护理不良事件的分级分类及原因

第一篇：护理不良事件的分级分类及原因

护理不良事件的分级分类及原因

导语护理不良事件是指伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。护理不良事件的分级与分类 1.不良事件的分级

根据不良事件是否发生以及发生后在病人或医务人员身上所造成的伤害将护理不良事件分为3级。

（1）一级不良事件：指已发生，造成病人死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍、加重病情、延迟康复的事件，或者下列情形之一者，即护理过错行为引发的有效投诉或纠纷；医院感染暴发；手术身份部位识别错误；体内遗留手术器械；病人因意外事件死亡。

（2）二级护理不良事件：指已发生并增加了病人的痛苦，但对病人病情及治疗效果无影响的事件，并将事件对病人的伤害程度分为无伤害、轻度伤害、中度伤害和重试伤害。以上10类情况中除8类及9类情况外，其他已发生并涉及病人而还未达到一级护理不良事件的情况都纳入此级别范围。（3）三级护理不良事件：指隐患事件，是由于不经意或实时的介入，不良事件未真正发生或事件未涉及病人，或者是非护理行为造成的事件（如公共设施事件、医疗设备器械事件）

2.不良事件的分类1类，不良治疗：包括给药错误、输血错误、医疗感染暴发、手术身份部位识别错误、体内遗留手术器械、输液输血反应；2类，意外事件：包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良；3类，医患沟通事件：包括医患争吵、身体攻击、打架、暴力行为等；4类，饮食、皮肤护理不良事件：包括误吸/窒息、咽入异物、院内压疮、医源性皮肤损伤；5类，不良辅助诊查、病人转运事件：含身份识别错误、标本丢失、检查或运送中或后病情突变或出现意外；6类管道护理不良事件：含管道滑脱、病人自拔；7类，职业暴露：含针刺伤、割伤；8类，公共设施事件：包括医院建筑毁损、病房设施故障、蓄意破坏、有害物质泄露；9类，医疗设备器械事件：包括医疗材料故障、仪器故障、器械不符合无菌要求；10类，供应室不良事件：包括消毒物品未达要求、热源试验阳性、操作中发现器械包器械物品不符。非以上所列内容则注明是其他情况。

护理不良事件相关等级概念

1.护理不良事件一般分为事故、差错（一般差错、严重差错）、护理缺陷三个等级。（1）医疗（护理）事故：在医疗活动中违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。（2）护理一般差错：是未对患者人身造成影响，或对患者有轻度影响，未产生不良后果者。（3）严重差错：由于护理人员失职行为或技术过失，给患者造成一定痛苦，延长了治疗时间。（4）护理缺陷：为在临床护理工作中，某一环节有错误，但被发现后得到及时纠正，未在患者身上发生不良后果。2.按事件的严重程度分四个等级（中国医院协会分类）：警告事件、不良事件、未造成后果事件和隐患事件。（1）警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。（2）不良事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。（3）未造成后果事件：虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害。（4）隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。护理不良事件类型

护理不良事件的类型主要包括以下几个方面：

1.患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的护理意外。2.诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件。3.严重药物或输血不良反应。4.因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害。5.因医务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。6.院内感染。7.门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。

不良事件的常见原因1.查对制度落实不到位因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，有时凭借主观印象，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到姓名、药名、输液卡三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。

2.执行医嘱不正确表现在盲目地执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现患者用药剂量的更改而对患者造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。

3.未严格执行规章制度和违反操作流程由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉。造成病情观察不仔细，护理措施不到位；卧床患者翻身不及时造成压疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，让家属给患者鼻饲造成窒息。静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给患者热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。4.未严格执行护理分级制度没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育宣教不到位，对有可能发生的不良后果无预见性，如未向病人反复强调潜在的安全隐患（跌倒、坠床）。5.护理人员对患者的评估能力不足未对压疮高危因素患者评估，造成患者压疮。未对坠床、跌倒高危因素患者评估及采取预防措施，造成患者坠床、跌倒。6.消极倦怠心理引起由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠（病人投诉）。7.药品管理混乱表现在药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存，特别是高浓度药品未有标识和单独放置等管理失误引起护理不良事件发生。

8.护理人员安全防范意识差缺乏护理安全相关知识，对新上岗人员的培训、对本学科疾病的护理常规培训不到位，护士由于经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，应急能力差，出现一些不应发生的错误。

9.后勤保障系统不完善医院后勤工作是整个医院管理工作的基础，是医院正常运营的重要支持和保障系统。随着医院学科建设的不断发展、现代化技术的进步、设备规模的扩大，后勤工作涉及的范围和知识面越来越广，后勤管理工作的难度越来越大，后勤管理专业化程度越来越高。如，药品不能及时送到病房，不能一站式服务，物品报修报送不及时等。总之：不良事件的发生是复杂多因素作用的结果，人、环境、仪器设备、以及工作流程和管理体系。如，病房的药物放置错误，造成护士在摆药过程当中拿错药，就会发生摆药错误；护士执行过程当中，没有认真核对，则造成核对错误；在执行医嘱时，没有认真核对，则造成执行错误等。

第二篇：护理不良事件原因分析及预防措施

一、对发生的护理不良事件及时分析

护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度，违反操作规程或者是由于技术水平而发生的，对病人直接或间接产生了影响。

1.发生护理不良事件的原因主要表现在以下几个方面： 1.1查对制度不严

因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件占较高比例。具体表现在用药查对不严、只喊床号、不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药；只看药品包装，不看药名；查药名看字头不看字尾；对药品剂量查对不严；对用法查对不严；对浓度查对不严等等，在临床极易引起不良后果。

1.2不严格执行医嘱

表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响，对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药、甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。

1.3药品管理混乱

表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放、注射药与口服药混放、内用药与外用药混放、药品瓶签与内装药品不符、药品过期、需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件。

1.4不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程，不严格执行护理分级制度。

表现在不按时巡视病房，观察病情不好细，护理措施不到位。卧床病人翻身不及时造成压疮，静脉注射药液外渗引起局部组织坏死。

1.5护士不严于职守 责任心不强

表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果。

1.6护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生

护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量。因此保证护理安全，预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的发展。

第三篇：护理不良事件的原因分析

护理不良事件的原因分析

护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、违反操作规程或技术水平低而发生的，对病人直接或间接产生了影响。1 护理不良事件主要表现在以下几个方面

1.1 查对制度不严 因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。

1.2 不严格执行医嘱 表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。

1.3 药品管理混乱 表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药 品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。

1.4 不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。

1.5 护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验 表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。

1.6 护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生 由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。

第四篇：护理不良事件的原因分析及预防措施

护理不良事件的原因分析及护理措施

一、护理不良事件

（一）定义

护理不良事件是指伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。

（二）护理不良事件相关等级概念

1.护理不良事件一般 分为事故、差错（一般差错、严重差错）、护理缺陷三个等级。

（1）医疗（护理）事故：在医疗活动中违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

（2）护理一般差错：是未对患者人身造成影响，或对患者有轻度影响，未产生不良后果者。

（3）严重差错：由于护理人员失职行为或技术过失，给患者造成一定痛苦，延长了治疗时间。

（4）护理缺陷：为在临床护理工作中，某一环节有错误，但被发现后得到及时纠正，未在患者身上发生不良后果。

2.按事件的严重程度分四个等级（中国医院协会分类）： 警告事件、不良事件、未造成后果事件和隐患事件。

（1）警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

（2）不良事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

（3）未造成后果事件：虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害。

（4）隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。

（三）护理不良事件类型

护理不良事件的类型主要包括以下几个方面：

1.患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的护理意外。

2.诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件。

3.严重药物或输血不良反应。

4.因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害。

5.因医务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。

6.院内感染。

7.门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。

（四）不良事件常见原因 1.查对制度落实不到位

因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，有时凭借主观印象，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到姓名、药名、输液卡三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。2.执行医嘱不正确

表现在盲目地执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现患者用药剂量的更改而对患者造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前 2 小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。

3.未严格执行护理规章制度和违反护理技术操作流程

由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉。造成病情观察不仔细，护理措施不到位；卧床患者翻身不及时造成压疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，让家属给患者鼻饲造成窒息。

静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给患者热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。

4.未严格执行护理分级制度

没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育宣教不到位，对有可能发生的不良后果无预见性，如未向病人反复强调潜在的安全隐患（跌倒、坠床）。

5.护理人员对患者的评估能力不足

未对压疮高危因素患者评估，造成 患者 压疮。未对坠床、跌倒高危因素患者评估及采取预防措施，造成患者 坠床、跌倒。

6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生

由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠（病人投诉）。

7.药品管理混乱

表现在药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存，特别是高浓度药品未有标识和单独放置等管理失误引起护理不良事件发生。

8.护理人员安全防范意识差

缺乏护理安全相关知识，对新上岗人员的培训、对本学科疾病的护理常规培训不到位，护士由于经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，应急能力差，出现一些不应发生的错误。

9.后勤保障系统不完善

医院后勤工作是整个医院管理工作的基础，是医院正常运营的重要支持和保障系统。随着医院学科建设的不断发展、现代化技术的进步、设备规模的扩大，后勤工作涉及的范围和知识面越来越广，后勤管理工作的难度越来越大，后勤管理专业化程度越来越高。药品不能及时送到病房。不能一站式服务。物品报修报送。

（五）预防护理差错事故的措施 1）严格执行护理三查十对制度

2）严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老.幼，昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。3）加强各种药品管理，注射药与口服药，内服药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好标记，近期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专人管理，严格交接班。

4）定时检查各种急救药品，物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。

5）各种护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤，冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。

6）严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。

7）定期检查科室的用电，用氧情况做好防火，防盗宣传，氧气应有“烟火勿近”字样，保证病人安全。

8）严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类是事件再次发生。9）提高护士综合素质，包括医德，专业，技术，身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。

10）学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题和自我护理的指导失误，疏忽大意，侵权行为，渎职护理文件等。11）护理人员积极调整心态，合理安排作息时间减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。

六）总结

护理安全是护理工作永恒的主题； 保证患者安全是护士责无旁贷的职责和义务；注重工作细节，预防和杜绝不安全因素；遵章守纪、规范化护理服务是关键

第五篇：手术室护理不良事件发生原因及防范措施

手术室护理不良事件发生原因及防

【摘要】

手术室是患者进行治疗的特殊场所，其危重患者多，抢救工作多。护士的任务重，工作节奏相比于其他科室快，工作时需要精神高度集中，且对大手术，往往持续工作的时间较长[

1、2]。而在这样的工作环境下，如何确保手术室护理工作的安全，减少护理不良事件的发生，是手术室护士需要重视的一项内容[3]。护理不良事件是影响护理质量的重要因素，防止术中不良事件的发生是保证手术安全运行的根本[4]。本文主要分析了手术室护理不良事件的原因，进而提出了相应的防范措施。

【关键词】 手术室；护理不良事件；防范措施

护理不良事件是指护理工作中发生的、非计划内的，未预计到或并不希望发生的事件[5]、手术室是医院内承担抢救危重患者或为患者施行手术诊断治疗的重要场所，其特殊的工作环境和行质、跨部门多学科的相互协作、团队成员的组成及手术和麻醉的不可预知性等决定了手术室是一个高风险科室。手术室护理工作贯穿整个手术过程其质量好坏直接影响手术成功与否[6]。如何提高护理服务质量，降低护理工作中不良事件的发生率一直是临床关注的问题。本文结合相关文献对手术室护理不良事件进行分析总结，并提出防范措施，以避免同类事件再次发生，提高手术室护理质量。

1.手术室常见不良事件

1.1 接错病人

同一病区连台手术时，没有按时间顺序接台时易出错；

1.2 弄错手术部位

书写不规范，辩认困难，手术时未反复确认，曾有行肾切除时左右位置弄错。

1.3 手术体位安置不当

特殊手术体位安置时，皮肤、神经、血管等长时间受压，如膀胱截石位时腓神经的损伤，上肢过度外展时或头低脚高位上肩托不当致臂丛神经的拉伤，后颅凹手术时面部皮肤被压伤，由于护理人员对体位标准未掌握或者重点细节忽视评估和检查流程所致。

1.4 电外科伤害

曾发生负极板未粘贴的情况下使用电刀、输出功率过大，手术病人身上带有金属（如金属假牙，安有心脏起搏器，可能造成局部组织烫伤），术中病人裸露皮肤与金属接触[1]，曾有报道未对病人负极板的完好粘贴使用高频电刀，导致病人局部皮肤及组织烧伤。

1.5仪器设备未处于完好状态

术前没有对仪器设备进行开机检查，未及时发现故障，常见于吸引器无负压，电刀无功率输出，气压止血带漏气等，轻者延误手术时间，重者造成出血过多，甚至危及生命。

1.6物品清点有误

胸腹腔和深部体腔手术，手术缝针、敷料、手术器械等小件物品的清点有误或术中缺损不完整，没有及时发现，遗失于胸腹腔，或操作不当、缝针弹出，寻找困难等。

1.7 器械准备不足

手术配合经验不足，术前未有效与主刀沟通，如器械、缝线、等因此延长了手术，增加患者经济负担。1.8 用药有误

药品摆放不规范，业务不熟悉（如对药品名称、作用机理、配伍禁忌不明了，尤其是有过敏史者。

1.9 病理标本丢失

由于器械护士工作疏忽，将术中取下的标本遗失，术中快速冰结果的错误告知，未征得家属同意已经焚烧的手术截下肢体等容易引发医疗纠纷。

1.10 无菌观念不强

未掌握无菌技术和术中无瘤技术操作，术中涉及空腔脏器手术或污染手术未有效隔离，术中接触癌组织时未注意隔离，容易导致切中感染和癌细胞的种植。

1.11 护理文书书不规范

手术记录描述不准确，尤其是手术名称、术中特殊情况的记录 准确，一旦产生医疗纠纷，不利于举证。

1.12 感染的风险

违反无菌技术操作，术中隔离意识差，尤其见于特殊感染病员行急诊手术时，相关血液检查不完善所致。

1.13 其他意外受伤

如病员的跌伤。2 原因分析 2.1 人员因素

2.1.1护理人员因素：1责任心不强，违反查对制;2护理知识与技能操作不足；3护理人员工作负荷过重，工作时间长，精力高度集中，体力消耗大，易发生不良事件；4护理文书书写不规范；患者有权复印或复制护理文书，护理文书漏记、错记或记录不及时、不清楚、不详细、记录随意涂改、保存不善、内容不真实等；5语言行为不当；术前访视不到位，手术注意事项交代不清，患者既往病史不了解，如安置心脏起搏器、体内有金属植入物等。与患者沟通不到，忽视患者的身体权、生命权、疾病认识全权知情同意权等可导致医疗投诉和纠纷。

2.1.2管理上的因素：管理者的风险意识与管理能力没有预见性的评判风险隐患，对员工的风险意识培养不足，没有组织有效的风险培训，业务学习与思想教育缺乏或重视程度不均衡，个别领导者缺乏领导的艺术性与个人魅力，管理力度不够，服务理念陈旧等均可导致不良事件的出现。

2.1.3 环境因素

手术室作为医院的一个需要多部门多人合作的地方，因手术功能的条件限制医护人员在一个较为封闭的空间工作，劳动强度大，体力消耗大，各类干扰和有害因素集中使护理人员容易疲劳和精力不足。

3防范措施

3.1 安全管理：管理者应加强风险管理意识，加强自身修养与业务的学习，建立有效地风险评估机制，规范落实各项制度、流程，加强行政管理，提高执行力。随着评估风险发生概率与严重性，做出理性判断，有效进行防范[7]。加强手术室护理业务培训，培养业务骨干，提高素质，鼓励支持护理人员参加各类继续教育培训，加强三基训练，提高护理团队的整体水平。每周组织业务学习，定期进行护理安全座谈会，把平时工作中容易发生不良事件的工作环节进行分析讨论，纠正认识上的偏差，增加护理安全防范意识[8]。

3.2 完善并严格落实手术室各项规章制度：各级护理人员都必须在制度的监控之下，制度面前人人平等，对新入室的护理人员，要严格要求，放手不放眼，使其行为规范，遵守制度成为习惯。加强护理人员的医德修养，培养其“慎独”精神，是提高质量完成护理任务，保证患者手术安全的重要前提。时刻把医疗安全放在首位。

3.3 严格执行查对制度，适度更新政策和程序[9]，Time out（确定量刻）的引入和执行对防止手术部位错误起到重要的作用。它要求有明确的规则和谨慎的态度，知情同意书记录手术原因和手术部位，患者自己叙述姓名、出生日期和手术部位，手术医生对手术部位进行标记，由2个以上人员确认影像资料中的标记和定位。手术医生、麻醉师、护士再次共同核对患者身份、手术部位等。

3.4 预防手术体位损伤：摆放手术体位时，应使患者舒适、安全。手术中上肢不可过度外展，腋下、骨隆突出处要放置软垫，束缚带不可过紧，松紧适度，避免压疮发生。要做到既要显露良好的手术野，又要不使肢体及神经过度牵拉受压而影响患者呼吸循环功能。手术中巡回护士应动态管理患者，密切观察病情。手术用的升降台的调节要稳固，以免托盘掉落在患者身上造成操作损伤。

3.5 清点制度：手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后，洗手护士与巡回护士均要认真清点器械、纱布、缝针及刀片等物品，并记录在手术护理记录单上。术中临时添加的物品经两人清点正确后及时按规定记录在护理单上。做到三不交接：洗手护士手术未结束不交接；巡回护士敷料、器械未清不交接；值班护士物品短缺不交接。巡回护士密切观察手术进展，随时准备好应急物品。术中有缝针、刀片断裂，要和巡回护士共同检查，完整后放于固定地方便于清点[10]。手术过程中一般不提倡更换护士，如有需要，物品清点无误后方可离开。

3.6 安全正确使用高频电刀：应有专人定期对电刀维修保养，护士应了解电刀性能、使用方法，术前严格检查电刀各部零件，使用时正确放置电刀负极板，严格按操作常规操作，检查患者身上有无金属物品以及有无接触金属导体，以免引起烫伤。严格控制输出功率，一般电凝20-40W，电切30-50W，即能起到良好的切割，止血效果。当功率夸大于50W时，每增加5W，应报告术者，提醒注意，严禁超出仪器安全范围使用[11]。

3.7 防止术中标本保存不当或遗失手术中取下的标本：不论大小均应妥善保管，手术完毕交给手术医生送病理检查。术中电话通知冰冻结果时，接电话者必须与病理医生进行复述核对，以免出现差错而影响对患者的诊治[12]。

3.8 接送患者要注意保护患者头部及手足，防止碰伤：移动患者至手术床或运送车时，需有人扶住车身，防止滚动摔伤；运送途中要接上床挡，护送员手推床头，脚在前、头在后，以利观察和保护患者。搬动患者时，动作要轻巧、稳妥，防止意外伤。当患者（尤其是儿童、躁动者）躺在手术床等待手术或等待护送时，应有护理床旁守护，系上约束带，防止坠床。对全麻未完全清醒的患者应有人床旁照顾，注意患者肢体位置，防止撞伤。

4小结

综上所述，手术室是对患者进行抢救和所述治疗的重要场所，直接关系到患者的生命健康与安全，护理安全作为医疗安全的一部分，直接影响到医疗质量[13]。安全管理是确保所述安全的手段和方法，是手术室护理质量的保证[14]。预防不良事件再次发生的根本方法是识别导致其发生的原因[15]。提高手术室护士的整体素质，加强医疗安全具教育，加强手术室护理业务培训，加强的新护士的岗位培训及带教工作，严格执行各项规章制度，培养其“慎独”精神。手术室安全管理抓得好、要求严格、制度落实、措施有力、人员素质好，技术水平高，可有效地预防不良事件的发生。【参考文献】

1、张华英，杜合英，陈芳，手术室护理缺陷的原因分析与防范[J]，当代护士（专科版），2009，1：97-98。

2、陈丽娜，郑琴，饶东霞，手术室小儿手术的安全护理[J]，实用临床医学，2009，10（6）：108-109，111。

3、段德芬，查对制度在手术室护理实践中的实施[J]，山东医学高等专科学校学报，2011，33（3）：221-222。

4、张海芬，石金花，手术室护理不良事件的原因分析及防范对策[J]，临床合理用药，2013，10（6）：173-174。

5、潭惠兴，李馨，护理干预对减少妇产科不良事件发生率的作用[J]，当代护士，2011，19（6）：178-180。

6、黄少芹，龚兰英，黄玉梅，浅析手术室护理不良事件发生的原因与防范措施[J]，健康必读（下旬刊），2011，8（7）：44。

7、吕珍香，范菇，加强手术中输液安全管理的护理要点和体会[J]，护理研究，2009，7（16）：121。

8、陈艳，手术室护理安全问题探讨及对策[J]，中国实用医药，2009，2（4）：252。

9、孙阳，吴富起，邵育莉，等，手术核对制度在国内外应用[J]，中国护理管理，2009，12（9）：8。

10、梁文静，手术室护理差错事故分析与防范[J]，中国实用医药，2011，6（21）：96-98。

11、孙万莉，手术室护理安全管理和防护策略探讨[J]，安徽医学，2009，30（4）：476。

12、林桦，廖志玲，手术标本保管和送检流程在手术室安全管理中的作用[J]，临床护理杂志，2009，8（4）：53。

13、包安竹，白晓霞，手术室护士对护理不良事件的认知调查[J]，现代医药卫生，2012，28（21）：2236-3238。

14、瓮金喜，手术室不良事件原因分析及防范措施[J]，吉林医学，2011，9（32）：5844-5845。

15、万文洁，孙晓，施雁，护理不良事件原因分析方法的研究现状[J]，中华护理杂志，2012，47（6）：565-567。