60例护理不良事件原因分析与对策1

第一篇：60例护理不良事件原因分析与对策1

提高护理人员核心能力降低护理不良事件发生率

王雯

马新娟

逯秀玲

（中国医学科学院血液学研究所血液病医院，天津 300020）

[摘要] 目的：通过提高护理人员核心能力，降低护理不良事件的发生率 结果：护理不良事件2009年共36例，2010年发生24例，同比降低33.3% 结论：提高护理人员核心能力是降低护理不良事件发生的有效方法。[关键词] 核心能力

护理不良事件

护理不良事件是指在诊疗护理过程中任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人痛苦

[1]、和负担并可能引发护理纠纷或事故的事件。Lenburg认为，护士核心能力是护理专业的焦点问题，是护理质量控制的中心问题，它的重要性超过了护士条例和执业考试所规定的范畴。Lenburg于20世纪90年代提出，护士核心能力包括评估和干预能力、交流能力和信息处理能力、批判性思维能力、人际交往能力、管理能力、领导才能、教育能力和知识综合能力[2].2003年12月，我国教育部办公厅和卫生部办公厅在《三年制高等职业教育护理专业领域技能型紧缺人才培养指导方案》中首次提出中国护士核心能力概念。明确指出护士核心能力为掌握规范的护理基本操作技术，对护理对象实施整体护理，对常见病、多发病病情和用药反应的观察，对急危重症患者进行应急处理和配合抢救，具备社区护理、老年护理等专业方面的能力[3]。刘明[4] 通过质性研究得出，“护士的核心能力”为护士的相关知识、技能和态度这3个基本属性在实践中的有机结合，并反映在临床护理、伦理与法律实践、专业发展、教育与咨询、领导、人际关系、评判性思维和科研这8个维度的每一维度中。

文献显示, 经过核心能力培训的护士，其独立工作能力、健康教育能力、沟通能力、教育能力及组织协调能力均有明显提高。发生差错数明显下降，患者的满意度明显提高[5]。因此从2010年开始，我院开展了对护士核心能力的培养，并取得了明显的效果，护士的综合素质明显提高，护理不良事件的发生率降低。资料与方法

1.1 对象

我院为三级甲等专科医院，开放床位600余张，护理单元17个。护理人员310人，其中副主任护师7人，主管护师60人，护师110人，护士133人。1.2 方法

我院综合lenbure和我国教育部办公厅和卫生部办公厅提出的护士应具备的核心能力，制定出符合我院实际情况的护士核心能力培养目标和具体方案。

1.2.1加强安全教育，提高护理风险防范意识

护理人员自身对护理风险认识不足是导致不良事件发生的重要直接因素。对护理人员进行相关培训，提高护士风险意识水平和综合素质是降低不良事件发生的根本途径[5]。把护理不良事件的管理与医院管理年、医疗质量万里行、创建平安医院、优质护理服务示范工程等活动紧密结合起来，进行全员

安全教育，采取讲课、看录像、演讲、分析讨论会多种形式的培训方法，有力地提高护士“病人第一，安全第一”的观念，增强法律意识、慎独精神，在工作中严格执行规章制度、操作规程，尤其是核心制度的落实。教育护士不能因为人员少、工作量大而忽略查对环节和简化操作流程。

4.2 完善管理制度，注重重点环节

对发生的护理不良事件管理者要客观、深入地分析问题，从管理制度、工作流程等方面，制定防范措施，前瞻性预防不良事件的发生。我们重新修订了医嘱制度、查对制度、药品交接制度，要求护士在给药、输血等操作时至少用2种以上识别病人身份的方法[3]。从医嘱核对、摆药、加药到床前给药均要2人核对。在治疗室设置“请再次查对”等温馨提示卡，提醒护士防止差错发生。并且制定了病人危险因素评估表，在病人床前悬挂“防止坠床”、“预防导管滑脱”等安全警示标识。4.3完善不良事件报告系统，鼓励主动报告不良事件

护理不良事件报告系统对保证病人安全，减少护理差错的发生有着极其重要的作用[4]。中国医院协会自2006年开始每年在《病人安全目标》中倡导非处罚性不良事件上报系统。提倡在发生不良事件之后管理者应从管理制度或流程方面对不良事件加以分析，不能一味地追究个人失误原因，对当事人进行惩罚，否则，不仅挫伤护士工作积极性，而且忽略了错误的真正根源。因此我们建立自愿上报和非惩罚系统，对促进护理安全起到积极效应。要求当事人发生不良事件在第一时间报告护士长和值班医生，科室也要及时上报职能部门，以采取积极的措施，把不良事件可能造成的损失降到最低。

4.4 合理人力调配，提高工作效率

护理人员不足也是导致不良事件发生的重要间接因素。因此，管理者不能因为节约成本就减少护士编制，应有科学的管理思路，按要求配置护士。护士长根据工作需要，改变排班模式，实行弹性排班，合理人力搭配，分层使用护士。护理部在人员紧急状态进行人力资源的调配。建立医院支持系统，如外勤运送系统、后勤服务保障系统、中心配药系统等，将护士从非护理工作中解脱出来，将护士还给病人，让护士有更多的时间直接护理病人，也是减少不良事件的根本。

4.5 加强护患沟通，提高护理质量

沟通不良也是造成不良事件发生的重要原因。护士沟通包括护护沟通、医护沟通和护患沟通。护士分工是相对的，护士之间的协作、沟通与监督是减少失误的关键。医护之间应互相协作，护士在遇到不清楚或疑问时要及时与医生沟通，积极采取更改或补救措施。护患沟通是改善服务需要，也是执行病人知情同意的要求。护士在做任何治疗和护理时都应向病人解释清楚，取得病人认可。护士树立沟通意识，提高沟通技巧，进行有效沟通，许多差错是完全可以避免的。

4.6 加强业务培训，提高专业水平

随着医学科学的不断发展，对护理学科也有了更高的要求，护理人员不仅要从生理、心理、社会、文化、精神等方面对病人做好全方位护理，还要掌握护理学发展的前沿，同时与医疗同步，了解某些疾病的治疗方法和护理方法。规范化的培训与继续医学教育是培养护士专业水平和综合素质的有效方法。护理部应制定毕业1~3年护士的规范化培训和3年以上人员的继续教育培训计划，加强“三基”知识和技能训练，学习新理论、新技术，新药的作用、副作用、注意事项，提高专业水平和安全防范意识。从根本上防止不良事件的发生。

护理部设计表格，按护理缺陷、导管脱落、压疮、跌倒、坠床、意外事件以及护患纠纷等与病人安全相关的非正常的护理意外事件，分类进行统计，涉及相关护士的工作年限、职称、班次及事件经过。对60例护理不良事件进行综合分析。2 结果（见表

1、表2）

表1 60例护理不良事件分类情况（n＝60）类别

例数

构成比 % 护理缺陷类

50.00 医嘱执行错误

23.33

给药错误

13.33

采血错误

6.67

操作错误

6.67 护理安全类

43.33

导管脱落

10.00 压疮

11.67 药品丢失

6.67

跌倒

5.00 坠床

1.67 坠楼自杀

3.33 烫伤

1.67

离院不归

3.33 护患沟通类

6.67 护患纠纷

6.67

表2

60例护理不良事件相关人员情况（n＝60）类别

例数

构成比 % 工作年限

＜3年

46.67

3~5年

23.33

5~10年

16.67

≥10年

13.33 专业职称

实习期护士

11.67

护士

53.33

护师

30.00 主管护师

5.00 护士班次

白班

40.00

中夜班

60.00 3 分析

3.1 护理不良事件类别原因分析

3.1.1 护理缺陷类分析

表1显示，护理缺陷类发生率最高（50.00%），其中医嘱执行错误和给药错误分别是23.33%和13.33%。医嘱执行错误主要是看错、遗漏、未交接班或交接班不清；给药错误主要是省略/简化了查对环节，用药前向病人告知不清、简单，造成病人识别错误、药量有误；采血错误是没有准确执行血标本采集时间，延误、遗漏送检，或采血量不够而造成血标本的浪费；操作错误是因护士操作不熟练，违反操作规程，如输血操作将血袋刺破，造成血的浪费；为中心静脉置管病人换药时将脱出的导管又重新插入血管，造成局部感染而拔除导管等。导致护理缺陷的个人因素主要是护士的查对制度、医嘱制度及交接班制度等核心制度执行不严。个别护士对一些新的治疗方案不清楚，凭经验/印象，盲目的执行；特别是新护士/实习期护士的经验不足或能力有限；护士之间协作欠缺，护士与医生沟通不及时。其管理因素是护理人员编制不足，在治疗任务繁重情况下，护士的配备不合理；对核心制度、专科知识和技能的培训欠缺。3.1.2 护理安全类分析

表1显示，护理安全类事件占43.33%。导管脱落与导管的维护、使用不当，以及对带管病人健康教育不细致有关；压疮与护士对危重、卧床病人评

估欠缺，皮肤护理不到位有关；药品丢失与药品的储存、交接班不清有关；其他跌倒、坠床、坠楼自杀、烫伤等不良事件均与安全措施不完善，护士的安全意识淡漠，以及对病人和家属安全教育欠缺有关，暴露出一些安全隐患。

3.1.3 护理沟通类分析 护患沟通不到位引发的护患纠纷占6.67%。因护士解释简单、语言生硬、不耐心，导致病人不清楚、不理解，使病人对护士的服务态度、工作方法不满意而发生纠纷。提示我们必须要重视护患沟通。3.2 护理不良事件相关人员分析

3.2.1 护士工作年限分析

表2显示，护士工作年限5年资以下为多，其中小于3年占46.67%，3~5年占23.33%，说明低年资护士是发生护理不良事件的高发人群。低年资护士尤其是新毕业护士因独立工作能力较差，对环境、工作程序不熟悉，加之专业知识欠缺，临床经验不足是发生不良事件的主要原因。由于护士人力不足，病人的生活护理由家属代替，低年资护士缺乏对病人及家属的安全教育。另外由于工作强度大，年轻护士难免情绪波动，容易导致不良事件的发生。提示我们：对低年资护士的规范化培训是当务之急。

3.2.2 护士职称分析

表2显示，护士和护师占比例最高，分别是53.33%和30.00%。说明低职称护士也是护理不良事件的高发人群。与临床治疗、护理、带教等工作量大，护士的专业水平、操作技能、观察和分析判断问题的能力欠缺，以及个别护士责任心不强，缺乏安全意识有关。提示我们：对护师以下人员加强继续教育是非常必要的。3.2.3 护士班次分析

表2显示，中夜班发生率较高（60.00%）。因中夜班护士人员少，每个护士护理病人的数量和工作量相比白班增加，监督和控制的环节相对薄弱，此时段容易发生不良事件。4 对策 4.1讨论

1.提高护理人员核心能力不仅能够减少护理不良事件的发生，更能保证优质护理服务的质量 2.

第二篇：护理不良事件的原因分析

护理不良事件的原因分析

护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、违反操作规程或技术水平低而发生的，对病人直接或间接产生了影响。1 护理不良事件主要表现在以下几个方面

1.1 查对制度不严 因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。

1.2 不严格执行医嘱 表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。

1.3 药品管理混乱 表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药 品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。

1.4 不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。

1.5 护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验 表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。

1.6 护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生 由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。

第三篇：60例护理不良事件原因分析与对策1

提高护理人员核心能力降低护理不良事件发生率

王雯

马新娟

逯秀玲

（中国医学科学院血液学研究所血液病医院，天津 300020）

[摘要] 目的：通过提高护理人员核心能力，降低护理不良事件的发生率 结果：护理不良事件2009年共36例，2010年发生24例，同比降低33.3% 结论：提高护理人员核心能力是降低护理不良事件发生的有效方法。[关键词] 核心能力

护理不良事件

护理不良事件是指在诊疗护理过程中任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人痛苦

[1]、和负担并可能引发护理纠纷或事故的事件。Lenburg认为，护士核心能力是护理专业的焦点问题，是护理质量控制的中心问题，它的重要性超过了护士条例和执业考试所规定的范畴。Lenburg于20世纪90年代提出，护士核心能力包括评估和干预能力、交流能力和信息处理能力、批判性思维能力、人际交往能力、管理能力、领导才能、教育能力和知识综合能力[2].2003年12月，我国教育部办公厅和卫生部办公厅在《三年制高等职业教育护理专业领域技能型紧缺人才培养指导方案》中首次提出中国护士核心能力概念。明确指出护士核心能力为掌握规范的护理基本操作技术，对护理对象实施整体护理，对常见病、多发病病情和用药反应的观察，对急危重症患者进行应急处理和配合抢救，具备社区护理、老年护理等专业方面的能力[3]。刘明[4] 通过质性研究得出，“护士的核心能力”为护士的相关知识、技能和态度这3个基本属性在实践中的有机结合，并反映在临床护理、伦理与法律实践、专业发展、教育与咨询、领导、人际关系、评判性思维和科研这8个维度的每一维度中。

文献显示, 经过核心能力培训的护士，其独立工作能力、健康教育能力、沟通能力、教育能力及组织协调能力均有明显提高。发生差错数明显下降，患者的满意度明显提高[5]。因此从2010年开始，我院开展了对护士核心能力的培养，并取得了明显的效果，护士的综合素质明显提高，护理不良事件的发生率降低。资料与方法

1.1 对象

我院为三级甲等专科医院，开放床位600余张，护理单元17个。护理人员310人，其中副主任护师7人，主管护师60人，护师110人，护士133人。1.2 方法

我院综合lenbure和我国教育部办公厅和卫生部办公厅提出的护士应具备的核心能力，制定出符合我院实际情况的护士核心能力培养目标和具体方案。

1.2.1加强安全教育，提高护理风险防范意识

护理人员自身对护理风险认识不足是导致不良事件发生的重要直接因素。对护理人员进行相关培训，提高护士风险意识水平和综合素质是降低不良事件发生的根本途径[5]。把护理不良事件的管理与医院管理年、医疗质量万里行、创建平安医院、优质护理服务示范工程等活动紧密结合起来，进行全员安全教育，采取讲课、看录像、演讲、分析讨论会多种形式的培训方法，有力地提高护士“病人第一，安全第一”的观念，增强法律意识、慎独精神，在工作中严格执行规章制度、操作规程，尤其是核心制度的落实。教育护士不能因为人员少、工作量大而忽略查对环节和简化操作流程。

4.2 完善管理制度，注重重点环节

对发生的护理不良事件管理者要客观、深入地分析问题，从管理制度、工作流程等方面，制定防范措施，前瞻性预防不良事件的发生。我们重新修订了医嘱制度、查对制度、药品交接制度，要求护士在给药、输血等操作时至少用2种以上识别病人身份的方法[3]。从医嘱核对、摆药、加药到床前给药均要2人核对。在治疗室设置“请再次查对”等温馨提示卡，提醒护士防止差错发生。并且制定了病人危险因素评估表，在病人床前悬挂“防止坠床”、“预防导管滑脱”等安全警示标识。4.3完善不良事件报告系统，鼓励主动报告不良事件

护理不良事件报告系统对保证病人安全，减少护理差错的发生有着极其重要的作用[4]。中国医院协会自2006年开始每年在《病人安全目标》中倡导非处罚性不良事件上报系统。提倡在发生不良事件之后管理者应从管理制度或流程方面对不良事件加以分析，不能一味地追究个人失误原因，对当事人进行惩罚，否则，不仅挫伤护士工作积极性，而且忽略了错误的真正根源。因此我们建立自愿上报和非惩罚系统，对促进护理安全起到积极效应。要求当事人发生不良事件在第一时间报告护士长和值班医生，科室也要及时上报职能部门，以采取积极的措施，把不良事件可能造成的损失降到最低。

4.4 合理人力调配，提高工作效率

护理人员不足也是导致不良事件发生的重要间接因素。因此，管理者不能因为节约成本就减少护士编制，应有科学的管理思路，按要求配置护士。护士长根据工作需要，改变排班模式，实行弹性排班，合理人力搭配，分层使用护士。护理部在人员紧急状态进行人力资源的调配。建立医院支持系统，如外勤运送系统、后勤服务保障系统、中心配药系统等，将护士从非护理工作中解脱出来，将护士还给病人，让护士有更多的时间直接护理病人，也是减少不良事件的根本。

4.5 加强护患沟通，提高护理质量

沟通不良也是造成不良事件发生的重要原因。护士沟通包括护护沟通、医护沟通和护患沟通。护士分工是相对的，护士之间的协作、沟通与监督是减少失误的关键。医护之间应互相协作，护士在遇到不清楚或疑问时要及时与医生沟通，积极采取更改或补救措施。护患沟通是改善服务需要，也是执行病人知情同意的要求。护士在做任何治疗和护理时都应向病人解释清楚，取得病人认可。护士树立沟通意识，提高沟通技巧，进行有效沟通，许多差错是完全可以避免的。

4.6 加强业务培训，提高专业水平

随着医学科学的不断发展，对护理学科也有了更高的要求，护理人员不仅要从生理、心理、社会、文化、精神等方面对病人做好全方位护理，还要掌握护理学发展的前沿，同时与医疗同步，了解某些疾病的治疗方法和护理方法。规范化的培训与继续医学教育是培养护士专业水平和综合素质的有效方法。护理部应制定毕业1~3年护士的规范化培训和3年以上人员的继续教育培训计划，加强“三基”知识和技能训练，学习新理论、新技术，新药的作用、副作用、注意事项，提高专业水平和安全防范意识。从根本上防止不良事件的发生。

护理部设计表格，按护理缺陷、导管脱落、压疮、跌倒、坠床、意外事件以及护患纠纷等与病人安全相关的非正常的护理意外事件，分类进行统计，涉及相关护士的工作年限、职称、班次及事件经过。对60例护理不良事件进行综合分析。2 结果（见表

1、表2）

表1 60例护理不良事件分类情况（n＝60）类别

例数

构成比 % 护理缺陷类

50.00 医嘱执行错误

23.33

给药错误

13.33

采血错误

6.67

操作错误

6.67 护理安全类

43.33 导管脱落

10.00 压疮

11.67 药品丢失

6.67

跌倒

5.00 坠床

1.67 坠楼自杀

3.33 烫伤

1.67

离院不归

3.33 护患沟通类

6.67 护患纠纷

6.67

表2

60例护理不良事件相关人员情况（n＝60）类别

例数

构成比 % 工作年限

＜3年

46.67

3~5年

23.33

5~10年

16.67

≥10年

13.33 专业职称

实习期护士

11.67

护士

53.33

护师

30.00 主管护师

5.00 护士班次

白班

40.00

中夜班

60.00 3 分析

3.1 护理不良事件类别原因分析

3.1.1 护理缺陷类分析

表1显示，护理缺陷类发生率最高（50.00%），其中医嘱执行错误和给药错误分别是23.33%和13.33%。医嘱执行错误主要是看错、遗漏、未交接班或交接班不清；给药错误主要是省略/简化了查对环节，用药前向病人告知不清、简单，造成病人识别错误、药量有误；采血错误是没有准确执行血标本采集时间，延误、遗漏送检，或采血量不够而造成血标本的浪费；操作错误是因护士操作不熟练，违反操作规程，如输血操作将血袋刺破，造成血的浪费；为中心静脉置管病人换药时将脱出的导管又重新插入血管，造成局部感染而拔除导管等。导致护理缺陷的个人因素主要是护士的查对制度、医嘱制度及交接班制度等核心制度执行不严。个别护士对一些新的治疗方案不清楚，凭经验/印象，盲目的执行；特别是新护士/实习期护士的经验不足或能力有限；护士之间协作欠缺，护士与医生沟通不及时。其管理因素是护理人员编制不足，在治疗任务繁重情况下，护士的配备不合理；对核心制度、专科知识和技能的培训欠缺。3.1.2 护理安全类分析

表1显示，护理安全类事件占43.33%。导管脱落与导管的维护、使用不当，以及对带管病人健康教育不细致有关；压疮与护士对危重、卧床病人评估欠缺，皮肤护理不到位有关；药品丢失与药品的储存、交接班不清有关；其他跌倒、坠床、坠楼自杀、烫伤等不良事件均与安全措施不完善，护士的安全意识淡漠，以及对病人和家属安全教育欠缺有关，暴露出一些安全隐患。

3.1.3 护理沟通类分析 护患沟通不到位引发的护患纠纷占6.67%。因护士解释简单、语言生硬、不耐心，导致病人不清楚、不理解，使病人对护士的服务态度、工作方法不满意而发生纠纷。提示我们必须要重视护患沟通。3.2 护理不良事件相关人员分析

3.2.1 护士工作年限分析

表2显示，护士工作年限5年资以下为多，其中小于3年占46.67%，3~5年占23.33%，说明低年资护士是发生护理不良事件的高发人群。低年资护士尤其是新毕业护士因独立工作能力较差，对环境、工作程序不熟悉，加之专业知识欠缺，临床经验不足是发生不良事件的主要原因。由于护士人力不足，病人的生活护理由家属代替，低年资护士缺乏对病人及家属的安全教育。另外由于工作强度大，年轻护士难免情绪波动，容易导致不良事件的发生。提示我们：对低年资护士的规范化培训是当务之急。

3.2.2 护士职称分析

表2显示，护士和护师占比例最高，分别是53.33%和30.00%。说明低职称护士也是护理不良事件的高发人群。与临床治疗、护理、带教等工作量大，护士的专业水平、操作技能、观察和分析判断问题的能力欠缺，以及个别护士责任心不强，缺乏安全意识有关。提示我们：对护师以下人员加强继续教育是非常必要的。3.2.3 护士班次分析

表2显示，中夜班发生率较高（60.00%）。因中夜班护士人员少，每个护士护理病人的数量和工作量相比白班增加，监督和控制的环节相对薄弱，此时段容易发生不良事件。4 对策 4.1

讨论

1.提高护理人员核心能力不仅能够减少护理不良事件的发生，更能保证优质护理服务的质量 2.参考文献：

[1] 任仲杰．美国的医疗差错和不良事件上报系统[J]．中华医院管理杂志，2006，22（6）：425-427 [2]Lenburg C．The framework，concepts and methods of thecompetency outcomes and performance assessm ent(CO—PA)model[EB／0L]．[2009—07—15]．http：／／www.xiexiebang.com

第四篇：护理不良事件原因分析和预防措施

护理不良事件原因分析和预防措施

【关键词】

护理不良事件 预防措施

护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、违反操作规程或技术水平低而发生的，对病人直接或间接产生了影响。

护理不良事件主要表现在以下几个方面

1.1 查对制度不严 因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工

作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。

1.2 不严格执行医嘱 表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。

1.3 药品管理混乱 表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。

1.4 不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。

1.5 护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验 表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。

1.6 护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生 由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。

预防护理差错事故措施

2.1 严格执行护理三查七对制度。

2.2 严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。

2.3 加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册医学|教育网整理，严格交接班，做到帐物相符。

2.4 定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。

2.5 各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。

2.6 严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。

2.7 定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，氧气应有“烟火勿近”字样，保证病人安全。

2.8 严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。

2.9 提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。

2.10 学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。

2.11 护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的发展。

第五篇：护理不良事件原因分析及预防措施

一、对发生的护理不良事件及时分析

护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度，违反操作规程或者是由于技术水平而发生的，对病人直接或间接产生了影响。

1.发生护理不良事件的原因主要表现在以下几个方面： 1.1查对制度不严

因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件占较高比例。具体表现在用药查对不严、只喊床号、不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药；只看药品包装，不看药名；查药名看字头不看字尾；对药品剂量查对不严；对用法查对不严；对浓度查对不严等等，在临床极易引起不良后果。

1.2不严格执行医嘱

表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响，对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药、甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。

1.3药品管理混乱

表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放、注射药与口服药混放、内用药与外用药混放、药品瓶签与内装药品不符、药品过期、需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件。

1.4不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程，不严格执行护理分级制度。

表现在不按时巡视病房，观察病情不好细，护理措施不到位。卧床病人翻身不及时造成压疮，静脉注射药液外渗引起局部组织坏死。

1.5护士不严于职守 责任心不强

表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果。

1.6护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生

护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量。因此保证护理安全，预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的发展。