第一篇：影响护理不良事件上报的原因及对策
影响护理不良事件上报的常见原因及对策
护理10级 冯胜利
众所周知，医疗卫生不良事件在世界各国发生率较高，而我国的形势也是不容乐观，由此导致患者的生命安全也面临着严重的挑战。当然随着患者自我保护意识和法律意识不断增强，因不良事件引起的医疗纠纷的发生率也越来越高。因此为促进医患、护患之间的和谐，加强医疗护理行业风险管理，严格落实不良事件上报制度显得尤为重要。不良事件报告制度目前也是国外加强医疗管理目的的一项重要措施，并在控制医疗不良事件上取得了一定的效果。但是，由于护理人员对上报的认识不全面、报告系统不够完善、报告氛围不足等原因阻碍着护士对护理不良事件的积极上报，因此积极探讨阻碍上报的原因并提出相应的改进措施，是提高医疗卫生系统质量的重中之重。1.1护理不良事件的定义及分类
护理上的不良事件是指不在护理计划范围内的、没有预料到的并且也不被期望发生的医疗事件。如病人因护理意外而死亡、护理中发生压疮、给药错误等。不良事件本质上是以一种伤害事件，与卫生系统的不当管理相关但与疾病过程的本身无关。最直接的关系即为病人与为其提供护理工作的护理工作者。临床上可将发生的护理不良事件主要分为两种类型：
一、不可预防型，指护理行为正确却仍造成的不可逆的伤害；
二、可预防型，由于护士临床工作中未能防范的错误或者由于医疗设备的故障造成的伤害。1.2护理不良事件报告系统的两种分类
1.2.1护理不良事件报告系统分为外部报告系统和内部报告系统两大类，主要根据报告系统主体和适用范围而定，内部报告系统主体是个人，由医院的护理管理主管部门自行来管理。外部报告系统主体是医院护理主管部门，由卫生行政部门负责组织实施管理。
1.2.2同时又可将其分为强制和自愿两种报告系统，主要根据所要上报事件的类型模式决定。强制报告系统是护理管理实施控制的主要系统，面对主体为那些造成严重后果的、可以预防的护理差错和可以明确责任的不良事件，实施强制报告系统上报不良事件，更加有利于护理团队高效地去分析总结事件原因，纠正不良事件发生。自愿报告系统则主要是为了对强制报告系统进行更好的补充，通过奖励机制，积极鼓励护理管理部门或者护士个人来自愿对发生的不良事件进行上报[14]
[7]
[4]
[5]
[6]
[5][4][3]
[2]
[1]，从而更好的发现系统中的安全纰漏和隐患，更有效的地加强对护士工作中发生的不良事件进行管理。2.影响护理不良事件上报的相关因素
2．1护理人员对不良事件发生的严重性认知程度不够
2.1.1护士对“患者安全第一”的理念认知不足 “以人为本”的观念并没有很早的确立，尤其是在护理学发展领域，当时更多是注重自然学科而非人文。但是，随着护理教育不断的深度开展，与此同时护士整体素质水平也得到了显著提高，对疾病的认知有所改善。即使如此，关于病人安全方面的知识来讲，护士群体所接受的护士教育和执业后培训都相对落后，各级护理工作者对“患者安全第一”这一理念仍缺乏足够的认知，大都认为家丑不可外扬，[5]
[8]上报不良事件会影响自己的名誉及工作，因此，多采用回避态度及措施来处理不良事件。所以说，责备与羞辱的文化状态目前正制约着安全理念，没有认识到报告不良事件的人文境界是为了避免差错再次重复发生。
2.2.2护理管理者缺乏对护理不良事件的有效管理
[12]
[4]
临床护士护理不良事件的认知现状十分错略，不容乐观，而一些护理管理者因怕影响科室的业绩、名声等原因，采取“睁一只眼闭一只眼”的态度，使得护士在缺少不良事件认知环境下失去了上报的动力，同时管理者未能将奖励与惩罚机制很好地运用，以侥幸的心理面对与患者安全相关的护理不良事件，且重视度不足。
2.2护理不良事件的报告机制不够成熟
2．2.1不良事件报告机制未规范化 不良事件上报机制的成熟度是实现不良事件控制的关键因素，因此医院管理机构组织都在积极鼓励上报不良事件，并加强构建完善的报告机制。国家卫生部、国务院等重大机构均颁布和规定了与不良事件相关的条例指南和目标，且明确规定了如若发生不良事件，必须在规定时间内积极向管理部门进行上报，并提倡运用非处罚性的报告机制。然而，与欧洲和美国相比，我国还没有真正建立一个实用的、有效的，业务报告，测试，对不良事件报告的系统评价。一些医院虽然设有强制性报告系统，但情况大多是，对不良事件上报的数据进行分析、评价和归纳总结的专门的机构组织十分匮乏。而且，国内仍缺乏自愿报告系统，没有规定明确的处罚激励措施，使得一些部门不主动去报告不良事件，导致护理人员对不良事件上报的行为缺少一定积极性和认知性。2.2.2不良事件报告系统尚未成熟
护理不良事件中有一些是轻微的对患者未造成人身伤害的护理差错和还有严重的会造成伤亡的差错，目前，只有面对大的造成事故的医疗差错，一些医院才会主动采取积极上报制度，但对于一些轻微的事件，未对患者造成大的影响损失时，相当一部分护理工作者采取隐瞒的态度，大事化小，小事化无，使得上报率远远低于事件真实的发生率。同时医院为了迎接检查，管理者面对着医疗护理安全事故率这个评价指标，存在隐瞒情绪，虽表面上降低了差错的发生，实则为更严重的安全事件的发生埋下定时炸弹。因为制度系统存在的种种弊端严重影响着不良事件的上报[11]
[7]
[7]
[4][6][9]。
2.2.3不良事件处理方法局限所谓管理层决定这个团体的整体趋势，护理不良事件的发生未及时上报与护理安全管理模式有着重要的关系，大多管理者多采用责任到人的方法，即在发生护理不良事件之后，主要分析某个人的犯错原因，并追究其为主要责任，却很少从管理的机制或制度方面去分析事件产生的原因，一味对犯错误的个人采取惩罚措施，结果最终大大降低了护士上报错误的积极性，适得其反。同时在医院里，发生不良差错会影响护士的某些发展，因此护理人员也担心因错误而受批评、处罚、影响职位的晋升和工资，更加不愿主动的对护理不良事件进行上报，致使相关的管理部门得到信息也只是关于那些不得不报的大的不良事件[12]，这样的恶性循环下，促使更严重的安全隐患不能及早的扼杀在萌芽状态中。
2.3．环境因素：
我国目前医疗国情是患病人数多，病情复杂化，医护人员缺少，不能很好满足医疗的需求，造成医患、护患关系紧张，在这个整体医疗背景下，护士的任务繁重、工作形式复杂且压力大。因为忙碌的工作，容易造成紧张焦虑的心态，促使非自愿性的不良差错发生率明显增高。同时害怕发生差错后上报影响在护士群体间的信誉度，拒绝承认错误、惩罚失败的文化环境是护士不去主动上报的重要原因。3.不良事件上报存在问题的相应对策： 3.1增进护士群体对不良事件的了解程度
[13]
3．1．1提高护士群体的安全文化知识随着医疗的不断进步和发展，逐渐认识到上报护理差错的重要性和必要性，因此为了更好地提高医疗水准，减少护患纠纷，秉着为患者负责的态度，医院管理者对病人安全十分重视，安全控制水平也在不断提升，护理安全管理有了明显的进步。同时加强对护理人员的职业道德的教育，改善对待护理安全的态度、认知和价值取向十分必要。这就需要营造一种“以患者安全为第一”的气氛，鼓励不良事件上报，不良事件上报的管理制度逐渐提升到一种文化管理的层次，这样在正确的安全观念支配下，医院的每一位护理人员逐渐学会规范约束自身的行为，有效的和患者沟通，主动承担责任上报错误，整个报告系统能真实准确的收集更多的信息，进而分析差错发生的原因，促进整个报告系统趋于完善进步，确保护理事业的安全发展。
3．1.2对护理安全知识针对性地进行普及：针对临床工作中的护理管理者，可采取集体授课讲座，视频播放等方法途径对其进行护理安全方面相关知识的教育普及，管理者达到良好的认知带动护士团队，这是有效地预防护理差错的重要措施与基础。对于未参加工作的学生，可大学阶段的护理课程加入护士不良事件差错报告的程序制度及其相应内容，通过对相应课程学习，为工作后处理不良事件打下一个良好的理论基础。对临床工作中的护士，可以定期加强相关的知识培训，逐渐掌握差错报告相关的知识，对风险定期评估，增强差错报告的主动性，做好患者和医生间的桥梁，将风险降低最小化，缩短了自我认知和实际理论经验之间的差距。
3．2 完善不良事件上报系统
3．2.1不良事件上报系统的通畅化、具体化面对护理差错采取以往的强制惩罚手段弊端明显，不仅避免不了差错重复发生，还会埋下隐患。所以倡导实行非惩罚性上报制度，对差错积极主动上报的护理人员实施激励制度，并遵守保密的原则，提高积极性。管理者更应以身作则，积极制定完善的报告流程，让护士有例可循，然后分析、汇总、归纳出差错的原因并做出整改措施，降低差错发生率，提高护理质量。根据不同类型的差错采取不同的报告途径，重大的伤亡事件应强制报告并追究责任，差错小且未引起伤亡的事件侧重患者的生命安全。3．2.2不良事件上报系统规范化、制度化 不良事件的上报引起了卫生系统的重视，各大医院也均有开展了不良差错报告系统的相应措施，但很多医院并未成立相应组织机构或者没有明确的组织去负责对上报的信息整合，这样无法达到应有的目的，建立有关机构来明确强制报告和自愿报告的相关范畴，然后设立专门机构监督护理人员按照规范程序流程进行强制报告，对未报告事件的部门或个人采取处罚措施，另一方面也积极鼓励进行自愿上报
[14]
[4]
[9][6]
[6]
[4]
[6]，同时提高对报告者或报告单位的保密性，并根据报告的数据进行分析、评价、讨论结果，从而查找不良事件发生的本质原因，提出针对该事件的建设性意见，这样各个组织间相互协作又彼此牵制，而不在是某个人或机构的职责，有助于护理安全风险的管理和报告机制的有效运行。
3．2．3不良事件的公开化 患者是上报不良事件发生的直接针对对象，所以患者应积极参与上报系统中，护理人员应积极鼓励患者参与进来，征集在院患者的意见，并做好出院随访，使得护理人员明确认知和行为规范是针对确保患者的生命安全，进一步提高了护理工作者责任意识。也可将一些不良事件编制成册，告知患者，征求他们的意见，有了患者的主动参与，能更好地发挥其监督和指导的作用，促进护患关系的和谐。3.3提供良好的上报环境
3.3.1营造无惩罚性的文化环境 即使最出色的护士也会犯错，一味的选择惩罚的管理模式，效果适得其反。因此改变传统模式，实行激励的原则，改变原有的只知道一味去惩罚的文化氛围，对报告者加强保密，可以从根源上防范差错的发生根本上提高差错的上报率。
3.3.2创造良好的护理人文环境放松、温暖的工作环境，可以大大降低护士的心理压力，从而更好地投入到工作中[11]
[14][7]
。同时在这种轻松地报告环境下，对护士来说，可以很好的去面对差错的发生，避以隐瞒的态度，将信息及时向上报告，可以
。将举报不良事件的方式网络化，或者通过信件、电话等方式营造一个便利、平等、自由发言的沟通平台，可以更加方便护士去上报不良差错。工作环境轻松自在、护理人员配备充足、同事之间相互帮助、信任，管理者体恤员工等良好的人文环境，都有助于提高护理不良事件的上报率，为建立安全、可行的报告系统提供扎实的基础。
护理人员是临床中与患者接触最多的医疗人员，在临床工作中通过对不良事件进行识别、分析与报告，从而吸取教训经验并提出相应的改正措施和方法，防止相同错误的再次发生，这样既能降低医疗事故纠纷的发生率，也在一定程度上保障了患者的生命安全，因此建立一种有效、畅通、无障碍的护理不良事件报告系统，是重要管理手段来保障患者生命安全，也是提高医疗服务质量的必然趋势。护理人员通过加大对不良事件报告制度的认知度，改善护理措施，对医疗护理行业的风险管理起到至关重要的作用。然而在我国护理不良事件发生率较高，并且也存在着护理差错不上报、漏报、误报的现象，护士对差错的认知不够、报告系统建立机制不完善、报告环境氛围不足等多因素影响护理不良事件的上报
[11]
[8]
。所以积极了解影响护理不良事件上报的的常见原因，掌握相应的对策，可以提高整体护理水平。
参考文献：
[1] 张梅.护理纠纷的原因分析与防范措施.齐鲁护理杂志,2009,18(3):12—13 [2]何梅.护理不良事件自动上报体系的建立与效果初探.齐鲁护理杂志,2010,24(5):23—24 [3]王晓云.护理安全日历在病区和护理部动态监控护理不良事件中的作用.中华护理杂志,2012,18(10):54—55 [4]戴慧珊.护理不良事件报告系统的研究现状及思考.护理研究,2009,23（8）：2137—2138 [5]乔雨晨.阻碍护士主动呈报不良事件的相关因素研究.护理研究,2009,23(4):1002—1003 [6]蒋李.护理不良事件上报管理的研究进展.护理管理杂志,2011,26(10):267—268 [7]龙艳芳.我国护理不良事件报告现况调查及分析.中国护理管理,2011,11(5):88—89 [8]杨彬.护理人员主动呈报不良事件的认知情况调查.护理管理杂,2012,32(10):367—368 [9]袁晓丽.临床护士护理不良事件认知现状的调查分析与对策.护士进修杂志，2009,24(3):152—153 [10]王芳.理安全管理研究及进展.华护理杂志,2008,11(4):78—79 [11]方良玉.护理不良事件上报影响因素的调查分析.护理管理,2010,25（10）：54—56 [12]孙晔.我院急诊科护士对护理不良事件的认知现状及影响因素的调查分析.护理研究,2012,9(7):675—676 [13]孙晓.动报告护理不良事件影响因素的研究进展.护理学杂志,2012,18(12):54—55 [14]李亚琴.无惩罚原则管理护理不良事件效果探讨.国际护理学杂志,2011,30(8):1212—1213
第二篇：护理不良事件上报制度
护理不良事件上报制度
1、在护理活动中必须严格遵守医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范常规，遵守护理服务职业道德
2、各护理单元有防范处理护理缺陷的预案，预防缺陷的发生
3、各护理单元建立护理缺陷登记本，及时据实登记汇报科室的护理缺陷
4、发生护理缺陷厚，要及时上报，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除造成的不良后果
5、发生缺陷厚，有关的记录、标本、化验结果及造成缺陷的药品器械妥善保管，不得擅自涂改销毁
6、发生缺陷的报告时间：凡是发生缺陷，当事人立即报告值班医生、护士长，然后根据情况层级汇报
7、各科室认真填写缺陷报告便，并试行无记名制度，进行讨论分析
8、对发生的护理缺陷，组织讨论，造成不良的影响时，硬做好善后工作
9、发生缺陷厚，必须对缺陷发生的院内因、影响因素及管理邓各环节进行分析，及时制定改进措施
10、对发生缺陷的个人试行无记名无惩罚制度，但如隐瞒或不按规定报告，按情节轻重给予处理。
第三篇：定稿精神科护理不良事件原因分析及对策 - 副本[推荐]
55例精神科护理不良事件原因分析及应对策略
吴剑影
陈美
周国秀
邵志梅
【摘要】：目的：分析精神科发生护理不良事件的原因与特点,并提出相应对策,降低精神科护理不良事件的发生率。方法：回顾性调查本院201301年1月～2013年12月发生55件(共55例患者)护理不良事件,了解其发生原因、分类、损伤结局、发生时间及地点等。结果：精神科护理不良事件发生频率前3位依次为跌倒致伤（包括坠床）9件（16.4%)、病人冲动（包括工作人员粗暴对待病人）6件（10.9）、外走5件（9.1%);38件（69.09%)不良事件导致患者不同程度的损伤,排前3位不良事件中跌倒导致患者轻中度损伤发生率最高;不良事件发生率最高两个时间段分别为7:00～10:00时与17:00～18:00时;护理不当是导致不良事件发生的主要原因,其中初级职称护士及低护龄护理人员不良事件发生率最高,护龄在10年及以下的护理人员不良事件发生率为69.8%。结论:应加强病房安全管理,规范护理管理流程,合理配置与安排护理人力资源,重视提高低职称、低学历护理人员护理风险防范意识及规范化培训,从而减少护理不良事件的发生。
【作者单位】： 江苏省盐城市第四人民医院
【关键词】： 精神病 护理不良事件 护理管理
[Abstract]: purpose：Analysis the reasons and features of psychiatric nursing adverse events, and put forward the corresponding countermeasures, reduce the incidence of psychiatric nursing adverse events.Methods: a retrospective investigation this hospital from January 201301 to December 201301 in 55(55 cases)nursing adverse events and understand its causes, classification, damage result, time and location, etc Results: Psychiatric nursing adverse events occurred frequency before three of fall injuries(including pendant bed)9 patients(16.4%), impulse roughed up patients(including staff)6 pieces(10.9), outside walk 5(9.1%);38 of them(69.09%)adverse events leading to different degrees of damage, fall in the top three in the adverse events leading to the highest rate in patients with mild-to-moderate injury;The highest incidence of adverse events at 7:00 two periods respectively with 17:00 ~ 10:00 ~ 18:00;Improper care is a major cause of lead to adverse events, including primary title and low age nursing personnel the highest incidence of adverse events, in 10 years and under guard age nurses the incidence of adverse events was 69.8%.conclusion: Ward safety management should be strengthened, and standardize management of the nursing process, reasonable configuration and arrangement of nursing manpower resources, attaches great importance to improve the low title, low degree nursing care risk prevention consciousness and standardized training, thereby reducing the occurrence of nursing adverse events.【the author unit:】jiangsu yancheng fourth people's hospital 【 key words 】 : mental nursing adverse events management近年来,患者护理安全已成为卫生系统与社会大众最为关注的问题之一, 也是医疗护理工作的基本要求。护理不良事件通常指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的负性事件,包括患者在住院期间发生的跌倒、用错药品、自伤、走失或其
他与患者安全相关的、非正常的护理事件1。而精神科有其相应的特殊性，精神科病人由于自知力的缺失，精神科护理工作护理不良事件通常指在护理过程中发生。作者通过对本院精神科2013年 1月～12月发生的护理不良事件进行调查，旨在分析不良事件发生的原因与特点，为更好地做好精神科患者的安全管理提供相应的理论依据。现报道如下。1 资料与方法 1．1一般资料
1．1．1患者情况
本院精神科2013年1月—2013年12月，按照医院护理风险管理制度主动上报护理部的护理不良事件55件，共55例患者，其中男35例，女20例，年龄13-66岁，平均(36.9±13.9)岁。疾病类型：精神分裂症36例，情感性精神障碍6例，脑器质性精神障碍9例，精神活性物质所致精神障碍2例，其他2例。1.1.2 相关护理人员情况：男6名，女49名，年龄21～52岁，平均(31．2±6．6)岁；学历：中专39名，大专11名．本科及以上5名；职称及护龄见表2。1．2方法
1．2．1 调查方法护理部按照医院护理风险管理制度定期对上报的护理不良事件，组织护理管理委员会进行讨论分析，讨论内容主要针对事件发生原因、经过、结果及与护理人员的关系等，并对所有上报的不良事件进行建档保存。本研究调查内容包括发生不良事件的患者一般资料及发生不良事件分类、损伤结局、时间、地点、原因，不同护
龄、不同职称护理人员发生不良事件情况．不良事件涉及的护理人员一般资料等，由专人负责进行资料收集。
1．2．2 不良事件损伤程度评价标准患者损伤结局按伤害程度不同分为：事件未造成身体的损伤组，轻中度伤害组(轻微伤害或部分生命体征有改变，需进行简单临床处理)，重度伤害组(导致生命体征发生明显改变需进行紧急处理或造成永久性功能丧失甚至死亡)。1．3统计学方法
数据采用SPSS13．0统计软件包进行统计学分析，数据采用描述性统计。
表1各科室及各季节不良事件发生情况（n=55）
分类 % 总合计
各季度 各科室
封闭式病区3 3 2 6 1 1 2 2 1
开放式病区 2
门诊
康复科 1
一 二 三 四 半开放
病区1 1 2 2 1 9.1 5 病人出走
工作人员粗
10.9 3 暴待病人
病人冲动打3 人 2
坠床 跌倒
16.4 3 6 1.8 1 噎食
1.8 1 烫伤
无菌操作不7.3 4 严
7.3 1
漏、发错药 查对不力 服务不到位 脱岗
健康教育不 5.5 1.8 1.8 4 3 1 1
到位
工作没完成 仪表不整 差药
病室内异味 带入压疮 其它 合计 1.8 1.8 1.8 5.5 9.09 1 1 1 3 5 9 1 1 1 4 10
1 1 5 3 35
1 1 5 10 23 12 10 2 结果
2.1.1不良事件发生的科室与季节情况见表1.2.1.2不良事件造成患者损伤情况 患者无伤害17件(30.9％)，轻中度伤害28件(50．7％)，重度伤害8件(14．5％)，损伤率为69.09％。2.1.3护理不良事件发生的时间
24h内发生不良事件存在2个高峰时间段，分别是7：00一10：00时与17：00一18：00时，发生频次分别是21件(38.1％)与9件(16.1％)；按住院时间统计，67.1％不良事件发生在入院1个月内。
2.1.3不同职称护理人员不良事件发生情况不良事件在初级职称护士中发生率最高，见表2.表2相关护士情况分析（n=55）类别
工作实习护士 年限 5年以内
6-10年 10年以上
职称 护士
护师
主管护师及以上
案例 23 16 13 33 16 6
构成比%
5.5 41.8 29.1 23.6 60.0 29.1 10.9 原因分析与应对策略
3．1患者因素分析
表1显示，55件护理不良事件中，精神科护理不良事件发生频率前3位依次为跌倒致伤（包括坠床）、病人冲动（工作人员粗暴对待病人）、外走。38件（69.09%)不良事件导致患者不同程度的损伤,这与国内综合医院护理不良事件的相关研究（陈长英4等、杨莘等2报道的排前3位）有所不同。但与精神科不良事件有关报道结果基本一致3。由于精神病患者的特殊性，患者住院期间多伴行为紊乱等精神症状，生活自理能力差，加之住院期间常同时服用较大剂量的精神药物，容易出现嗜睡与锥体外系不良反应。导致肌张力增高，动作迟缓，反应迟钝、步态不稳等使患者跌倒致伤。在疾病早期，患者多缺乏自知力，不承认自已患病，不安心住院，常出现出走行为。另外由于精神疾病明显的症状（幻觉、妄想等），缺乏行为控制能力，很容易出现冲动伤人毁物等行为。
3．2护理人员本身因素分析
3.2.1缺乏相应专科知识
对病人评估不足
特别是实习护士和新护士对精神科知识知之甚少，对护理过程中可能出现的危险不能预见，甚至不知道这些危险可能带来的后果和损害，是一个非常重要的护理风险因素5。护士通常不知如何应对精神科病人，没有应有的防范意识，不能准确评估患者出现跌倒、冲动伤人、自伤自杀、外走等高危因素，并及时采取防范措施：或者即使已经认识到风险存在，但采取的护理措施不当或存在交接班制度、患者管理制度等落实不到位。3.2.2工作责任心不强 核心制度执行不严
从护龄构成显示．在10
年及以下发生率高。低年资护士安全管理意识欠缺。对医疗护理环境评估不足。工作马虎，认为精神科的无菌技术不需要严格造成工作失误，不严格按要求查对，出现漏药、发错药现象。加之个人自律能力较差。
3.3护理管理因素分析
3.3.1实习护士管理、新护士岗前培训、带教老师的带教不到位； 3.3.2精神科护士配比不足
结构欠合理
本研究中。护理不良事件发生率最高的两个时间段分别是7：00，10：00时与17：00～18：oo时。正处于晚夜班与白天班交接时间段．这与相关文献报道的在l d中出现不良事件的高峰期基本一致。分析原因可能是交接班时人手相对不足，忙于交接班而疏于对其他患者的观察与护理；在患者入院1个月内，这可能与疾病早期病情尚未得到较好控制有关。3.4应对措施
3.4.1 认真做好岗前培训 掌握精神专科病人的临床特点
对实习护士、新进护士在病房之前，护理部安排经验丰富的主管护师医师职称的护理人员进行专科知识讲座。进行为期半月的岗前培训。充分认识精神科病人的临床症状、常用专科药物不良反应及护理过程中潜在的危险因素，安排责任心强、有爱心、临床经验丰富的老师进行带教，一个好的带教老师往往会影响年轻的护士，提高其经验和工作责任心和责任感以及护士的专业素质等。
3.4.2加强安全管理
提高护理风险防范意识
护理部及科护士长每周对各科室进行 最少2次的巡查，查重点病人，查精神科患者冲动
攻击性、消极自伤等风险评估与管理，查护理中 “四防”(防暴力行为、防自杀、防出走、防噎食)落实情况，查核心制度执行情况，现场听取科室护士长反馈存在的难点及存在的不足，提出解决问题的方法。每月对不良事件进行讨论、分析，整理好形成书面材料下发，在网上医院护理群发布，并不定期检查落实情况。同时做好护士专科风险管理相关知识的培训，提高各科室安全管理意识、专业水平与安全风险评估技能。研究报道8-9，通过对低年资护士进行系统的入院风险评估、风险管理培训．可提高护理人员风险管理意识，减少护理不良事件的发生。
3.4.3进一步完善不良事件报告系统 鼓励主动报告不良事件
护理不良事件报告系统对保证病人安全，减少护理差错的发生有着极其重要的作用10。护理管理者从管理制度和服务流程对不良事件加以分析，不只强调一味的追究个人原因，及对当事人进行惩罚，否则，不仅挫伤了护士的积极性，而且忽略了错误的真正根源，当然，对护士的正确引导与批评还是必须的。本院专门成立了护理群，鼓励当事人在不良事件发生的第一时间自愿上报，以便及时采取积极的措施，使不良事件造成的损失降到最低。
3.4.4合理安排人力资源 抓重点环节
研究证明
6-7，采取弹性排班．真正按照护理需求安排人力资源是降低护理风险，减少不良事件发生的有效途径。针对24h封闭式病区不良事件的高发时段，我们医院增加了护理二头班（6:00-10:00）（17:00-20:30）将有助于减少不良事件的发生。在春夏季精神病高发时段，我们增加一个班次，协助主
班护士做好精神病人的管理工作。此外，加强病房安全管理．完善病房防滑、防跌倒设施，提高护士对住院早期患者的安全防范意识。同时加强工作责任心和核心制度的培训，不定期的考核。从让所有护士从思想上高度重视，杜绝查对及操作过程中不良事件的发生。3.4.5加强业务培训 提高护理质量
本院根据护理人员职称与护龄按层级管理，系统地设计了护士培训内容，对不同职称、不同护龄的护理人员制定相应的考核内容和时间，同时在临床实践中加以引导．达到整体提高护理管理水平，进一步降低不良事件的发生率。综上所述，加强精神科护理不良事件的报告、管理、分析及采取积极有效的应对措施，可有效减少与避免护理不良事件的发生，提升护理服务质量。保障患者安全。
参考文献：
1.DonaldsonSL．An international language for patient safety[J]．International Journal for Quality in Health Care，2009，21(1)：1．
2.杨莘，王祥，邵文利，等．335起护理不良事件分析及对策[J]．中华护理杂志，2010，45(2)：130—132． 3.沈云梅，潘君玲，沈干枝，等．精神科护理风险原因分析及对策[J]．护理学报，2007，14(11)：39—40． 4.陈长英，曾小琴，刘长风，等．129例院内上报护理不良事件分析[J]冲国护理管理，2011，11(12)：62—65．
5.冯晓丽。消化内科护士护理风险因素分析及防范措施[J]。中国实用护理杂志，2012,28（24）:25—28.6.张翠霞．入院评估中的护理风险管理[J]．医疗装备，19(2)：27—28．
7.汪丽进，黄雪梅，李燕，等．呼吸内科护理工作量与人力配备状况调查分析[J]．中国护理管理，2009，9(5)：29-31．
8.赖兰萍，邹晓庆。实行风险管理提高护理质量[J]。解放军护理杂志，2007,21（3）：77-78.9.肖爱祥，林建葵，等。精神科护理不良事件原因分析与对策[J]。现代临床护理杂志，2012,11（11）：11-13.10.臧宝华。某二级医院130例不良事件与差错分析及防范对策[J]。护理研究，2009，23（12）：:3175-3176.本文已刊登。特此说明。
第四篇：护理不良事件上报知识培训
护理不良事件上报相关知识培训内容
一、护理不良事件的定义
是指患者在医院就诊、治疗期间，发生的不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，主要包括给药错误、跌倒、压疮、管道滑脱、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关、非正常的意外事件等。（要注意不良事件与不良反应的区别，不良反应是指按正常用法、用量应用药物预防、诊断或治疗疾病过程中，发生与治疗目的无关的有害反应。其特定的发生条件是按正常剂量与正常用法用药，在内容上排除了因药物滥用、超量误用、不按规定方法使用药品及质量问题等情况所引起的反应。）
二、护理不良事件界定
在护理工作过程中因工作流程不合理、管理不到位、护理人员未遵守护理规范、常规或设备异常而导致的护理人员在工作过程中的某些偶然性失误，不论是否导致整个系统运
三、护理不良事件分类
护理不良事件包括患者在医院就诊期间发生的跌倒、走失、用药错误、误吸、窒息、烫伤、意外拔管、管饲、饮食、标本错误、仪器设备问题、以及其他与患者安全有关的非正常的护理工作，其范围涉及到护理工作的方方面面，各种护理不良事件的频繁发生分类：
1.潜在不良事件：由于及时发现错误，未形成事实；
2.无伤害不良事件，虽发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害； 3.轻度伤害不良事件：有轻微后果而不需任何处理可完全康复或需处理方可康复； 4.中度伤害不良事件； 5.重度伤害不良事件；
四、护理不良事件50项
1、错漏重要治疗1次或一般性治疗超过3天者。
2、错做或漏做滴眼药、滴鼻药、冷热敷等临床处置。
3、错用、漏用毒、麻、限、剧毒药及特殊治疗用药。
4、将激素、抗生素、特效药、时间药提前或推后2小时以上者。
5、易过敏药物，错注入或未按规定作过敏试验即给药。作的中断或对患者是否有伤害，都属于护理不良事件。
或重复发生会直接导致护理质量和护理安全的下降。
6.极重度伤害不良事件。
6、输液输错病人、药物、剂量或输入发霉、变质、过期液体。
7、外用药物使用不当或配错浓度，引起的灼伤等。
8、药物错发、误服、误注。
9、超常规药物剂量应用致不良反应事件。
10、错（漏）发治疗饮食或禁食病人误给饮食致病人检查、诊断、手术延 误。
11、执行查对制度不认真、打错、发错药。
12、监护失误，特殊药物静脉输液外渗、外漏。
13、血型不合的输血、溶血反应、输入污染、过期血液。
14、留置输液导管致局部严重感染或败血症。
15、输血、输液引起血液倒流失血或装置脱落、丢失液体或更换不及时导 致空气栓塞。
16、标本留置不及时。
17、采取液体标本时，由于采错标本、错加抗凝剂或采血量不够而重新采取者。
18、重要检查标本丢失或混淆。
19、错、漏、损坏、遗失、未及时送检重要标本。20、术前备皮刮破皮肤。
21、未停饮食延误检查治疗及手术者。
22、术前准备不充分，致使手术停顿，延误手术时间或为寻找敷料、器械，延误关腹、关胸、关颅时间。
23、手术体位不当，造成轻度压伤或功能障碍。
24、接错手术病人或摆错体位，在消毒皮肤时发现者。
25、术中物品清点错误致异物滞留体内。
26、特殊病人体位不当，但未加重病情者。
27、测量生命体征记错病人，绘画错误者。
28、各种护理记录不准确，影响诊断治疗者。
29、因管理不善，致使在急诊抢救工作中，发生器材失灵。30、抢救时执行医嘱不及时，以致影响治疗效果。
31、护理不周发生婴儿臀部糜烂者。
32、因责任人心不强或护理不周发生压疮、烫（烧）伤。
33、危重病人、全麻术后病人或无陪伴患儿，因护理不当发生坠床、跌倒。
34、抱错婴儿，经发现及时换回者。
35、病人意外脱管或管道打折、扭曲。
36、不遵守值班、交接班制度或擅离职守，病人病情发生变化为及时发现和处理。
37、病人身份识别错误。
38、一般情况下不消毒分娩。
39、产妇产后撕裂、缝合不当致伤口出血者。40、产妇产后纱布遗留阴道内。
41、因无菌操作不严，造成不良后果等。
42、误用未灭菌物品给病人检查或治疗。
43、消毒不合格或过期物品下发或用于病人。
44、供应室误将未灭菌处理或灭菌处理不合格的器械发出。
45、供应室发错器械包或包内少放、错放主要用物影响抢救者。
46、在院病人摔倒。
47、病人走失或私自离院。
48、病人有自杀倾向未及时发现，导致自杀行为。
49、病历丢失。
50、氧气、氮气、二氧化碳、笑气混淆使用。
五、护理不良事件的发生原因
主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、违反操作规程或技术水平低而发生的，对病人直接或间接产生了影响。
护理不良事件主要表现在以下几个方面：
1． 查对制度不严 因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。
2． 不严格执行医嘱 表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。
3、药品管理混乱 表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。
4、不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。
5、护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验 表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。
6、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生 由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。
六.护理不良事件预防措施 1 严格执行护理三查七对制度。
严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。
加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册医学|教育网整理，严格交接班，做到帐物相符。4 定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。
各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。
定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，氧气应有“烟火勿近”字样，保证病人安全。
严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。6 严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。
提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。
学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。
护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的发展。
七、护理不良事件报告制度
1.在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。
2.各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。3.各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。
4.发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。
5.发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。
6.发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、科护士长、病区护士长和科领导，由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并交书面报表。
7.各科室应认真填写“护理不良事件报告表”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护士长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要将处理意见或方案提出建设性意见，并在一周内连报表报送护理部。
8.对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见；造成不良影响时，应做好有关善后工作。
9.发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。
10.发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，按情节严重程度给予处理。
11.护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。
护理不良事件谁都不愿意发生，一但真的发生了我们要以诚恳的态度去努力减小事件的不良影响。遵循报告制度，护理病人同时也保护好自己。
八、护理不良事件与隐患主动报告制度
（一）不良事件定义
指患者在医院就诊、治疗期间，发生的不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，主要包括给药错误、跌倒、压疮、管道滑脱、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关、非正常的意外事件等。
（二）上报范围
1、可疑即报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。
2、隐患（濒临事件）上报：有些事件虽然当时并未成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害，也需要上报。
（三）上报程序
1、一般不良事件：当事人立即口头报告护士长和分管护士，并及时采取补救措施，将损害减至最低。当事者24小时内填报《天长市人民医院护理不良事件主动上报表》，签字后上报护理部。（一般不良事件包括潜在不良事件，无伤害不良事件，轻度伤害事件）
2、严重不良事件：事件重大、情况紧急者当事人立即口头报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低，必要时组织全院多科室的抢救、会诊等，同时报告科护士长及护理部，由护理部上报医院领导。当事科室应在6小时内填报《天长市人民医院护理不良事件主动上报表》。护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。（严重不良事件包括中度伤害不良事件、重度伤害不良事件及极重度伤害不良事件）
（四）处理与反馈
1、不良事件发生后，科室认真组织讨论，分析原因，汲取教训，制定改进措施并有效落实。
2、护理质量管理委员会每月对上报的资料进行分析讨论。对上报事件进行分类，常规分为不可避免、创造条件可以避免、可以避免3类，重点关注创造条件可以避免、可以避免事件。制定整改措施，组织整改。
3、护理部将评析的事件结果反馈给当事人及科室。每季度在护士长会议上对护理不良事件进行总结、分析，匿名通报，并组织全院护理人员认真学习，严格落实整改措施，消除护理隐患及缺陷。
（五）奖罚
1、对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给病人造成的后果，经护理质量委员会讨论减轻或免于处罚。在讨论及通报中隐去当事者姓名、科室。
2、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予表扬。
3、对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励科室当月奖金20%。
4、发生护理不良事件隐瞒不报者，扣发当事人当月奖金20%，；护士长隐瞒不报者，扣发护士长当月管理奖50%。
（六）、其他
发生差错事故者，执行护理部《护理差错、事故评定标准》。九.护理不良事件主动报告的作用
1.实施主动报告护理不良事件，可以减少护理不良事件发生，提高病人 满意度。
2.不良事件管理增强了护士风险防范意识
通过对相关法律规则制度 的学习与培训以及相关管理机制的建立，增强了护理人员遵章守纪的自觉性和风险防范能力。护理人员对患者安全的意义有了深刻的理解，依照标准护理患者逐渐变为自觉行动，风险防范能力不断提高
3.应用不良事件主动报告制度后，可以及时发现日常护理工作过程中存在的问题，并及时改进，加强了病区的自查与互查工作，有效规范护理工作行为，增强了护士工作的自律性和工作责任心。如患者入院时，护士在评估中发现患者有自杀倾向的，立即采取相应的安全措施：清除所有不安全因素，心理疏导，严格交接班，加强巡视，根据情况适当约束，告知家属留陪伴24小时守护，同时按流程主动报告，护理部督导措施的落实，杜绝了自杀的发生。实行无惩罚上报制度，鼓励主动报告护理不良事件制度的实施，不仅能及时地发现工作中疏漏的细节问题、存在的安全隐患，并能及时改正，可以起到警示作用，使护理工作中的各个环节更加细致到位，护理缺陷及护理投诉下降，护理质量及病人满意度明显提高。
4.护士的学历及工作年限对于有效实施护理不良事件主动报告制度有相当大的关系，工作时间长、学历高的护士更具有主动报告的趋向，而工作时间短、学历低的护士则相对害怕或避免进行主动报告。本科学历的护士受教育时间长，知识结构完整，注重管理能力的培养，学习能力与批判性思维能力较高，容易接受新思想如错误分享文化和不良事件报告等；工作年限长的高级护士相对年轻护士来说责任心更重，但是也不排除这批工作年限长的护士可能相对来说更不惧怕上报后的惩罚性措施。说明应提高护士的文化素质，关注并加强年轻护士的安全文化理念和知识等的培训。
5.为了建立有效的主动报告制度，核心点还是必须让上报者了解到这种上报制度的绝对无惩罚性，作为一种科学的管理模式，目的在于建立健康的报告文化氛围，完善防范系统，改进系统错误，而不是处罚当事护士和当事科室，从而建立有效、通畅、无障碍、非惩罚性的不良事件报告系统。作为医院的护理管理部门，我们力争能以科学数据为基础，制定出合乎现代护理事业发展方向的指导政策及符合护理工作发展的规章制度，趋利避害，尽最大可能减少由护理差错带来的所有损失。
护理职业属于高风险职业，而风险源自于细节，细节决定成败。加强对护理工作的每一个环节的规范化管理，重视风险防范，达到持续改进护理质量，实现安全管理的最终目标。建立护理不良事件主动报告制度是有效的预防及杜绝护理不良事件的可靠机制。
十、护理不良事件报告的意义
1.通过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素，可有效避免护理差错与纠纷，保障病人安全。
2.不良事件的主动报告，有利于发现护理安全系统存在的不足，提高护理系统安全水平，促进主管部门及时发现事故隐患，不断提高对错误的识别能力。
3.不良事件报告后的信息共享，可以使相关人员能从他人的过失中吸取经验教训，以免重蹈覆辙。
十一、护理不良事件报告的时限
早发现早报告，一般不良事件的报告时间为24~48小时之内：严重不良事件或情况紧急者应在处理事件的同时先口头上报相关部门，事后在24~48小时内补填不良事件报告表。
十二、护理不良事件报告的原则
坚持非惩罚性、主动报告的原则。我院鼓励医务人员主动、自愿报告不良事件。包括报告本人的或本科室的，也可以报告他人的或其他科室的，可以实名报告也可以匿名报告。对主动报告的科室和个人的有关信息，护理部将严格保密。护理部将定期收集信息，并对其进行分析，每月对信息进行汇总并反馈给各科室，向各科室提出护理安全警示信息和改进建议。
十三、医疗安全（不良）事件报告制度
医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为达到卫生部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求，特制定本制度。
一、目的
规范医疗安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。
二、适用范围
适用于院本部发生的医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的主动报告；但药品不良反应/事件、医疗器械不良事件、输血不良反应、院内感染个案报告需按特定的报告表格和程序上报，不属本医疗安全（不良）事件报告内容之列。
三、医疗安全（不良）事件的定义和等级划分
（一）定义
医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
（二）等级划分
医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：
Ⅰ级事件（警告事件）—— 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件（不良后果事件）—— 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件（未造成后果事件）—— 虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成
任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件（隐患事件）—— 由于及时发现错误，但未形成事实。
四、医疗安全（不良）事件报告的原则：
（一）Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》（国发[1987]63号）、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（卫医发[2002]206号）
（二）Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。
1、自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。
2、保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。
3、非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。
4、公开性：医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。
五、职责
（一）医务人员和相关科室：
1、识别与报告各类医疗安全（不良）事件，并提出初步的质量改进建议。
2、相关科室负责落实医疗安全（不良）事件的持续质量改进措施的实施。
（二）护理部：
1、指派专人负责收集有关护理的《医疗安全（不良）事件报告表》，并对事件进行分类统计和分析，于每月8日前将上月所有护理安全（不良）事件汇总，填写《护理不良事件汇总表》后上交质量控制科。
2、对全院上报的护理医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。
3、负责对全院护理人员进行护理不良事件报告知识培训。
（三）质量控制科：
1、指派专人负责收集有关诊疗的《医疗安全（不良）事件报告表》，并对事件进行汇总、统计和分析。
2、对有关诊疗的医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并在
10个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。
3、每个季度将发生频率较高（每月或数月发生一次）的医疗安全（不良）事件汇总，组织相关部门或科室讨论并提出改进建议，必要时上报医疗质量管理委员会（或院长书记会）讨论。
4、负责对全院医务人员进行医疗安全（不良）事件报告知识培训。
（四）医疗质量管理委员会
1、每季度讨论质量控制科提交的医疗安全（不良）事件，并制定相关事件的质量持续改进措施或建议。
2、根据事件的性质、是否主动报告、报告的先后顺序以及事件是否得到持续质量改进等方面，给予报告的个人或科室一定的奖惩建议。
六、医疗安全（不良）事件的上报
（一）发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向医务部门、护理部或质量控制科报告。
（二）Ⅰ、Ⅱ级事件报告流程
1、主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级事件时，应按我院《医疗过失行为和医疗事故报告、登记制度》的程序进行上报。
2、当事科室需在2个工作日内填写《医疗安全（不良）事件报告表》，并上交护理部或质量控制科。
（三）Ⅲ、Ⅳ级事件报告流程
报告人在5个工作日内填报《医疗安全（不良）事件报告表》，并提交至护理部或质量控制科。
七、奖惩
（一）以下所有奖惩意见，经医疗质量管理委员会讨论，形成建议，并以院长书记会决议为准。
（二）对于主动报告医疗安全（不良）事件的个人，根据报告的先后顺序、事件是否能促进质量获得重大改进，给予相应的奖励。
（三）每个季度以科室为单位评定并颁发医疗安全（不良）事件报告质量贡献奖。评定标准：
1、主动报告医疗安全（不良）事件达到3例以上，并且上报的医疗安全（不良）事件对流程再造有显著帮助，实现流程再造达到3项以上的科室；
2、发生严重医疗安全（不良）事件未主动报告的科室取消评选资格。
（四）当事人或科室在医疗安全（不良）事件发生后未及时上报导致事件进一步发展的；质量控制科从其它途径获知的，虽未对患者造成人身损害，但给患者造成一定痛苦、延长了治疗时间或增加了不必要的经济负担的予当事人或科室相应的处理。
（五）已构成医疗事故和差错的医疗安全（不良）事件，按《医疗事故和差错处罚规定（修订）的通知》执行。
（六）对于已经进行医疗安全（不良）事件报告的医疗缺陷，医疗质量管理委员会将根据情况酌情减免处罚。
第五篇：2012年护理不良事件上报统计
2012年护理不良事件上报统计
项 目 月
例 份
数 意外 脱管 意外 跌倒 针刺 伤 难 免 压 疮 意 外 晕倒 意 外 堵 管 输液外渗 意外烫伤 意外坠床 输液单错 护理缺陷 给药事件 意外走失 医嘱录错 1 2 1 2 1
1 1
3 1 3 1 2
1 2 7 1 1 1 1 8 3 4 1 1 1
2 2 2 5 1 4 11 5 1 1 1 1 1
合计
12 21 2 2 1 3 1 2 1 1 1 2 1
一月份不良事件上报小结：共计3例，其中意外脱管2例、意外跌倒1例。
二月份不良事件上报小结：共计4例，其中意外跌倒2例、针刺伤1例、意外坠床1例。三月份不良事件上报小结：共计10例，其中意外脱管7例、意外跌倒1例、护理缺陷1例、针刺伤1例。
四月份不良事件上报小结：共计9例，其中难免压疮1例、意外脱管5例、针(锐器)刺伤3 例。
五月份不良事件上报小结：共计6例，其中意外脱管：3例
意外跌倒：1例
针刺 伤：2例
六月份不良事件上报小结：共计12例，其中意外脱管7例、针刺伤2例、意外走失1例、意外堵管1例、意外跌倒1例。
七月份不良事件上报小结：共计6例，其中医嘱录入错误1例、意外晕倒1例、意外跌倒1 例、输液外渗1例、输液袋漏水1例、针刺伤1例
八月份不良事件上报小结：共计10例，其中意外脱管3例、意外坠床1例、意外晕厥1例、输液外渗1例、针刺伤4例。
九月份不良事件上报小结：共计7例，其中意外跌倒2例、意外拔管2例、意外烫伤1例、针刺伤2例。
十月份不良事件上报小结：共计13例，其中意外脱管5例、输液单贴错1例、输液外渗1 例、意外走失1例、意外跌倒1例、针刺伤4例。
十一月份护理不良事件上报小结：共计6例，其中意外脱管5例、意外跌倒1例。
十二月份护理不良事件上报小结：共计5例,其中针刺伤1例、意外脱管1例、意外跌倒1例、给药事件1例、难免压疮1例。
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