护理记录中潜在的法律问题分析[★]

第一篇：护理记录中潜在的法律问题分析

护理记录中潜在的法律问题分析

来源：液压扳手 http://www.xiexiebang.com/ 临床资料随机抽取2005-02～2006-01本院出院患者护理记录980份,按照卫生部《医疗事故处理条例》的要求和《病例书写基本规范》的规定,每月从医院病案室抽取护理记录,并做好终末质量评价。结果2.1 护理记录缺乏及时性 护士在日常工作中未及时作好相关的记录,或遇有重危患者抢救未能在6 h内据实补记,造成护理记录的不及时。在980份护理记录中有18份占1.84%存在及时性的缺陷。如1例高血压患者,医嘱测血压每天2次,16:00测完后,17:10病情突然变化,护士忙于抢救,事后也未按规定补记相关记录;又如1例慢性支气管炎合并呼吸衰竭的患者,夜间护士给予吸痰多次,均未及时记录,当患者出现窒息时,家属怀疑护士未及时吸痰致患者出现严重后果,经耐心的解释才避免了纠纷。

2.2 护理记录缺乏完整性 护士在书写护理记录时,对患者的病情观察和实施治疗护理措施及效果反馈的内容,存在着缺项或记录欠系统,造成护理记录的不完整。在980份护理记录中,有32份占3.27%存在完整性的缺陷,如1例肺炎的患者体温为39.3℃,遵医嘱给予安痛定2 ml肌注,未记录降温后的效果;昏迷的患者需进行侵入性护理技术操作随时可能发生呼吸心跳骤停;重要脏器损害合并全身水肿的患者,需每1～2 h翻身1次,但翻身可能引起病情骤变,甚至危及生命。上述护理措施虽履行告知和知情同意程序,但在护理记录中未体现相关内容。还存在护理记录缺页、缺项和转科记录衔接不到位的现象。

2.3 护理记录缺乏客观性 护士在书写护理记录时,未做到客观的反映其疾病发生、发展与诊疗护理的全过程。在980份护理记录中有8份占0.82%存在客观性的缺陷。如1例心力衰竭的患者,仅重点描述患者一般状况和处置情况,缺少对专科特点的护理过程的观察描述,未能客观的反映患者的症状体征和护理问题、采取的措施和效果;又如1例脑出血的患者,入院评估记载患者社交正常,四肢活动自如,护理记录描述言语不清,左侧肢体偏瘫。

2.4 护理记录缺乏准确性 护士书写护理记录的内容不符合患者住院期间诊疗护理的实际过程。在980份护理记录中有21份占2.15%存在准确性的缺陷。如1例脑出血的患者,在医疗病程记录中描述患者呈昏睡状态,而护理记录中描述呈昏迷状态;又如1例呼吸衰竭的患者9:50患者意识模糊,呼吸急促,患者于10:35经抢救无效死亡,而医疗病程记录为10:00出现病情变化,于10:40经抢救无效死亡。

2.5 护理记录缺乏真实性 护士在书写护理记录时未做到对患者的状况进行全面的评估,依据实际发生的情况如实记载,存在着修饰和加工。在980份护理记录中有14份占1.43%存在真实性的缺陷。如1例上消化道出血的患者,医嘱禁食水,而护理记录中实入量记载饮水量200 ml。护理记录还存在着字迹潦草,随意涂改,刀片刮痕和患者请假离院虚填观测结果和护理记录的现象。讨论3.1 法律意识和自我保护意识不强 传统的护理习惯使护士证据意识缺乏,对《医疗事故处理条例》等法律法规缺乏深层次的理解,其重要性在认识上有差距[1]。在护理工作中,忽视潜在的法律问题,对可能引发护理纠纷认识上有误区,还未充分认识到护理记录中的缺陷,在纠纷中承担着没有必要承担和可以避免的法律责任。因此要进一步强化法律法规的教育,增强护士的责任意识,培养护士应有的“慎独”精神,树立严谨的科学作风和求实的工作作风,提高执行制度和规范的自觉性,做到学法、懂法、知法和守法,防范于未然。

3.2 书写护理记录的能力欠缺 对护理记录书写规范掌握不到位,在护理记录中往往有价值的内容得不到有效的反馈,造成了护理记录形成时的偏差。因此,应进一步加强护理记录的专项培训,采取共性问题重点讲明,个性问题单独讨论的方式,培养护士评判性思维能力,不断提高护士的专业技术水平,使护理记录真正成为无过错举证的有利证据。

3.3 护理记录全程质量监控不到位 由于对护理记录质量管理的重要性认识不足,督导不到位,重视终末质量监控,而忽视环节质量监控,对护理过程记录存在的缺陷未及时纠正,造成终末病历的修改[2]。因此,我们针对护理记录中的各类缺陷,将P(计划)-D(执行)-C(检查)-A(提高)的循环法运用于护理记录的管理中。进一步强化护理记录的三级监控,在科室护士长做好监控的基础上,护理部主任和科护士长随机监控运行病历,做好督导,限期整改,充分体现持续改进。护理部设专职病案督导员,全面审查终末病历,并做好质量评价。护理部通过护士长例会,每月对不合格护理记录进行综合讲评,提出具体要求,有效控制了护理记录的缺陷,确保了护理记录质量的稳步提高。

第二篇：护理工作中潜在法律问题

护理工作中潜在的法律问题

1、侵权行为

（1）护士不遵守职业道德或无意中泄露了病人隐私，给病人造成了心理障碍，便侵犯了病人的隐私权。（2）无证护士单独值班上岗，就形成了非法执业。若对病人造成了伤害，以非法行医罪处理。（3）病人在诊疗护理活动中享有知情权、同意权、选择权、平等享受医护权、监督自己医疗权和实施的权利、享受健康教育的权利。（4）护士对一次性使用的医疗卫生用品用后未及时毁形、回收、消毒，对器械、空气和物体未进行严格消毒，对病人的污物未进行消毒处理。（5）护士执业时，对传染病隔离不当，使传染病传播或流行，对传染病人污染的水、污物、排泄物未进行消毒处理。（6）医疗机构、护理人员不给复印，就侵犯了病人的权利。

2、疏忽大意与渎职

(1)简化程序，违反操作规程

如对病人责任心不强，交接班不认真，巡视不到位，观察不细致，溶解药物不完全，抽吸不干净，皮试剂量、浓度不准确等造成病人延误治疗和检查、坠床、窒息、死亡。(2)护理过失如三查七对不严格，导致发错药、输错液(血)、打错针、抽错血、手术室接错病人；错误使用医疗器械造成严重的不良后果；盲目执行口头医嘱，过后未及时让医师补医嘱；违反操作原则和规程，造成医源性感染。(3)药品管理混乱只看包装不看药品，只看头，不看尾，不查看药物剂量，思维定势(药物外形相似，放置位置一样)，不懂装懂，思想不集中，想的和拿的不一样。(4)玩忽职守脱岗、睡觉，将婴儿俯卧，拒收危重病人，拒绝抢救治疗欠费的危重病人，发现用错药不及时报告导致病人死亡。(5)护理工作中的薄弱环节护士编制不足，超负荷工作，一旦病人突发病情变化，护理工作不到位而出现疏漏；新护士单独值班时临床经验不足和操作技术不熟练，情绪波动的护士与病人沟通障碍，造成病人及家属不满、投诉，引发护理纠纷。(6)护理记录书写不当，如缺记、错记、涂改、删除、丢失、字迹不清楚，写错后重抄他人记录等，记录没有做到客观、及时、准确、真实、完整，缺乏连续性，或主观臆造，随意篡改等现象，而且过于简单，关键环节无记录，主观性资料过多，医护记录不一致，转抄医嘱致使信息传递的环节增多，护理差错发生机会多，法律证明作用削弱或查找原始医嘱困难等。

护理部

刘桂莲

护理工作中的自我保护

1.强化法制观念

认真学习《医疗事故处理条例》、《护士管理办法》、新《刑法》、《消毒管理办法》、《传染病防治法》等其中与护理有关的内容，学法、懂法、守法，遵章守则，自觉用法律约束自己，维护法律的尊严，保护护患双方的合法权益。

2.尊重病人的合法权益

尊重病人的隐私权，必要时遵守医疗保密制度，重视病人的知情同意权、选择权、平等享受医疗护理的权利及监督权。护士在做任何操作时，必须履行告知义务，在病人同意的情况下进行，若病人对操作不理解，提出质疑或有抵触时，应耐心解释，反复讲解，如病人仍不接受则要尊重病人的意见，同时以文字形式记录下来。

3.严格遵守规章制度和技术操作规程

严格执行服药、注射、输液、输血查对制度及手术病人的查对制度、交接班制度、分级护理制度、危重病人抢救和上报制度、护理查房制度和医嘱执行制度等，依法执业，持证上岗，规范护理行为；及时巡视病人，密切观察病情，切实明确分级护理内容；各种药品分类妥善保管，定位放置，经常检查有效期，抢救药品、物品、器械完好适用；限定口头医嘱的使用范围，对医嘱有疑问及时提出，切勿不懂装懂；遇到疑难问题及时请教汇报，不可越职和感情行事，不擅自处理。

4.加强培训，提高业务技术水平规范岗前培训，考核合格后上岗。窗口期（毕业一年内）护士不能独立工作，必须在带教老师指导下工作。增加护士编制，提高护士素质，加强理论学习和技术培训，提高技术水平。

5.健全组织，强化管理

建立健全质量控制网络系统，强化环节质量和终末质量控制，定期分析质量问题和安全隐患，并及时整改、评价。严格执行护理缺陷登记上报制度，同时积极采取补救措施，减轻或消除不良后果，必要时双方共同封存相关药品、器械、一次性医疗用品，保管好相关记录、检验报告，以备鉴定。护理部接到报告后，立即组织调查讨论，分析原因，进行定性、处理、整改。如不按规定报告或隐瞒者，发现后严肃处理。

6.规范护理文书

护理文书是重要的法律依据，因此，必须遵守认真、客观、真实、及时、完整、科学，与医疗文件同步的原则，禁止涂改、删除、伪造、隐匿、销毁丢失、主观臆造、随意篡改等，避免遗漏重要的症状和体征。

7.增强防范意识，抓好关键环节

重点抓好以下几个关键环节：关键病人，急危重症、新入院、术前术后、大批伤员和社会知名人士等；关键护士，实习护士、新上岗护士、情绪波动以及科室质控护士等；关键时间，节假日、中班、夜班、交接班、检查治疗前后以及临下班前半小时；关键环节，病情观察是否仔细认真，是否随时报告，执行医嘱是否到位；关键地方，如治疗室、ICU室、手术室等。通过控制这些环节去发现问题，解决问题，随时纠正工作中的不足，迅速纠正偏差，避免和杜绝护理缺陷及差错的发生，纠正事故的隐患。

护理部

刘桂莲

第三篇：护理工作中潜在法律问题与自我保护

护理工作中潜在法律问题与自我保护

随着社会经济的发展，病人的法律意识和维权意识不断增强，对医疗技术服务质量的要求越来越高，医疗纠纷呈逐年上升趋势。这就要求护理人员必须熟悉护理工作中潜在的法律问题，学法、懂法、守法、用法，维护法律的尊严，规范护理行为，保护病人和护理人员的合法权益。■护理工作中潜在的法律问题

1.侵权行为

新《刑法》第335条规定：医务人员由于严重不负责任造成就诊人死亡或严重损害就诊人身体健康，处3年以下有期徒刑或拘役。《护士管理办法》第4章第24条规定：护士在执业中得悉就医者的隐私，不得泄露，但法律另有规定的除外。如护士不遵守职业道德或无意中泄露了病人隐私，给病人造成了心理障碍，便侵犯了病人的隐私权。《护士管理办法》第19条规定：未经注册者不得从事护士工作。窗口期(毕业第1年实习期)护士，无证护士单独值班上岗，就形成了非法执业。若对病人造成了伤害，以非法行医罪处理。《护士管理办法》第21条、第22条、第23条特别强调重视病人的知情权，病人在诊疗护理活动中享有知情权、同意权、选择权、平等享受医护权、监督自己医疗权和实施的权利、享受健康教育的权利。《消毒管理办法》规定：护士执业时要掌握消毒知识，牢固树立消毒隔离观念，严格执行消毒灭菌常规。如护士对一次性使用的医疗卫生用品用后未及时毁形、回收、消毒，就违反了《消毒管理办法》第2章第8条；对器械、空气和物体未进行严格消毒，就违反了《消毒管理办法》第2章第9条；对病人的污物未进行消毒处理，就违反了《消毒管理办法》第2章第10条。《传染病防治法》规定：护士参与传染病的控制和消除传染病的发生与流行，对传染病人实施临床护理。护士执业时，对传染病隔离不当，使传染病传播或流行，对传染病人污染的水、污物、排泄物未进行消毒处理，违反了《传染病防治法》第6章第35条款规定。《医疗事故处理条例》规定病人有权利复印部分病历。若医疗机构、护理人员不给复印，就侵犯了病人的权利。

2.疏忽大意与渎职

（1）简化程序，违反操作规程如对病人责任心不强，交接班不认真，巡视不到位，观察不细致，溶解药物不完全，抽吸不干净，皮试剂量、浓度不准确等造成病人延误治疗和检查、坠床、窒息、死亡。

（2）护理过失如三查七对不严格，导致发错药、输错液(血)、打错针、抽错血、手术室接错病人；错误使用医疗器械造成严重的不良后果；盲目执行口头医嘱，过后未及时让医师补医嘱；违反操作原则和规程，造成医源性感染。

（3）药品管理混乱只看包装不看药品，只看头，不看尾，不查看药物剂量，思维定势(药物外形相似，放置位置一样)，不懂装懂，思想不集中，想的和拿的不一样。

（4）玩忽职守脱岗、睡觉，将婴儿俯卧，拒收危重病人，拒绝抢救治疗欠费的危重病人，发现用错药不及时报告导致病人死亡。

（5）护理工作中的薄弱环节护士编制不足，超负荷工作，一旦病人突发病情变化，护理工作不到位而出现疏漏；新护士单独值班时临床经验不足和操作技术不熟练，情绪波动的护士与病人沟通障碍，造成病人及家属不满、投诉，引发护理纠纷。

（6）护理记录书写不当由于护士素质参差不齐，且目前没有统一的标准，存在的问题很多，如缺记、错记、涂改、删除、丢失、字迹不清楚，写错后重抄他人记录等，记录没有做到客观、及时、准确、真实、完整，缺乏连续性，或主观臆造，随意篡改等现象，而且过于简单，关键环节无记录，主观性资料过多，医护记录不一致，转抄医嘱致使信息传递的环节增多，护理差错发生机会多，法律证明作用削弱或查找原始医嘱困难等。

■自我保护措施

1.强化法制观念认真学习《医疗事故处理条例》、《护士管理办法》、新《刑法》、《消毒管理办法》、《传染病防治法》等其中与护理有关的内容，学法、懂法、守法，遵章守则，自觉用法律约束自己，维护法律的尊严，保护护患双方的合法权益。

2.尊重病人的合法权益尊重病人的隐私权，必要时遵守医疗保密制度，重视病人的知情同意权、选择权、平等享受医疗护理的权利及监督权。护士在做任何操作时，必须履行告知义务，在病人同意的情况下进行，若病人对操作不理解，提出质疑或有抵触时，应耐心解释，反复讲解，如病人仍不接受则要尊重病人的意见，同时以文字形式记录下来。

3.严格遵守规章制度和技术操作规程严格执行服药、注射、输液、输血查对制度及手术病人的查对制度、交接班制度、分级护理制度、危重病人抢救和上报制度、护理查房制度和医嘱执行制度等，依法执业，持证上岗，规范护理行为；及时巡视病人，密切观察病情，切实明确分级护理内容；各种药品分类妥善保管，定位放置，经常检查有效期，抢救药品、物品、器械完好适用；限定口头医嘱的使用范围，对医嘱有疑问及时提出，切勿不懂装懂；遇到疑难问题及时请教汇报，不可越职和感情行事，不擅自处理。

4.加强培训，提高业务技术水平规范岗前培训，考核合格后上岗。窗口期护士不能独立工作，必须在带教老师指导下工作。增加护士编制，提高护士素质，加强理论学习和技术培训，提高技术水平。

5.健全组织，强化管理建立健全质量控制网络系统，强化环节质量和终末质量控制，定期分析质量问题和安全隐患，并及时整改、评价。严格执行护理缺陷登记上报制度，同时积极采取补救措施，减轻或消除不良后果，必要时双方共同封存相关药品、器械、一次性医疗用品，保管好相关记录、检验报告，以备鉴定。护理部接到报告后，立即组织调查讨论，分析原因，进行定性、处理、整改。如不按规定报告或隐瞒者，发现后严肃处理。

6.规范护理文书护理文书是重要的法律依据，因此，必须遵守认真、客观、真实、及时、完整、科学，与医疗文件同步的原则，禁止涂改、删除、伪造、隐匿、销毁丢失、主观臆造、随意篡改等，避免遗漏重要的症状和体征。

7.增强防范意识，抓好关键环节重点抓好以下几个关键环节：关键病人，急危重症、新入院、术前术后、大批伤员和社会知名人士等；关键护士，实习护士、新上岗护士、情绪波动以及科室质控护士等；关键时间，节假日、中班、夜班、交接班、检查治疗前后以及临下班前半小时；关键环节，病情观察是否仔细认真，是否随时报告，执行医嘱是否到位；关键地方，如治疗室、ICU室、手术室等。通过控制这些环节去发现问题，解决问题，随时纠正工作中的不足，迅速纠正偏差，避免和杜绝护理缺陷及差错的发生，纠正事故的隐患。

第四篇：护理安全法律及相关潜在法律问题

护理安全防范及相关潜在法律问题

护理安全：指患者在接受护理过程中不发生法律和规章制度范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。是反应护理质量高低的标志，是保护患者受到优良服务的基础，对维护医院正常工作秩序和社会治安起到至关重要作用，护理安全包括护士安全(生物、物理、化学、医疗废物的处理)和病人安全。

医疗（护理）事故 指医疗机构及医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患

者人身损害的事故。

护理差错：凡在护理工作中因责任心不强、粗心大意，不按规章制度办事或技术水平低而发生事故，对病人直接或间接造成影响，但未造成严重不良后果者。护理差错分为一般差错和严重差错：一般差错是指未对患者造成影响，或对患者有轻影响、但未造成不良后果者；严重差错是指护理人员的失职行为或技术过失给患者造成一定的痛苦，延长了治疗时间。

护理缺陷：临床工作中，最常见的是虽然有某一环节的错误，但被发现后得到及时纠正，并未发生在患者身上（如错抄医嘱，但未执行）的现象，称为护理缺点。护理缺点是构成护理差错的危险因素，而护理差错又是构成护理事故的危险因素。因此，对护理差错、护理缺陷的有效管理是防范、杜绝护理事故的重要手段。

事故源于细节，只有从细节着手，消除各种护理安全隐患，避免出现护理缺陷，才能杜绝护理事故的发生，下面浅谈一下常见护理安全隐患及其预防措施。

一、发错药

1、同病室交叉发、错发 预防措施：

①严格三查七对，带好询问“你叫什么名字？”

②不得一次拿两人以上病人的药给病人，须将发药车推至病房，一对一发。

③双人核对后由一人发放。

2、药物剂量 预防措施： ①正确抄写服药卡

②核对药物时要认真，避免边核对边说笑。

③避免思维定势，个别病人所服剂量比普通多或少，不能按常规量发(如开搏通每片12.5mg，有些患者服6.25mg，不能按常规吃1粒。)，④有些药物剂量发生改变时，医嘱班应及时通知大家，引起注意。

3、漏发(多为病人不在)预防措施：

①准备卡片，病人不在时登记。②如本班未发放，则严格向下一班交班。

4、药品失效 预防措施：

①发药前检查药物有效期。②检查片剂有无变色、变质。③查水剂有无混浊、沉淀、变色。

5、发药未及时服用及服用方法不正确 预防措施：

①向患者讲解服用药物的药理作用及注意事项 ②护士发药时要正确指导患者并服药到口

二、静脉输液易出现的问题

1、液体配错：临床上易混淆的药物及液体(如糖水、盐水易混，氯化钾与氯化钠晚混，硫酸镁与浓氯化钠易混)。

防范措施：

①坚持查对制度，即治疗班摆药后，请另一人核对，治疗班配药前再次核对。

②配液要仔细核对药物和液体名称和剂量，避免凭印象操作。③输液及换液前再仔细核对。

2、漏输 防范措施：

①认真做好三查七对，晚夜班来的病人要及时备药。②治疗室液体摆放要井然有序，一目了然。③严格交接班制度。

3、输液反应 防范措施：

①严格执行无菌技术操作规程。

②配药前应检查药品，液体有无过期，液体有无混浊、沉淀，瓶身有无裂痕及瓶口有无松动。

③严格控制配液时间(现配现用)。④连续输液大于24h应更换输液管。⑤掌握药物配伍禁忌。

⑥如出现输液反应立即更换液体及输液管，并保留所用药物，以备送检。

4、输(换)错液 防范措施：

①认真掌握自己所管病人的治疗内容，做到心中有数。②严格执行三查七对，查对姓名时最好问“您叫什么名字？”。③输(换)液前主动向病人宣教。

④病人对液体提出疑问时应仔细核对，认真解答。

5、静脉空气栓塞 防范措施：

①输液前应认真检查输液管是否排气成功，管内有无气泡。②加强巡视，防止液体输空。

③输液时如液体输至茂菲氏滴管下方，一定要重新排气，防止只看上方，忽略下方。

④使用三通时应紧密连接。

⑤留置中心静脉导管，更换管路时要注意防止空气进入。⑥病人活动时，勿将茂菲氏滴管过度倾斜或倒置。

三、使用三通管易出现的问题

1、三通脱落出血 防范措施：

①使用时应妥善固定，固定要牢靠(手术室三通管接口处易脱落现象)。②对儿童、老年人、烦燥及情绪不稳定者加强巡视。

2、三通开关调节错误及排气不充分 防范措施：

①使用时看清三通上的指示箭头，防止旋错方向。②输/换药或静推时三通开关及时打开。

③连接三通时排放液体要充分，使液体充满三通。④有气体时用注射器回抽。

⑤要先将三通连接于输液器上再进行穿刺。

四、执行医嘱中易出现的问题

1、转抄治疗卡错误 防范措施：

①转抄人员应认真仔细，字迹要工整。②转抄时如有疑问应及时询问。

③转抄后应由双人核对，准确无误后方可执行。

2、执行口头医嘱 防范措施：

①护理人员应明确常规下不能执行口头医嘱。②督促医生及时下达书面医嘱。

③抢救病人口头医嘱应复述一遍，待无误后方可执行，抢救结束后应及时查对并由医生补写医嘱。

3、未及时执行医嘱 防范措施：

①医嘱班及时通知执行者。②执行者按医嘱规定时间执行医嘱。③如病人不在或因其它原因不能执行时，应通知医生并与下一班交班。

五、吸氧中易出现的问题

1、气压伤 防范措施：

①调节好氧流量再将吸氧管插入患者鼻孔。

②改变流量时应先撤下鼻导管，待调节好之后再插入导管。

2、氧中毒及管道脱落 防范措施：

① 根据医嘱正确调节氧流量，高浓度吸氧时间不宜过长。②定期检查氧气流量表是否准确。③使用双腔吸氧管，便于固定。

④经常巡视吸氧者，发现脱落时及时插好、固定，及时观察湿化瓶内是否有液体。

⑤嘱清醒病人勿自行拿下吸氧管。六 留置尿管易出现的问题

1、尿道损伤

防范措施：

① 置尿管前要询问患者有无尿道损伤史，有无前列腺肥大。

②评估病人选择型号适宜的尿管。

③置尿管前尿管要充分润滑，下尿管时动作要轻柔，不能粗暴。

④尿管插入长度要足够，防止气囊内注入生理盐水时将尿道损伤。

⑤置管后，向患者做好宣教，防止因活动等造成脱管，引起尿道损伤。

2、泌尿系感染

防范措施：

①严格执行无菌操作规程。

②每日更换尿袋，并遵医嘱给予膀胱冲洗。

③做检查或搬动病人时尿袋要低于膀胱位置，以免尿液返流造成逆行感染。

④置尿管后用胶布写好日期贴在尿管上，每二周更换尿管一次。

⑤观察尿液有无混浊及血尿等感染倾向，发现异常及时处理。

⑥保持尿管清洁，会阴冲洗2/日。

3、尿管脱出（多见于老年女性）

防范措施：

①置尿管前要正确评估患者。

②对尿道松弛的病人气囊内生理盐水注入量不可过少。

③向病人做好宣教工作，避免过度牵拉尿管及尿袋。

第五篇：护理记录中存在的法律问题及对策

护理记录中存在的法律问题及对策

[摘 要]护理记录是具有法律意义的原始文件依据，是支持医院、医生、护士公正地评价事实的最关键的证据。对护理记录中出现的法律问题，加以剖析，找出发生的原因，针对原因，制定相应的医疗对策，既保护了患者的合法权利，也是护士自我保护的需要，提高医疗护理质量。

[关键词] 护理记录;法律问题;对策

随着社会的发展，法制不断完善、健全，人们的法律意识也日益增强。新的《医疗事故处罚条例》内容加大了对患者的保护，加重了医疗机构及医务人员责任。作为高风险职业的医务人员，更需要认真学习，要知法、懂法，更好地为患者服务。护理记录是具有法律意义的原始文件依据，特别是涉及到医疗纠纷案件时，它是支持医院、医生、护士公正地评价事实的最关键的证据，其书写质量就显得尤为重要。护理记录中出现的问题

1.1 法律意识淡薄 法律观念淡薄，自我保护意识差，虚填观察结果，从抄护理记录、护理措施和过程不全[1]。

1.2 记录不及时、欠准确、相符性差 病情描述不确切，用词模棱两可，使用非医学术语或语法错误。患者的病情变化没有及时记录，当病情进一步加重，或者差不多交班时再进行回忆性记录，容易导致记录与事实有出入，造成时间上、记录上的不相符。

1.3 记录涂改多、漏记、字迹潦草 某些护理人员为了书面整洁，或补上漏记的资料，不得已使用涂改的手段，另外字迹潦草、不清，一段时间后连记录者也难以辨认，不利于举证倒置。

1.4 特殊性检查没有护理宣教记录及签名 在给患者进行特殊检查治疗前，尤其是一些有创伤的侵入性检查前，没有将检查的意义、注意事项、可能发生的不良后果、如何配合检查的方法等知识告诉患者，并请患者或家属确认签名。

1.5 危重患者没有时间性记录 在抢救患者过程中，护士往往只顾及执行医嘱而忽视了及时记录病情的变化。

1.6 署名不实 护士之间执行医嘱时代签或随意签字。

1.7 记录带主观性的描述，缺乏客观性、连贯性 护理记录只做主观判断的描写，没有具体的数据显示。护理记录仅陈述当班出现的问题及病情变化，采取相应的处理措施后，无追踪记录效果;或对上一班提出的护理问题无跟踪观察。

防范对策

2.1 加强法律知识学习，提高自我保护意识 护理人员学习相关法律知识，特别是对《医疗事故处理条例》、《护士管理办法》等与护理人员关系密切的法律知识有所了解，使自己成为一个学法、懂法、守法、用法的合格的医护人员。讲述医疗事故争议与医疗风险的防范知识，不断增强医务人员的法制观念，使医务人员遵法守法，学会运用法律保护自己。书写中注意衔接紧密，书写时如出现错字、错句，要用蓝黑墨水笔在错字或错句下面划双线，不得用涂刮、粘贴等方法掩盖或去除原来的字迹。

2.2 提高护理人员自身素质和业务水平，注意专业理论培训 加强学习，严格要求自己，练好过硬的技术业务基本功，提高分析问题、解决问题的能力，熟练掌握护理书写的要求和规范。全面提高自身素质和业务水平，不但充实和更新知识，面对医疗科学的飞速发展，沉着应对新形势的要求和挑战。

2.3 以务实态度书写护理记录 改变护理书写模式，让护士的时间花在观察病情、分析护理问题上，护理记录内容应客观、真实;做了什么就写什么，最重要的是应根据病情变化及时记录，将护理程序贯穿于护理工作的始终。彻底让护士从记录文件书写中解脱出来，把时间花在患者身上，使护理服务真正以患者的需要为中心。

2.4 加强管理，保证病历书写质量 实施岗位责任制，职责明确到人。护理部每季度及科护士长每月定期或不定期随机抽查护理记录，提出存在的问题，进行讨论、交流，不断提高护理记录质量。病区护士长每天重点对危重患者记录及对出院病历质量严格把关，发现问题及时反馈给护理人员，马上修正，保证护理病历记录质量。

2.5 加强医护沟通，做好病历保管 医护之间加强沟通，团结协作，当护士发现护理记录与医生的病情记录不一致时，应主动找医生核实，避免医护记录的不相符性。病历集中妥善保管、上锁，不得擅自涂改、外借。

2.6 强化护理人员的证据意识 护理记录具有十分重要的法律效益，全面、准确的护理记录不仅对患者的利益负责，而且也是保护医务人员切身利益、解决医疗纠纷的有利依据。每一次护理行为都可能

成为一个有利或不利的证据[2]要教育督导护理人员严格按照卫生部颁布的《病历书写基本规范(试行)》要求，全面、真实、客观、准确的做好护理记录。

2.7 及时补充护理记录 危重患者护理记录应记录患者的主观(患者主诉)和客观(护理人员观察的)资料，患者目前出现的症状及异常检查结果等。经过抢救的患者按时间顺序记录抢救过程中所采取的具体措施。抢救结束后，务必准确记录停止抢救时间，具体到分钟。抢救过程中如不能及时完成记录，应在抢救工作结束后6 h内及时书写并补全护理记录，并注明补记时间。

2.8 履行告知的义务 患者同意是医疗护理侵权行为的必要免责条件，是医疗护理行为合法性的前提[3]，所以，护士应将每一项操作的目的、风险因素告知患者和家属，特殊治疗、护理、检查应征得患者的同意，必要时履行签字手续，这既是尊重患者的权利，也是护士自我保护的需要。护理措施是记录针对患者资料按照操作规程所执行的实际护理活动，如护士为患者实施的健康宣教、出院指导等，需要护士认真观察、及时记录。