，必要时及时通知上级主管部门共同处理。护理风险防范和管理是一项长期的、持续的工作，需要不断强化护理人员防范风险的意识，提高应对能力，健全护理风险管理机制，有效地推进科学化、系统化、制度化的护理质量管理工作，真正为患者提供更加安全、有序、优质的护理服务。

参考文献

裘爱萍.522例护理评估质量分析与探讨.医学理论与实践，2001，14（8）:805.2 黄俭强.在护理学专业开设护理评估基础课程的设想.中国高等医学教育，1999，3:47.1.李晓惠，邹晓清.临床护理风险事件分析与对策.中华护理杂志，2005;40（5）：375~377 2.席淑华，王雅芳，周立，等.对急诊护理操作实施风险管理的探讨.中华护理杂志，2004;39（2）：120~122

第五篇：护理记录书写存在的问题、原因与对策

护理记录书写存在的问题、原因与对策

【摘 要】本文通过对2012～2013年本院护理记录审阅，发现主要存在书写不规范、医护不统一等5个方面的问题及5个方面的原因，建议加强学习培训和质控管理，不断提高护理记录书写的水平。

【关键词】护理记录；问题原因分析对策

【文章编号】1004-7484（2014）05-3187-02

实施的《医疗事故处理条例》中规定，患者有权复印护理记录，它在医疗事故和纠份中具有重要意义。护理记录是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的原始文字记录，是临床护理工作的重要组成部分之一，是护士根据医嘱和病情对病人在住院期间的护理过程的客观记录。我院从2010年开始整理护理模式病房书写护理记录，现将护理记录结果分析如下：存在问题

1.1书写不规范：护理记录书写字迹不清楚，涂改，刀刮等现象比较多见。签名简化、代签或字迹潦草。使用非医学术语，语句含混，文字乱缩减，如继观，神清，常处等等。

1.2医护之间不统一：医护记录时间不统一，内容不相符，前后矛盾。如医生记录病人“关节疼痛减轻”，而护理记录描述病人“关疼痛加重”。

1.3护理记录不能体现护理行为：护理记录内容偏重医疗，过多地记录疾病病生理变化和治疗过程或重复抄写已经执行过的医嘱，造成护理记录与医疗记录过多地重复，而已经实施的护理措施、护理效果以及病情观察情况记录又未体现，从而使护理记录不能真正体现护理行为。

1.4护理记录缺乏真实性：书写护理记录要真实反映患者的病情和护士的实际工作，记录者必须亲自观察病情变化，测量生命体征，分析病情及核实护理过程，才能写出符合实际的记录。临床有个别护士见病人病情稳定就不按时测血压，不测量脉搏，而主观参与以前的数据填写。有些护士只是机械地按照有关规定中的记录次数记录护理记录，以至于有记录为了应付检查，采取转抄，缺什么补什么的方法，导致原始资料失真。

1.5 护理记录不及时、不完整、缺乏连续性：有些护理记录不能及时记录，事后做回顾性描述，导致事实于记录不符，还有些应入院时记录的内容，在出院前两天才记录，如入院宣教、安全教育等。由于护理工作繁忙，护士责任心差，忽略了记录或忘记记录某些项目，使护理记录不完整，存在缺陷，如类风湿性关节炎患者，合并高血压、糖尿病，护理记录应有其健康教育，而护理记录上无任何记录。护理记录不同于交班报告，要体现护理的连续性和动态过程，如腹泻病人，腹泻十余次，采取措施后效果如何，护理记录单无记录。原因分析

2.1 医护之间缺乏沟通。医护记录不一致性问题往往被忽视，然而一旦发生纠纷，医护记录的不一致性便是医疗纠纷的致命环节。由于医护文书分开记录，造成书写时间、内容等不一致。尤其是一些重要时间：入院、抢救、手术、死亡、用药、病情变化等，必须高度重视书写一致性。

2.2护理人员对护理记录不够重视，工作责任心不强。认为护理记录写的越少越好，省略了很多能反映病情变化的细节及处理效果，使护理记录成了交差，不能表达病情的发展变化和转归。

2.3护士的综合素质影响护理记录的质量。职称、学历、是护士综合素质的体现，职称、学历越高其临床经验、理论知识越丰富，书写水平也越高，出现的缺陷越少。从事专科的时间越长，对专科知识掌握就比较全面，书写就比较得心应手。

2.4护士法律观念淡薄，自我保护意识不强。护士对护理记录有关法律知识不重视，未充分认识到护理记录在医疗纠纷中的举证作用。

2.5护士短缺，影响护理记录书写质量。由于护士严重短缺，工作繁忙，每天疲于应付各种治疗、护理工作外，还要花大量的时间和精力去处理一些非护理工作，如划价、取药等。在这种情况下，其质量根本无法保证。对策分析

3.1增强法律意识。组织学习相关法律法规知识，对每一次记录都上升到负法律责任的高度来认识，避免书写时的错、漏、涂改，做到客观、真实、及时、准确、完整地书写每一份护理记录，使其能成为医疗诉讼的重要证据，达到保护自己及病人合法利益的目的。

3.2组织护理记录书写内容及规范培训和学习，护理部要组织全体护士学习，进行岗位培训，作到应知应会，对护理记录中的问题要及时进行讨论，分析原因，采取防范及整改措施，使每位护理人员掌握护理记录书写规范。

3.3根据专科特点规范护理记录的书写程序，每个病人先确定护理重点，重点观察、重点护理、重点记录，避免千篇一律地重复一个模式，体现因人施护，因需施护。

3.4医护记录要保持一致。医护之间要及时交流、沟通，以求对问题的描述达成一致，以免发生差异。护士在发现医生的记录与自己的不一致时，应找医生予以核实，避免医护记录不符。

3.5加强护理记录的质量监控，提高护理记录书写质量。建立上级护士查房制度，上级护士随时对下级护士书写的护理记录进行指导和修改。科室和护理部加强监督检查，及时反馈检查结果，对存在的问题进行讨论、讲解、纠正，不断提高护理记录书写质量。

参考文献：

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