护理记录

第一篇：护理记录

护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。根据医嘱和护理常规的要求进

行记录。

护理文件是医院和病人的重要档案资料，也是教学、科研、管理以及法律上的重要资料。凡危重、抢救、特殊治疗和需严密观察病情者，需做好护理观察记录，以便及时了解和全面掌握病人情况，观察治疗或抢救后的效果。1 记录存在问题

1.1 眉栏、项目填写不全共30份（15%）通常记录单有患者般资料部分，由于护理人员疏忽或患者客观原因常有漏填现象。

1.2 字体潦草，有涂改50份（25%）护理记录单由护理人员负责记录患者的病情变化，以便及时了解和全面掌握病人情况，观察治疗或抢救后效果，有些护理人员书写笔迹潦草，不能够明确辨认，影响其他工作人员对病情的了解。在记录中常常写错字，有些护理人员习惯用刀或胶布将错字刮掉或粘掉，急救中心抢救记录（略）或者在原有错字上反复描写，样的做法使护理文件失去了它的法律效力。

1.3 语言表达含糊不清，逻辑性差20份（10%）我们在记录中常常可以看到“患者一般情况尚可，予以心电图检查，建立静脉通路，予以心电血压监测，抽血查急诊生化、常规……”。这段记录中没有清楚的告诉我们患者的神志是否清楚，并且给人手忙脚乱的感觉。1.4 记录中时间与医嘱执行时间不符30份（15%）抢救时医生常常把需要执行的医嘱按照人习惯顺序记录在临床医嘱单上，护士在抢救结束后再依照抢救记录执行时间来完善医嘱，这样就使得开嘱时间、顺序与记录时间不相符。

1.5 病情观察记录不连贯 记录中护士常常记录各项检查，如：X线胸片检查，血常规，B超等，但在之后的记录中却没有提到这些检查的结果。2 采取对策

针对以上较易出现的问题，结合本科特点，改进抢救记录单（图1）遵循及时、准确、完整、简要、清晰的基本原则。

2.1 及时 护理记录必须及时，不得拖延或提早，不能漏记，以保证记录时效性。

2.2 准确 准确是指记录的内容必须在时间、内容及可靠程度上真实、无误，不应护理人员的主观解释和有偏见的资料，必要时可成为重要的法律依据。记录者必须是执行者。记录时间时应为实际给药、治疗、护理的时间。有书写错误时应在错误处所用书写的钢笔在错字上化线删除，并在上面签名。

2.3 完整 眉栏、页码须首先填写。记录应连续，每项内容记录后签全名，特殊情况应详细记录并及时汇报、交接班。2.4 简要 记录内容应尽量简洁，流畅、重点突出。使用医学术语和公认的缩写，避免含糊不清，过修辞，以便医务人员快速获取信息。

2.5 清晰 应用蓝钢笔或碳素笔书写，字迹清楚，字体端正，保持表格整齐，不得涂改、剪贴和滥用简化字。

护理记录是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字的记载，它是临床护理工作的重要组成部分，因此书写必须规范。医疗及护理记录都属合法文件，为法律认可的证据。及时、完整、准确的记录，才能正确反映患者病情进展，才能保护护士自身合法权益。

急诊抢救护理记录要求

2.1 重塑对抢救护理记录重要性的认识 组织全体护士学习、认识急诊抢救护理记录在医疗纠纷中是举证倒置的重要依据，树立证据意识和自我保护意识，自觉把好抢救记录文书的质量关。学习《病例书写基本规范（试行）》及我院护理部制订的护理记录规范，特别是改进后的格式要求，使护士认识到正确书写抢救记录的重要性，如列举以往由于书写不到位所带来的纠纷事例，以此强化护理人员对护理记录重要性的认识。

2.2 正确书写抢救护理记录 由护理质量管理小组成员模拟写出各 病例抢救记录的模版以供护士参考。抢救危重患者，未能及时书写病例的，记录在临时草稿本上，后在6 h内据实补记。抢救时间、死亡时间、患者的姓名、年龄、性别都不能记录马虎，特别是抢救中生命体征的记录尤为重要，要求所有记录字迹工整、清楚、整洁。对于轮转、进修人员首先培训如何书写抢救记录，其书写的抢救记录必须由带教老师检查并签名。一般抢救患者每30 min记录一次生命体征，病情危重者随时记录。由专人每天核对抢救室内的时钟，使抢救时间、仪器记录时间及登记时间一致。

2.3 追踪书写情况 由一主管护师负责检查每一例抢救记录的书写情况，将发现的问题记录下来置于《急诊抢救护理记录本》的封面以便让记录者知道记录中缺陷所在并加以改正。签名要清晰。护士长每天早交班看夜班抢救记录情况，每周抽查一次，对发现的问题及时与当事人沟通，或在护士会上加以说明，每月护理查房时将记录本中存在的共性问题进行总结和提出整改意见，使抢救护理记录书写尽量进入PDCA循环。

体会

3.1 全面评估患者，为医师抢救患者提供依据 原抢救记录虽然要求护士从不同方面去评估患者，但由于急诊工作量、繁忙，加之轮转进修实习护士多，常常漏评估患者一些重要指标。新设计制定急诊抢救护理记录格式类似表格版本，能更全面、客观、及时、详细记录患者抢救时的资料，为医师抢救患者提供有价值的资料。如在抢救一位心力衰竭患者时医嘱5%葡萄糖静滴，护士立即提醒医师该患者原有糖尿病史。抢救患者时直接填入所获得的 字，既方便护士的记录，又能腾出时间抢救患者。

3.2 避免了漏评估现象，提高护理安全防范能力 急诊抢救护理记录是护理人员为患者进行抢救治疗、实施护理以及患者病情动态的记录，是护士执行医嘱实施抢救的重要依据，漏记、错记等均可能导致举证困难。由于记录方式为打钩或填空式，可最大限度地避免漏记现象，使抢救护理记录符合其客观、真实、及时、准确、完整的标准。如一位患者家属提出患者皮肤压疮是在医院发生的，当我们将其入抢救室时的皮肤记录情况出示给家属看时，家属才消除了对护士的误解。又如一位患者在转院的途中输液外渗，入院时护士及时告知家属，避免了不必要的纠纷。因此在患者有疑问或发生医患纠纷时所复印的急诊抢救患者记录为医护双方提供证据，提高了护理安全防范能力，也提高了抢救护理的整体水平。

3.3 为联系家属提供线索 每一位患者入抢救室时都详细记录患者入室方式、方法。遇到无家属护送的昏迷患者，可为院保卫部门报警和寻找家属提供线索赢得时间。

总之，改进、完善急诊抢救护理记录后，护理记录书写质量有了明显的提高，既保证了文书的原始性、完整性，也杜绝了纠纷的发生，提高了护理安全防范能力。

危重患者护理记录单的书写原则 护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录，称为危重患者记录。危重患者记录针对的人群为：第一，重症监护的患者；第二，特级护理的患者；第三，一级护理并有病危或病重医嘱的患者。危重患者记录单的书写原则：危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写，记录时间应该具体到分钟。如果因为抢救没能及时记录，必须在6小时内据实补记，不可编造。

二、危重患者护理记录包括的内容和层次 危重患者护理记录包括的内容有：患者的姓名、科别、医疗的诊所、住院的病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、血压、症状、体症、各种管道的情况、执行医嘱和给药情况、治疗和护理的措施和效果、护士的签名等。危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的。三、危重患者护理记录单书写的要求 1.时间的限制 也就是必须在6小时内据实完成。危重患者护理记录应根据病情变化随时记录，如果因抢救未能及时记录，应在本班次内或是处置完病人后马上完成，不得超过6小时。2.书写的内容及格式 书写的内容和层次应该符合规范要求；格式要正确、语言要通通顺、字迹应工整；书写的内容应该客观、准确，突出护理内容；治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录，而且要注明时间并有签名。3.记录的频次 首先，应根据病情变化随时记录；其次，应该按照医嘱要求的时限记录，例如，医嘱要求2小时测量血压一次，护士就应按医嘱要求2小时记录一次危重记录单；如果患者病情稳定，可以适当的延长记录的间隔时间，没必要每15～30分钟记录一次，但时间间隔也不可以过长。我们仍应该15～30分钟巡视病人一次，或者是一直有特护在病人身边，只是书写的时间间隔可以在病情平稳的情况下适当的延长。4.危重患者护理记录单质量标准与质量控制 首先应该字迹清楚、工整，使用医学术语。其次，记录应该及时、准确、客观、具体。语言描述、数据记录等，都应该非常准确，而且应该是病人客观存在的，而不是护士主观判断或推理出的结论。第三，能反映病情变化及处置情况。病人的病情变化我们能做到观察后及时记录，而且针对病情变化和病人存在的问题，及时采取了有效的护理措施和医疗措施，这些也应该及时地记录。5.危重患者出入量的记录 危重患者实入量栏应记录患者饮食、饮水、输入液体、输入的药物。出量栏应该记录患者的呕吐物、渗出液、穿刺液、引流液、大小便量等，并将颜色、气味、性状、次数记录在病情观察栏内。危重患者的输液、给药的记录方法：所有用药均应记录在出入量栏内。药物的用法、效果都应该记录在病情记录栏内。比如说时间是13点，我们给药的名称是阿托品，给液的量是1毫升，实入量是1 毫升，那在这里给液量可以不写，只写实入量1毫升即可。凡需连续输液，而本班次未能结束时，为使入量准确，要求记录本班的实际入量和液体的余量。余量的记录方法：在交接班时，输入的液体量有剩余时，如果只有一组液体，就可以记录为“继续给液量35ml”。如果为二组以上液体，应分别记录液体组的主要药名，如“头孢拉啶液体继续给液量100ml，止血敏组液体给液量70ml” 6.危重患者病情平稳时如何记录 患者虽然病情危重，但是在本班次病情是基本稳定的，这种情况我们应该如何记录呢？我们应该按医嘱的要求进行监测记录。医嘱要求多长时间监测一次，我们就应该多长时间记录一次。对于一些非时限性的客观资料，例如一般状态、、饮食、排便情况等，可以作交班后、接班后、交班前的病人整体情况的记录，就不必随时描述这些情况了。危重护理记录单何时更换为一般护理记录单？当危重患者病情稳定或医嘱改护理级别后，我们应在护理记录单的末行注明更改的护理级别，另起一行在病情记录栏内注明转用“一般患者护理记录单”并签名，之后用一般患者记录单记录患者状况，不可继续将内容再记录在危重患者护理记录单上 7.护理记录中是否应该记录理化检验的结果一般的情况下，理化检验如果不是阳性的结果，就不可以在护理记录中记录，但是如果是阳性的结果，特别是与护理措施密切相关的阳性结果就要记录。例如，“便潜血＋＋”、“血钾3.0mmol/L”“床头隔离”等，这样的一些阳性的检查结果是必须要记录的，因为这些阳性检查结果与护理措施和护理的健康指导是密切相关的 8.抢救的护理记录内容 首先，应该包括危重患者记录的各项内容；第二，抢救时的各项治疗、护理措施的时间和效果都应该记录；第三，抢救开始的时间、死亡的时间应该记录；第四，补写记录时应该写明记录的时间和执行医嘱的时间，虽然执行医嘱的时间不是记录的时间，我们也要如实地书写，不要把这些东西落掉

如何写好急诊抢救记录

换去向及时间、死亡时间、尸体料理时间。l 2 括患者主诉、现病史、查体、处理结果。1 3 处理措施及时闻：生命体征测量数值及时间、处理措施及时间、入量、出量及时间、病情变化及时 1 4 总结：患者抢救完毕对其整个抢救过程简要总 结，包括经验和教训。

1．5 签名：参加抢救者签全名。6 备注：以上记录内容要按正规的抢救记录单，认真填写。2 书写要求

急诊抢救记录不仅是评价医疗护理质量、责任

心和收集医疗统计原始资料的依据，也是用于医疗 业务查询、医疗纠纷、法律诉讼的证据。因此，做为 一 名医务人员必须以认真负责的精神，以实事求是 的科学态度书写好急诊患者抢救记录。

2．1 书写内容要准确，项目齐全，时间及记录数字 确切无误，切不能臆造或随意添加，记录要详细。如 请科间会诊，应注明几时几分、请某科室、某医生会 诊；抢救用药．应写清楚药名 剂量、时间、浓度、用 法；静脉输血者，应注明血型、输血量、新鲜血液还是 库存血液，上呼吸机对，注明呼吸参数、潮气量等。总之，记录越具体越好。

2．2 文字书写要认真、字迹工整，不得有错别字、漏 字或不规范字，更不能随便涂改或勾划。如果在抢 救记录中有涂改现象，有时会给医疗纠纷的处理带 来困难，因此应养成良好的习惯，严谨的科学作风，保留真实而完整的抢救资料。存在问题 3．1 记录不及时或不写抢救记录：有的护士对急诊 抢救记录认识不清，思想不重视，认为记录不记录无 所谓，只要不耽误抢救就行，有时只顾抢救，没有记 录或为了应付，抢敷完毕后再作回忆性补记。这样 就会出现抢救记录不准确。

3．2 病情记录不准确：有的护士专业基础理论不扎 实，概念不清 不能及时准确观察和描述病情变化。如心跳呼吸停止的患者病情这样描述：“患者呈昏迷 状态”，死亡的患者卿这样记录“患者经抢救无效，临 床死亡”，这完全是概念性错误，对“死亡”概念的三 个分期不明确。患者在心跳呼吸停止8分钟以呐为 临床死亡期，8分钟以后为生物学死_亡期，患者在临 床死亡期应尽力抢救，进入生物学死亡斯喊!j无抢救 价值，方可停止抢救。

3．3 不能正确使用医学术语：如死亡患者心电图这 佯描述“心电图呈直线”，虽然让人看了一目了然，但 不是医学术语，应这样描述：“心电图检查无示波。” 3．4 记录不完整：一份完整的抢救记录能反映医务 』、员的工作作风和对工作认真负责的态度。有的抢

救记录则丢三落四，记录不完整，如未记录患学至 诊的时间、生命体征、病情、或患者去向不明，是住院、留观、还是处理后回家或死亡；有的则没有签名(指参加抢救人员)等等。

3．5 资料保存不当：有的抢救记录待患者处理完毕 可随住院手续一同带到病房，供病房医生参考，了解 抢救过程。有的则随即丢掉，没有妥当的保管方法，时间久了，再查找资料很困难。为了保存其完整的 抢救资料，急诊抢救记录也应和其他的医疗护理文 书一样，科室统一整理，统一保管。总之，要想写好急诊抢救记录，在撸救过程中 必须严密组织，明确分工 安排1人作记录，1人维 持循环通路 保证用药．另1人维持呼吸，保持呼吸 道通畅，使工作有条不紊，忙而不乱。平时护士长还 应对抢救记录定期抽查、讲评，并结合抢救记录开展 病例讨论和护理查房，使同志们认识到写好抢救记 录的重要性，不断提高急诊急救水平。

第二篇：护理记录

出院

按医嘱给予今日结账出院，已作出院宣教：休息、饮食、保持口腔清洁，保护放射野皮肤，坚持冲鼻，练习张口和颈部运动，三年内禁止拔牙，不适随诊，如头痛加剧、鼻咽出血、骨痛、锁骨上肿物等出院指导。

白细胞

已报告医生，瞩其加强营养，注意休息，减少外出，戴口罩，避免感冒，病房给予紫外线消毒，做好预防感染的措施。

红细胞

指导病人多进食补血食物：如花生、红枣、黑木耳、阿胶等宣教。

放疗

按医嘱给予定位放疗，已作放疗知识宣教，如休息、饮食、放射野皮肤的保护等。

请假

患者经医生同意请假回家，已告知病人院外发生一切事宜后果自负。

导尿

按医嘱给予留置尿管，接引流袋，引出淡黄色尿液毫升，患者腹胀减轻。

PICC管

经病人同意予留置PICC管，过程顺利，病人无诉不适，指导其进行术肢功能锻炼。

拔PICC管

按医嘱给予拔除PICC管，病人无诉不适，嘱其按压十分钟，保持敷料干燥。

化疗

按医嘱行全身化疗，化疗前予留置短留置针，回血好。并行化疗相关知识宣教及交代注意事项。

按医嘱行全身化疗，化疗前予接上PICC管或CVC管，并行化疗相关知识宣教及交代注意事项。

主管护士查房：

胸腔穿刺

在局麻下行胸腔穿刺术，术程顺利。术后留置胸腔引流管接引流袋，引出血性胸水ml。引流完毕，按医嘱于胸腔引流管内注入***药。指导病人进行深呼吸和有效的咳嗽，适当变动体位，保持伤口敷料干洁。

主管护士查房：

PG皮试

按医嘱行青霉素皮试，皮试前询问无过敏史，于左手或右手前臂掌侧下1/3皮内注入青霉素皮试液50U。

皮试结果显示为局部皮丘已消失或无改变，周围无伪足，无红肿、硬结，病人无自觉症状，判断结果为阴性，可行抗炎治疗。

结核菌素试验

按医嘱予结核菌素0.1ml（5TU）于前臂掌侧下1/3皮内注入，嘱其勿用手抓局部，48-72h检查注射部位反应。

48h后检查注射部位：局部皮丘已消失或无改变、见有硬结、水泡，横径为mm，纵径为mm，病人无自觉症状。

72h后检查注射部位：见有硬结、水泡，横径为mm，纵径为mm，结果为阳性。

芬太尼贴

现按医嘱予芬太尼**mg贴前胸壁，指导病人不要自行撕脱，注意保持贴粘部位周围皮肤清洁干燥，已告之该药可能出现的副作用。

腹穿、腹腔化疗

在局麻下行腹穿刺术，留置腹腔引流管一条。引出淡黄色澄清或血性腹水ml，抽液完毕后腹腔注入***药，指导病人Q1/2h转动体位，以利于药液与腹腔内部充分接触，发挥药效。病人表示明白并能配合。

主管护士查房：

放疗中宣教

Ⅰ°皮炎（色素、干性脱皮）

穿宽松棉质柔软衣服，照射野皮肤用温水和柔软毛巾轻轻沾洗；禁用肥皂、沐浴露擦洗或热水沐浴；禁用碘酒、酒精等刺激性消毒剂；避免冷热刺激，如热敷、冰袋等，禁止剃毛发，宜用电剃须刀；外出防止日光直接照射，应予遮挡，不要搔抓，皮肤脱屑切忌用手撕剥。遵医嘱予保护剂外涂。

Ⅱ°皮炎（湿性脱皮）保持放射野皮肤干洁，避免衣物摩擦，遵医嘱予停止放疗，清创，红外线照射后喷依剂复。

口干、轻微咽痛

保持口腔清洁，饭后用软毛刷双氟牙膏刷牙，勤漱口，多饮水及富含VICC的果汁，也可用金银花、花旗参冲服，应进软食勿食过冷、过硬、过热食物，忌辛辣刺激性食物。

中度咽痛（口腔粘膜充血水、点状白膜、溃疡）：

鼓励病人进食高蛋白、高维生素、易消化饮食，按医嘱予含漱口液，一天4-6次。

重度咽痛（极度充血、糜烂、出血、片状白膜）：

暂停放疗，加强口腔护理，清除口腔内浓性分泌物，督促病人漱口8-10次/日，注意观察有无霉菌、真菌感染，按医嘱予氟康挫含漱或口服，加强抗炎、营养治疗。

WBC（白细胞）不低于2.0×109/L，嘱病人注意休息，加强营养，避免着凉感冒，报告医生，按医嘱对症治疗。

WBC（白细胞）低于2.0×109/L

鼓励病人多进食，注意休息，减少外出，戴口罩，避免着凉感冒，病房给予紫外线消毒bid，按医嘱给予对症治疗。

WBC（白细胞）＜1.0×109/L:

协助病人多进食，漱口，充分休息，禁止家属探视，戴口罩，注意保暖，采取单向保护性隔离，病房紫外线消毒tid严密检测体温，按医嘱给予对症抗炎、支持治疗。

化疗恶心呕吐

指导病人采取分散注意力疗法，如与病友交谈，听音乐，看电视，适当活动等；保持病室环境整洁，空气新鲜，呕吐物置于不透明密闭容器中，协助漱口，清理脏物，取舒适体位，按医嘱予镇静、止吐药。

呕吐后

进食营养丰富易消化食物，忌进食过热、粗糙、辛辣等食物，多饮白开水，饭前、后睡前刷牙去除口味，限制进食含5-HT丰富水果、蔬菜，如香蕉、核桃、茄子等。

化疗后腹泻

宜进食少渣、低纤维食物，多饮白开水，避免进食产气、生冷、辛辣刺激性、油腻食物。保持个人清洁卫生，预防肛门周围皮肤损伤。

化疗后便秘

多饮白开水或用温开水加蜂蜜冲服，进食少少渣、粗纤维食物，带皮的新鲜水果，如香蕉、各种蔬菜等，适当活动，按摩腹部，按医嘱予开塞露、果导、麻仁润肠丸对症治疗。

化疗后脱发

向病人说明化疗间歇期头发会重新生长，减轻病人顾虑，也可戴适当假发套，协助清理床上脱发，减少对病人不良刺激。

血小板低于50×109/L

嘱病人避免外出活动，防止身体受压或外伤，各部位穿刺后，按压时间延长，保持口腔、鼻腔的清洁、湿润、勿用手抠鼻痂，用牙签剔牙，禁止使用剃须刀。

血小板低于20×109/L

采取保护性隔离，病人限制活动防止摔伤，监测生命体征，密切观察有无出血症状，如皮肤瘀斑，出血点，呕吐物有血、血尿、血便、恶心呕吐、视力模糊，意识障碍等，必要时输血小板。

热疗后护理

嘱病人多饮水，多进食高蛋白，易消化，高维生素的食物，主义观察局部皮肤反应及血项变化。

药物外渗护理

立即停止注药或输液，将针头保留并按注射器回抽后注入解毒剂，局部涂氢化老的松软膏、冰敷24h或冰冻硫酸镁外敷，抬高患肢。

上肢水肿

进低盐饮食、增加营养、抬高患肢，躺卧时用枕将手臂垫高至肩水平，进行抬高患肢功能锻炼，动作轻柔，注意保护皮肤。

下肢水肿

进低盐饮食，增加营养，抬高患肢，坐位时将腿抬高至髋水平；夜间可将床尾抬高5-8厘米。进行抬高患肢功能锻炼，动作轻柔，注意保护皮肤。

发热

嘱病人多饮水，及时协助病人更换浸湿的被服，防止受凉，按医嘱予物理降温。

鼻咽出血（量中）

安慰病人，低头或侧卧，让血流出勿将血咽下，鼻部敷冰袋，用麻黄素或肾上腺素棉条填塞肌注止血剂,出血停止后勿进食过热食物，鼻咽大出血

保持镇静，病人取侧卧位，嘱病人勿将血咽下，保持呼吸道通畅，电动吸痰，防止窒息，氧气吸入，迅速建立2条静脉通路，遵医嘱静脉滴入止血药或输血。

乳腺癌功能锻炼

（术后半个月）进行患侧手指爬墙抬高，每日记录高度，加强患侧肢体抬高功能。1-3个月：锻炼上肢旋转运动，以肩关节为中心，向前向后旋转，并适度的后伸和负重锻炼。

宫颈癌后装治疗后护理

鼓励病人多饮水及时排尿，少食多餐，取舒适体位，保持会阴清洁，注意有无发热、腹痛、阴道有无出血等。

宫颈癌出院宣教

注意休息，避免重体力劳动，加强营养，少进辛辣饮食，坚持每日冲洗阴道，进行提肛锻炼，半年内创面未愈合避免性生活，定期复查，不适随诊，如发热、尿频、血尿、血便、腹痛等。

吸氧宣教

按医嘱给予吸氧2L/min，已告知氧疗的重要性，注意用氧安全，禁烟火，勿自行官、开氧气和调节氧流量，患者及家属表示明白。

留置胃管宣教

按医嘱予留置胃管，过程顺利，置入长度45cm，胶布固定好，嘱病人主义保持口腔清洁，切勿自行拉出胃管，患者表示明白。

鼻饲

已教会病人及家属掌握胃管注食的方法、量、时间、温度、速度等。

胃肠减压

按医嘱予留置胃管接负压瓶，引出淡绿色或灰褐色胃液，指导病人保持胃管引流通畅，避免受压、扭曲、脱出，注意口腔清洁，患者表示配合。

拔胃管

病人腹胀减轻，有肛门排气，按医嘱予拔除胃管，清除胶布痕迹，协助病人漱口。

留置尿管

按医嘱予留置尿管接引流袋，引出淡黄色澄清尿液，嘱病人多饮水，避免导尿管和引流管受压，扭曲，阻塞。下床活动时注意引流管的固定、通畅，尿袋不得超过膀胱高度并避免挤压，防止尿液返流，发生感染，每夹闭导尿管，每3-4h开放一次。患者及家人表示明白。

高氧雾化吸入

按医嘱予高氧雾化吸入，指导病人深呼吸用口吸气，用鼻呼气，雾化时间15-20分钟，直到药液喷完为止，注意用氧安全，禁烟火，勿自行调节氧流量，雾化后30分钟后才能饮水、进食、雾化器自行用清水清洗吹干。

胸腔（腹腔）注药宣教

按医嘱予胸腔内注入盐水加诺欣30mg，及盐水20ml加2%利多卡因5ml和盐水10ml加地塞米松10mg，后用盐水20ml封管。指导病人变换体位，左侧、右侧、平卧、坐位各2次，每种体位维持15分钟，病人能自主配合。

第三篇：护理记录

新入：

1.病员主因“反复咳嗽，咯痰伴气促3年加重10+天”入院，步入病房，神志清楚，精神差，轻度紫绀，桶状胸，颜面及双下肢水肿，医嘱予内科一级护理，通知病重，24小时留陪，低盐低脂饮食,每4小时监测血压、脉搏、呼吸及指脉氧，鼻导管吸氧2升每分钟。0.9%生理盐水20毫升加多索茶碱0.2克加地塞米松5毫克以7毫升每小时静脉泵入，予速尿20毫克静脉推注，予硝苯地平10毫克舌下含化，入院后予抗感染，止咳，祛痰，平喘，改善微循环，营养心肌，维持水电解质平衡，对症、支持等治疗。入院MEWS评分：1分，压疮筛查评分为：23分，无压疮风险;Barthel评分为：100分，建议三级护理；工具性日常生活活动能力评分:4分,为中度依赖患者;疼痛评分:0分;跌倒风险筛查评分为：6分，为跌倒高危患者，予跌倒干预措施：1.床头悬挂标识牌，向患者及家属及陪伴行防跌倒知识宣教，加强陪护；2.加床栏保护;3.向患者及家属进行防跌倒知识宣教，加强陪护；4.向患者及家属及陪伴讲解易至跌倒药物不良反应及注意事项；5.环境安全；6.将用物放于患者方便取用的位置；7.指导患者使用呼叫器；8.必要时提供尿壶和便器；9协助患者上下床及协助行走；10必要时使用保护具。已行入院介绍及健康教育。

2．病员主因“咳嗽、咯痰、心累、气促伴双下肢浮肿10+天”入院，轮椅送入病房，神志清楚，精神差,慢性痛苦面容，口唇轻度紫绀。医嘱予内科一级护理，通知病重，24小时留陪，低盐低脂软食,吸氧2升每分钟 ,每4小时监测血压、脉搏、呼吸及指脉氧，予止咳、祛痰、平喘、营养心肌、改善微循环等对症支持治疗。入院时速尿20毫克静脉推注。入院MEWS评分：1分，疼痛评估： 分；工具性日常生活活动能力评分:2分,为严重依赖患者,协助绝大部分生活护理，加强护理看护及基础护理；压疮评分为17分，为压疮低危患者；Barthel为：50分，建议一级护理；跌倒风险筛查评分为：8分，为跌倒高危患者，予跌倒干预措施：1.床头

悬挂标识牌，向患者及家属及陪伴行防跌倒知识宣教，加强陪护；2.加床栏保护;3.向患者及家属进行防跌倒知识宣教，加强陪护；4.向患者及家属及陪伴讲解易至跌倒药物不良反应及注意事项；5.环境安全；6.将用物放于患者方便取用的位置；7.指导患者使用呼叫器；8.必要时提供尿壶和便器；9协助患者上下床及协助行走；10必要时使用保护具。

3．病员主因“咳嗽、咯痰1天”入院，步入病房，神志清楚，精神差。医嘱予内科二级护理，24小时留陪，低盐低脂饮食，鼻导管氧气吸入2升/分,每8小时监测血压、脉搏、呼吸及指脉氧，予必要时抗感染，止咳、祛痰，维持水电解质平衡，对症、支持等治疗。入院MEWS评分：3分，疼痛评分:0分;跌倒风险筛查评分为：0分，无跌倒风险；压疮筛查评分为：23分，无压疮风险;Barthel评分为：100分，建议三级护理；疼痛评分:0分;已行入院介绍及健康教育。

疾病相关知识：

1.卧床休息，保持呼吸通畅。持续低流量吸氧2升分钟。2.保持病房空气流通。3.戒烟酒，保持情绪稳定。

4.低盐低脂饮食，保持大便通畅，避免用力排便，建议床上行大小便。5.24小时留陪，专人守护。

外出回病房: 1.病员于此时回病房，神志清楚，精神较好，诉咳嗽咯痰稍减轻，治疗按计划进行。

出院记录: 1.病员神志清楚,精神较好,感诉咳嗽咯痰、心累气促有所缓解,于今日病情好转出院, 已做出院

指导:1 指导合理饮食;2 注意休息和保暖,避免受凉;3 出院两周进行电话回访;4门诊随访。2.病员仍未回病房，由家属办理出院手续,出院指导已做:1 指导合理饮食;2 注意休息和保暖,避免受凉;3 出院两周进行电话回访;4门诊随访。

老病人处理：

催儒荣

病员19:03分时诉胸痛、喘息,心电图示“ST段T波倒置,考虑为急性冠脉综合征,立即予持续心电监护示:窦性心律,节律整齐,予阿司匹林300毫克、氯吡格雷300毫克嚼服,予氨茶碱静脉滴注,予对症治疗后缓解，夜间安静休息，持续心电监护示：窦性心律，节律整齐。尿量;

再评估: 病员神志清楚,诉心累气促较入院前明显好转,安静卧床休息。予跌倒风险再评估,评分仍为5分,仍为跌倒高危患者,予跌倒干预措施:(1)床头悬挂标识牌;(2)加床栏保护;(3)向患者及家属进行防跌倒知识宣教,加强陪护;(4)向患者及家属讲解易至跌倒药物不良反应及注意事项;(5)环境安全;(6)将用物放于患者方便取用的位置;(7)指导患者使用呼叫器;(8)必要时提供尿壶和便器;(9)协助患者上下床及协助行走;(10)必要时使用保护具;压疮风险再评估为:12分, 仍为压疮高风险患者, 予压疮干预措施：⑴床头悬挂标识牌；⑵加强皮肤护理；⑶每2小时翻身，正确搬运病人;⑷加强营养；⑸保持床单元及衣物清洁和舒适；⑹加强观察；⑺向患者及家属进行防压疮知识宣教；⑻必要时给予安置气垫床。

吞咽功能评估为：

可疑吞咽功能障碍患者, 予相应的干预措施:⑴身体/头部姿势的调整；⑵呼吸道保护手法；⑶1-2-3吞咽法；⑷空吞咽，多次吞咽；⑸调整饮食种类和粘稠度；⑹调整喂食方式；⑺减缓

喂食速度。已做入院介绍及健康教育。

予吞咽功能评估,为吞咽功能障碍患者, 予相应的干预措施:⑴身体/头部姿势的调整；⑵呼吸道保护手法；⑶1-2-3吞咽法；⑷空吞咽，多次吞咽；⑸调整饮食种类和粘稠度；⑹调整喂食方式；⑺减缓喂食速度。

呼吸机: 病员神志清楚,精神差,气促明显,口唇及颜面部紫绀明显,遵医嘱予呼吸机辅助呼吸,呼吸模式为ST模式,IPAP为17.0厘米水柱,EPAP为4.0厘米水柱,氧浓度为33%,呼吸次数为16次/分,患者带机顺应。

胸穿记录：

协助医生在床旁行右侧胸腔穿刺术,穿刺顺利, 病员无头晕、出汗、心悸、气短、面色苍白等不适,留置胸腔引流管一根，接床旁引流袋，予妥善固定,引流出深黄色清亮胸水700ml,暂予夹闭，予无菌敷料包扎，敷料清洁干燥。嘱病员卧床休息,避免剧烈运动。疼痛评分为:3分,能忍受。导管脱落风险评估:10分,Ⅱ度风险,行导管滑脱干预措施:1)告知、宣教留置导管的注意事项(2)24小时专人陪护(3)悬挂警示标识(4)加强导管固定(5)班班交接(6)随访监控。

停胃管: 病员神志清楚,精神差,诉心累、气促缓解,偶有咳嗽,遵医嘱予拔出保留胃管,改鼻饲流质为软食，皮肤记录：

1.病员骶尾部有一约3×4×0.2厘米的皮肤破溃，创面干燥，无渗血渗液，予碘伏涂擦。2.病员骶尾部有一约3×4×0.2厘米的皮肤压红，压之褪色，予加强皮肤护理。

特殊处理:

1.病员腰痛、下肢疼痛明显，疼痛评分：4分，遵医嘱予复方安林巴比妥注射液2毫升肌肉注射。

2.病员感全身酸痛不适，疼痛评分：4分，遵医嘱予以复方氨林巴比妥注射液 2毫升肌肉注射。

3.病员体温高，感潮热,心慌不适,遵医嘱予复方安林巴比妥注射液2毫升肌肉注射。4．病员心累、气促明显,遵医嘱予0.9%生理盐水10毫升加西地兰0.2毫克，以1毫升/分钟静脉泵入；予呋塞米20毫克静脉推注；予0.9%生理盐水20毫升加氨茶碱0.25克以7毫升/小时静脉泵入。

病员诉心累、气促稍减轻，安静休息。

5．病员测早餐后2小时血糖为21.5毫摩尔/升，呼吸平稳无酮味，遵医嘱予甘舒霖R 10个单位皮下注射。

6．病员无四肢乏力，未诉腹胀不适，电解质回示：血钾为

毫摩尔/升，遵医嘱予10%氯化钾

毫升，口服。

7.病员血钾回示为:3.12毫摩尔每升,诉四肢无力,遵医嘱予10%氯化钾30毫升口服,予防治低钾血症。

8.体温：38.7，病员诉头痛、口干,测得指尖血糖为:4.2毫摩尔每升,遵医嘱予地塞米松静脉滴注,继续予补液对症治疗后体温降至正常。

效果评价：

1．病员感全身酸痛不适有所减轻，安静休息。

第四篇：护理查房记录

护理查房记录

日期：2015-09-28

时间 ：12：15

地点：精神三科会议室 病区：精神3、4科

住院号： XXXXXX 床号：1床

姓名：XXX 诊断： 1.抑郁症 2.室性早搏

主 查 人：A护士（N4）指 导 者：科护士长 记录人：B护士

参加人员:N1-N4护士：见附表 查房目的：

1.掌握抑郁症相关基本知识点，包括护理常规、病情观察、急救等 2.熟悉焦虑的护理 3.熟悉室性早搏的护理

4.了解抑郁症护理最新的动态及发展

查房内容：

主查人：各位护理同仁大家中午好！今天我们进行护理查房,选择了抑郁症伴发室性早搏的个案，下面我们请管床护士介绍该病例的主要病情及护理措施。简要病史： C护士（N2）: 患者 男 28岁 已婚 江苏人 大专 住院号：XXXXXX。因“情绪低1月，疑患重病半月”首次住院，患者7月末因上腹部不适行胃镜检查，提示“中度浅表性胃炎，幽门螺杆菌阳性”给予抗幽门螺杆菌治疗，后患者总觉得浑身不适，乏力，话少，整天躺在床上，担心自己得了重病，并怀疑自己感染艾滋病至医院检查未见异常，患者仍然不放心，认为自己得了不孕不育症至男科检查，近一周来病情明显加重，整夜不眠，饮食差，怀疑自己得了肠癌，快要不行了，吃饭时突然扇自己耳光，称对不起妻子，两天前突然半边身子发软倒地（无肢体抽搐口吐白沫），家人与其讲话患者不理睬，至外院检查无异常，未做特殊处理，回到家中称自己得了不治之症只能活一个星期，要求妻子保管好自己的银行卡，家人觉其异常于2015年X月X日送住院。健康史：既往史、个人史、家族史：无特殊。

入院查体：意识清，生命体征正常，身高：183cm 体重90kg。心肺（-），腹部平软，无压痛，无包块，肝脾肋下未及，神经系统查体未见阳性体征。物理检查：频发性心室性期前收缩。

精神检查：意识清晰，定时定向正确，对答切题，语速慢，声音低沉，感到自己什么都不如意，无兴趣，自知力缺如。风险评估：暴力风险评估5分，自杀风险评估8分。诊断：1.抑郁症2.室性早搏。

目前主要病情：病人住院后因胃部不适，医嘱给予法莫替丁20mg口服后好转。心脏科医生会诊，予美西律150mg po q8h，查动态心电图，总心搏109487次，平均78次/分，全程窦性心率，房性早搏1次，室性早搏10756次。病人住院两周时完成一次MECT治疗，因频发室早停MECT治疗。近来觉得双上肢时有发胀的感觉，不再担心自己会患肠癌这些事情，开始担心心脏问题。焦虑情绪明显。血压波动在100-140mmg/60-90mmg。心率波动在60-92次/分。暴力风险评估5分，自杀风险评估4分。主要护理诊断：

1.有自伤自杀的危险 与严重抑郁悲观情绪有关 2.生命体征的改变

与室性早搏有关 3.睡眠型态紊乱 与睡眠差有关 4.应对无效 与疾病知识缺乏有关 主要护理措施：

1.病情观察：与病人建立良好的治疗性人际关系，密切观察自杀的先兆症状。2.改善睡眠：鼓励患者白天活动，创造舒适的入睡环境，做好睡前护理。

3.饮食护理：少量多餐，观察病人的进食量。

4.改善焦虑抑郁情绪：鼓励患者抒发自己的想法，帮助患者回顾自己的优点、长处、成就的机会来增加正向的看法。主查人（N4）：

1.病人方面：各项护理措施落实到位，达到查房的目的，病人对护理工作满意。

2.护士方面：责任护士对病人评估不全面，如室性早搏出现前的临床表现；护理措施没有针对性，病人既往有早搏，没有相应的护理措施；病人焦虑情绪明显，少焦虑症状的观察；心理护理少具体措施；患者室性早搏服用美西律药物，美西律在我们精神科很少使用，对其药物的疗效和副作用及注意事项，我们了解的较少，应加该药物相关知识的内容；患者对本疾病的知识比较缺乏，如出现焦虑时如何应对等，少相关健康教育内容。评估加上病人家庭的支持情况。讨

论：

主查人：病人是抑郁症伴有患者室性早搏，今天查房既要主复习抑郁症相关基本知识点，和焦虑的护理，还要讨论室性早搏的护理，先相关知识的复习。请问抑郁症护理观察有哪些？ D护士（N0）：

1.观察情绪低落程度，有无悲观厌世、自杀意念等。2.观察有无异常言语、哭泣行为。3.观察伴随的躯体症状。

主查人：抑郁症病人自杀风险比较高，请讲一下自杀应急预案。

E护士（N0）：1.发现患者自杀/自伤，立即呼救，制止自杀/自伤行为，评估病情，汇报医生、护士长 2.根据自杀/自伤方式现场急救 3.配合医生抢救 4.家属不在场，联系患者家属 5.记录、交班、上报。

主查人：病人住院期间包括刚刚接触病人来看，焦虑情绪仍比较明显，请F护士复习一下焦虑的护理措施。F护士（N1）：

1.提供安静舒适的环境，减少焦虑患者之间的接触，避免焦虑情绪相互影响。

2.建立良好的护患关系，倾听患者主诉，鼓励患者表达内心感受，并给予安慰、指导。3.帮助患者发现自己的优点和长处，提高自信心，消除不安全感。4.协作患者学习和训练新的应对技巧。5.焦虑发作时陪伴患者，说话平缓，使用简短语言。

主查人：病人焦虑症状一直存在，室性早搏也比较明显，有文献显示，室性早搏与焦虑有相关性，焦虑症状出现时，室性早搏并会发作，针对这位病人，应采取哪些有效的护理措施改善病人的焦虑，减少室性早搏的发作，请大家进行讨论。

G护士(N3)：1.焦虑病人需要陪伴和倾听，出现焦虑症状时教会病人缓解的方法，如放松训练、深呼吸等 2.观察病人焦虑前的先兆症状，采取针对性措施 3.健康教育

护士长（N4）：焦虑与早搏也有关系，焦虑情绪会加重早搏的次数，因此缓解焦虑情绪很重要，病人家庭情况很特殊，父亲因病去世，紧接着遭遇离婚，所以病人很需要陪伴。

主查人：焦虑症状与早搏有一定的关系，该患者由于有躯体疾病室性早搏，工作中要重视病人的不适主诉，如何区别是精神症状还是躯体疾病，就要我们了解室性早搏相关知识，下面请H护士为我们讲一下早搏相关知识

H护士（N0）：室性早搏（premature beat）简称早搏,是指异位起搏点发出的过早冲动引起的心脏搏动，为最常见的心律失常。可发生在窦性或异位性（如心房颤动）心律的基础上。可偶发或频发，可以不规则或规则地在每一个或每数个正常搏动后发生，形成二联律或联律性过早搏动。临床表现:室性早搏最常见的症状是心悸。这主要由于早搏后的心搏增强和早搏后的代偿间歇引起。有时患者会有心前区重击感及头晕等感觉。心悸往往使患者产生焦虑，而焦虑又可使儿茶酚胺增加，使室性早搏更为频繁，这就产生了恶性循环。如果室性早搏触发其它快速性心律失常则可出现黑蒙及晕厥症状。

早搏预防：首先要保持规律的生活及适当的体育锻炼，不要过度熬夜，不要长时间看电视或长时间坐在电脑前;散步、打太极拳，利用一些健身器械进行健身训练会带来长久的益处。

第二，要戒烟及避免大量饮酒，因为吸烟及饮酒是引起冠心病的主要诱发因素。第三，要保持情绪稳定，要摆正工作、生活和学习的关系，情绪高度紧张及大起大落是引起功能性“早搏”的主要诱因。第四，要定期到医院体检，一旦发现心悸、漏跳等情况要及时到医院就诊。

主查人：抑郁症在临床中很常见，大家也很熟悉，下面请C护士为我们讲一下本病国内外护理研究新进展、新动态。

C护士：我查阅有关文献，现在对抑郁症有最新的护理方法

1、激励护理：激励护理是持续激发动机的心理过程，是指管理者通过设计适当的奖励措施，调动被管理者的积极性和创造性，激发其参与正确行为的动机，激励水平与工作效能成正比，激励水平越高，完成任务的努力程度和满意度越强，工作效能就越大。激励护理主要是指护理人员阶段性的为患者布置任务，检查任务的落实情况，给予适当的奖励措施，激发患者参与的主动性，诱导患者积极融入社交人群，提高生活适应能力，发现生活的乐趣。

2、阅读疗法：指导患者自主阅读精选的阅读材料，并作为内科学和精神病学上的一种辅助治疗方法，亦指通过有目的的阅读帮助解决个人问题，可为精神障碍或行为有偏差的患者选定适宜读物，并指导其阅读的心理辅助疗法，阅读疗法作为目前最新开展的疾病康复干预方法，备受国内外有关专家的关注。阅读疗法作为一种新的有效治疗抑郁症的辅助手段，在我国正处于起步阶段。

3、延续性护理服务：延续性护理是将医院服务延伸至患者家庭的一种护理模式，有利于解决患者出院后的健康问题，对于改善抑郁症患者出院后的生活质量，减少患者的复发率意义重大。总结：

主查人：通过本次查房我们复习有关抑郁症相关知识，熟悉焦虑的护理和室性早搏相关知识，如何做好抑郁症的护理，除了上述的护理措施，文献中还有其它的护理方法，如：1.自我管理教育方法：从服药、疾病、社会支持、目标设置、行动计划设置，发挥自我性效能的作用。2.时间护理方法：指护理人员利用机体本身存在的生理节律，对患者心理因素、用药时间、生理病理等方面进行护理的一门新兴学科，强调健康教育在合适时间进行，使患者容易掌握健康教育的内容，有助于改善焦虑、抑郁情绪，达到最佳的健康教育作用。3.患者教育程序方法：它是以医学为基础，以患者、家属为对象，通过有计划，有目的、有评价的教育过程，使患者了解健康知识，改变不健康的行为和认知问题，是持续、循环、动态的观察，首先评估患者学习需求，确定学习目标，制订教育计划，实施教育计划，评价教育效果，使得健康教育规范化、程序化、科学化，从而调动抑郁症患者维护自身健康的潜能，调整患者的心理状态，提高患者的社会适应、生活自理等能力，在今后护理类似病人时可以借鉴以上方法。

第五篇：护理业务学习记录

护理业务学习记录

孝义市妇幼计生中心

护理业务学习记录

时间：2014年第二季度 地点：妇幼计生中心六层会议室

主讲人：马晋英（市人民医院妇产科主任）参会人员：全体护理人员 内容：产科病人的安全

护理业务学习记录

时间：2014年第一季度 地点：妇幼计生中心六层会议室 主讲人：刘晓华

参会人员：全体护理人员 内容：医院感染管理知识

护理业务学习记录

时间：2014年第二季度 地点：妇幼计生中心六层会议室 主讲人：樊庆炳

参会人员：全体护理人员 内容： 农村合作医疗的相关内容