精神科护理不良事件原因分析及防范措施

第一篇：精神科护理不良事件原因分析及防范措施

精神科护理不良事件原因分析及防范措施

周丽萍

洛阳市精神卫生中心（471013）

【摘要】 精神科患者由于受精神症状的影响，存在幻觉、妄想，兴奋、躁动，行为紊乱，无自知力，很易发生冲动伤人、跌倒、吞食异物、烫伤、噎食等意想不到的事件发生，造成不良后果，影响护理质量和护患关系。怎样防范护理不良事件的发生，是我们需要共同探讨的问题。

【关键词】 护理不良事件 发生原因 防范措施 1 概述

护理不良事件是指在护理工作中，因责任心不强、工作疏忽、不严格执行规章制度或违反技术操作规程、环境设备等原因，给患者造成一定的精神及身体影响，从而影响护理质量[1]。为了增强护理人员的风险意识，加强责任心，减少护理缺陷的发生，科学合理对待护理缺陷，减轻护理人员的心理负担与心理压力，鼓励护理人员正确面对不良事件，主动报告不良事件，从中积极查找原因，采取有效的防范措施，认真整改，减少不良事件的发生。现从我病区29例护理不良事件的发生原因进行分析，探讨预防措施。2.原因分析

2.1资料来源 我病区近两年上报的不良事件资料

表1 护理不良事件发生的例数

不良事件 例数 所占比% 攻击他人 9 31.03 跌倒 7 24.14 吞食异物 6 20.69 烫伤 4 13.80 噎食 3 10.34

表2 护理不良事件发生的时间

不良事件 发生时间 例数 所占比 攻击他人

跌倒

吞食异物

烫伤

噎食

白班 4 夜班 5 白班 4 夜班 3 白班 2 夜班 4 白班 1 夜班 3 白班 1 夜班 2

2.2 结果

精神科不良事件中攻击他人、跌倒和吞食异物占比较高，而夜班发生率为 58.62%，白班发生率为 41.38%，夜班高于白班17.24%。2.3 分析

2.3.1精神科患者受精神症状的影响，存在幻觉和妄想，病情不稳定，行为紊乱，如对患者的评估、观察、管理不到位，随时都有可能发生攻击他人、吞食异物、烫伤等行为，防不胜防。

2.3.2 护理人员欠缺，夜班人员较少，对患者的管理不到位。

2.3.3 病区设施存在不安全隐患，地面湿滑，有障碍物，热水装置不安全，标识、标牌不明显不到位，很容易发生跌倒、烫伤等。

2.3.4 患者入院后，对患者的病情了解不清楚、患者自理能力欠缺、受药物副作用的影响出现体位性低血压、头晕、吞咽困难、风险评估不到位，护理措施不当。2.3.5 护理人员对患者的健康指导不到位、对危险物品的收集和管理不到位。2.3.6 个别护理人员慎独精神差，自我约束能力差；不遵守规章制度、护理常规和操作

13.80

17.24 13.80 10.34 6.90 13.80 3.44 10.34 3.44 6.90

规程；不落实岗位职责，不按时巡视病房，工作时间聊天、玩手机，忽视对患者的管理和病情观察。3.防范措施

3.1制定完善的护理规章制度、岗位职责、工作流程，并认真落实。科室护士长要加强对护理核心制度、各岗位职责、护理常规的检查和落实，制定完善的考核和激励机制。加强护理人员的整体素质培养，充分发挥护理人员的工作积极性和工作热情，自觉履行岗位职责，有责任心和慎独精神；牢固树立患者第一、安全第一的思想意识，加强对危险物品的收集和管理；严格按照分级护理制度加强对患者的定时巡视、病情观察、安全管理、风险评估、健康教育、沟通技巧。

3.2 加强对人力资源和重点时段的管理 足够的护理资源是患者安全的最好保障[2]。护理部有人员紧张状态下的调配预案，保证科室人力的足够及紧急状态下的人力调配。科室护士长要科学合理地进行弹性排班，分层次使用，资历高低、责任心强弱搭配，加强对重点时段、节假日、双休日的人力安排，保证各班次人员充足合[3]。护士长要提高自身素质和修养，实行人性化的管理，有技巧，从各方面关心和爱护护理人员，加强沟通和培训，消除护理人员的心里压力和负性情绪，以良好的心里状态和热情，全身心投入到护理工作中，确保护理质量。

3.3 加强对环境物资的管理 科室的设施安全合理到位，各种警示标牌、标识清楚醒目，定期检查、维修、整改，确保护理工作的顺利进行。

3.4 完善不良事件上报制度，鼓励护理人员主动上报不良事件 对发生的不良护理事件，当事人和科室本就心理压力和负担过重，再加上有些不良事件是无法预料的，如果一味惩罚、批评，势必对当事人和科室会雪上加霜，有些护理人员甚至会造成情绪障碍影响今后的护理工作。有些科室为了逃避惩罚，对不良事件采取大事化小，小事化了，能瞒则瞒的消极态度。这样不利于提高医疗护理质量，还为医疗安全和纠纷埋下了隐患。所以必须建立完善的不良事件上报系统，鼓励当事人和科室积极主动逐级上报不良事件，以采取补救措施，将不良事件可能造成的损失和影响控制在最小范围，并采取非惩罚性处理，从中汲取经验教训，分析发生不良事件的原因，并采取切实有效的处理方法、防范措施和风险评估[4],使同样的错误不在发生。

参考文献 : [1] 王金兰.医院管理年活动与护理质量持续改进[j]实用临床医学杂志

护理版，2009,5（2）：72 [2] 护理学杂志2009年4期24卷第8期78 [3] 李子明：建立医疗差错和不良事件报告系统保证患者安全[J], 中国护理管理.2007.7（3）：43 [4]王芳 危机预警体系在护理安全管理中的应用.现代护理2006,12（28）:2732--2733

第二篇：常见三种护理不良事件原因分析及防范措施

原因分析

2.1 给药差错

发错药、打错针、漏发药、漏注射属护理差错的首位,分析以上发生原因如下： 2.1.1 未严格执行查对制度，操作过程中护士未“三查十对”，造成张冠李戴或看错药名、剂量等现象。

2.1.2 个别护士责任心不强，工作中马马虎虎，漫不经心，查对不认真，对于药名、病人姓名相像时，就错发药了。

2.1.3 交接班不认真，特殊药物给药前没仔细交接，接班护士没认真检查是否还有其他治疗未做，特别是夜班，护士注意力不集中时易出差错，如漏发药、漏注射的时间多发生在14时、20时、24时。

2.1.4 护士的药学知识掌握不够，不能对本科常用药物的名称、作用、用法熟知，常规药品的作用与病人不相符时，护士不知道，就给病人用了。2.2 跌倒

跌倒是指身体的任何部位，因失去平衡而意外地触及地面或其它低于平面的物体，是老年患者常见的伤害事件。其发生原因如下：

2.2.1 年龄因素 人随着年龄的增长，各个器官的退化，感觉功能障碍、视力、听力减退，对外界的各种刺激反应迟顿，易跌倒。跌倒的概率随年龄增长而递增，80岁以上老年人跌倒的年发生率高达50%,据报道，老年患者对预防跌倒认知的差异及意识的淡漠是跌倒难以避免的因素。

2.2.2 药物因素 因病人使用有些药物，如降压药、控制血糖药、安眠药、镇静剂等，特别是镇静催眠药、抗精神药和麻醉镇痛药，被公认为是跌倒的显著危险因素。

2.2.3 环境因素 病人入院后，对病区环境不熟悉，加上偶有地面潮湿、有积水、光线不足、地面不平等，行走时稍有不慎极易跌倒。同时家具的防范设施不足，如马桶、走廊内无扶手、病床未加床档、床铺过高及座椅过低等均增加了老年人跌倒的发生率。

2.2.4 护士因素 夜间时段，上班护士相对白天较少，巡视病房的次数不够，间隔时间长，不能及时发现和帮助患者的服务需求。

2.4 压疮 压疮是指局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血缺氧，营养不良而致的软组织的溃烂和坏死。

2.4.1 力学作用 造成压疮的三个主要物理力是压力、摩擦力和剪切力，通常是2～3种力联合作用所致。持续性的垂直压力是引起压疮的最主要原因；摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层；剪切力是因两层组织相邻表面的滑行产生进行性的相对移位所引起，与体位有密切关系。

2.4.2 局部皮肤经常受潮湿或排泄物的刺激，出汗、大、小便失禁等使皮肤潮湿，加上尿液和粪便的刺激作用，局部皮肤的酸碱度发生改变，使皮肤表皮保护能力下降，皮肤组织极易破损，形成压疮。

2.4.3 全身营养不良或水肿 此类患者的皮肤较薄，抵抗力弱，受力后易破损；营养不良的患者皮下脂肪较少，肌肉萎缩，一旦受压，局部缺血、缺氧而易发生压疮。3 防范措施

3.1 给药差错的防范 护士是住院患者用药的直接操作者，又是用药的最后把关者，因此在防范用药差错中起重要作用。

3.1.1 强化培训护士的业务素质 包括各项护理工作制度、职责；还应加强相应的法律法规知识的培训，提高护理人员的法律意识，使护士懂得用法律来保护自己，提高风险意识；加强护士责任的教育，不断规范护理行为，减少护理差错事故的发生。

3.1.2 认真落实各项护理核心制度，护士在操作过程中，要严格执行查对制度、医嘱执行制度及交接班制度。用药前应认真检查药物名称、剂量、用法，核对病人姓名等，操作后的查对尤其重要，这次查对能使护士本人在第一时间内发现差错并及时纠正，可将伤害降到最低。

3.1.3 护士长在病区应随时巡视病房，检查各个护士的工作质量，尤其对新护士，责任心不强的护士，更应注意环节质量的控制。对查出的问题应记入质量考核登记本或查对登记本上。3.1.4 各科室建立了药品说明书，收集本科常见药物及抢救药品的作用、副作用、注意事项整理成册，并定期对护士进行考核。3.2 跌倒的防范措施

3.2.1 评估病人 要全面评估病人的既往史、跌倒史、服药情况、睡眠及意识情况等，根据评分结果，进行相应的健康宣教，必要时采取相应的预防措施。3.2.2 环境管理 向新入院病人及家属详细做入院指导，如病情允许，扶助患者亲临各处环境，给予提醒安全防范之处，并向家属及陪护人员交待清楚；如离开患者应加上床档；将日常用品放于患者触手可及的地方；并将呼吸器放在床头或枕边。夜间打开地灯、保持地面干燥。3.2.3 加强管理 尤其对老年人、行动受限、意识障碍等易发生跌倒的高危人群，更应多关心、多问候、多巡视、多观察，确保每位患者的安全。3.4 压疮的防范措施

3.4.1 评估病人 使用“压疮评估表”，从神志、营养、循环、用药等方面对病人进行评估打分，对于高危人群要进行健康宣教及必要的防范措施。

3.4.2 避免局部组织长期受压 对长期卧床病人建立翻身卡，每2h翻身拍背一次，必要时缩短间隔时间，并使用海绵垫、气垫褥等，使支撑体重的面积加大，减小压疮，对易受压的骨隆突处，可用软枕、海绵垫等架空，以减轻对局部组织的压力。

3.4.3 避免局部潮湿等不良刺激，保持患者皮肤和床单清洁、干燥是预防压疮的重要措施。对大、小便失禁、出汗及分泌物多的患者，应及时洗净擦干，局部皮肤涂凡士林软膏；不可让患者直接卧于橡胶单或一次性床单上，保持床铺、被服清洁、干燥、无皱褶、无渣屑。对于易发生压疮的病人，护士每次巡视病房时都要检查床铺是否合乎要求。

3.4.4 加强营养。评估后如病人营养不良，护士应做饮食指导：在病情允许情况下，应以高蛋白、高维生素饮食为主，以增强机体抵抗力和组织修复能力。不能进食的患者和医生协商，静脉补充营养。

第三篇：常见护理不良事件的原因分析及防范措施

常见护理不良事件的原因分析及防范措施 原因分析

2.1 给药差错

发错药、打错针、漏发药、漏注射属护理差错的首位[1]。2010年全院共发生给药差错7起，其中有静脉输液差错3起，漏输液体或量不准确3起，口服药发错病人1起。分析以上发生原因如下：

2.1.1 未严格执行查对制度，操作过程中护士未“三查十对”，造成张冠李戴或看错药名、剂量等现象。

2.1.2 个别护士责任心不强，工作中马马虎虎，漫不经心，查对不认真，对于药名、病人姓名相像时，就错发药了。2.1.3 交接班不认真，特殊药物给药前没仔细交接，接班护士没认真检查是否还有其他治疗未做，特别是夜班，护士注意力不集中时易出差错，如漏发药、漏注射的时间多发生在14时、20时、24时。2.1.4 护士的药学知识掌握不够，不能对本科常用药物的名称、作用、用法熟知，常规药品的作用与病人不相符时，护士不知道，就给病人用了。

2.2 跌倒

跌倒是指身体的任何部位，因失去平衡而意外地触及地面或其它低于平面的物体，是老年患者常见的伤害事件。其发生原因如下：

2.2.1 年龄因素

人随着年龄的增长，各个器官的退化，感觉功能障碍、视力、听力减退，对外界的各种刺激反应迟顿，易跌倒。每年约30%的老年人跌倒1次或多次，而跌倒的概率随年龄增长而递增，80岁以上老年人跌倒的年发生率高达50%[2]，据报道，老年患者对预防跌倒认知的差异及意识的淡漠是跌倒难以避免的因素。

2.2.2 药物因素

因病人使用有些药物，如降压药、控制血糖药、安眠药、镇静剂等，特别是镇静催眠药、抗精神药和麻醉镇痛药，被公认为是跌倒的显著危险因素。

2.2.3 环境因素

病人入院后，对病区环境不熟悉，加上偶有地面潮湿、有积水、光线不足、地面不平等，行走时稍有不慎极易跌倒。同时家具的防范设施不足，如马桶、走廊内无扶手、病床未加床档、床铺过高及座椅过低等均增加了老年人跌倒的发生率。

2.2.4 护士因素

在这6例跌倒事件中，发生在夜间有4例，占总数的66.6%。夜间时段，上班护士相对白天较少，巡视病房的次数不够，间隔时间长，不能及时发现和帮助患者的服务需求。

2.3 药液外渗

药液外渗是指静脉注射时，药物不同程度渗漏到血管周围组织，造成软组织肿胀、疼痛，甚至引起软组织坏死。

2.3.1 患者因素

临床中的以下几类病人在输液时易发生药液外渗。2.3.1.1 小儿、老年患者

烦燥、意识障碍无法沟通的患者，由于不配合 血管脆弱或者感觉、知觉障碍，容易发生外渗。

2.3.1.2 重症患者

如休克、严重脱水、病危的患者，由于微循环受损，血管通透性增加，容易发生外渗。

2.3.1.3 癌症病人是外渗的危险因素

因为癌症患者反复化疗，静脉血管脆弱，难以穿刺。

2.3.1.4.糖尿病患者由于糖、脂肪代谢障碍，血管硬化，也易发生药液外渗。2.3.2 技术因素

穿刺的护士没有经验，对血管不了解，局部解剖位置不清楚，或进对穿刺针的性能不了解，或者穿刺后在远端小静脉用力推注药物，都极有可能造成药液外渗。另外穿刺部位重复多次穿刺也是造成外渗的一个原因。2.3.3 血管因素

外周静脉较中心静脉容易发生外渗；静脉炎的血管，由于血管收缩，血管内压力增加容易发生外渗；关节处、皮下组织少的部位由于活动度大，易外渗。

2.4 压疮

压疮是指局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血缺氧，营养不良而致的软组织的溃烂和坏死。

2.4.1 力学作用

造成压疮的三个主要物理力是压力、摩擦力和剪切力，通常是2～3种力联合作用所致。持续性的垂直压力是引起压疮的最主要原因；摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层；剪切力是因两层组织相邻表面的滑行产生进行性的相对移位所引起，与体位有密切关系。我院发生的4例压疮，都是因为皮肤与床铺出现平行的摩擦力，加上皮肤垂直方向的压力，导致剪切力的产生而发生的。

2.4.2 局部皮肤经常受潮湿或排泄物的刺激，出汗、大、小便失禁等使皮肤潮湿，加上尿液和粪便的刺激作用，局部皮肤的酸碱度发生改变，使皮肤表皮保护能力下降，皮肤组织极易破损，形成压疮。

2.4.3 全身营养不良或水肿

此类患者的皮肤较薄，抵抗力弱，受力后易破损；营养不良的患者皮下脂肪较少，肌肉萎缩，一旦受压，局部缺血、缺氧而易发生压疮。本院发生的压疮中，有两例病人营养很差，尽管按时翻身拍背，在骨隆突出仍然出现压疮。3 防范措施

3.1 给药差错的防范

护士是住院患者用药的直接操作者，又是用药的最后把关者，因此在防范用药差错中起重要作用。

3.1.1 强化培训护士的业务素质

包括各项护理工作制度、职责；还应加强相应的法律法规知识的培训，提高护理人员的法律意识，使护士懂得用法律来保护自己，提高风险意识；加强护士责任的教育，不断规范护理行为，减少护理差错事故的发生[3]。

3.1.2 认真落实各项护理核心制度，护士在操作过程中，要严格执行查对制度、医嘱执行制度及交接班制度。用药前应认真检查药物名称、剂量、用法，核对病人姓名等，操作后的查对尤其重要，这次查对能使护士本人在第一时间内发现差错并及时纠正，可将伤害降到最低。3.1.3 护士长在病区应随时巡视病房，检查各个护士的工作质量，尤其对新护士，责任心不强的护士，更应注意环节质量的控制。为此护理部规定了护士长每日应至少四次查房，对查出的问题应记入质量考核登记本或查对登记本上。3.1.4 各科室都建立了药品说明书，各护士长都收集了本科常见药物及抢救药品的作用、副作用、注意事项整理成册，并定期对护士进行考核。3.2 跌倒的防范措施

3.2.1 评估病人

自2011年起，我院护理部制定了“患者跌倒、坠床安全评估预防记录本”，要求护士对入院的60岁以上老年病人，要全面评估病人的既往史、跌倒史、服药情况、睡眠及意识情况等，根据评分结果，进行相应的健康宣教，必要时采取相应的预防措施。

3.2.2 环境管理

向新入院病人及家属详细做入院指导，如病情允许，扶助患者亲临各处环境，给予提醒安全防范之处，并向家属及陪护人员交待清楚；如离开患者应加上床档；将日常用品放于患者触手可及的地方；并将呼吸器放在床头或

枕边。夜间打开地灯、保持地面干燥。

3.2.3 加强管理

我院护理部将“预防患者跌倒”纳入质量管理范畴，并不定期进行检查，拟定相应的预防对策，确保执行。尤其对老年人、行动受限、意识障碍等易发生跌倒的高危人群，更应多关心、多问候、多巡视、多观察，确保每位患者的安全。

3.3 药液外渗的防范措施

3.3.1 加强护士基本功的训练，力求一针见血，提高穿刺成功率。穿刺时避开关节处，穿刺成功后妥善固定好针头，采用保护性约束，尤其对小儿、老年人或意识障碍的病人，有家属陪伴的教会家属正确的照顾方法。输液完毕，正确拔针：先拧紧调节器，除去胶布，快速拔针。在针尖即将离开皮肤的瞬间，迅速沿血管方向按压穿刺点及上方，直至不出血为止，时间为5～10分钟，切忌来回揉动。3.3.2 近两年来，我们全院推广使用静脉留置针，因为留置针导管软，不易损伤血管，而且可保留3～5天，避免反复穿刺，可保护血管。

3.3.3 加强护士责任心教育，严格按护理级别巡视病人，一般要求，扎上液体后半小时之内护士要巡视病房一次，检查穿刺部位及液体点滴是否通畅，以及病人的反应，如发现药液外渗，应立即更换注射部位，输注化疗药物或是其他容易引起组织坏死的药物时，护士要进行床头交接班。3.4 压疮的防范措施

3.4.1 评估病人

2011年起我们开始使用“压疮评估表”，从神志、营养、循环、用药等方面对病人进行评估打分，对于高危人群要进行健康宣教及必要的防范措施。

3.4.2 避免局部组织长期受压

对长期卧床病人建立翻身卡，每2h翻身拍背一次，必要时缩短间隔时间，并使用海绵垫、气垫褥等，使支撑体重的面积加大，减小压疮，对易受压的骨隆突处，可用软枕、海绵垫等架空，以减轻对局部组织的压力。

3.4.3 避免局部潮湿等不良刺激，保持患者皮肤和床单清洁、干燥是预防压疮的重要措施。对大、小便失禁、出汗及分泌物多的患者，应及时洗净擦干，局部皮肤涂凡士林软膏；不可让患者直接卧于橡胶单或一次性床单上，保持床铺、被服清洁、干燥、无皱褶、无渣屑。对于易发生压疮的病人，护士每次巡视病房时都要检查床铺是否合乎要求。

3.4.4 加强营养。评估后如病人营养不良，护士应做饮食指导：在病情允许情况下，应以高蛋白、高维生素饮食为主，以增强机体抵抗力和组织修复能力。不能进食的患者和医生协商，静脉补充营养。4 讨论

通过对2010年全年发生的四类护理不良事件的原因分析，并有针对性地实施一系列的护理防范措施，致使2011年全年发生护理不良事件8起，减少了13起，减少了62%。研究显示：有些护理不良事件虽然难以避免，但如果在日常护理工作中，管理人员加强管理，注意护士队伍的在职培训，尤其是新护士的培训，认真督查各项护理工作制度的落实，同时做好健康教育工作，可以减少护理不良事件的高危因素，将护理不良事件降至最低。

参考文献

[1]唐玉平.14起护理差错原因分析及防范措施[J].齐齐哈尔医学院学报,2005,26(10):1220.[2]林琳,范文霞,李斌,住院老年病人跌倒的原因及护理对策[J].医学理论与实践,2005,18(2):215.[3]何洁文,护理行为中的安全问题与对策[J],基层医学论坛,2012,18(318):2405.作者简介：张华蕾，女，42岁，本科学历，毕业于西安交大护理专业，主管护师。

第四篇：手术室护理不良事件发生原因及防范措施

手术室护理不良事件发生原因及防

【摘要】

手术室是患者进行治疗的特殊场所，其危重患者多，抢救工作多。护士的任务重，工作节奏相比于其他科室快，工作时需要精神高度集中，且对大手术，往往持续工作的时间较长[

1、2]。而在这样的工作环境下，如何确保手术室护理工作的安全，减少护理不良事件的发生，是手术室护士需要重视的一项内容[3]。护理不良事件是影响护理质量的重要因素，防止术中不良事件的发生是保证手术安全运行的根本[4]。本文主要分析了手术室护理不良事件的原因，进而提出了相应的防范措施。

【关键词】 手术室；护理不良事件；防范措施

护理不良事件是指护理工作中发生的、非计划内的，未预计到或并不希望发生的事件[5]、手术室是医院内承担抢救危重患者或为患者施行手术诊断治疗的重要场所，其特殊的工作环境和行质、跨部门多学科的相互协作、团队成员的组成及手术和麻醉的不可预知性等决定了手术室是一个高风险科室。手术室护理工作贯穿整个手术过程其质量好坏直接影响手术成功与否[6]。如何提高护理服务质量，降低护理工作中不良事件的发生率一直是临床关注的问题。本文结合相关文献对手术室护理不良事件进行分析总结，并提出防范措施，以避免同类事件再次发生，提高手术室护理质量。

1.手术室常见不良事件

1.1 接错病人

同一病区连台手术时，没有按时间顺序接台时易出错；

1.2 弄错手术部位

书写不规范，辩认困难，手术时未反复确认，曾有行肾切除时左右位置弄错。

1.3 手术体位安置不当

特殊手术体位安置时，皮肤、神经、血管等长时间受压，如膀胱截石位时腓神经的损伤，上肢过度外展时或头低脚高位上肩托不当致臂丛神经的拉伤，后颅凹手术时面部皮肤被压伤，由于护理人员对体位标准未掌握或者重点细节忽视评估和检查流程所致。

1.4 电外科伤害

曾发生负极板未粘贴的情况下使用电刀、输出功率过大，手术病人身上带有金属（如金属假牙，安有心脏起搏器，可能造成局部组织烫伤），术中病人裸露皮肤与金属接触[1]，曾有报道未对病人负极板的完好粘贴使用高频电刀，导致病人局部皮肤及组织烧伤。

1.5仪器设备未处于完好状态

术前没有对仪器设备进行开机检查，未及时发现故障，常见于吸引器无负压，电刀无功率输出，气压止血带漏气等，轻者延误手术时间，重者造成出血过多，甚至危及生命。

1.6物品清点有误

胸腹腔和深部体腔手术，手术缝针、敷料、手术器械等小件物品的清点有误或术中缺损不完整，没有及时发现，遗失于胸腹腔，或操作不当、缝针弹出，寻找困难等。

1.7 器械准备不足

手术配合经验不足，术前未有效与主刀沟通，如器械、缝线、等因此延长了手术，增加患者经济负担。1.8 用药有误

药品摆放不规范，业务不熟悉（如对药品名称、作用机理、配伍禁忌不明了，尤其是有过敏史者。

1.9 病理标本丢失

由于器械护士工作疏忽，将术中取下的标本遗失，术中快速冰结果的错误告知，未征得家属同意已经焚烧的手术截下肢体等容易引发医疗纠纷。

1.10 无菌观念不强

未掌握无菌技术和术中无瘤技术操作，术中涉及空腔脏器手术或污染手术未有效隔离，术中接触癌组织时未注意隔离，容易导致切中感染和癌细胞的种植。

1.11 护理文书书不规范

手术记录描述不准确，尤其是手术名称、术中特殊情况的记录 准确，一旦产生医疗纠纷，不利于举证。

1.12 感染的风险

违反无菌技术操作，术中隔离意识差，尤其见于特殊感染病员行急诊手术时，相关血液检查不完善所致。

1.13 其他意外受伤

如病员的跌伤。2 原因分析 2.1 人员因素

2.1.1护理人员因素：1责任心不强，违反查对制;2护理知识与技能操作不足；3护理人员工作负荷过重，工作时间长，精力高度集中，体力消耗大，易发生不良事件；4护理文书书写不规范；患者有权复印或复制护理文书，护理文书漏记、错记或记录不及时、不清楚、不详细、记录随意涂改、保存不善、内容不真实等；5语言行为不当；术前访视不到位，手术注意事项交代不清，患者既往病史不了解，如安置心脏起搏器、体内有金属植入物等。与患者沟通不到，忽视患者的身体权、生命权、疾病认识全权知情同意权等可导致医疗投诉和纠纷。

2.1.2管理上的因素：管理者的风险意识与管理能力没有预见性的评判风险隐患，对员工的风险意识培养不足，没有组织有效的风险培训，业务学习与思想教育缺乏或重视程度不均衡，个别领导者缺乏领导的艺术性与个人魅力，管理力度不够，服务理念陈旧等均可导致不良事件的出现。

2.1.3 环境因素

手术室作为医院的一个需要多部门多人合作的地方，因手术功能的条件限制医护人员在一个较为封闭的空间工作，劳动强度大，体力消耗大，各类干扰和有害因素集中使护理人员容易疲劳和精力不足。

3防范措施

3.1 安全管理：管理者应加强风险管理意识，加强自身修养与业务的学习，建立有效地风险评估机制，规范落实各项制度、流程，加强行政管理，提高执行力。随着评估风险发生概率与严重性，做出理性判断，有效进行防范[7]。加强手术室护理业务培训，培养业务骨干，提高素质，鼓励支持护理人员参加各类继续教育培训，加强三基训练，提高护理团队的整体水平。每周组织业务学习，定期进行护理安全座谈会，把平时工作中容易发生不良事件的工作环节进行分析讨论，纠正认识上的偏差，增加护理安全防范意识[8]。

3.2 完善并严格落实手术室各项规章制度：各级护理人员都必须在制度的监控之下，制度面前人人平等，对新入室的护理人员，要严格要求，放手不放眼，使其行为规范，遵守制度成为习惯。加强护理人员的医德修养，培养其“慎独”精神，是提高质量完成护理任务，保证患者手术安全的重要前提。时刻把医疗安全放在首位。

3.3 严格执行查对制度，适度更新政策和程序[9]，Time out（确定量刻）的引入和执行对防止手术部位错误起到重要的作用。它要求有明确的规则和谨慎的态度，知情同意书记录手术原因和手术部位，患者自己叙述姓名、出生日期和手术部位，手术医生对手术部位进行标记，由2个以上人员确认影像资料中的标记和定位。手术医生、麻醉师、护士再次共同核对患者身份、手术部位等。

3.4 预防手术体位损伤：摆放手术体位时，应使患者舒适、安全。手术中上肢不可过度外展，腋下、骨隆突出处要放置软垫，束缚带不可过紧，松紧适度，避免压疮发生。要做到既要显露良好的手术野，又要不使肢体及神经过度牵拉受压而影响患者呼吸循环功能。手术中巡回护士应动态管理患者，密切观察病情。手术用的升降台的调节要稳固，以免托盘掉落在患者身上造成操作损伤。

3.5 清点制度：手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后，洗手护士与巡回护士均要认真清点器械、纱布、缝针及刀片等物品，并记录在手术护理记录单上。术中临时添加的物品经两人清点正确后及时按规定记录在护理单上。做到三不交接：洗手护士手术未结束不交接；巡回护士敷料、器械未清不交接；值班护士物品短缺不交接。巡回护士密切观察手术进展，随时准备好应急物品。术中有缝针、刀片断裂，要和巡回护士共同检查，完整后放于固定地方便于清点[10]。手术过程中一般不提倡更换护士，如有需要，物品清点无误后方可离开。

3.6 安全正确使用高频电刀：应有专人定期对电刀维修保养，护士应了解电刀性能、使用方法，术前严格检查电刀各部零件，使用时正确放置电刀负极板，严格按操作常规操作，检查患者身上有无金属物品以及有无接触金属导体，以免引起烫伤。严格控制输出功率，一般电凝20-40W，电切30-50W，即能起到良好的切割，止血效果。当功率夸大于50W时，每增加5W，应报告术者，提醒注意，严禁超出仪器安全范围使用[11]。

3.7 防止术中标本保存不当或遗失手术中取下的标本：不论大小均应妥善保管，手术完毕交给手术医生送病理检查。术中电话通知冰冻结果时，接电话者必须与病理医生进行复述核对，以免出现差错而影响对患者的诊治[12]。

3.8 接送患者要注意保护患者头部及手足，防止碰伤：移动患者至手术床或运送车时，需有人扶住车身，防止滚动摔伤；运送途中要接上床挡，护送员手推床头，脚在前、头在后，以利观察和保护患者。搬动患者时，动作要轻巧、稳妥，防止意外伤。当患者（尤其是儿童、躁动者）躺在手术床等待手术或等待护送时，应有护理床旁守护，系上约束带，防止坠床。对全麻未完全清醒的患者应有人床旁照顾，注意患者肢体位置，防止撞伤。

4小结

综上所述，手术室是对患者进行抢救和所述治疗的重要场所，直接关系到患者的生命健康与安全，护理安全作为医疗安全的一部分，直接影响到医疗质量[13]。安全管理是确保所述安全的手段和方法，是手术室护理质量的保证[14]。预防不良事件再次发生的根本方法是识别导致其发生的原因[15]。提高手术室护士的整体素质，加强医疗安全具教育，加强手术室护理业务培训，加强的新护士的岗位培训及带教工作，严格执行各项规章制度，培养其“慎独”精神。手术室安全管理抓得好、要求严格、制度落实、措施有力、人员素质好，技术水平高，可有效地预防不良事件的发生。【参考文献】

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第五篇：定稿精神科护理不良事件原因分析及对策 - 副本[推荐]

55例精神科护理不良事件原因分析及应对策略

吴剑影

陈美

周国秀

邵志梅

【摘要】：目的：分析精神科发生护理不良事件的原因与特点,并提出相应对策,降低精神科护理不良事件的发生率。方法：回顾性调查本院201301年1月～2013年12月发生55件(共55例患者)护理不良事件,了解其发生原因、分类、损伤结局、发生时间及地点等。结果：精神科护理不良事件发生频率前3位依次为跌倒致伤（包括坠床）9件（16.4%)、病人冲动（包括工作人员粗暴对待病人）6件（10.9）、外走5件（9.1%);38件（69.09%)不良事件导致患者不同程度的损伤,排前3位不良事件中跌倒导致患者轻中度损伤发生率最高;不良事件发生率最高两个时间段分别为7:00～10:00时与17:00～18:00时;护理不当是导致不良事件发生的主要原因,其中初级职称护士及低护龄护理人员不良事件发生率最高,护龄在10年及以下的护理人员不良事件发生率为69.8%。结论:应加强病房安全管理,规范护理管理流程,合理配置与安排护理人力资源,重视提高低职称、低学历护理人员护理风险防范意识及规范化培训,从而减少护理不良事件的发生。

【作者单位】： 江苏省盐城市第四人民医院

【关键词】： 精神病 护理不良事件 护理管理

[Abstract]: purpose：Analysis the reasons and features of psychiatric nursing adverse events, and put forward the corresponding countermeasures, reduce the incidence of psychiatric nursing adverse events.Methods: a retrospective investigation this hospital from January 201301 to December 201301 in 55(55 cases)nursing adverse events and understand its causes, classification, damage result, time and location, etc Results: Psychiatric nursing adverse events occurred frequency before three of fall injuries(including pendant bed)9 patients(16.4%), impulse roughed up patients(including staff)6 pieces(10.9), outside walk 5(9.1%);38 of them(69.09%)adverse events leading to different degrees of damage, fall in the top three in the adverse events leading to the highest rate in patients with mild-to-moderate injury;The highest incidence of adverse events at 7:00 two periods respectively with 17:00 ~ 10:00 ~ 18:00;Improper care is a major cause of lead to adverse events, including primary title and low age nursing personnel the highest incidence of adverse events, in 10 years and under guard age nurses the incidence of adverse events was 69.8%.conclusion: Ward safety management should be strengthened, and standardize management of the nursing process, reasonable configuration and arrangement of nursing manpower resources, attaches great importance to improve the low title, low degree nursing care risk prevention consciousness and standardized training, thereby reducing the occurrence of nursing adverse events.【the author unit:】jiangsu yancheng fourth people's hospital 【 key words 】 : mental nursing adverse events management近年来,患者护理安全已成为卫生系统与社会大众最为关注的问题之一, 也是医疗护理工作的基本要求。护理不良事件通常指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的负性事件,包括患者在住院期间发生的跌倒、用错药品、自伤、走失或其

他与患者安全相关的、非正常的护理事件1。而精神科有其相应的特殊性，精神科病人由于自知力的缺失，精神科护理工作护理不良事件通常指在护理过程中发生。作者通过对本院精神科2013年 1月～12月发生的护理不良事件进行调查，旨在分析不良事件发生的原因与特点，为更好地做好精神科患者的安全管理提供相应的理论依据。现报道如下。1 资料与方法 1．1一般资料

1．1．1患者情况

本院精神科2013年1月—2013年12月，按照医院护理风险管理制度主动上报护理部的护理不良事件55件，共55例患者，其中男35例，女20例，年龄13-66岁，平均(36.9±13.9)岁。疾病类型：精神分裂症36例，情感性精神障碍6例，脑器质性精神障碍9例，精神活性物质所致精神障碍2例，其他2例。1.1.2 相关护理人员情况：男6名，女49名，年龄21～52岁，平均(31．2±6．6)岁；学历：中专39名，大专11名．本科及以上5名；职称及护龄见表2。1．2方法

1．2．1 调查方法护理部按照医院护理风险管理制度定期对上报的护理不良事件，组织护理管理委员会进行讨论分析，讨论内容主要针对事件发生原因、经过、结果及与护理人员的关系等，并对所有上报的不良事件进行建档保存。本研究调查内容包括发生不良事件的患者一般资料及发生不良事件分类、损伤结局、时间、地点、原因，不同护

龄、不同职称护理人员发生不良事件情况．不良事件涉及的护理人员一般资料等，由专人负责进行资料收集。

1．2．2 不良事件损伤程度评价标准患者损伤结局按伤害程度不同分为：事件未造成身体的损伤组，轻中度伤害组(轻微伤害或部分生命体征有改变，需进行简单临床处理)，重度伤害组(导致生命体征发生明显改变需进行紧急处理或造成永久性功能丧失甚至死亡)。1．3统计学方法

数据采用SPSS13．0统计软件包进行统计学分析，数据采用描述性统计。

表1各科室及各季节不良事件发生情况（n=55）

分类 % 总合计

各季度 各科室

封闭式病区3 3 2 6 1 1 2 2 1

开放式病区 2

门诊

康复科 1

一 二 三 四 半开放

病区1 1 2 2 1 9.1 5 病人出走

工作人员粗

10.9 3 暴待病人

病人冲动打3 人 2

坠床 跌倒

16.4 3 6 1.8 1 噎食

1.8 1 烫伤

无菌操作不7.3 4 严

7.3 1

漏、发错药 查对不力 服务不到位 脱岗

健康教育不 5.5 1.8 1.8 4 3 1 1

到位

工作没完成 仪表不整 差药

病室内异味 带入压疮 其它 合计 1.8 1.8 1.8 5.5 9.09 1 1 1 3 5 9 1 1 1 4 10

1 1 5 3 35

1 1 5 10 23 12 10 2 结果

2.1.1不良事件发生的科室与季节情况见表1.2.1.2不良事件造成患者损伤情况 患者无伤害17件(30.9％)，轻中度伤害28件(50．7％)，重度伤害8件(14．5％)，损伤率为69.09％。2.1.3护理不良事件发生的时间

24h内发生不良事件存在2个高峰时间段，分别是7：00一10：00时与17：00一18：00时，发生频次分别是21件(38.1％)与9件(16.1％)；按住院时间统计，67.1％不良事件发生在入院1个月内。

2.1.3不同职称护理人员不良事件发生情况不良事件在初级职称护士中发生率最高，见表2.表2相关护士情况分析（n=55）类别

工作实习护士 年限 5年以内

6-10年 10年以上

职称 护士

护师

主管护师及以上

案例 23 16 13 33 16 6

构成比%

5.5 41.8 29.1 23.6 60.0 29.1 10.9 原因分析与应对策略

3．1患者因素分析

表1显示，55件护理不良事件中，精神科护理不良事件发生频率前3位依次为跌倒致伤（包括坠床）、病人冲动（工作人员粗暴对待病人）、外走。38件（69.09%)不良事件导致患者不同程度的损伤,这与国内综合医院护理不良事件的相关研究（陈长英4等、杨莘等2报道的排前3位）有所不同。但与精神科不良事件有关报道结果基本一致3。由于精神病患者的特殊性，患者住院期间多伴行为紊乱等精神症状，生活自理能力差，加之住院期间常同时服用较大剂量的精神药物，容易出现嗜睡与锥体外系不良反应。导致肌张力增高，动作迟缓，反应迟钝、步态不稳等使患者跌倒致伤。在疾病早期，患者多缺乏自知力，不承认自已患病，不安心住院，常出现出走行为。另外由于精神疾病明显的症状（幻觉、妄想等），缺乏行为控制能力，很容易出现冲动伤人毁物等行为。

3．2护理人员本身因素分析

3.2.1缺乏相应专科知识

对病人评估不足

特别是实习护士和新护士对精神科知识知之甚少，对护理过程中可能出现的危险不能预见，甚至不知道这些危险可能带来的后果和损害，是一个非常重要的护理风险因素5。护士通常不知如何应对精神科病人，没有应有的防范意识，不能准确评估患者出现跌倒、冲动伤人、自伤自杀、外走等高危因素，并及时采取防范措施：或者即使已经认识到风险存在，但采取的护理措施不当或存在交接班制度、患者管理制度等落实不到位。3.2.2工作责任心不强 核心制度执行不严

从护龄构成显示．在10

年及以下发生率高。低年资护士安全管理意识欠缺。对医疗护理环境评估不足。工作马虎，认为精神科的无菌技术不需要严格造成工作失误，不严格按要求查对，出现漏药、发错药现象。加之个人自律能力较差。

3.3护理管理因素分析

3.3.1实习护士管理、新护士岗前培训、带教老师的带教不到位； 3.3.2精神科护士配比不足

结构欠合理

本研究中。护理不良事件发生率最高的两个时间段分别是7：00，10：00时与17：00～18：oo时。正处于晚夜班与白天班交接时间段．这与相关文献报道的在l d中出现不良事件的高峰期基本一致。分析原因可能是交接班时人手相对不足，忙于交接班而疏于对其他患者的观察与护理；在患者入院1个月内，这可能与疾病早期病情尚未得到较好控制有关。3.4应对措施

3.4.1 认真做好岗前培训 掌握精神专科病人的临床特点

对实习护士、新进护士在病房之前，护理部安排经验丰富的主管护师医师职称的护理人员进行专科知识讲座。进行为期半月的岗前培训。充分认识精神科病人的临床症状、常用专科药物不良反应及护理过程中潜在的危险因素，安排责任心强、有爱心、临床经验丰富的老师进行带教，一个好的带教老师往往会影响年轻的护士，提高其经验和工作责任心和责任感以及护士的专业素质等。

3.4.2加强安全管理

提高护理风险防范意识

护理部及科护士长每周对各科室进行 最少2次的巡查，查重点病人，查精神科患者冲动

攻击性、消极自伤等风险评估与管理，查护理中 “四防”(防暴力行为、防自杀、防出走、防噎食)落实情况，查核心制度执行情况，现场听取科室护士长反馈存在的难点及存在的不足，提出解决问题的方法。每月对不良事件进行讨论、分析，整理好形成书面材料下发，在网上医院护理群发布，并不定期检查落实情况。同时做好护士专科风险管理相关知识的培训，提高各科室安全管理意识、专业水平与安全风险评估技能。研究报道8-9，通过对低年资护士进行系统的入院风险评估、风险管理培训．可提高护理人员风险管理意识，减少护理不良事件的发生。

3.4.3进一步完善不良事件报告系统 鼓励主动报告不良事件

护理不良事件报告系统对保证病人安全，减少护理差错的发生有着极其重要的作用10。护理管理者从管理制度和服务流程对不良事件加以分析，不只强调一味的追究个人原因，及对当事人进行惩罚，否则，不仅挫伤了护士的积极性，而且忽略了错误的真正根源，当然，对护士的正确引导与批评还是必须的。本院专门成立了护理群，鼓励当事人在不良事件发生的第一时间自愿上报，以便及时采取积极的措施，使不良事件造成的损失降到最低。

3.4.4合理安排人力资源 抓重点环节

研究证明

6-7，采取弹性排班．真正按照护理需求安排人力资源是降低护理风险，减少不良事件发生的有效途径。针对24h封闭式病区不良事件的高发时段，我们医院增加了护理二头班（6:00-10:00）（17:00-20:30）将有助于减少不良事件的发生。在春夏季精神病高发时段，我们增加一个班次，协助主

班护士做好精神病人的管理工作。此外，加强病房安全管理．完善病房防滑、防跌倒设施，提高护士对住院早期患者的安全防范意识。同时加强工作责任心和核心制度的培训，不定期的考核。从让所有护士从思想上高度重视，杜绝查对及操作过程中不良事件的发生。3.4.5加强业务培训 提高护理质量

本院根据护理人员职称与护龄按层级管理，系统地设计了护士培训内容，对不同职称、不同护龄的护理人员制定相应的考核内容和时间，同时在临床实践中加以引导．达到整体提高护理管理水平，进一步降低不良事件的发生率。综上所述，加强精神科护理不良事件的报告、管理、分析及采取积极有效的应对措施，可有效减少与避免护理不良事件的发生，提升护理服务质量。保障患者安全。

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