护理记录中存在的法律问题及对策（共5篇）

第一篇：护理记录中存在的法律问题及对策

护理记录中存在的法律问题及对策

[摘 要]护理记录是具有法律意义的原始文件依据，是支持医院、医生、护士公正地评价事实的最关键的证据。对护理记录中出现的法律问题，加以剖析，找出发生的原因，针对原因，制定相应的医疗对策，既保护了患者的合法权利，也是护士自我保护的需要，提高医疗护理质量。

[关键词] 护理记录;法律问题;对策

随着社会的发展，法制不断完善、健全，人们的法律意识也日益增强。新的《医疗事故处罚条例》内容加大了对患者的保护，加重了医疗机构及医务人员责任。作为高风险职业的医务人员，更需要认真学习，要知法、懂法，更好地为患者服务。护理记录是具有法律意义的原始文件依据，特别是涉及到医疗纠纷案件时，它是支持医院、医生、护士公正地评价事实的最关键的证据，其书写质量就显得尤为重要。护理记录中出现的问题

1.1 法律意识淡薄 法律观念淡薄，自我保护意识差，虚填观察结果，从抄护理记录、护理措施和过程不全[1]。

1.2 记录不及时、欠准确、相符性差 病情描述不确切，用词模棱两可，使用非医学术语或语法错误。患者的病情变化没有及时记录，当病情进一步加重，或者差不多交班时再进行回忆性记录，容易导致记录与事实有出入，造成时间上、记录上的不相符。

1.3 记录涂改多、漏记、字迹潦草 某些护理人员为了书面整洁，或补上漏记的资料，不得已使用涂改的手段，另外字迹潦草、不清，一段时间后连记录者也难以辨认，不利于举证倒置。

1.4 特殊性检查没有护理宣教记录及签名 在给患者进行特殊检查治疗前，尤其是一些有创伤的侵入性检查前，没有将检查的意义、注意事项、可能发生的不良后果、如何配合检查的方法等知识告诉患者，并请患者或家属确认签名。

1.5 危重患者没有时间性记录 在抢救患者过程中，护士往往只顾及执行医嘱而忽视了及时记录病情的变化。

1.6 署名不实 护士之间执行医嘱时代签或随意签字。

1.7 记录带主观性的描述，缺乏客观性、连贯性 护理记录只做主观判断的描写，没有具体的数据显示。护理记录仅陈述当班出现的问题及病情变化，采取相应的处理措施后，无追踪记录效果;或对上一班提出的护理问题无跟踪观察。

防范对策

2.1 加强法律知识学习，提高自我保护意识 护理人员学习相关法律知识，特别是对《医疗事故处理条例》、《护士管理办法》等与护理人员关系密切的法律知识有所了解，使自己成为一个学法、懂法、守法、用法的合格的医护人员。讲述医疗事故争议与医疗风险的防范知识，不断增强医务人员的法制观念，使医务人员遵法守法，学会运用法律保护自己。书写中注意衔接紧密，书写时如出现错字、错句，要用蓝黑墨水笔在错字或错句下面划双线，不得用涂刮、粘贴等方法掩盖或去除原来的字迹。

2.2 提高护理人员自身素质和业务水平，注意专业理论培训 加强学习，严格要求自己，练好过硬的技术业务基本功，提高分析问题、解决问题的能力，熟练掌握护理书写的要求和规范。全面提高自身素质和业务水平，不但充实和更新知识，面对医疗科学的飞速发展，沉着应对新形势的要求和挑战。

2.3 以务实态度书写护理记录 改变护理书写模式，让护士的时间花在观察病情、分析护理问题上，护理记录内容应客观、真实;做了什么就写什么，最重要的是应根据病情变化及时记录，将护理程序贯穿于护理工作的始终。彻底让护士从记录文件书写中解脱出来，把时间花在患者身上，使护理服务真正以患者的需要为中心。

2.4 加强管理，保证病历书写质量 实施岗位责任制，职责明确到人。护理部每季度及科护士长每月定期或不定期随机抽查护理记录，提出存在的问题，进行讨论、交流，不断提高护理记录质量。病区护士长每天重点对危重患者记录及对出院病历质量严格把关，发现问题及时反馈给护理人员，马上修正，保证护理病历记录质量。

2.5 加强医护沟通，做好病历保管 医护之间加强沟通，团结协作，当护士发现护理记录与医生的病情记录不一致时，应主动找医生核实，避免医护记录的不相符性。病历集中妥善保管、上锁，不得擅自涂改、外借。

2.6 强化护理人员的证据意识 护理记录具有十分重要的法律效益，全面、准确的护理记录不仅对患者的利益负责，而且也是保护医务人员切身利益、解决医疗纠纷的有利依据。每一次护理行为都可能

成为一个有利或不利的证据[2]要教育督导护理人员严格按照卫生部颁布的《病历书写基本规范(试行)》要求，全面、真实、客观、准确的做好护理记录。

2.7 及时补充护理记录 危重患者护理记录应记录患者的主观(患者主诉)和客观(护理人员观察的)资料，患者目前出现的症状及异常检查结果等。经过抢救的患者按时间顺序记录抢救过程中所采取的具体措施。抢救结束后，务必准确记录停止抢救时间，具体到分钟。抢救过程中如不能及时完成记录，应在抢救工作结束后6 h内及时书写并补全护理记录，并注明补记时间。

2.8 履行告知的义务 患者同意是医疗护理侵权行为的必要免责条件，是医疗护理行为合法性的前提[3]，所以，护士应将每一项操作的目的、风险因素告知患者和家属，特殊治疗、护理、检查应征得患者的同意，必要时履行签字手续，这既是尊重患者的权利，也是护士自我保护的需要。护理措施是记录针对患者资料按照操作规程所执行的实际护理活动，如护士为患者实施的健康宣教、出院指导等，需要护士认真观察、及时记录。

第二篇：护理记录存在问题及对策

护理记录存在问题及对策

南华医院 王冬梅

一、从护理文书展评看 存在的问题

南华医院于2010年6月起，设计了比较合理的护理记录单，并应用到临床。2010年年底，我院举行了一次护理文书的展评，目的是为广大护理人员提供一个互相交流、相互学习的平台，同时发现问题、解决问题。通过展评，归纳出护理文书存在的以下八方面的问题，下面一一介绍。

（一）表格未发挥作用

表格未发挥作用，举例如下：

1.能用数字代码在表格内记录的内容不在表格内体现，而用文字表述于“病情变化、护理措施和效果栏”。我院表格式护理记录单的设计，很多常规内容可用数字代码表示，直接填上数字即可。由于刚刚启用，一些护理人员尚未熟悉，惯于用文字填写。

2.已在表格内用数字代码体现的内容，在“病情变化和护理措施、效果栏”内又重复把内容进行填写。如此并没有起到简化作用，书写量大。

（二）专科特点体现不够

专科特点体现不够，即不能反映疾病的专科特点，反应在两个方面：缺少必要的观察记录与护理措施不到位。

1.缺少必要的观察记录： 缺少必要的观察记录举例如下：

（1）例如 一“室速、室颤、心肺复苏后、低钾血症、急性肺水肿”患者，因突发室颤伴意识障碍入 ICU，上监护仪未描述记录心电图情况；入室后又发生室颤，未描记心电图，予 200J 电除颤一次，除颤后心电变化未记录，何时转为窦性从头到尾无记录；后续监护过程中异常心电情况无记录。患者有肺水肿，护理记录中看不出相应的观察发现。

（2）介入病人在桡动脉穿刺加压包扎 期间未体现观察肢端血运情况。（3）气管插管、静脉置管术后 未观察并记录插管深度。插管深度为后续观察，数字是后续观察的一个依据。若没有进行观察记录，插管出来与否都不太清楚，因此为后续观察的一个依据。

2.护理措施不到位： 护理措施不到位举例如下：

（1）如：一患者白细胞已降到1.4×10 9 /L，护理记录中 无保护性隔离措施的实施。（2）一79岁老年重度贫血患者，老年人本来就是跌倒的高危人群，且该患者有重度贫血与头晕症状。这样的病人应防跌倒。但若 未对跌倒危险性进行评估、告知，也无预防措施，患者如真跌倒，即医院、医务人员的护理不到位。

（3）病危患者外出检查完毕返回病房未立即监测并记录生命体征，而等到 Q1H 到点才执行。

患者 出去后再返回，若等到一小时后再进行监测，很有可能不能够及时发现患者的病情变化。

（三）措施依据不充分

措施依据不充分举例如下：

1.一患者诉胸闷气促，2 ： 05 医嘱予“硝酸甘油 1 片含服”，2 ： 36 诉症状缓解，但护士未作任何监测，如此便缺少客观依据。

2.一患者 18 ： 00 血压为 180/100mmHg,21:22 患者诉头痛，护士并未对患者进行血压测试，直接遒医嘱给罗通定 2 片口服。如此依据不足，此时应 先测血压再报告医生，再遵医嘱处理。

（四）不符合实情或不合规范

不符合实情或不合规范举例如下：

1.非抢救病人临时医嘱的执行时间和医嘱的开出时间 为同一时间，这种情况一般不太可能出现，非抢救情况下，一般是先有医嘱，后再处理及时。2.记录时间与执行时间不一致：临时医嘱体现 11 月 8 日 15:00 执行重组人粒细胞刺激因子，而护理记录为： 11 月 8 日 13:00 予重组人粒细胞刺激因子 150u。15：00的医嘱，13：00执行，显然不符合实情。

（五）护理措施不当

护理措施不当举例如下：

1.中度昏迷病人，采用护理措施为“嘱卧床”、“嘱多饮水”。既然是中度昏迷，上述措施显然不能实现。

2.一肿瘤患者 1 ： 00 行一般性健康指导。在半夜1：00时，若医务人员滔滔不绝给病人进行健康指导，一般会影响病人休息，甚至影响其他人休息。另外，此时的指导效果也值得怀疑。

3.一患者，定向力、记忆力、自知力、计算力均减退，不能正确回答 1+1= ？，但采取的护理措施为“嘱病人多饮水”。该“嘱”并无价值，且“多饮水”的“多”有无衡量标准？

（六）主观判断

主观判断而无客观的依据，举例如下：

1.例如睡眠饮食较前改善，但之前未提过睡眠，因此推断此为护士的主观臆断。实际临床之中，睡眠有无改善，可通过数字进行描述，如前天晚上睡3小时，昨天晚上入睡5小时，如此直观可见病人的改善。

2.一病历，总共有 5 次护理记录，其中 3 次诉精神饮食可。

3.血运正常： 一般来说，动脉搏动应实际记录，特别是外科，要观察肢端末梢循环的情况。肢端颜色可与对侧进行对比观察，充盈时间用秒计，直接记录充盈时间即可。

（七）无意义的反复书写或小结

造成 无意义的反复书写或小结的主要原因，主要由于 以前，特别对于病种、病危规定了书写的频次，有频次的要求，但如护理过程中未发现问题，就会造成这种无意义的书写或小结，举例如下： 1.一患者住院 35 天，住院期间有 8 次“行糖尿病饮食指导”记录，也未交代过患者遵医行为。

如此会使人怀疑 这8次糖尿病饮食指导内容是否为同一内容，并怀疑指导效果。护理记录从头到尾共有 11 次“嘱其卧床休息”，但病重 31 天仅关注过一次体位； 2 次“嘱其继续观察”，“其”为何含义表述不清 , 也不知观察者到底是谁。护理记录还出现 2 次“诉双下肢浮肿”，但无水肿的程度与范围的体查记录。上述反复的书写都是 一些泛泛而谈，无任何意义。

2.一份儿科病例。患儿留置胃管通畅，鼻饲牛奶无呕吐，无潴留，仍持续多参数监护仪监测 HR、R、SPO2。体现了新生儿 Q2H 的鼻饲，胃管是否是通畅的不需写；有 SPO2 等监测结果记录，监护仪肯定是持续的，因此无需反复记录持续多参数监护仪监测。

3.还有一份病历反复写“点滴通畅，留置尿管通畅，持续呼吸机监护和辅助呼吸”。从护理记录过程可看出，能够反应点滴在进行，且有尿量记录，辅助呼吸有辅助呼吸的参数，因此没必要反复的进行该种总结记录。

4.一些病历反复记录“体位自如”。既然自如，没有必要反复记录。

（八）重复全文照抄医嘱内容

在医嘱上有全部的内容，再把它抄到特护单上没有必要，举例如下： 1.例如产科用硫酸镁，全文照抄医嘱。该种记录没有意义。

2.还有一份护理记录单是ICU的一份病历。用 药内容全文在护理记录单的入量栏内和病情与措施及效果栏内抄写了两遍，再加上医嘱，该内容在病例中出现 3 次。病人曾经发生R-on-T，而这种R-on-T应是ICU护士应重点观察的项目，但在护理记录单上却没有看到。对于该种问题，我们的建议为 只记录主要药（如 MgSO4 组），滴速及观察的内容即可。入量栏内已记录了就更无需再写一篇了。否则的话，护理记录单上全是医嘱，篇幅虽然很长，却没有真正有价值的东西。

上述是护理文书展评中大家归纳发现的一些护理文书记录中存在的问题。

二、护理文书书写

针对于临床上存在的问题，下面将详细讲解护理文书书写的方法。

（一）护理文书书写的原则和要求

做任何事情都要按原则办事，护理文书书写同样是有原则的和要求的。

1.书写原则：要 客观、真实、准确、完整、及时、简明扼要、字迹清楚、清晰动态、符合格式。若书写不客观、不真实，写的再多都是没有价值的。书写还要能体现病人的特点、动态变化，且要及时。特别注意一点，护理文书书写要简明扼要，字迹清楚、清晰动态，符合格式。护理文书书写各个省有各个省的规范，要符合本省的书写格式和规范。

2.护理记录的主要原则： 写你所做的，做你所写的，记患者陈述的，写你观察到最新的资料。其中，患者陈述为记录重点。另外，不要反复写没用的东西，要反应最新、动态的东西，体现病人的特点。

3.记录重点： 能反映病情变化与治疗护理过程，能反映护理人员准确、及时执行医嘱过程。

4.目标要求： 能体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平。

（二）提高文书书写质量的措施

如何提高护理文书书写质量？要从以下三方面入手：

1.护士长要做好工作指引细化，让护理人员知道如何观察、如何记录： 护士长要对患者情况及护士的工作质量进行评估、督查、判断。通过护士长对病人的了解和对护理记录书写的情况对比，审视护士对本专科的核心制度、护理常规的理解是否到位。若反复出现问题，要反思是否指引写的不够细，要及时补充、完善、细化工作指引，从而能指引护理人员的观察与记录。

2.护理记录要明确：护理记录不是交接班记录，因此护理记录一定要体现实时性，要及时体现当时状态，在完成观察评估和措施后立即书写，不要写回忆录。

3.调整护理记录的场所和方式： 80年代的责任制护理，之所以会流产，最主要的原因就是护理记录太多。责任护士的主要的工作就是做记录、做书写，结果更多的是抄医生的记录，因此医生非常反感护理记录太多、太复杂，没有自己的专业特点。随着优质护理服务示范工程的提出，护理记录要简化，且要实行流动护士工作站，记录要前移到病房的床旁。护士在哪里工作就在哪里记录，要体现记录的随时、实时性，随观察和评估进行记录。

（三）护理记录的方法

进行护理记录的方法通过以下12个问题的形式提出来，给大家进行记录的指引 1.如何保持护理记录的准确性：要准确反映病人的特点，反映护理的过程。如何保持护理记录的准确性？

（1）记录的内容必须真实、明确，不是主观臆断、想象、偏见的资料，记录一定是客观的东西，不要用形容，例如病人不肯翻身，要写为“拒绝更换姿势”，不要形容为“他不合作”。

（2）记录的时间，应以实际给予药物、治疗及护理的时间据实记录，而非依据事先排定的时间记录。例如Q8H、Q4H，排到几点就写几点。若中间出现问题，病人反过来说护理记录是假的，从而容易产生纠纷。因此要根据所采取措施的实际情况来记录。

2.如何维持护理记录的最新资料：

随时记载最新发生的病情变化的资料，及时记录治疗护理措施及效果，以维持最好的护理照顾和最新的护理资料。记录是实时的，而不是写总结或是回忆录。

3.护理记录中必须记录的内容：

护理记录简化后，哪些内容要记，哪些内容可以简化？以下内容是必须在护理记录中能体现出来：

（1）使用护理方法后仍不能解除的症状： 采取措施后仍不能解除的症状要继续进行关注，反复不能解决的问题也是病人关注和感到为难的问题，要列入观察和记录的重点。

（2）与疾病有关的症状进展及变化 ：与疾病息息相关的一些情况，如进展、发展、变化、过程情况要在记录中体现出来。

（3）特殊检查和特殊治疗：病人接受了哪些特殊检查、特殊治疗，中间有什么反应要进行相关记录。

（4）对高度危险潜在并发症的状态要进行实时记录。（5）意外事件的发生经过：关于意外事件的发生经过，很多人惧怕写，但不写不代表事件没有发生，而且不进行记录反而会更加不利。因此，意外事件如何发生、采取何种措施处理、处理结果如何应在护理记录上体现出来。

（6）应记录以上问题的措施和效果。

（7）医生或上级护士的指导意见：现在特别强调三级查房，包床责任制。采用包床到人的排班模式后，每个护理人员都负责一些病人，但能力有强有弱，职称有高有低。病人由不同年资的护士负责，高年资的护士除了要负责病人，还要指导低年资的护士。湖南省从去年开始，在进行高级职称的评审上，均要求上交能反映专科水平的5份实例报告。一般来说，很多晋高级职称的人员多为护理部主任、护士长，并未直接负责病人，没有自己直接书写病历，因此上交的实例报告中没有自己的东西。若能在护理记录中体现这些人员的查房指导意见，这样的实例报告便能反映晋职称人员的水平。所以医生和上级护士的一些查房指导意见或会诊意见，也可在护理记录上体现出来。

（8）为确保患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自杀等，要在护理记录中注明提供的起始时间和具体内容，同时也应记录采取的措施。记录注意简化，不要长篇大论。

（9）实施特殊护理技术前，签署的患者知情同意书： 例如进行PICC置管，患者使用化疗药，因为很多因素的考虑，有些患者不同意进行PICC置管。应对外周静脉使用的化疗药进行分析，并且要把这些分析告知病人，让病人知情同意，该内容要在护理记录中体现出来。

4.护理记录中应该反映哪些问题： 哪些内容应该在护理记录中反映出来？

（1）反映病情观察的客观资料：记录中 要体现与病情诊断息息相关的一些病情的观察的客观资料。

（2）反映针对病情、患者状况，采取护理措施的过程。（3）反映出实施的医疗、护理措施的效果。包括以上内容，护理记录比较完整。5.病情观察记录的内容： 病人的病情是形形色色的，很多年轻护士不知道从哪方面去观察？从哪一块着手观察？给大家病情观察记录的建议如下：

（1）患者的不适主诉：患者最清楚自己哪方面感觉不舒服，应沿着患者的主诉方向进行观察。

（2）与病情有直接关系的症状和感觉： 例如脑外科病人，重点观察为神志、瞳孔，消化系统疾病患者重点观察其恶心、呕吐、有无腹痛、腹泻等症状。

（3）通过护理查体、观察、测量获得的客观资料： 是病情观察记录的重点内容。6.心理状态记录：如何评估记录患者的心理状态？整体护理除了关注病人的生理状态，还要关注其心理、精神、文化。心理状态要观察，特别是有些病人，例如预后不太好或做过大手术的病人，难免会有心理状态上的一些变化，要在护理记录中反映出来。

（1）有异常心理状况、与病情发展相关的心理状况应记录，如情绪特别不稳定、焦虑不安、过度沮丧，要在护理记录中体现出来。不要等到病人已自杀，护理记录内根本没有反映出病人曾有的症状与表现。

（2）记录心理状态一定要以 客观记录为主，记录应侧重患者的自诉、观察到的异常情绪和心理反应的表现，而不可做心理状况的主观评估和判断。

7.健康教育如何记录：

整体护理开展以来大家就特别重视健康教育。很多护士担心患者没有掌握健康教育的内容，因此便进行记录。若将健康教育的所有内容一字不落的写上去，记录一定是简化不了的。应如何正确的对健康教育进行记录？

（1）对常规的宣教，不记录具体内容，只填写数字： 表格式记录单内对于健康教育的内容列了一些数据，如入院指导、术前指导、疾病宣教、饮食宣教等都是用具体数字代替，直接将数字添上即可。因为每个科室对健康教育的常规内容有详细、具体的宣教资料，而病人在入院时即接受入院指导，指导并无特别，因此无需再填写宣教的具体内容。

（2）对有不安全因素的患者进行的教育指导应记录：例如患者有 跌倒的危险，你对其进行了预防跌倒的指导，并将患者掌握情况一同记录在案。（3）特殊告知项目需让患者或家属复述、演示，了解患者和家属已掌握的情况并记录，如不能掌握要及时与相关人员反映并记录，可使别的护理人员或下次本人在此基础上继续进行指导。

8.每日均要进行的护理观察项目如何记录：

临床护理很多工作都是一些日常的工作，应如何进行记录？

若首次评估正常，以后也并未发生变化，便可不用进行记录。若首次评估发现患者异常，则需继续观察，并且进行相关记录，直至正常或稳定，随时变化随时记录。例如 压疮病人，应观察记录压疮的创面情况，创面有多大、多深，是红色创面亦或是黑色创面，都应进行如实记录，以便了解压疮是进展或趋向于愈合。再例如 静脉留置针穿刺部位的观察，现在打留置针的病人比较多，若每个患者都进行留置针的评估与记录，记录量非常大。临床上若每天观察留置针正常并无特殊，便可不进行记录。但若出现静脉炎、皮肤红肿、有渗出等异常情况，则应进行记录，记录内容包括观察到的情况以及处理的措施。

9.如何记录给药、补液情况：

虽然要体现医嘱执行情况，但没有必要将每日打的常规针等一般药物都在记录单上写一遍。另外，特殊用药应进行相关记录，例如 特殊用药包括严格控制滴速的药物、发生了不良反应的药物，抢救药物、用药前后需要观察的药物等需在护理记录单上体现病人情况、用药情况及效果。从护理记录上，应该看到病人的重点观察内容和主要护理措施，如医嘱开出“ 5% 葡萄糖 250ml+ 硝普钠 50mg，20 ml/h，静脉点滴”，由于 硝普钠为扩血管的降压药，护理记录内容则应重点记录监测到的病人血压，并能体现出根据血压调节滴速的情况。

10.如何书写效果评价：

护理记录中的效果评价，主要是针对患者的健康问题采取措施后的效果观察记录。（1）效果评价的主要依据应是客观评价，即患者的自我感觉的变化，生命体征的数据，观察到的患者症状、体征的实际状态。（2）禁忌用主观判断语言描述治疗护理效果。例如 精神饮食好即为一个主观的评价，精神饮食好可用相关数据来表述，譬如昨天还在床上今天可以下地行走、昨天只吃一两米今天吃二两米，再或者患者昨天睡3小时今天睡5小时，都属于精神饮食好的客观评价。

11.患者病情变化与医师的沟通如何记录：

（1）患者病情有变化时，或患者及家属有要求时，应及 时报告 医师；如果在医嘱上做了处理可以体现已报告过，护理记录可以不记录报告情况 ；如果医嘱单不能体现已报告过，就需在护理记录单上体现报告情况。

（2）医师有医嘱，应记录执行的时间及效果。

（3）医师无医嘱，应继续观察，记录观察到的症状、体征，而不可写“报告医师，未给处置”，否则一旦病人病情发生变化，会把责任直接转嫁给医生。

12.护理记录中是否记录检查结果：

病人做了很多检查，是否需要把所有检查结果都记录到记录单中？针对于检查结果，一般情况下不需记录，与护理措施密切相关的阳性结果、牵涉到下一步观察和处理的结果 可记录。例如 病人血钾3.0mmol/L，血钾偏低，因此护士应观察患者是否有低钾的一些表现，如四肢麻木、腹胀、无力、便秘、恶心、纳差以及心率改变等，还要考虑患者是否有 跌倒的危险，后续是否需要采取预防患者跌倒的措施，并予以相关记录。

13.抢救护理记录应记录哪些内容：

护理人员最怕抢救记录，很多纠纷病例都源自抢救，若抢救护理记录记录的不好，可能在纠纷处理上会带来一些不利。写抢救护理记录要包括哪些内容，注意哪些事项？

（1）要记录 患者病情变化的时间、症状、体征。

（2）抢救时的各项治疗、护理措施的时间及效果；如心电图改变、呼吸、脉搏、瞳孔、面色、皮肤温、湿度及意识的变化，特别是心跳呼吸骤停的病人，应详细记录时间，以便能看出从抢救开始到复苏成功共用多少时间，以体现抢救是否为及时有效。这样的记录 一定是要非常准确、非常能够说明问题。（3）如抢救未成功，病人死亡，死亡时间应以医生确认患者死亡的时间为准，需进行医护沟通，保证护理记录与医疗记录的死亡时间相一致，并记录为“„„，XX 医生确认患者死亡”，避免同一病案中出现多个死亡时间。

（4）补写记录时应写注明记录时间及执行医嘱时间：若 抢救病人，往往在抢救的过程中来不及书写抢救记录，按照《医疗事故处理条例》允许在6小时内补写抢救记录，但抢救完成后补写的记录，一定要注明记录时间以及执行医嘱时间，并且应该是执行医嘱时间在先、补写在后，写明记录为补记。

14.如抢救记录未记完，因患者家属要求封存所有记录怎么办？

若 抢救记录没有完成，患者家属要求封存病历，甚至抢夺病历的情况应如何处理？此时按照《医疗事故处理条例》，要另建一份病历，写上护理记录，记录单上要写清“抢救记录因为病历被封存，按规定，6小时内补记，现补记如下”的字样，说明是补记。记录要详细、真实、客观、准确，能够反映护理的过程。避免因时间过长而被遗忘。

（四）温馨提示

在护理记录中应特别强调注意以下内容：

1.详略分明：该详细的详写，该略写的略写。如入院介绍为护理常规工作，介绍内容不需详细记录。

2.对患者病情观察一定要根据疾病的特点有针对性，体现专科特点。若 内外妇儿所有的科拿到病历，不看诊断都不清楚是何病历，病例记录便不能体现个体的专科特点与专业水平。因此一定要针对疾病的特点进行针对性的观察和记录。如：冠脉造影后患者应观察血压及心电监护情况为重点。

3.从护理角度，护士对患者切实所做的护理工作进行记录。护理和医疗的角度有所区别，不要照抄医疗记录，没有任何意义。要针对护理及护理内容进行如实记录，体现切实的护理工作。例如评估患者有跌倒危险，记录告知的事项、采取的预防措施等。

4.医护、护患保持沟通，各处记录和医疗病历在时间和内容上的一致性 ：该方面尚存在一定的不足，医生护士记录不一致，甚至护士自己的记录也没能保持一致，今后还需继续改进。5.重视医嘱的尊严，严格记录医嘱时间、内容、执行时间、效果：医嘱有法律保障，不能随便想怎么写就怎么写，要重视医嘱，严格记录相关内容。

6.重视签字的严肃性：要对签字负责任，有两层含义：签的字要可认；不要代签字，谁执行谁签字。

7.避免千篇一律、记流水帐： 记流水帐没有意义，记录要体现专科特点、病人特点。8.重视病人主诉、要求、病情变化及发生时间：为观察的重点。9.能用数值体现的要有具体数据的记录：要体现资料的客观性。

10.不用推断性语言、定论性的语言和笼统语言：要体现资料的客观，并非主观的臆断。

第三篇：50份护理记录中存在的问题及对策

新编护理学基础试题集

绪论

1．南丁格尔创建的世界上第一所正式护士学校是在_________。(单选题)C

A．1858年B．1865年C．1860年D．1836年E．1856年

2．中国护理界的群众性学术团体最早名为_________。(单选题)A

A．中华护士会 B．中国护士会 C．中华护士学会D．中华护理学会E．中国护

理学会

3．我国的第一所护士学校开办于_________。(单选题)E

A．1907年B．1865年C．1860年D．1900年E．1888年

4．南丁格尔就读的护士学校是_________。(单选题)B

A．圣托马斯医院护士学校B．凯塞威尔斯城护士学校C．克里米亚护士学校

D．沙弗诺城护士学校E．佛罗伦萨护士学校

5．南丁格尔对护理事业的贡献有_________。(多选题)ABCE

A．创立了世界上第一所正式的护士学校B．带领护理人员在克里米亚战争中作

出了突出贡献

C．提出了护理的科学概念D．设立了南丁格尔奖章E．撰写了第一部护理专著

《护理札记》 4．下列不属于医疗事故的是_______。(多选题)ABCDE A．因患方原因延误诊疗导致不良后果的B．在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的 C．在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的 D．无过错输血感染造成不良后果的E．在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的 实习6护理理论 1．下述哪一项一般不成为应激源_______。(单选题)D A．细菌感染B．考试C.旅游D．寒冷E．结婚 2．下列哪一种疾病不属于心身疾病_______。(单选题)E A．消化道溃疡B．冠心病C．支气管哮喘D．癌症E．血友病 3．“久闻不知其臭”是说明人类的哪一阶段适应_______。(单选题)B A．心理阶段B．生理阶段C．生物阶段 D．社会文化阶段E．以上都不是 4．下述哪种情况属人类的心理适应_______。(单选题)C A．久闻不知其臭B．人乡随俗C．为自己的过失寻找借口D．置身喧闹环境照样安睡E．迎接新工作的挑战

5．住院患者常见的应激源有___ ____，_______，_______，_______，_______。(填空题)

6．人们用以抵抗应激的三道防卫线是：第一线防卫_______；第二线防卫

_______；第三线防卫_______。

7．人类适应的阶段有_______阶段，_______阶段，_______阶段和_______阶段。

(填空题)实习2健康和疾病 2．影响健康的因素有_________。(多选题)ABCDE A．生物因素B．环境因素C．心理因素D．生活方式E．社会因素 3．目前威胁我国人民健康和生命的主要疾病是_________。(多选题)ACD A．恶性肿瘤B．传染病C．心、脑血管疾病 D．呼吸系统疾病E．寄生虫病

4．病例筛检是_________。(单选题)D

A．一级预防B．初级预防保健C．病因预防 D．发病学预防E．三

级预防

5．某人感到自己生病了，是_________。(单选题)C

A．疾病B．疾病状态C．患病D．疾病行为E．不健康 实习7护患沟通 1．共鸣性沟通是指沟通的_______层次。(单选题)E A．一般性沟通B．陈述事实c．分享个人观点和判断D．分享情感E．沟通高峰 2．两个人交谈时如果其中一人匆匆地看了一眼手表提示交谈该停止了这体现了实习3卫生保健服务体系 非语言沟通的_______作用。E

1．中华护理学会属于下列哪一级卫生组织机构_________?(单选题)E A．补强B．重复C．替代D．驳斥E．调整

A．隶属于卫生部的卫生机构B．隶属于行业的卫生机构C．卫生专业机构3．倾听时可用到核实的技巧，其方法有_______。(多选题)ACD

D．军队卫生机构E．民间或非政府卫生组织 A．复述B．参与c．澄清D．总结E．反映

2．社区卫生服务中心属于我国城乡三级医疗卫生网的_________。(单选题4．护士在和患者沟通时如患者哭泣，下列做法正确的是_______。(多选题)ABCE

C A．允许患者说出哭泣的原因B．陪伴患者身边 C．允许患者独处D．劝

A．城市市级医疗卫生机构B．城市区级医疗卫生机构 导患者尽量停止哭泣E．运用触摸安抚患者

C．城市基层医疗卫生机构D．农村镇级医疗卫生服务网E．农村村级卫5．护士在和危重患者沟通时，下列做法正确的是_______。(多选题)ACD 生服务网 A．尽量缩短交谈时间B．提问以开放式问题为主 C．运用触摸D使用非语言沟

3．门诊护士在患者候诊时为候诊患者提供有关疾病和健康的信息，这是属于门通技巧E．避免和患者交谈

诊护里的_________工作。D 实习8评判性思想和护理临床决策

A．预检分诊B．安排候诊和就诊C.治疗D．健康教育E．消毒隔1．护理评判性思维的核心目的是_______。(单选题)C

离 A．诊断推理B．质疑反思c．临床决策D．鉴别诊断E．演绎推

4．病区设置时两病床间的距离为_________。(单选题)D 理

A．<0．8mB．>0．8mC．<1mD．>lmE．0．8～1m 2．下列不属于护理评判性思维的构成要素的是_______。(单选题)E

5．急诊物品管理和放置需遵循“五定制度”，即_________、_________、A．知识基础B．临床经验C．态度D．认知技能E．制定决策 _________、_________、和_________。3．护理人际关系是影响护理临床决策的_______因素。(单选题)D

实习四4护士与患者 A．个体因素B．情感因素c．社会因素D．环境因素E．情境因

1．患者对医院的医疗护理管理制度提出意见，体现了患者的_______权利。(单素

选题)E 4．下列影响护理临床决策的因素中属于情境因素的是_______。(单选题)B

A．免除一定社会职责B．享受平等医疗待C．要求医护人员保密D．知情、同意A．思维方式B．决策风险性C．护理专业规范D．病房设置E．情E监督 感倾向

2．患者赵某，女，43岁，某公司董事长，诊断“乳房肿块性质待查”，医生建5．护理临床决策的步骤包括_______。(多选题)ABCDE

议其住院手术治疗，但患者说最近工作非常繁忙拒绝住院，该患者的表现属于A．确定问题B．陈述目标C．决断方案D．实施方案E．评价反_______。(单选题)B 馈

A．角色强化B．角色缺如C．角色冲突 D．角色适应E．角色消退 实习9 护理程序

3．护士在手术前对患者及家属进行术前宣教，这体现了当代护士的_______角1．护理程序引用以下哪个理论建立理论框架_______。(单选题)

色功能D A．人的基本需要论B．系统论c．信息交流论D．问题解决论

A．健康照顾者B．管理者C．研究者D．教育者E．咨询者 E．应激理论

4．护患关系的特征有_______。(多选题)ACDE 2．护理程序估计阶段的总目的是_______。(单选题)B

A．多向人际关系 B．单向人际关系C．专业性关系 D．帮助性关系E．工A．取得完整高质量的资料 B．找出护理问题C．使患者得到整体护理D．改进作关系 护理实践的方法E．提供护理科研资料

5．下列属于护患关系的非技术性关系的内容是_______。(多选题)3．下列目标的陈述正确的是_______。(单选题)C

ABCDE A．患者能下床行走至门口B．扶患者行走至门边C．三天内，患者能自己行

A．道德关系B．利益关系C．法律关系D．价值关系E．文化关系 走至门边D．患者能够掌握皮下注射方法

实习5护理实践中的伦理与法律 E．住院期间，教会患者皮下注射胰岛素方法

1．_______年，国际护士委员会制定了护理法史上划时代的文件：《系统制定护4．以下护理目标的陈述正确的是_______。(单选题)E

理法规的参考性指导大纲A．一周内体重增加，营养改善B．营养改善，每日进食热量达2000卡

A．1970B．1954C．1962D．1968E．1976 C．营养改善，体重增加1千克D一周内，自述食欲改善E．一周内，每日进食

2．_______年3月。26日，我国卫生部颁布了《中华人民共和国护士管理办法》，热量达2000卡

确立了护士执业资格考试制度和护士执业许可两个制度。(单选题)D 5．下列哪项符合护理问题的陈述_______。(单选题)D

A．1990B．199IC．1992D．1993E．1994 A．不能有效进行呼吸B．呼吸困难：泡沫样痰C．肺气肿：慢性呼吸道感染

3．我国新的《医疗事故处理条例》规定：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导所致

致一般功能障碍的属于_______C D．清理呼吸道无效：与痰液粘绸有关E．潜在呼吸道感染：肺气肿

A．一级医疗事故B．二级医疗事故 C．三级医疗事故D．四级医疗事故E．五6．护理程序效果评价的核心内容是_______。(单选题)D

级医疗事故 A．护理病历的质量B．护理分工组织形式C．护理人员职责落实D．患 1

者健康状况的改善E．护理措施的实施情况

7．护理程序的评价何时进行_______。(单选题)D

A．入院时B．出院前C．出院时D．住院阶段，随时进行E．一年一次的病例分

8．护理程序的五个步骤是：_______，_______，_______，_______和_______。

9、护理诊断的组成部分是：_______，_______，_______，又称_______公式。

（填空题）7.麻醉护理盘内不需准备的物品是_________。(单选题)A A.吸水管B．吸痰导管C．开口器D．舌钳E．输氧导管 8.铺麻醉床的目的是_________。(多选题)BCD A.防止患者术后伤口疼痛B．保护被褥不被沾污C.便于护理患者D．预防并发症E．防止伤口出血 实习13卧位安置、变换卧位和保护具应用 1.下列需使用保护具的患者____________。（单选题）D

实习10无菌技术 A．高热B．剧烈腹痛c．大出血休克D．谵妄E．呼吸困难

1．下列不符合无菌技术操作原则的是_______。(单选题)D 2．全麻后未清醒患者宜取_________。(单选题)B

A．环境要清洁B．衣帽整洁，洗手，戴口罩C．无菌和有菌物品分别放置A．屈膝仰卧位B．去枕平卧位C．头低足高位D．中凹卧位E．头

D．无菌包受潮后，应烘干才能使用E．无菌物品需用无菌持物钳夹取 高足低位

2．为防止交叉感染必须做到_______。(单选题)E 3．休克患者宜取_________。(单选题)D

A．无菌操作的地方应宽敞B．无菌与有菌物品分开放 A．屈膝仰卧位B．去枕平卧位c．头低足高位D．中凹卧位E．头

C．无菌包不能受潮D．取无菌物品须用无菌持物钳E．一份无菌物品仅供高足低位

一位患者使用 4．防止躁动不安患者坠床应使用_________。(单选题)A

3．无菌包打开后未用完，可保留_______。(单选题)D A．床档B．肩部约束带c．膝部约束带D．腕部约束带E．踝部

A．4hB．8hC．12h D．24hE．6h 约束带

4．铺好的无菌盘，有效期为_______。(单选题)A 5．协助患者移向床头时，让患者双脚用力蹬床面的目的是_________。(单选题)C

A．4hB．8hC．12h D．24hE．36h A．产生摩擦力B．产生作用力C．产生反作用力D．产生压力E．产

5．以下无菌持物钳使用方法不正确的是_______。(单选题)B 生压强

A．无菌持物钳应放在大口容器内备用B．每一容器内放置1～2把持物钳 6．用约束带约束四肢时可采用_________。(单选题)D

C．浸泡液应浸没钳的2／3 D．无菌持物钳每周消毒一次E．浸泡液每周更换A．连环结B．死结C．滑结D．双套结E．方结

一次 7．腹腔感染术后取半坐卧位是为了_________。(单选题)B

6．打开无菌中铺无菌盘时，下列方法不正确的是_______。(单选题)E A．使膈肌升高，腹腔扩大B．利于引流，使炎症局限C．防止腹胀D．使切

A．双手抓住无菌巾上层外面两角B．扇形折叠，开口边缘向外C．放人无菌物口张力增加E．减少术后出血

品后，按原样将上层无菌巾盖好，将开口部分及两侧反折D．避免潮湿E．铺8．宜采用半坐卧位的患者有_________。(多选题)ABDE

好后可在24h内使用 A．心衰B．腹膜炎C．休克D．腹部手术后E．甲状腺手术后

7．下列无菌容器使用法不正确的是_________。(单选题)E 9．下列协助患者翻身的方法，符合要求的是_________。(多选题)ABD

A．打开无菌容器时，容器盖的无菌面应朝上B．手不可触及容器的内面C．用A．为输液患者翻身，翻身后检查导管是否通畅 B．为牵引患者翻身，不放松牵毕立即将容器盖严引C．为手术患者翻身，翻身后检查并更换敷料

D．拿无菌容器时应托住底部E．无菌物品取出后，未用应立即放回 D．给颅脑手术后患者翻身，头部不卧于患侧E．翻身间隔时间一般以4h为宜

8．取无菌溶液时，首先应_________。(单选题)A 实习14卧有患者床整和更单术

A．核对瓶签 B．检查瓶盖有无松动C．检查瓶口有无裂缝 D．检查溶液有无变1．关于卧有患者床更单操作，不妥的是_________。(单选题)D

色E．检查溶液有无混浊，沉淀 A．半卧位患者病情许可者，暂将床头支架放平B．协助患者翻身向对侧卧，枕

9．取用无菌溶液的方法，除外下述哪项都是正确的_________。(单选题)E 头移向对侧

A．保持瓶盖内面的无菌B．开盖后，手不要触及瓶口及盖的内面 C．意识不清者应设有床栏，以防坠床D.一般情况下应更换床上各层床单、橡皮

C．倒溶液时瓶签向上D．倒去少许溶液冲洗瓶口 E．将敷料放人无菌溶液中单E．操作应省时、节力，使患者舒适安全

内蘸取 2．为卧有患者床更单目的不包括_________。(单选题)E

实习11穿脱隔离衣 A．使病室整洁美观B．使病床平整无皱褶c．使患者舒适D．观察病情

1．传染病房区域划分的标准是_________。(单选题)D E．预防过敏性紫癜

A．患者病情 B．微生物种类 C．是否消毒灭菌D．患者接触的环境E．医务3．进行卧有患者床扫床，正确的是_________。(多选题)ABCE

人员接触的环境 A．评估病室环境及患者病情B.移开床旁桌、椅C．助患者翻身侧卧，2．传染病区内，护士穿隔离衣后禁止进入的区域是_________。(单选题)C 背向护士

A．病区走廊B．呼吸道隔离病室C．治疗室D．患者浴室E．化验室 D．助患者尽可能移向对侧床边E．逐层扫净床上各单

3．穿隔离衣时，手被污染最早起于下面哪项操作_________。(单选题)D 4．为带有T管引流的术后患者更换床单，正确的是_________。(多选题)BDE

A．穿袖B．扣领扣C．扣下扣D．扎袖口E．系腰带 A．摇起床头支架约30°B．翻身时保证导管留有足够长度

4．脱隔离衣时首先应_________。(单选题)E C．翻身前妥善固定导管并夹闭D．换单时避免牵拉导管E．随时

A．解领扣B．刷手C．解袖口D．脱口罩E．解腰带 观察病情变化

5．下列隔离区域的设置正确的是_________。(多选题)ACD 实习15搬运和护送患者技术

A．床尾要悬挂隔离标志B．门口放干燥擦鞋垫C．门外挂隔离衣D．门口1．用挪动法搬运患者时，不妥的是()_________。(单选题)A

备洗手装置E．谢绝家属探视 A．使平车头端与床尾呈钝角B．嘱患者自行移至床边C．协助患者按上半身、实习12铺床术 臀部、下肢的顺序向平车挪动

1．铺备用床操作，不妥的是_________。(单选题)B D．让患者头部卧于大轮端E．自平车移回床上时，先助其移动下半身，再移

A．患者进餐时暂停铺床B．移开床旁桌，离床约l0cmC．移床旁椅至床尾正动上半身

中，离床架15cm2．用平车运送输液患者应注重_________。(多选题)CDE

D．铺床时应两脚分开，稍屈膝E.枕头平放于床头，枕套开口处背门 A．上坡时头在后B．下坡时头在前C．使患者躺卧在平车中间D．做好输液穿刺

2．关于铺麻醉床的叙述，不妥的是_________。(单选题)E 部位的固定E．不可用车撞门

A．将床上原有各种单，全部撤下置污衣袋内B．腹部手术者，床头和床中部分3．使用平车运送患者，正确的是_________。(多选题)ABDE

别铺中单和橡皮中单 A．单人搬运法适用于小儿或体重较轻者B．二人或三人搬运法应使平车头端与

C．将盖被纵向折叠于一侧床边，开口处向门D．下肢手术者，可将头端橡皮中床尾呈钝角

单、中单铺于床尾C．单人搬运法应使平车与病床纵向紧靠在一起D．四人搬运法适用于颈、腰部E．枕头平放于床头，枕套开口处背门 骨折患者E．平车上下坡时，患者头部应位于高处

3．不属于床单位固定设施的是_________。(单选题)A 4．用轮椅运送患者，正确的是_________。(多选题)BDE

A．脸盆、热水瓶、茶杯B．床、床垫、枕芯、棉胎C．大单、被套、枕套 D．床A．置轮椅应椅背与床头平齐，面向床尾B．患者上轮椅时应翻起踏脚板 旁桌椅E．床头呼叫装置 C．嘱患者尽量向前坐，勿向后倾斜D．推轮椅时应放下踏脚板E．助患

4．铺暂空床的目的是_________。(单选题B 者下轮椅，椅背与床尾平行

A．保持病室整洁，准备迎接新患者B．供暂离床活动的患者使用C．预防并发实习16床上洗头术

症1．进行床上洗头，不妥的是_________。(单选题)B

D．使患者安全、舒适E．便于接受麻醉手术后的患者 A．操作前向患者解释洗头目的B．室温应调节至28℃±2℃C．助患者

5．需备麻醉床的患者是_________。(单选题)E 仰卧，移枕于肩下

A．乳腺癌待手术B．CT检查后C．外科新人院 D．骨髓穿刺术后E．肠D．用眼罩或纱布盖于两眼上E．用不吸水棉球塞入耳道

梗阻术后 2．不宜在床上洗发的患者是_________。(单选题)E

6.胃大部切除术后患者应备_________。(单选题)C A．下肢骨折牵引B．长期卧床C．肥胖D．消瘦E．衰弱

A.暂空床B．备用床C．麻醉床D．抢救床E．手术床 3．床上梳发遇有头发打结成团时，可_________。(单选题)B

A．用温水湿润后梳理B．用30％乙醇湿润后梳理C．用70％乙醇湿润后梳

理D．用95％乙醇湿润后梳

E．从发根向发梢慢慢梳理

4．为卧床患者洗发，水温宜调至_________。(单选题)C

A．30~35℃B．35~40℃C．40~45℃D．45～50℃E．55~60℃

5．为卧床患者洗发正确的是_________。(多选题)ABE

A．洗发时间不宜过长B．随时观察面色、脉搏变化C．出现呼吸异常应加快洗

发D．冬季不宜洗发E．洗后立即擦干，防止着凉 痛可使血压下降 5．下列哪种情况可导致血压测量值偏高_________。(多选题)CE A．袖带过紧B．肢体位置过高C．袖带太窄D．袖带过宽E．肢体位置过低 实习21鼻导管吸氧术 1．缺氧时，突出的临床表现是_________。(单选题)D A．皮肤湿冷，尿量减少B．面色潮红，脉搏洪大C．辗转反侧，呻吟不止D．烦躁不安，口唇发绀E．头晕眼花，血压下降

实习17床上擦浴术 2．下列关于氧气筒的描述错误的是_________。(单选题)C

1．床上擦浴的目的不包括_________。(单选题)C A．筒内可耐高压达14．71MPa B.可纳氧约6000LC．将总开关顺时针方向旋转

A．促进血液循环B．清洁舒适C．预防过敏性皮炎D．观察病情E．增即可放出氧气D．筒身为蓝色E气门和氧气表相连

强皮肤排泄 3．下列哪项不是给氧的适应证_________。(单选题)C

2．在床上擦浴过程中患者突然面色苍白出冷汗，主诉感寒战、心慌，护士应A．气胸B．肺水肿C．急性胃炎D．安眠药中毒E．哮喘 _________。C 4.装氧气表前，先打开总开关是为了_________。(单选题)E

A．加快速度，尽早完成擦浴B．请家属协助一起擦浴C．停止操作为患者保A．检查氧气筒内是否有氧气B．了解气体流出是否通

暖D．鼓励患者做深呼吸E．边擦洗边通知医生 C．估计筒内氧气流量D．测知筒内氧气压力E．清洁气门，避免灰尘吹

3．为患者实施床上擦浴时，正确的是_________。(多选题)ABE 入氧气表内

A．饭后不宜马上擦浴B．调节病室温度至24℃±2℃C．协助患者脱衣应先5．开、关氧气表正确顺序的是_________。(单选题)C

脱远侧或患侧的衣袖 A．开总开关一开流量表一关总开关一关流量表一放余氧B．开流量表一开总开

D．协助患者穿衣应先穿近侧或健侧的衣袖E．擦眼时，应从内眦向外眦擦拭 关一关流量表一关总开关

4．进行皮肤护理的目的是_________。(多选题)ACDE C．开总开关一开流量表一关流量表一关总开关一放余氧 D．开流量表一开总开

A．清除污垢B．保持皮肤干燥C．促进血液循环D．保护患者自尊关一关总开关一关流量表一放余氧E．开总开关一开流量表—_关流量表一关E．预防感染 总开关

实习18口腔护理术 6．在吸氧过程中，调整氧流量的方法是_________。(单选题)E

1．患者口腔轻度感染有臭味时，宜选用_________为漱口液。(单选题)D A．直接调节流量开关B直接调节总开关C．拔出鼻导管调节流量D．关

A．生理盐水B.0．1％醋酸溶液C．1％～4％碳酸氢钠溶液D．朵贝尔溶总开关，再调流量

液E．0．02％呋喃西林溶液 E．分开鼻手管与玻璃接头，调节流量后再接好

2．患者口腔有严重溃烂，并有血腥味时，宜选用_________为漱口液。(单选题)C 7．关于漏斗法给氧的描述，错误的是_________。(单选题)D

A．生理盐水B．朵贝尔溶液C．1％～3％过氧化氢溶液D．2％～3％硼酸溶A．此法简便易行B．不刺激黏膜C．适用于婴幼儿D．耗氧量小E．漏液E．1％～4％碳酸溶液 斗距口鼻约1~3cm

3．下列漱口溶液中，可用于口腔真菌感染治疗的是_________。(单选题)D 8．鼻导管给氧，氧流量4L/min时，氧浓度为_________。(单选题)A

A．复方硼酸溶液 B．1％～5％过氧化氢溶液C0．1％醋酸溶液D1％～3％过氧A．37％B．29％C．33％D．25％E．36％

化氢溶液E1％~4%碳酸氢钠溶液 9．已知氧气筒容积为40L，压力表所指压力为125kg/cm2。，假设患者用氧量为

4．患者口腔溃烂分泌物的培养检验结果是铜绿假单胞菌，为患者进行口腔护理2L/min，筒内氧气可供应_________D时应 备_________。(单选题)D A．10hB．20hC．30hD．40hE．50h

A．1％～4％碳酸氢钠溶液B．朵贝尔氏溶液C．生理盐水D．0．1 %醋酸溶10．下列关于氧气筒的存放，错误的是_________。(单选题)D

液E．0．02％呋喃西林溶液A．做到防震，防火、防油、防热B．搬运时避免撞倒，以防爆炸

5．一昏迷患者装有义齿，在口腔护理时，将其取下后的处理应是_________。(单C．距火炉5m，暖气lmD．螺旋口上定期上油，以免生锈E．分别悬挂“空”选题)B 或“满”的标志

A．冷开水冲洗后，为其戴上，以维护患者自尊需要B．冷开水冲洗后，浸人11．某肺心病患者，伴呼吸衰竭、呼吸困难，并出现精神症状，给氧方法是清水备用C．冷开水冲洗后，浸入75％乙醇消毒备用’D．热水冲洗后，浸入_________。A

清水备用E．热水冲洗后，浸人75％乙醇消毒备用 A．低流量、低浓度持续给氧B．加压给氧C．乙醇湿化给氧 D．低流量间断给实习19背部皮肤护理 氧E．高流量、高浓度持续给氧

1．为患者进行背部护理不妥的是_________。(单选题)B 实习22雾化吸入术

A．操作时应围好屏风，关闭门窗B．调节室温至18～22℃C．将盛有温水的1．在超声波雾化器的组成结构中，将电能转化为声能的装置是_________。(单脸盆置于床旁桌或椅上选题)B

D．协助患者俯卧或侧卧E．用手掌大小鱼际部分进行按摩 A.超声波发生器B．晶体换能器C．透声膜D．水槽E．螺纹管

2．进行局部按摩时，手掌可沾少许_________溶液。(单选题)B 2．超声波雾化器所产生的雾粒直径是5μm，它最深可以到达_________。(单选

A．20％乙醇B．50％乙醇C．60％乙醇 D．80％乙醇E．95％乙醇 题D

3．用乙醇进行皮肤按摩的主要目的是_________。(单选题)C A．支气管B．细支气管c．气管D．终末支气管及肺泡E呼吸道

A．消毒皮肤B．去除污垢C．促进血液循环D．润滑皮肤E．降低3．下列雾化吸人常用药物中，起控制呼吸道感染、消除炎症作用的是_________。体温 A

4．压疮瘀血红润期的主要特点是一。(单选题)A A．阿米卡星B．沙丁胺醇C．α-糜蛋白酶 D．地塞米松E．氨茶碱

A．局部皮肤出现红肿热痛B．局部组织坏死C．皮下产生硬结D．表皮有水4．雾化吸人时，使用氨茶碱是为了_________。(单选题)D

疱形成E．浅表组织有脓液形成A．消除炎症B．减轻黏膜水肿C．稀释痰液D．解除支气管痉挛E．保

5．下列压疮的处理方法不妥的是_________。(单选题)C 持呼吸道湿润

A．紫外线照射局部B．加强全身营养C将水疱表皮轻轻剪去 D．定期协助翻身5．雾化吸入时，使用地塞米松是为了_________。(单选题)B

E在无菌操作下抽出水疱内液体 A．消除炎症B．减轻黏膜水肿C．稀释痰液D．解除支气管痉挛E．保

6．压疮发生的原因包括_________。(多选题)ABDE 持呼吸道湿润

A．剪切力作用B．皮肤经常受潮湿刺激C．翻身间隔时间<2hD．营养不6．雾化吸入时，使用or糜蛋白酶是为了_________。(单选题)C

良E．石膏固定时衬垫过紧 A．消除炎症B．减轻黏膜水肿C．降低痰液粘稠度D．解除支气管痉挛实习20生命体征测量术 E．保持呼吸道湿润

1．口腔温度的正常范围是_________。(单选题)B 7．超声波雾化器水槽内的水量应以_________为准。(单选题)D

A．35．8～36．3℃B．36．3~37．2℃C．36．8～37．7℃ D．37．3～38．2℃A．随意B．淹过晶体换能器C。水槽的。1/2~2/3D．浸没雾化罐底的透E．39．3～40．3℃ 声膜E．加满水槽

2．体温多在39℃以上，24h内体温波动幅度可超过2℃，这种热型称为8．氧气雾化吸人器工作利用的原理是_________。(单选题)C

_________。C A．虹吸原理B．声能C．空吸原理D.负压抽吸E.蒸发

A．间歇热B．稽留热C．弛张热D．不规则热E．回归热 9.氧气雾化吸入器工作时，氧流量应调节至.C

3．三凹征常见于_________。(多选题)DE A.2～3L/minB.5L/minC.6~10 L/minD.10 L/minE.12L/min

A．支气管哮喘B．慢性阻塞性肺气肿C．大量胸腔积液D．喉头水肿实习23吸痰术

E．气管异物 1．电动吸引器吸痰是利用了_________的原理。(单选题)B

4．下列陈述正确的是_________。(多选题)AE A．正压作用B．负压作用C.空吸作用 D．静压作用E．虹吸作用

A．正常情况下，右臂比左臂血压高B．正常情况下，下肢比上肢血压低 2．为小儿吸痰时，负压一般不宜超过_________。(单选题)C

C．卧位时血压比立位时高D．一般人在晚餐后的血压值最低E．剧烈疼A．13．3kPaB．21．3kPaC．40．0kPaD．53．3kPaE．60．0kPa

3．吸痰前下列检查方法错误的是_________。(单选题)D

A．吸痰管号码是否合适B．电源和吸引器电压是否相等C．吸引器各管道连

接是否正确

D．安全瓶内是否加入少量消毒剂E．吸引器的吸力是否正常

4．痰液粘稠时可采用下列哪些方法以利痰液吸出_________。(多选题)AD

A．背部叩击B．体位引流C.增加吸痰次数D．雾化吸人E．缩短吸

痰间隔时间

5．下列吸痰法操作正确的是_________。(多选题)ABD

A．使用前检查吸引器功能B．每根吸痰管只用1次

C．吸痰时宜反复上下提插以保证吸净D．每次吸痰时间不宜超过15sE．插管

时要堵住“Y”形侧孔 A．引流袋应每日更换一次B．尿道口应每日消毒一次 C．引流管不可受压，扭曲D．及时观察记录尿量和性状E．离床活动时应拔除导尿管 8．男性尿道长_________cm，两个弯曲为_________，_________，3个狭窄部为_________，_________，_________。女性尿道长_________cm，尿道外口位于下方。实习27口服给药术

六、练习题 1．在用药匙从药瓶中取药片时一次_________。(单选题)A A．取一顿的量B．取两顿的量C．取一天的量D．随便取多少，放进药杯准确即可E．只取1粒

实习24鼻饲术 2．以下取药方法错误的是_________。(单选题)B

1．成人患者鼻饲时插人胃管的长度是_________。(单选题)D A．量取液体药液时，所需刻度和视线相平B．需要磨碎的药物，摆好药后及时

A．15～25cmB．25~35cmC．35～45cmD．45~55cmE．55～65cm 磨碎C．既有固体药又有水剂时，先取固体药

2.为昏迷患者插胃管至10～15cm处时要将患者头部托起，使下颌靠近胸骨柄，D．药液不足lml时可采用稀释法E．液体药液不宜稀释时，可滴于饼干或馒头其目的是_________。C 上让患者服下

A.防止黏膜受损伤B．减轻患者的痛苦C.加大咽部通道的弧度D使喉部肌肉收3．以下用药指导错误的是_________。(单选题)C

缩，便于插入食管E以上都不是 A．助消化的药应在饭后服B．对胃肠道有刺激的药物应在饭后服C．健胃及增

3.插胃管时，患者出现呛咳、发绀，下列处理正确的是_________。(单选题)E 进食欲的药物应在饭后服用

A.嘱患者深呼吸B．嘱患者作吞咽动作C.稍停片刻继续插D托起患者头部再插D．胃黏膜保护剂应该在饭前服用E．磺胺类药物服用后要多喝水

管E拔出胃管，休息片刻后重插 4．在发药过程中，以下不正确的是_________。(单选题)D

4．下列插胃管操作中不妥的是_________。(单选题)D A．发药前评估患者的相关情况B．严格执行查对制度C．按药物的性质、疗效

A.液状石蜡润滑胃管前端B．插管时夹闭胃管末端C.先稍上平行再向后下缓正确指导患者服药

慢插入D．要进行特殊检查的患者提前发药E．随时观察服药效果及不良反应

D．如患者出现恶心立即拔出胃管E．至咽喉部嘱患者做吞咽动作 5．以下不需要用到包药纸的是_________。(多选题)BD

5．下列禁忌插胃管的患者是_________。(单选题)B A．口含的药物B．片剂C．夜间用药D．胶囊状药物E．粉末状药物

A.昏迷患者B．食管胃底静脉曲张患者C．烧伤患者D．人工冬眠患者实习28药液抽吸术

E．口腔手术患者 1．以下不需要保持无菌的是_________。(单选题)D

6.验证胃管是否在胃内的方法有_________。(多选题)AD A．活塞B．针尖C．针梗D．针栓E．乳头

A．用注射器抽出胃内容物B.注入少量温开水，同时听胃部有无气过水声 2．不需要抽回血的注射术是_________。(单选题)A

C．插到预定长度即可D．胃管末端置盛水碗内无气泡逸出E．注入少量空气，A．皮内注射术B．皮下注射术C．肌内注射术D．静脉注射术E．动同时听胃部有无气过水声 脉注射

实习25灌肠术 3．正确的常规消毒的方法是_________。(单选题)C

1．为肝昏迷患者灌肠时，不宜选用肥皂水溶液，其原因是_________。(单选题A．0．2％安尔碘以注射点为圆心，由内向外螺旋形均匀涂擦2遍，直径5cm以

C 上

A．防止发生腹胀 B．防止对肠黏膜的刺激C.减少氨的产生及吸收D．以免引起B．2％碘酊以注射点为圆心，由内向外螺旋形均匀涂擦2遍，直径5cm以上 顽固性腹泻E．防止发生酸中毒 C．2%碘酊以注射点为圆心，由内向外螺旋形均匀涂擦1遍，直径5cm以上；待

2．肛管排气时，肛管插入肛门的长度为一。(单选题)D 干后，70％乙醇以同样方式脱碘2遍。

A．7~10cmB．10~15cmC．15~20cmD．15~18cmE．10~20cm D．1％碘伏以注射点为圆心，由内向外螺旋形均匀涂擦1遍，直径5cm以上；

3．慢性痢疾患者病变部位常在直肠或乙状结肠，进行保留灌肠常采用待干后，70％乙醇以同样方式脱碘2遍

_________。B E．70％乙醇以注射点为圆心，由内向外螺旋形均匀涂擦2遍，直径5cm以上

A．右侧卧位B．左侧卧位C．头高足低位 D．头低足高位E．屈膝4．以下正确的注射原则有_________。(多选题)ACD

位 A．药液在注射前配制、抽取B．根据药液的粘稠度选择合适的注射器

4．不宜做大量不保留灌肠的患者是_________。(单选题)C C．消毒皮肤时范围要不小于5cmD．注射部位应无疤痕、硬结和破溃E．各

A．直肠结肠镜检B．腹部x线摄片C．为孕妇保胎时D．腹部手术前种注射术均需抽回血

E．习惯性便秘 实习29 皮内注射术

5．灌肠的禁忌证包括_________。(多选题)ADE 1．皮内注射是将药液注入_________。(单选题)B

A．妊娠B．中暑C.老年人D．急腹症E．消化道出血 A．表皮B．表皮与真皮之间C．真皮D．真皮与皮下组织E．皮下组

6．保留灌肠的目的是_________。(多选题)AE 织

A供给药物治疗肠道疾病B高热患者降温C为婴幼儿解除便秘D为孕妇解除便秘2．皮内注射时选用的消毒剂通常是_________。(单选题)A

减轻肠道毒物吸收E镇定催眠 A．乙醇B．碘酒C．碘伏D．安尔碘E．过氧化氢

实习26导尿术与留置导尿术 3．以下对皮内注射描述错误的是_________。(单选题)D

1．解除尿潴留患者痛苦的措施，以下哪项不正确_________。(单选题)D A．平执式持注射器B进针角度5° C．针尖斜面刺入皮内即可D．拔针后立

A．让患者听流水声B．轻轻按摩下腹部c．用温水冲洗会阴D．口服双即按压E．拔针后不可抓、氢克尿塞E．导尿 4．皮内注射的用途不包括_________。(多选题)E

2．极度衰竭患者膀胱高度膨胀时，第一次放尿量不应超过_________。(单选题)C A．过敏试验B．诊断性检查C．局麻先驱步骤D．预防接种E．给予

A．500mlB．800mlC．1000mlD．1500mlE．2000ml 药物

3．以上措施主要防止_________。(单选题)A 实习30皮下注射术

A．腹压突然降低，引起虚脱B．膀胱突然缩小，引起黏膜萎缩C．膀胱突然收1.皮下注射是将药物注入。（单选题）E

缩，引起缺血 A.表皮B.表皮与真皮之间C.真皮D.真皮和皮下组织之间E.皮下组

D．膀胱压力突然下降后，引起头部充血E．膀胱压力突然下降后，引起循环织

缓慢B 2.对于皮下注射，下述错误的是。C

4．为排除非尿路阻塞引起的尿潴留，用温水冲洗会阴部的目的是_________。(单A.注射部位要常规消毒B.药量少于1ml时需用1ml注射液器抽取

选题)C.注射器与皮肤呈50°角刺入D．进针长度为针梗的1/2或2/3E．针尖

A．分散注意力，减轻紧张心理B．利用条件反射促进排尿 斜面向上

C．清洁会阴部，防止尿路感染D．利用温热作用缓解尿路感染E．使患者3.在三角肌下缘进行皮下注射时，针头需稍偏向_________。(单选题)D 感觉舒适 A.上B．下C．内D．外E．垂直

5．盆腔器官手术前导尿目的是_________。(单选题)D 4.皮下注射的进针的角度为_________。(单选题)B

A．收集尿标本，进行培养B．放出尿液减轻患者痛苦C．测定膀胱压力和容量D．排A.0°~5°B．30°～40°C．45° D．60°E．90°

空膀胱，避免术中误伤E．保持会阴部清洁 5.以下哪项是皮内注射和皮下注射相同的_________。(单选题)A

6．插导尿管前，再次消毒女性尿道口和小阴唇的顺序为_________。(单选题)A A.持针方法B．进针角度C．进针深度D．抽回血E．拔针后按压

A．自上而下，由内向外B．自下而上，由外向内C．自上而下，由外向内D．自实习31 肌内注射术

下而上，由内向外E．由外向内，再由内向外 1．肌内注射时，以下选位方法的描述错误的是_________。(单选题)A

7．留置导尿管患者的护理哪项不符合要求_________。(单选题)E A．臀大肌：从尾骨向左或向右划一水平线，然后从髂嵴最高点作一垂线，选其

外上象限并避开内角

B．臀大肌：取髂前上棘和尾骨连线的外上三分之一处

C．臀中、小肌：以示指尖和中指尖分别置于髂前上棘和髂嵴下缘处，在示指和

中指构成的角内

D．臀中、小肌：髂前上棘外侧三横指处(以患者手指为准)

E．股外侧肌：大腿外侧，髋关节以下、膝关节以上10cm，宽约7．5cm的区域

2．肌内注射时，为使臀部肌肉放松，可采取一些体位，以下描述错误的是

_________。(单选题)C

A．仰卧位：用于不能翻身的患者B．俯卧位：足尖相对，足跟分开

C．侧卧位：下腿伸直，上腿弯曲D．侧卧位：下腿弯曲，上腿伸直E．坐位：

位置要稍高，便于操作

3．肌内注射的进针角度为_________。(单选题)E

A．0°～5°B．30°～40°C．45°D．60°E。90°

4．肌内注射时出现以下情况，处理正确的是_________。(多选题)ACD

A．有大量回血时，需迅速拔针，按压注射点B．有回血，继续注射C．有

少量回血，可将针头拔出少许，再回抽，无回血可推药D．无回血，缓慢

推注药液E．进针后直接注射药液

5．肌内注射与皮下注射相比：相同的有_________。(多选题)AD

A．抽回血B．进针角度C．进针深度D．“两快一慢”E．持针手

法 水E．2％～3％硼酸溶液 4．可为患者提供热量和水分的溶液是_________。(单选题)C A．各种代血浆B．20％甘露醇C．10％葡萄糖溶液D．0．9％氯化钠溶液E．5％碳酸氢钠溶液 5.静脉输液时，护士发现患者液体滴数极慢、注射处肿胀，检查发现无回血，此时应_________。(单选题)E A．调整针头位置B．局部热敷C．提高输液瓶D．加压输液E．更换针头重新穿刺 6.静脉输液时，茂菲滴管内的液面自行下降，原因是_________。(单选题)B A.输液瓶挂得太高B．滴管或滴管以下的导管有裂缝或漏气C．输液速度过快D．患者的肢体放置不当E．环境温度太低 7.静脉输液发生发热反应，可能有以下原因除了。(单选题)D A．无菌操作不严格B．输液器被污染C．输液瓶消毒、灭菌不彻底D．药物刺激性太强E输入的药物成分不纯 8．胶体溶液的性质包括_________。(多选题)ABCE A．分子量大B．在血管内停留时间长C．具有较高的渗透压D．常用于补充水和电解质E．有维持循环血量和升压的作用 实习35周围静脉输血术 1．患者大量输入库存血后容易出现一一。(单选题)B A．低血钾B．低血钙C．低血磷D．高血铁E．低血钠

实习32静脉注射术 2．急性溶血反应，最早出现的症状是_________。(单选题)A

l.护士在为患者张某静脉注射25％葡萄糖溶液时，患者自述疼痛，推注时稍有A．头部胀痛、恶心、呕吐、腰背部剧痛B．寒战、高热 C．呼吸困难、血压阻力，推注部位局部隆起，抽无回血，此情况应考虑是_________。(单选题下降D．瘙痒、皮疹E．少尿

A 3．输血引起过敏反应的典型表现是_________。(单选题)C

A．针头滑出血管外B．针头部分阻塞C．针头斜面紧贴血管壁D．静脉痉挛EA．咳嗽、气促、胸闷伴粉红色泡沫样痰B．手足抽搐、心率缓慢、血压下针尖斜面一部分穿透下面血管壁 降

2.下列发挥药效最快的给药途径是_________。(单选题)D C．皮肤瘙痒、荨麻疹、眼睑水肿D．寒战、高热、头部胀痛E．腰背

A.口服B．皮下注射C．吸入D．静脉注射E．外 痛、少尿

3．股静脉穿刺部位为_________。(单选题)A 4．下列关于输血前的准备工作哪一项是错误的_________。(单选题)E

A．股动脉内侧0．5cm B．股动脉外侧0．5cmC.股神经内侧0．5cmD股神经外A．做血型鉴定和交叉配血试验B．两个人核对姓名、血型及交叉配血结果 侧0．5cmE股动脉和股神经之间 C．输血前先输少量生理盐水 D．从血库取出库存血后勿剧烈振荡E．冬季库存

4.选取静脉注射部位时应注意_________。(多选题)ACDE 血在输入前应加温以免寒冷刺激

A．选取粗且直，有弹性的血管B．整条血管的任何部位都可以注射 5．静脉输血的适应证有_________。(多选题)ACDE

C．避开关节和静脉瓣D．避开硬结和瘢痕E．不易滑动而易固定的血管A．严重感染者B．急性肺水肿患者C．造血功能低下者D．血容量减少或休克

5.长期静脉注射者为保护血管应_________。(多选题)ABCD 患者E．机体抵抗力低下的患者

A.由小到大选择静脉B．由远心端到近心端选择静脉 6．输血致过敏反应的原因是_________。(多选题)ACE

C.制定静脉使用计划D．注射化疗药物前后要注入生理盐水E．患者每次A．献血者有过敏史B．输血用具消毒不彻底C．患者是过敏体质D．快速输入低注射尽量选用同一条静脉 温库存血E．输入的血液中有致敏物质

6.推注药液的速度应考虑哪些因素_________。(多选题)ACDE 实习36心肺复苏术

A.患者的年龄B.患者的性别C．药液的性质D．患者的病情E.血1．胸外心脏按压与人工呼吸比例应是_________。(单选题)E

管的情况 A．1：1B．5：1C．10：1D．15：1E．15：2

实习33药物过敏试验 2．胸外心脏按压的频率为_________次/分。(单选题)D

1．判断青霉素皮试结果的依据，以下不正确的是_________。(单选题)A A．60B．80C．80~100 D．100E．12

A．出现红晕硬结，直径大于1．5cm，红晕超过4cm 3.心前区捶击时空心拳距胸壁_________cm垂直向下捶击。(单选题)C

B．周围出现伪足C．局部皮丘隆起D．患者主诉痒、胸闷等症状E．严重时会出A．10~15B．15~20C．20~25 D．25~30E．30~35

现过敏性休克 4．判断心脏骤停的主要标准是_________。(多选题)D

2．青霉素的原始剂量为80万U，经“三抽两推”后，其浓度变为_________。(单A.意识丧失B．呼吸停止C．心电图呈直线D．颈动脉搏动消失E．心选题)B 音消失

A．20u/m1B．200U/m1C．2000u/mlD．2万U/mlE．20万U/ml 5．基础生命支持技术包括_________。(多选题)ABCD

3．破伤风抗毒素药液的原始浓度为1500IU，配制后皮试液浓度为_________。(单A．开放气道B．人工呼吸C．胸外心脏按压D．除颤E．脑复苏 选题)B 6.下列关于基础生命支持的描述正确的是_________。(多选题)AC

A．15IU/mlB．1501U/mlC．20IU/mlD．200IU/mlE．100IU/ml A．轻拍或摇动患者无反应，说明患者意识丧失B．如在院外，急救者应立即离

4．患者在青霉素皮试后突然出现了休克，作为护士，你首先应_________。(单开患者去呼救C．如患者睡软床，应在其肩背下垫一心脏按压板D．为颈部损伤选题)C 的患者开放气道时宜采用仰头抬颏法E．心前区捶击最多不宜超过3次

A．去通知医生B．观察生命体征C．让患者平卧D．吸氧E．应实习37体温单记录

用升压药 1．下列不应记录在体温单40～42℃之间的项目是_________。(单选题)D

5．急救盒内的物品包括_________。(多选题)ACD A．入院B．死亡C．转科D．转床E.分娩

A．0．1％盐酸肾上腺素B。消毒液C．注射器D．砂轮E．棉签 2．用口表测量的温度记录时应使用_________符号。(单选题)A

6．青霉素皮试注射后，护士需要交待患者的内容包括_________。(多选题)ABCD A．蓝点B．蓝叉C．蓝圈D.红点E.红叉

A．不能按压、抓挠B．15min内不要离开病房C．15min后护士会来观察结果3．下列体温单记录方法正确的是_________。(多选题)BD

D．如果有痒、胸闷等感觉要立即通知护士E．局部发红、有轻微痒感为正常A．尿量记录在前一日栏目内B．灌肠2次后排便4次记录为“4/2E” 现象，不必慌张 C．成年患者卧床时记录以往体重D．第二次手术后第2天记录为“Ⅱ-2”E．大实习34周围静脉输液术 便2次记录为“2次”

1.当患者输液时出现发热反应，以下处理不当的是_________。(单选题)D 实习38医嘱处理

A．高热患者给予物理降温B．立即减慢滴速或停止输液

六、练习题

C.必要时，按医嘱给予药物D．立即将剩余药物更换下来丢弃E．进行细菌1．下列医嘱处理方法正确的是_________。(单选题)D

培养，寻找原因 A．医嘱本上划的三种勾从左至右依次为铅笔勾、蓝钢笔勾和红钢笔勾B．临时

2．在加压输液过程中患者出现大量空气栓塞时，应将患者安置的体位为医嘱执行时在医嘱前面用蓝钢笔画勾C．长期医嘱转抄到医嘱记录单后，在医嘱(单选题)B 本上用红钢笔画勾D．长期备用医嘱每执行一次，在医嘱记录单的临时医嘱栏内

A．左侧头高足低位B．左侧头低足高位C．右侧头高足低位D．右侧头记录1次E．临时备用医嘱未执行，应在医嘱前用铅笔注明“未用”

低足高位E．仰卧位 2．处理医嘱应先执行_________。(单选题)C

3.输液时出现循环负荷过重反应的患者，吸氧时湿化瓶内应盛_________。(单A．新开的长期医嘱B．停止医嘱C．即刻执行的医嘱D．长期备用医嘱选题)A E．原有长期医嘱

A．20％～30％乙醇B．1％～4％碳酸氢钠C．0．9％生理盐水D．冷开3．下列执行口头医嘱正确的是_________。(多选题)ABD

A．一般情况不执行B．抢救时可执行C．先记录再执行D．执行时护士需向医生复述一遍E．执行后无异常则不必记录

4．下列哪些医嘱属于长期医嘱_________。(多选题)ADE

A．青霉素320万u VD q8hB．心电图检查C．备皮D.止咳糖浆10ml tidE．低脂普食

5．下列关于医嘱的描述正确的是_________。(多选题)ABD

A．临时医嘱一般只执行一次B．长期医嘱的有效时间在24h以上 C．临时备用医嘱的有效时间在24h以上

D．长期医嘱须医生注明停止时间后方失效 E．长期备用医嘱一般只执行一次 实习39出入液量记录

1．下列不属于摄入量记录的项目是_________。(单选题)B

A．饮水B．口服药片C．输血D．水果E．进食

2．下列不属于排出量记录的项目是_________。(单选题)C

A．尿量B．胃肠减压量C．呼吸排出量D．大便量E．咳痰量

3．下列需记录出入液量的患者是_________。(多选题)ABD

A．休克患者B．大面积烧伤患者C．术前呕吐患者D．心脏瓣膜置换术后患者E．输血患者

4．下列记录出入液量方法正确的是_________。(多选题)BDE

A．呼吸排出液量估算后记录B．记录均以毫升为单位C．在同一横格上可记录不同时间的人量和出量

D．12h用蓝钢笔小结，24h用红钢笔总结E．停止记出入液量的非特护患者，记录单无需保存

实习40尸体护理

1．进行尸体料理，不妥的是_________。(单选题)B

A．应屏风遮挡，劝家属暂离病室B．尸体应取去枕仰卧位C．如有引流管应拔出后缝合伤口

D．用棉花填塞口、鼻、耳、阴道、肛门等孔道E．有伤口者应更换敷料

2．患者死亡后的处理，不符合要求的是_________。(单选题)E

A．在体温单40～42℃之间填写死亡时间B．停止一切医嘱C．整理病历

D．按出院手续办理结账

E．撤去床上用物，立即铺好备用床

3．尸斑一般出现在尸体的_________。(单选题)E

A．额部B．颈部C．面部D．腹部E．最低部位

4．进行尸体护理时应_________。(多选题)ABCD

A．由医生做出死亡诊断后方可进行B．态度严肃、认真C．动作轻巧敏捷

D．填写死亡通知单

E．在当日体温单35～37℃之间填写死亡时间

第四篇：50份护理记录中存在的问题及对策

50份护理记录中存在的问题及对策

青海省乐都县中医院

郭得兰

 护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，其质量好坏以及是否完整，不仅能反映记录者的护理技术水平，基础理论知识水平，实际工作能力和工作作风，工作责任心，而且对医疗质量有着举足轻重的影响［1］。为了保障护理记录的质量，护理部采取多种形式经常对护理文件进行检查，本文对随机抽取的50份护理记录中存在的问题进行归纳总结，并施行相应的对策。现介绍如下: 1 存在问题

1.1 时间记录不严谨 如体温单手术时间为3pm，而护理记录手术时间为3:30pm。医嘱10Am留置导尿，而护理记录8:30执行留置导尿。术前针执行时间为10Am，而手术时间为3pm。用药后有无反应的观察记录与执行医嘱时间相同。

1.2 医护记录不相符 由于医生与护士对同一问题的认识角度不同或接触病人时段不同而描述不一致。如全麻术后病人回病房，麻醉师记录病人意识清楚，而护士记录麻醉未醒，脑出血病人医生记录病人是昏睡状态，而护士记录呈昏迷状态。

1.3 护理记录不准确 如上呼吸机病人呼吸次数未注明为机控次数。手术病人切口敷料浸湿，而护士记录切口敷料干燥。

1.4 观察处理记录不完整 如颅脑损伤并开放性股骨骨折病人，仅有颅脑损伤的观察护理记录，无骨折观察处理记录。心房纤颤病人，静推西地兰前后无心率记录。住院病人一致病情稳定，突然出现抢救死亡记录等。

1.5 基础护理记录不全面 如需绝对卧床休息病人无休息指导记录。手术病人术前、术后饮食，无告知记录。特殊药物需严格控制滴速，无输液滴速的记录。入院带有压疮，入院后无压疮护理记录。

1.6 分级护理不能体现 如一级护理病人按要求需15~30分钟巡视病房一次，观察病情，监测生命体征。但有些一级护理病人每班只有1~2次记录。记录的频次不能反映分级护理制度的落实。

1.7 其它方面 如页面欠整洁，有刀刮涂改痕迹，字迹潦草，漏签名，错别字，医学用语不确切等，都影响了护理记录的整体质量。 2 对策

2.1 提高法律意识，增强工作责任心 护理记录中存在的很多问题是因护理人员法律意识淡薄，工作责任心不强所致。为此，护理部多次组织学习有关法律法规，医疗事故处理条例，及时报导各地因护理文件书写导致的医疗纠纷和事故，以提高护理人员的法律意识，增强工作责任心，加强病情观察，严格执行护理制度和操作规程，真实、及时、准确地进行护理记录。

2.2 完善病历书写规范，提高护理文件书写能力 按照《青海省护理病历书写规范》，结合本院实际及专科特点，我们对病历书写中的一些具体问题进行了补充规定，如一级护理病人分三个层次对护理记录的频次和内容进行了具体的规范，并组织护士反复学习有关内容重点学，遇到问题及时学，要求人人掌握规范，自觉执行规范，极大地提高了护理人员书写能力。

2.3 加强理论学习，提高业务素质 病情观察是多变的、动态的，如果没有丰富的理论知识和临床经验就不可能及时发现问题，及时评估、准确记录。为了提高护理人员业务素质，院、科两级经常组织业务学习，教学查房，抽考专科护理常规，基本理论知识。同时加强医护之间的交流与合作，对有争论的问题进行探讨，达成共识。

2.4 护理记录责任到人 危重，一级护理病人护理记录由责任护士负责，其它病人按床位包干到个人，进行护理记录和质控。

2.5 加大病历质量检查力度 护理部每季进行一次病历质量大检查，每月进行一次科间病历质量交叉检查，护士长每周定期检查病历一次，小组长对出院病历进行终末质控，当班护士对上班护士记录进行及时检查，院、科质控小组随机对危重病人护理记录抽查，对新上岗护士进行重点督查。科室每月进行一次质量讲评，将检查出的问题处罚到个人。护理部对不履行检查职责的人和科室按规定进行处罚。

2.6 注重信息反馈 对于文件书写质量检查后反馈的结果，护士长要落实每一个问题。寻找发生的原因，反馈到个人，督促本人修改。另外，各科在执行规范的过程中，有时会遇到规范上无明确规定的具体问题，对此，应及时与护理部联系，统一认识，再制定出具体书写规范细则。 体会 一份护理病历书写质量的高低，不仅仅代表护士文化素质，专业水平，职业责任感，更能反映护士长的管理水平。护士长必须要有对本病区护理文书质量管理的责任感，从思想上加以重视，自己首先要掌握文件书写的规范，提高自身业务素质。搞好环节质量监督，终末质量控制，这是保证护理文书质量的一个关键。另外，护理文件书写涉及到每位护士、每个班次，必须充分发挥每个人的积极性和提高大家的业务素质，使全员明确目标和标准。自觉重视和执行，这是抓好文件书写质量的重点。

参考文献1.孟立类，苏艳美，李新英.141份护理记录中存在的缺陷分析及对策.中国护理管理，2004；4(5):50

第五篇：护理记录存在的问题及对策

护理记录存在问题及对策

外二科

宋霞

护理病情记录，记录和反应了患者在住院期间护理的全过程，是护士收集患者资料，观察和评价护理效果的过程记录，在内容上既如实地反映患者病情变化过程，也反映了护士的护理活动、防治疾病宣传及健康教育等方面的情况。但目前护士书写护理记录还存在着多种问题，如记录的核心只围绕医嘱的落实，而关于护士围绕病情观察、发现健康问题、采取的相应措施及如何为患者解决问题方面却无记录，记录中只注意患者表面征象，未记录患者对疾病的认识、内心体验及疾病预防保健知识的需求，护士对主观与客观的判断相混淆，对动态观察病情描述不准确，针对这些问题，我院制定出护理记录书写要求与具体内容，制定相应模式，规范护理记录书写，并对全院临床护理人员进行检查、考核、点评病历，使护理记录的内涵质量有了一定的提高。因此，在《山东省医疗护理文书书写规范》中要求病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，这是对护理记录写作的基本要求。结合我院及我科工作实际，现将临床工作中护理记录书写体会总结如下：

存在问题及分析

1、护理记录的客观性缺陷：护理记录的客观性，要求护士在书写护理记录时要在对患者病情进行观察的基础之上客观反映患者疾病发生、发展与治疗护理的全过程，如：某一患者手术麻醉记录单上有血压低，给予代血浆快速滴注，而护士在术后记录上则写手术顺利，安返病房，在描述病情时缺少客观数据记录，而仅凭个人的主观判断和估计。护理记录单应记载观察参数的客观情况、处理的护理措施及效果，准确判断体现在处理的方法上是否正确，而不需写具体分析内容。

2、护理记录的真实性缺陷：（1）修改不规范。在重新转抄和补改时，出现一个人的笔迹完成不同班次的护理记录，并出现字迹潦草不清、无标点符号、表达能力差、刀刮、错字上有不规范的斜杠、竖杠等，使病历原始记录真实性降低，影响了可利用价值。（2）书写矛盾。在同一时间上体温单和护理记录单所记录的体温度数不相同。（3）不询问病史和测量生命体征而转抄医生测量数据，随意捏造记录，与医疗内容重复和不真实。（4）医护记录内容不一致，如医生开出医嘱时间8：00，而护士执行时间为10：00。

3、护理记录的及时性、连续性缺陷：对于临时的病情变化，采取的措施及效果出现少记、漏记，如体温39℃给予降温措施后，无降温的体温；疼痛者给予止痛药物后，无疼痛是否缓解的记录；高血压者给予口服降压药后，未及时记录用药后30分的血压，此现象多发生在晚、晨间的护士，只听口头交班，未仔细认真查看书面交班，未巡视查看患者而造成抢救危重患者的时候，常因繁忙或疏忽而未及时记录而延误患者抢救和治疗的嫌疑，无论当时或事后补记，都必须据实记录。否则，不论护士是否及时完成操作，都意味没有完成。

4、护理记录的准确性、完整性缺陷：如24小时出入量统计计算错误，工作马虎，缺乏责任心，忙于应付晨间交班，未认真核对实入量和备用量及上一班的记录，常误把备用量和实用量混乱加减，造成出入量错误，影响治疗。护理记录的完整性、协调性十分重要，病历书写是一门细致技术性工作，由多个护士共同完成，如一位全麻患者术后回病房，接班护士记录中有手术顺利、安返病房、麻醉未醒，但下一班的记录中未记录患者什么时候清醒，缺乏连续完整性。

5、护理记录没有突出护理专业特色：护理记录不能体现因需施护，机械性记录、互相仿造、抄袭、不能抓住相关疾病的重点进行观察，如急性阑尾炎患者入院，入院记录“患者因腹痛步行入院“，查神经、双侧瞳孔无异常，而忽视对患者面色、一般腹部体征观察记录；如长期卧床患者护理记录中有多次记录患者病情、用药情况及预防褥疮发生，而没有记录采取了何种措施，以达到预防褥疮发生的目的。

6、护理记录用语不规范：护理记录内容书写不确切，（1）如右大腿、拉肚子、患者视力有所好转、血压正常（应用数据说话）。（2）护理记录出现呼吸平稳、病情稳定。（3）护理记录使用缩略语，如丁卡、甲亢、地米。

干预对策

1、增强法律意识，提高护理记录书写质量。经常进行法律知识学习，增强法律意识，参加多种形式的法制教育和护理安全教育，从法律的高度认识职业的责任，分析差错，认识护理记录在举证中的重要性，树立防范观念，严格依照《山东省医疗护理文书书写规范》的要求书写，使各项记录及时、客观、完整、有效。

2、规范管理，明确职责，写好一般护理记录单。固定护士分管固定的床位，负责书写每周的一般护理记录，如有病情变化，由专业护士负责书写相关记录。请假者在病历中签字为证，要有文字记录。

3、根据专科特点，规范护理记录的书写程序。加强专科疾病相关知识培训，对每位患者的护理重点进行重点观察、重点护理、重点记录，体现因人施护、因需施护的护理记录。

4、加强相互间的沟通，以确保记录的一致性。（1）加强医护沟通，医生必须当天完成首次记录；护士入院记录24小时完成，内容参照医生的首次记录，护理记录中避免写具体发病时间；医护共同采集新患者病史，杜绝回忆性书写；需回顾记录时，参看对方记录，力求一致，另外责任护士要每天参加医生查房，以保证信息来源一致性，医护如发现对方记录中不相符，应核实后修改。（2）加强护护间沟通。护理记录不是一个人或一个班能完成的，必须由全科护士通力合作，注意时段性和连续性，考虑承上启下的衔接，以前的问题是否解决，新的问题何时出现等都要一一交接清楚。护士每次记录要看清楚上一班所写内容，要求连贯、协调、完整。（3）加强护患沟通。患者的文化层次、表达能力不同，患者与家属诉说的病史常有出入，甚至同一患者不同时间回答的病史情况不一致，都会影响信息准确采集，加强沟通和联系，才能获得真实有效资料。

5、加强对护理记录书写的质控检查工作。定期检查，保证护理记录的书写质量，加强检查力度，严把三关：病房护士把好自我书写质量关，护士长把好现病历质量关，护士长、主班护士把好出院病历质量关，护士长不定期对病历进行抽查，对危重、疑难患者的记录，发现问题及时修改。总之，护理记录在医疗纠纷增多的今天越来越重要，防止护理记录缺陷发生是一项长期艰巨的任务，有赖于医院各级领导的重视和护士群体防范意识的增强，通过规范书写不仅可使护理记录缺陷得到有效的控制，而且护理记录的质量也一定能够迎接病历公开这一新规则对护理学科正面与负面的挑战，防范医疗纠纷或医疗事故于未然。