定稿精神科护理不良事件原因分析及对策 - 副本[推荐]

第一篇：定稿精神科护理不良事件原因分析及对策 - 副本[推荐]

55例精神科护理不良事件原因分析及应对策略

吴剑影

陈美

周国秀

邵志梅

【摘要】：目的：分析精神科发生护理不良事件的原因与特点,并提出相应对策,降低精神科护理不良事件的发生率。方法：回顾性调查本院201301年1月～2013年12月发生55件(共55例患者)护理不良事件,了解其发生原因、分类、损伤结局、发生时间及地点等。结果：精神科护理不良事件发生频率前3位依次为跌倒致伤（包括坠床）9件（16.4%)、病人冲动（包括工作人员粗暴对待病人）6件（10.9）、外走5件（9.1%);38件（69.09%)不良事件导致患者不同程度的损伤,排前3位不良事件中跌倒导致患者轻中度损伤发生率最高;不良事件发生率最高两个时间段分别为7:00～10:00时与17:00～18:00时;护理不当是导致不良事件发生的主要原因,其中初级职称护士及低护龄护理人员不良事件发生率最高,护龄在10年及以下的护理人员不良事件发生率为69.8%。结论:应加强病房安全管理,规范护理管理流程,合理配置与安排护理人力资源,重视提高低职称、低学历护理人员护理风险防范意识及规范化培训,从而减少护理不良事件的发生。

【作者单位】： 江苏省盐城市第四人民医院

【关键词】： 精神病 护理不良事件 护理管理

[Abstract]: purpose：Analysis the reasons and features of psychiatric nursing adverse events, and put forward the corresponding countermeasures, reduce the incidence of psychiatric nursing adverse events.Methods: a retrospective investigation this hospital from January 201301 to December 201301 in 55(55 cases)nursing adverse events and understand its causes, classification, damage result, time and location, etc Results: Psychiatric nursing adverse events occurred frequency before three of fall injuries(including pendant bed)9 patients(16.4%), impulse roughed up patients(including staff)6 pieces(10.9), outside walk 5(9.1%);38 of them(69.09%)adverse events leading to different degrees of damage, fall in the top three in the adverse events leading to the highest rate in patients with mild-to-moderate injury;The highest incidence of adverse events at 7:00 two periods respectively with 17:00 ~ 10:00 ~ 18:00;Improper care is a major cause of lead to adverse events, including primary title and low age nursing personnel the highest incidence of adverse events, in 10 years and under guard age nurses the incidence of adverse events was 69.8%.conclusion: Ward safety management should be strengthened, and standardize management of the nursing process, reasonable configuration and arrangement of nursing manpower resources, attaches great importance to improve the low title, low degree nursing care risk prevention consciousness and standardized training, thereby reducing the occurrence of nursing adverse events.【the author unit:】jiangsu yancheng fourth people's hospital 【 key words 】 : mental nursing adverse events management近年来,患者护理安全已成为卫生系统与社会大众最为关注的问题之一, 也是医疗护理工作的基本要求。护理不良事件通常指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的负性事件,包括患者在住院期间发生的跌倒、用错药品、自伤、走失或其

他与患者安全相关的、非正常的护理事件1。而精神科有其相应的特殊性，精神科病人由于自知力的缺失，精神科护理工作护理不良事件通常指在护理过程中发生。作者通过对本院精神科2013年 1月～12月发生的护理不良事件进行调查，旨在分析不良事件发生的原因与特点，为更好地做好精神科患者的安全管理提供相应的理论依据。现报道如下。1 资料与方法 1．1一般资料

1．1．1患者情况

本院精神科2013年1月—2013年12月，按照医院护理风险管理制度主动上报护理部的护理不良事件55件，共55例患者，其中男35例，女20例，年龄13-66岁，平均(36.9±13.9)岁。疾病类型：精神分裂症36例，情感性精神障碍6例，脑器质性精神障碍9例，精神活性物质所致精神障碍2例，其他2例。1.1.2 相关护理人员情况：男6名，女49名，年龄21～52岁，平均(31．2±6．6)岁；学历：中专39名，大专11名．本科及以上5名；职称及护龄见表2。1．2方法

1．2．1 调查方法护理部按照医院护理风险管理制度定期对上报的护理不良事件，组织护理管理委员会进行讨论分析，讨论内容主要针对事件发生原因、经过、结果及与护理人员的关系等，并对所有上报的不良事件进行建档保存。本研究调查内容包括发生不良事件的患者一般资料及发生不良事件分类、损伤结局、时间、地点、原因，不同护

龄、不同职称护理人员发生不良事件情况．不良事件涉及的护理人员一般资料等，由专人负责进行资料收集。

1．2．2 不良事件损伤程度评价标准患者损伤结局按伤害程度不同分为：事件未造成身体的损伤组，轻中度伤害组(轻微伤害或部分生命体征有改变，需进行简单临床处理)，重度伤害组(导致生命体征发生明显改变需进行紧急处理或造成永久性功能丧失甚至死亡)。1．3统计学方法

数据采用SPSS13．0统计软件包进行统计学分析，数据采用描述性统计。

表1各科室及各季节不良事件发生情况（n=55）

分类 % 总合计

各季度 各科室

封闭式病区3 3 2 6 1 1 2 2 1

开放式病区 2

门诊

康复科 1

一 二 三 四 半开放

病区1 1 2 2 1 9.1 5 病人出走

工作人员粗

10.9 3 暴待病人

病人冲动打3 人 2

坠床 跌倒

16.4 3 6 1.8 1 噎食

1.8 1 烫伤

无菌操作不7.3 4 严

7.3 1

漏、发错药 查对不力 服务不到位 脱岗

健康教育不 5.5 1.8 1.8 4 3 1 1

到位

工作没完成 仪表不整 差药

病室内异味 带入压疮 其它 合计 1.8 1.8 1.8 5.5 9.09 1 1 1 3 5 9 1 1 1 4 10

1 1 5 3 35

1 1 5 10 23 12 10 2 结果

2.1.1不良事件发生的科室与季节情况见表1.2.1.2不良事件造成患者损伤情况 患者无伤害17件(30.9％)，轻中度伤害28件(50．7％)，重度伤害8件(14．5％)，损伤率为69.09％。2.1.3护理不良事件发生的时间

24h内发生不良事件存在2个高峰时间段，分别是7：00一10：00时与17：00一18：00时，发生频次分别是21件(38.1％)与9件(16.1％)；按住院时间统计，67.1％不良事件发生在入院1个月内。

2.1.3不同职称护理人员不良事件发生情况不良事件在初级职称护士中发生率最高，见表2.表2相关护士情况分析（n=55）类别

工作实习护士 年限 5年以内

6-10年 10年以上

职称 护士

护师

主管护师及以上

案例 23 16 13 33 16 6

构成比%

5.5 41.8 29.1 23.6 60.0 29.1 10.9 原因分析与应对策略

3．1患者因素分析

表1显示，55件护理不良事件中，精神科护理不良事件发生频率前3位依次为跌倒致伤（包括坠床）、病人冲动（工作人员粗暴对待病人）、外走。38件（69.09%)不良事件导致患者不同程度的损伤,这与国内综合医院护理不良事件的相关研究（陈长英4等、杨莘等2报道的排前3位）有所不同。但与精神科不良事件有关报道结果基本一致3。由于精神病患者的特殊性，患者住院期间多伴行为紊乱等精神症状，生活自理能力差，加之住院期间常同时服用较大剂量的精神药物，容易出现嗜睡与锥体外系不良反应。导致肌张力增高，动作迟缓，反应迟钝、步态不稳等使患者跌倒致伤。在疾病早期，患者多缺乏自知力，不承认自已患病，不安心住院，常出现出走行为。另外由于精神疾病明显的症状（幻觉、妄想等），缺乏行为控制能力，很容易出现冲动伤人毁物等行为。

3．2护理人员本身因素分析

3.2.1缺乏相应专科知识

对病人评估不足

特别是实习护士和新护士对精神科知识知之甚少，对护理过程中可能出现的危险不能预见，甚至不知道这些危险可能带来的后果和损害，是一个非常重要的护理风险因素5。护士通常不知如何应对精神科病人，没有应有的防范意识，不能准确评估患者出现跌倒、冲动伤人、自伤自杀、外走等高危因素，并及时采取防范措施：或者即使已经认识到风险存在，但采取的护理措施不当或存在交接班制度、患者管理制度等落实不到位。3.2.2工作责任心不强 核心制度执行不严

从护龄构成显示．在10

年及以下发生率高。低年资护士安全管理意识欠缺。对医疗护理环境评估不足。工作马虎，认为精神科的无菌技术不需要严格造成工作失误，不严格按要求查对，出现漏药、发错药现象。加之个人自律能力较差。

3.3护理管理因素分析

3.3.1实习护士管理、新护士岗前培训、带教老师的带教不到位； 3.3.2精神科护士配比不足

结构欠合理

本研究中。护理不良事件发生率最高的两个时间段分别是7：00，10：00时与17：00～18：oo时。正处于晚夜班与白天班交接时间段．这与相关文献报道的在l d中出现不良事件的高峰期基本一致。分析原因可能是交接班时人手相对不足，忙于交接班而疏于对其他患者的观察与护理；在患者入院1个月内，这可能与疾病早期病情尚未得到较好控制有关。3.4应对措施

3.4.1 认真做好岗前培训 掌握精神专科病人的临床特点

对实习护士、新进护士在病房之前，护理部安排经验丰富的主管护师医师职称的护理人员进行专科知识讲座。进行为期半月的岗前培训。充分认识精神科病人的临床症状、常用专科药物不良反应及护理过程中潜在的危险因素，安排责任心强、有爱心、临床经验丰富的老师进行带教，一个好的带教老师往往会影响年轻的护士，提高其经验和工作责任心和责任感以及护士的专业素质等。

3.4.2加强安全管理

提高护理风险防范意识

护理部及科护士长每周对各科室进行 最少2次的巡查，查重点病人，查精神科患者冲动

攻击性、消极自伤等风险评估与管理，查护理中 “四防”(防暴力行为、防自杀、防出走、防噎食)落实情况，查核心制度执行情况，现场听取科室护士长反馈存在的难点及存在的不足，提出解决问题的方法。每月对不良事件进行讨论、分析，整理好形成书面材料下发，在网上医院护理群发布，并不定期检查落实情况。同时做好护士专科风险管理相关知识的培训，提高各科室安全管理意识、专业水平与安全风险评估技能。研究报道8-9，通过对低年资护士进行系统的入院风险评估、风险管理培训．可提高护理人员风险管理意识，减少护理不良事件的发生。

3.4.3进一步完善不良事件报告系统 鼓励主动报告不良事件

护理不良事件报告系统对保证病人安全，减少护理差错的发生有着极其重要的作用10。护理管理者从管理制度和服务流程对不良事件加以分析，不只强调一味的追究个人原因，及对当事人进行惩罚，否则，不仅挫伤了护士的积极性，而且忽略了错误的真正根源，当然，对护士的正确引导与批评还是必须的。本院专门成立了护理群，鼓励当事人在不良事件发生的第一时间自愿上报，以便及时采取积极的措施，使不良事件造成的损失降到最低。

3.4.4合理安排人力资源 抓重点环节

研究证明

6-7，采取弹性排班．真正按照护理需求安排人力资源是降低护理风险，减少不良事件发生的有效途径。针对24h封闭式病区不良事件的高发时段，我们医院增加了护理二头班（6:00-10:00）（17:00-20:30）将有助于减少不良事件的发生。在春夏季精神病高发时段，我们增加一个班次，协助主

班护士做好精神病人的管理工作。此外，加强病房安全管理．完善病房防滑、防跌倒设施，提高护士对住院早期患者的安全防范意识。同时加强工作责任心和核心制度的培训，不定期的考核。从让所有护士从思想上高度重视，杜绝查对及操作过程中不良事件的发生。3.4.5加强业务培训 提高护理质量

本院根据护理人员职称与护龄按层级管理，系统地设计了护士培训内容，对不同职称、不同护龄的护理人员制定相应的考核内容和时间，同时在临床实践中加以引导．达到整体提高护理管理水平，进一步降低不良事件的发生率。综上所述，加强精神科护理不良事件的报告、管理、分析及采取积极有效的应对措施，可有效减少与避免护理不良事件的发生，提升护理服务质量。保障患者安全。

参考文献：

1.DonaldsonSL．An international language for patient safety[J]．International Journal for Quality in Health Care，2009，21(1)：1．

2.杨莘，王祥，邵文利，等．335起护理不良事件分析及对策[J]．中华护理杂志，2010，45(2)：130—132． 3.沈云梅，潘君玲，沈干枝，等．精神科护理风险原因分析及对策[J]．护理学报，2007，14(11)：39—40． 4.陈长英，曾小琴，刘长风，等．129例院内上报护理不良事件分析[J]冲国护理管理，2011，11(12)：62—65．

5.冯晓丽。消化内科护士护理风险因素分析及防范措施[J]。中国实用护理杂志，2012,28（24）:25—28.6.张翠霞．入院评估中的护理风险管理[J]．医疗装备，19(2)：27—28．

7.汪丽进，黄雪梅，李燕，等．呼吸内科护理工作量与人力配备状况调查分析[J]．中国护理管理，2009，9(5)：29-31．

8.赖兰萍，邹晓庆。实行风险管理提高护理质量[J]。解放军护理杂志，2007,21（3）：77-78.9.肖爱祥，林建葵，等。精神科护理不良事件原因分析与对策[J]。现代临床护理杂志，2012,11（11）：11-13.10.臧宝华。某二级医院130例不良事件与差错分析及防范对策[J]。护理研究，2009，23（12）：:3175-3176.本文已刊登。特此说明。

第二篇：精神科护理不良事件原因分析及防范措施

精神科护理不良事件原因分析及防范措施

周丽萍

洛阳市精神卫生中心（471013）

【摘要】 精神科患者由于受精神症状的影响，存在幻觉、妄想，兴奋、躁动，行为紊乱，无自知力，很易发生冲动伤人、跌倒、吞食异物、烫伤、噎食等意想不到的事件发生，造成不良后果，影响护理质量和护患关系。怎样防范护理不良事件的发生，是我们需要共同探讨的问题。

【关键词】 护理不良事件 发生原因 防范措施 1 概述

护理不良事件是指在护理工作中，因责任心不强、工作疏忽、不严格执行规章制度或违反技术操作规程、环境设备等原因，给患者造成一定的精神及身体影响，从而影响护理质量[1]。为了增强护理人员的风险意识，加强责任心，减少护理缺陷的发生，科学合理对待护理缺陷，减轻护理人员的心理负担与心理压力，鼓励护理人员正确面对不良事件，主动报告不良事件，从中积极查找原因，采取有效的防范措施，认真整改，减少不良事件的发生。现从我病区29例护理不良事件的发生原因进行分析，探讨预防措施。2.原因分析

2.1资料来源 我病区近两年上报的不良事件资料

表1 护理不良事件发生的例数

不良事件 例数 所占比% 攻击他人 9 31.03 跌倒 7 24.14 吞食异物 6 20.69 烫伤 4 13.80 噎食 3 10.34

表2 护理不良事件发生的时间

不良事件 发生时间 例数 所占比 攻击他人

跌倒

吞食异物

烫伤

噎食

白班 4 夜班 5 白班 4 夜班 3 白班 2 夜班 4 白班 1 夜班 3 白班 1 夜班 2

2.2 结果

精神科不良事件中攻击他人、跌倒和吞食异物占比较高，而夜班发生率为 58.62%，白班发生率为 41.38%，夜班高于白班17.24%。2.3 分析

2.3.1精神科患者受精神症状的影响，存在幻觉和妄想，病情不稳定，行为紊乱，如对患者的评估、观察、管理不到位，随时都有可能发生攻击他人、吞食异物、烫伤等行为，防不胜防。

2.3.2 护理人员欠缺，夜班人员较少，对患者的管理不到位。

2.3.3 病区设施存在不安全隐患，地面湿滑，有障碍物，热水装置不安全，标识、标牌不明显不到位，很容易发生跌倒、烫伤等。

2.3.4 患者入院后，对患者的病情了解不清楚、患者自理能力欠缺、受药物副作用的影响出现体位性低血压、头晕、吞咽困难、风险评估不到位，护理措施不当。2.3.5 护理人员对患者的健康指导不到位、对危险物品的收集和管理不到位。2.3.6 个别护理人员慎独精神差，自我约束能力差；不遵守规章制度、护理常规和操作

13.80

17.24 13.80 10.34 6.90 13.80 3.44 10.34 3.44 6.90

规程；不落实岗位职责，不按时巡视病房，工作时间聊天、玩手机，忽视对患者的管理和病情观察。3.防范措施

3.1制定完善的护理规章制度、岗位职责、工作流程，并认真落实。科室护士长要加强对护理核心制度、各岗位职责、护理常规的检查和落实，制定完善的考核和激励机制。加强护理人员的整体素质培养，充分发挥护理人员的工作积极性和工作热情，自觉履行岗位职责，有责任心和慎独精神；牢固树立患者第一、安全第一的思想意识，加强对危险物品的收集和管理；严格按照分级护理制度加强对患者的定时巡视、病情观察、安全管理、风险评估、健康教育、沟通技巧。

3.2 加强对人力资源和重点时段的管理 足够的护理资源是患者安全的最好保障[2]。护理部有人员紧张状态下的调配预案，保证科室人力的足够及紧急状态下的人力调配。科室护士长要科学合理地进行弹性排班，分层次使用，资历高低、责任心强弱搭配，加强对重点时段、节假日、双休日的人力安排，保证各班次人员充足合[3]。护士长要提高自身素质和修养，实行人性化的管理，有技巧，从各方面关心和爱护护理人员，加强沟通和培训，消除护理人员的心里压力和负性情绪，以良好的心里状态和热情，全身心投入到护理工作中，确保护理质量。

3.3 加强对环境物资的管理 科室的设施安全合理到位，各种警示标牌、标识清楚醒目，定期检查、维修、整改，确保护理工作的顺利进行。

3.4 完善不良事件上报制度，鼓励护理人员主动上报不良事件 对发生的不良护理事件，当事人和科室本就心理压力和负担过重，再加上有些不良事件是无法预料的，如果一味惩罚、批评，势必对当事人和科室会雪上加霜，有些护理人员甚至会造成情绪障碍影响今后的护理工作。有些科室为了逃避惩罚，对不良事件采取大事化小，小事化了，能瞒则瞒的消极态度。这样不利于提高医疗护理质量，还为医疗安全和纠纷埋下了隐患。所以必须建立完善的不良事件上报系统，鼓励当事人和科室积极主动逐级上报不良事件，以采取补救措施，将不良事件可能造成的损失和影响控制在最小范围，并采取非惩罚性处理，从中汲取经验教训，分析发生不良事件的原因，并采取切实有效的处理方法、防范措施和风险评估[4],使同样的错误不在发生。

参考文献 : [1] 王金兰.医院管理年活动与护理质量持续改进[j]实用临床医学杂志

护理版，2009,5（2）：72 [2] 护理学杂志2009年4期24卷第8期78 [3] 李子明：建立医疗差错和不良事件报告系统保证患者安全[J], 中国护理管理.2007.7（3）：43 [4]王芳 危机预警体系在护理安全管理中的应用.现代护理2006,12（28）:2732--2733

第三篇：精神科36例护理不良事件发生原因及防范对策概要

精神科36例护理不良事件发生原因及防范对策

【关键词】

精神科

护理不良事件

发生原因

防范对策

精神科临床护理是高风险职业[1]，由于服务对象的特殊性，意外发生不可预测性[2]的特点，护理安全管理显得尤为重要。为了提高护理质量，减少不良事件的发生，确保病人及职工安全，我院于2010年1月开始推行非处罚性不良事件报告制度，一是降低了护理不良事件漏报率，二是了解了不良事件发生的真正原因。现将一年来我院36例护理不良事件发生的原因及防范对策报道如下： 临床资料

我院有六个病区，260张床位，2010年1月—12月共上报护理不良事件36例，其中患者外逃6例，患者自伤5例，约束过当致患者骨折3例，软组织损伤1例，发错药2例，患者互相间致伤2例，入厕跌倒致踝部扭伤1例，静脉输液走针致皮下渗液1例，烧毁被褥1例，暴力事件致护士受伤14例。其中与患者安全相关22例；造成患者不同程度身体损害的11例。

护理不良事件发生原因

2.1 患者外逃

①疾病特点，由于疾病的特殊性，患者外逃是精神科最常见的不良事件之一。一些新入院患者缺乏自知力，不承认有病，往往由家属哄骗或强制入院，患者对家属及工作人员有敌对情绪，因而时刻准备外逃；还有一些患者受幻觉、妄想的影响，如怀疑医护人员要伤害他而千方百计想离开医院。②管理模式，精神科的封闭管理模式使长期住院患者感到生活单调，进出不自由或思念家人而不安心住院。③进出病房的个别工作人员安全意识不强，未认准病人，随意将患者放出。④医院设施不牢，外出检查或治疗途中人力不足及警惕性不高，活动场所围栏低矮容易攀爬，护士看护不到位使患者有可乘之机。

2.2 患者自伤及相互间致伤

①与患者精神症状有关，如患者有自责自罪妄想，跪地磕头或伤害自己的身体，以此来减轻自己的“罪孽”等。②住院患者较多，未严格做好分级护理，约束和无约束的患者同住一病室，使被约束者无自卫能力而被伤。

2.3 约束过当致患者骨折及软组织损伤。

2.4 因患者暴力行为致护士身体损害

精神病患者处于兴奋状态时可伴有攻击性暴力行为，不仅危害患者自身的安全，对他人和环境也是一个严重的威胁。

2.5 其他几类不良事件原因

①发错药2例（未造成严重后果），与护士责任心不强，药物核查不认真及认不清患者有关。②入厕跌倒，地面湿滑、夜晚照明不足所致。③静脉输液走针致渗液，由护理技术不过关、患者不合作及看护不到位所致。④烧毁被褥系护士责任心不强，危险品未及时收缴所致。护理不良事件防范对策

3.1 提高护理人员综合素质和能力

①重视专科理论知识、专科技术操作的培训，尤其是做好新上岗护士的规范化培训，以便能及时准确掌握病情，把握患者的病情变化，采取必要的、合理的安全防护措施。②加强教育，分享缺陷。

3.2 做好护理安全评估及安全监控

新入院病人，责任护士及时做好护理评估，对有坠床/跌倒、压疮、严重自杀、冲动伤人行为的病人及时上报，并采取必要的防护措施。在患者住院过程当中密切观察病情变化，多渠道收集资料，如在做基础护理、各种治疗及组织患者活动中多与患者沟通，了解患者的心理动态及心理需求，将一些不安全因素消灭在萌芽状态。护理部建立护理安全监控登记本，对每天上报的各种不安全因素及时查看、指导，并监督检查护理措施的落实情况。

3.3 抓细节管理，堵塞漏洞

①做好安全管理。患者入院时除向患者及家属宣教严禁将危险品带入病房外，每班还要清查病室，收缴危险品并做好登记。②严格查对制度，保证正确给药。③落实分级护理制度，有严重自伤、自杀患者在护理人力不足的情况下要求家属陪护。④加固病房及外出活动场所安全设施。

3.4 合理安排人力，在人力紧张的情况下实施弹性排班。护理部制定人力储备及调配方案，对患者较多，工作人员相对紧张的病区，及时将储备人员充实进去，以保证足够人力。

3.5 实施人性化管理

为患者创作良好的休养环境，精神科病房封闭管理模式，使患者感到生活单调，因而要多开展一些工娱活动，鼓励患者参加自己喜爱的活动，以转移其注意力，保持愉快心情，从而消除不良情绪，安心住院。

3.6 争取院方支持，保障后勤服务

由病房主动上报存在的安全隐患，改为后勤人员每天到临床一线巡查访问存在的安全问题；为防止患者外逃，部分辅助检查（如血常规、心电图）由医技科室人员到病房服务，以减少患者外出的机会。

3.7 加强暴力性行为的防范，一方面加强责任心，严密巡视观察，善于捕捉患者言语的和非言语的暗示信息，警惕可能发生的意外迹象。另一方面要掌握暴力行为的处理原则：面对意外事件要沉着冷静，与患者保持适当距离，不要轻易接触病人；转移对方注意力，维持沟通；理解对方的感受，鼓励病人以非暴力行为宣泄和表达；劝说病人放下武器或转移潜在的武器；不要与病人发生正面冲突，当一人在场时不要单独以武力控制病人，而应与病人交谈，拖延时间等待营救人员；多人处理时，整队人员要保持镇定，行动一致，行动要迅速、准确、默契，确保患者和职工的安全。

总之，只要找到护理不良事件发生的原因，采取恰当的防范对策，就能杜绝或减少护理不良事件的发生。参 考 文 献 [1]李丽，张跃兰，刘力军等.精神科临床护理安全评估中存在的问题与对策[J].护理学报，2009,16（1B）：39—41.[2]王月燕.精神科医疗纠纷的原因及对策[J].中国民康医学，2010,22（11）：1427—1429.

第四篇：护理不良事件原因分析和预防措施

护理不良事件原因分析和预防措施

【关键词】

护理不良事件 预防措施

护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、违反操作规程或技术水平低而发生的，对病人直接或间接产生了影响。

护理不良事件主要表现在以下几个方面

1.1 查对制度不严 因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工

作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。

1.2 不严格执行医嘱 表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。

1.3 药品管理混乱 表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。

1.4 不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。

1.5 护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验 表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。

1.6 护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生 由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。

预防护理差错事故措施

2.1 严格执行护理三查七对制度。

2.2 严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。

2.3 加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册医学|教育网整理，严格交接班，做到帐物相符。

2.4 定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。

2.5 各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。

2.6 严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。

2.7 定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，氧气应有“烟火勿近”字样，保证病人安全。

2.8 严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。

2.9 提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。

2.10 学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。

2.11 护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的发展。

第五篇：护理不良事件原因分析及整改措施

护理不良事件原因分析及整改措施

时间： 2021.08.12

地点：消化内科学习室

主持人： 何翠玲

参加人员：

不良事件经过：

患者15:30在B超室等候检查时发现自己静脉点滴的药水不是自己的，而是1345床陈群英的，马上报告B超室护士，即电话通知我科护士前往处理。经核实，是护士错把1345床陈群英的药水（0.9%NS100ml+西咪替丁2ml）接给了她，马上停止输液，更换输液管，重新接上该患者的药水（0.9%NS100ml+泮托拉唑80mg),并向病人道歉和解释，取得病人的谅解。

不良事件处理：

马上停止输液，更换输液管，重新接上该患者的药水（0.9%NS100ml+泮托拉唑80mg),并向病人道歉和解释，取得病人的谅解。

讨论分析问题：

1.为什么会接错药水？主要问题出现在哪里？

2.整改措施?

韦爱娟：年轻护士没有认真执行三查七对，工作责任心不强，对病人不负责任，思想上不集中，凭主管心理，违反操作流程。

卢丽霞:①护士因素：查对制度落实不到位，未双人查对，未反问式查对，习惯性思维，注意力不集中；②环境因素：环境吵杂，病人多，红灯响铃多，人力未达到预期配置；③病人因素：接药水时患者不在病房，患者未能配合护士执行严格查对，护士重视不够。整改措施：①严格执行查对制度，落实对患者的身份识别，核对的方式采用询问式。反问式，腕带识别等两种以上的识别方式核对确保输液和病人是否相符，告知输液作用、不良反应等；②加强护士安全教育与培训，告知非必要不带输液外出检查；③对患者外出输液，做好记录，并做好交接班。

李敏：未执行三查七对，未查对床头牌、手碗带，做事情过于自信，凭感觉。

刘燕玲：原因分析：未严格执行”三查七对“制度，只与患者进行口头核对，因一时疏忽接错了液体。

整改措施：1.护理操作前都要按要求做到“三查七对’以及查对的方法要正确。操作前、中、后查对。查对床号、姓名、药物名称、浓度、剂量、用法、用药时间。过程要认真负责，忙而不乱。不能凭主观印象，遇到不明白或者不肯定的问题应及时请教、汇报。

2.非危重病人外出检查必须封管，不允许带输液去，除非危重患者或有护士陪同。

梁晨：加强护理差错事故分析。护士长应该向轮转护士介绍科室环境，相关规章制度，同时要重点介绍本科室常见的护理差错，提醒引以为戒，与共同分析差错原因，引导轮转护士想办法如何避免犯错。

李志群：护士接液体时，要认真落实三查七对工作，不是口头上的喊口号，接上以前，要让病人或者家属看过瓶签上的名字，无误后方可接上，并告知药物的作用，送检员送病人外出前，应核对病人的所有信息，包括手腕带及输液液体上的信息，无误后方可送出。

何文杏:原因在于①未严格按照流程、未严格三查七对，没有使用反问式语言询问患者名字，未核对住院号，确认患者后操作也未查对。②责任心不够强③对患者的病情不够了解④急于接完药去接其他铃⑥未从之前的不良事件中吸取教训，思想不够重视。

曾瑶瑶：时刻强调查对制度。工作过程中，要不断提醒护士们注意无菌操作原则、三差八对原则、双人核对原则，即便工作再忙碌，也要严格遵守这些原则，护长要适时提醒各位护士，强化安全意识，杜绝各种差错事故发生，即是保护自己，也是保护患者。

黄敏：1、护士未做好查对制度；2、护士责任心不强；3、护士执行医嘱不准确，未能按医嘱严格给药；4、科室监察和督导不到位；5、护士注意力不集中、查对错误。整改措施：1、护士应核对医嘱，核对床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间，按床号；2、护士到床旁，应询问患者床号、姓名、住院号、手腕带、相关信息，交待相关注意事项，再次核对患者床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、给药时间，并输液单签名；3、加强工作责任心；4、加强护士自身素质和业务水平的培养，保证病人的安全。

陆遇春：1347这个病人再走廊接的药水，责任护士见从45房间走出来就误认为是45，说到底也就是一个查对问题。没做好三查七对，没有行反问式。操作后未查对。送检员互送病人带药水外出也是不符合规定。

杨杰媚：护士无论执行哪一项操作必须做好严格查对，消化内科加床多，必须认真做好查对工作，患者外出时不能将输液带出，必要带输液时应该做好交班，送检员再次确认无误。

谭欢华：护士责任心不强，责任护士未做到“三查七对”未认真查对。

整改措施：责任护士接药水前，应反问式查对，查对病人名字，床号、住院号、手腕带，确认无误，方可接上，接上后再次去查对，在治疗单上签字。

邓雪凤：没有认真查对,查对过于形式化。加强责任心，严格执行三查七对，反问查对，查手腕带，病人或家属参与查对工作。

杨海瑶：培训不到位，管理者督促不到位。

杨小梅:1.查对制度没有做到位，2.查对的方式不对。3.主观意识过强，缺乏客观意识，缺乏法律法规知识

候泳秀：原因分析：1.护士思想不重视，心思不够缜密2.未严格执行三查七对3.未严格执行给药流程。4.未严格执行医嘱。整改措施：1、科室定期学习并考核查对制度，给药流程，用药错误应急预案2.严格执行查对制度，正确核对病人的用药3.坚持双人查对，必要时可跟家属查对。4.提高护士自身素质

龚丽梅：核对过于形式化、口头化只核对病人的床号，没有做到三查八对，准确无误核对病人的所有信息。

刘月玲：1.该护士查对制度执行不严，没有做到三查八对；2.该护士缺乏责任心；3.病房环境嘈杂；整改措施：1.严格执行查对制度，认真做到三查八对，采用多种核对方式，如核对床头牌、手腕带，反问式查对等；2.加强护士安全教育与培训。

梁琼方：没有认真执行三查七对。注意三查七对。外出检查的患者没有必要不可将输液外带。

梁肖敏：1.查对制度不严,因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在只喊床号不喊姓名，致使给患者输错液体。2.不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程不严格执行护理分级制度。3.不严于职守，责任心不强。

甘幼芳：1.未严格执行三查七对，操作前只核对床号、操作中、操作后均未进行查对，2未进行反问式查对。3.核对患者身份方式错误。4.工作中安全意识薄弱，思想不够重视，缺乏责任心。

陈雅：1.三查七对没有落实到位。没有按照三查七对工作执行，只是核对手腕带床号，床头牌信息和反问式查对没有做到。

吴俊蓉：护士三查七对不到位。整改措施：①做好三查七对；②护理员送检之前再看一次药水是否正确

朱怡静：责任护士未按照三查七对工作进行患者查询，也没有给家属查对，而且当时患者是已经推出来做检查发现没有药水，既没有查对，也没有在输液单上签字。过后也没有发现药水数目不对，责任心不强，工作流于形式。

整改:查对患者信息，遵循操作前，操作中，操作后查对。特别是已经不在床位的病人检查时候接药水更注意查对。

陈丽媚：就是认真三查七对，接药后再次查对。

徐庆玲：护士未做好查对制度；2、护士责任心不强；3、护士工作不在状态。

钟巧玲：违反了查对制度，没有认真做好三查七对。二，工作粗心大意七整改措施:1.严格执行三查七对制度，对每一位病人口服药都要仔细查对。2，工作一定要认真细致，还是要做好三查七对工作，不能粗心大意，确保病人用药安全。

黄伟芬：查对不到，未进行三查七对，简化及违反操作流程，存在想当然思想。

陈智玲：护士未做到操作前中后的三查七对，不严格执行医嘱，护士责任心不强，沟通不到位。

曾钰清：不认真执行查对制度，未与家属共同核对。

康倩红：应该与患者查对，问到他答应为止。

谭肖琴：没有严格执行三查七对制度 整改措施:接液体时要采用反问式查对，查三查七对的内容，查手腕带。

郑容梅:没有认真进行查对制度。措施：严格执行三查七对制度，规范带教实习生，做好放手不放眼.其他护士发言几乎同上观点。

护长总结：

原因分析：1.三查七对不严格，反问式核查流于形式：如果护士严格进行了核对及反问式核查，就不会有换错液体的事件发生。2 换药高峰期，护士工作量大，值班人员相对较少，护士一次拿好几个床位的液体，存在隐患。3 患者年龄大，反应慢：这也是导致护士换错液体的原因。3.非危重病人外出检查必须封管，不允许带输液去，除非危重患者或有护士陪同。

措施：1 严格三查九对，应用反问式核查，换完液体再行核对一次。如果有可能，最好采用二人查对。2 护士长采用弹性排班，换液高峰期如上午时间可适当增加人力，换完液体及时巡视。如果发现异常，及时处理，避免发生医疗纠纷。安排床位尽量合理，住院患者多的时段减少单间及二人间的分配，各病室病员尽量均匀安排，避免一个病房床位多于拥挤，影响护士视觉，这样可有效的减少换错液事件发生。4 对于年龄偏大，反应不及时的患者，护士长多安排人力巡视，适当放慢核对速度，杜绝换错液体等不良事件发生。5.对于那些刚刚参加工作，责任心不强，工作得过且过的护士，护士长加强教育，用正能量的榜样鼓励她，使之改变工作态度，减少差错发生。

防范护理不良事件的对策:1、严格执行护理三查八对制度;织护士学习相关的规章制度，要求护士认真执行护理查对制度;2、定期进行业务考核、培训，加强安全教育定期对护士进行护理操作培训，定期对护士进行安全教育，提高护士的安全意识，提高护士应对突发事件的能力，增强护士的工作责任心，以确保护理安全。3、护士应积极调整心态合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。4、规范流程，理性管理，不良事件的发生多与核心制度执行不严格相关。因此，根据以上分析结果，对于身份识别制度、医嘱执行制度、进行合理修订并制定简单、清晰的流程。结合以上流程对全员进行培训和考核，要求全员知晓并能正确实施。