护理不良事件原因分析及预防措施

第一篇：护理不良事件原因分析及预防措施

一、对发生的护理不良事件及时分析

护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度，违反操作规程或者是由于技术水平而发生的，对病人直接或间接产生了影响。

1.发生护理不良事件的原因主要表现在以下几个方面： 1.1查对制度不严

因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件占较高比例。具体表现在用药查对不严、只喊床号、不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药；只看药品包装，不看药名；查药名看字头不看字尾；对药品剂量查对不严；对用法查对不严；对浓度查对不严等等，在临床极易引起不良后果。

1.2不严格执行医嘱

表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响，对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药、甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。

1.3药品管理混乱

表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放、注射药与口服药混放、内用药与外用药混放、药品瓶签与内装药品不符、药品过期、需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件。

1.4不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程，不严格执行护理分级制度。

表现在不按时巡视病房，观察病情不好细，护理措施不到位。卧床病人翻身不及时造成压疮，静脉注射药液外渗引起局部组织坏死。

1.5护士不严于职守 责任心不强

表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果。

1.6护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生

护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量。因此保证护理安全，预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的发展。

第二篇：护理不良事件的原因分析及预防措施

护理不良事件的原因分析及护理措施

一、护理不良事件

（一）定义

护理不良事件是指伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。

（二）护理不良事件相关等级概念

1.护理不良事件一般 分为事故、差错（一般差错、严重差错）、护理缺陷三个等级。

（1）医疗（护理）事故：在医疗活动中违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

（2）护理一般差错：是未对患者人身造成影响，或对患者有轻度影响，未产生不良后果者。

（3）严重差错：由于护理人员失职行为或技术过失，给患者造成一定痛苦，延长了治疗时间。

（4）护理缺陷：为在临床护理工作中，某一环节有错误，但被发现后得到及时纠正，未在患者身上发生不良后果。

2.按事件的严重程度分四个等级（中国医院协会分类）： 警告事件、不良事件、未造成后果事件和隐患事件。

（1）警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

（2）不良事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

（3）未造成后果事件：虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害。

（4）隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。

（三）护理不良事件类型

护理不良事件的类型主要包括以下几个方面：

1.患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的护理意外。

2.诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件。

3.严重药物或输血不良反应。

4.因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害。

5.因医务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。

6.院内感染。

7.门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。

（四）不良事件常见原因 1.查对制度落实不到位

因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，有时凭借主观印象，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到姓名、药名、输液卡三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。2.执行医嘱不正确

表现在盲目地执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现患者用药剂量的更改而对患者造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前 2 小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。

3.未严格执行护理规章制度和违反护理技术操作流程

由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉。造成病情观察不仔细，护理措施不到位；卧床患者翻身不及时造成压疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，让家属给患者鼻饲造成窒息。

静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给患者热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。

4.未严格执行护理分级制度

没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育宣教不到位，对有可能发生的不良后果无预见性，如未向病人反复强调潜在的安全隐患（跌倒、坠床）。

5.护理人员对患者的评估能力不足

未对压疮高危因素患者评估，造成 患者 压疮。未对坠床、跌倒高危因素患者评估及采取预防措施，造成患者 坠床、跌倒。

6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生

由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠（病人投诉）。

7.药品管理混乱

表现在药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存，特别是高浓度药品未有标识和单独放置等管理失误引起护理不良事件发生。

8.护理人员安全防范意识差

缺乏护理安全相关知识，对新上岗人员的培训、对本学科疾病的护理常规培训不到位，护士由于经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，应急能力差，出现一些不应发生的错误。

9.后勤保障系统不完善

医院后勤工作是整个医院管理工作的基础，是医院正常运营的重要支持和保障系统。随着医院学科建设的不断发展、现代化技术的进步、设备规模的扩大，后勤工作涉及的范围和知识面越来越广，后勤管理工作的难度越来越大，后勤管理专业化程度越来越高。药品不能及时送到病房。不能一站式服务。物品报修报送。

（五）预防护理差错事故的措施 1）严格执行护理三查十对制度

2）严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老.幼，昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。3）加强各种药品管理，注射药与口服药，内服药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好标记，近期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专人管理，严格交接班。

4）定时检查各种急救药品，物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。

5）各种护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤，冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。

6）严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。

7）定期检查科室的用电，用氧情况做好防火，防盗宣传，氧气应有“烟火勿近”字样，保证病人安全。

8）严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类是事件再次发生。9）提高护士综合素质，包括医德，专业，技术，身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。

10）学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题和自我护理的指导失误，疏忽大意，侵权行为，渎职护理文件等。11）护理人员积极调整心态，合理安排作息时间减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。

六）总结

护理安全是护理工作永恒的主题； 保证患者安全是护士责无旁贷的职责和义务；注重工作细节，预防和杜绝不安全因素；遵章守纪、规范化护理服务是关键

第三篇：护理不良事件原因分析和预防措施

护理不良事件原因分析和预防措施

【关键词】

护理不良事件 预防措施

护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、违反操作规程或技术水平低而发生的，对病人直接或间接产生了影响。

护理不良事件主要表现在以下几个方面

1.1 查对制度不严 因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工

作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。

1.2 不严格执行医嘱 表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。

1.3 药品管理混乱 表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。

1.4 不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。

1.5 护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验 表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。

1.6 护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生 由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。

预防护理差错事故措施

2.1 严格执行护理三查七对制度。

2.2 严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。

2.3 加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册医学|教育网整理，严格交接班，做到帐物相符。

2.4 定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。

2.5 各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。

2.6 严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。

2.7 定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，氧气应有“烟火勿近”字样，保证病人安全。

2.8 严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。

2.9 提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。

2.10 学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。

2.11 护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的发展。

第四篇：护理不良事件分析及预防措施

护理不良事件原因分析及预防措施 护理不良事件主要表现在以下几个方面

1.1 查对制度不严 因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。

1.2 不严格执行医嘱 表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。

1.3 药品管理混乱 表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。

1.4 不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。

1.5 护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验 表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。

1.6 护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生 由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。

预防护理差错事故措施

2.1 严格执行护理三查七对制度。

2.2 严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。

2.3 加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册医学|教育网整理，严格交接班，做到帐物相符。

2.4 定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。

2.5 各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。

2.6 严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。

2.7 定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，氧气应有“烟火勿近”字样，保证病人安全。

2.8 严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。

2.9 提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。

2.10 学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。

2.11 护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的发展。

第五篇：对70例护理不良事件原因分析及预防措施

对70例护理不良事件原因分析及预防措施

王晓波王欣怡2

【摘要】目的：通过护理不良事件原因分析，探讨如何避免不良事件的发生，做好相应的预防措施。方法：回顾性分析总结我院2009年1月至2010年12月发生的70例护理不良事件发生原因，提出预防措施。结果：护理安全管理和护理查对制度方面发生不良事件较多；低年资护士发生不良事件多；节假日、夜间发生不良事件较多；工作任务重，人员配备不合理的科室发生不良事件多。结论：通过对70例护理不良事件原因分析提出相应预防措施，避免护理不良事件发生，同时便于基层医院推广。

【关键词】护理不良事件

原因分析

预防措施

护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件[1]。对于护理不良事件的发生、处理及上报已经得到护理人员的认可，医院对护理不良事件的分析及制定措施对护理工作具有一定的指导意义。

临床资料

1、资料来源

自2009年1月，我院护理部执行护理不良事件上报制度，对各科上报不良事件进行搜集整理，至2010年12月，共计70例符合护理不良事件标准。

2、护理不良事件种类统计:1)护理查对制度中35例，其中医嘱执行5例、医嘱查对8例、给药查对10例、操作前后查对12。2）护理操作中 10例，其中给药错误4例、针刺伤

4、抽血2例。3）护理安全管理25例，其中压疮15例、摔倒4例、坠床3例、管路滑脱3例。

3、护理不良事件与责任护士护龄、发生时间分布、科室分布见表1

表1发生护理不良事件责任护士护龄、发生时间分布、科室分布

护龄 发生时间 科室分布（例次）

<1年 1-3年 >3年 8-12 12-18 18-次日8（其中节假日）人员编制不足 合理编制

执行护理查对

制度中 18 11 6 16 5 14 23 24 11 护理操作中 5 3 2 5 1 4 7 7 3 护安全管理 14 5 6 10 2 13 16 16 9

4、结果：由以上统计，可以看出护理不良事件发生以护理安全管理和执行护理查对制度类型居多，分别为25例、35例；发生在节假日、低年资护士、人员配比不合理科室比例明显居多。

讨论

通过对70例护理不良事件发生种类、时间分布、人员分布、科室分布进行统计分析；对不良事件发生进行原因分析并提出相应预防措施。

1.科室护理人员编制不足,护理岗位配备不够

1.1 医院行政部门对护理重视不够，不能按照卫生部有关规定为临床进行护士合理配比。

1.2 科内为了减少人员成本支出，不按实际工作量和岗位配备护士，由于工作量大，尤其在夜班人体易疲劳，容易出现差错。

1.3老护士对工作流程虽然很熟悉，但是有时会因为惯性思维导致差错发生。2.低年资护士临床经验不足

2.1近年来医院扩建，招聘的年轻护士较多，由于各科室急需人员上岗，新护士没有经过规范化的培训就填充到科室值班。

2.2低年资护士对高危患者护理风险评估未到位，所以不能有效的做到防患于未然。2.3低年资护士由于对护理理论、护理技能、护理常规、护患沟通技巧匮乏，导致在工作中为患者及患者家属进行护理安全知识和疾病相关知识宣教不到位，使患者家属不理解护理措施的作用，从而不能有效配合。

2.4新护士临床工作经验少缺乏护理职业防护知识，导致在护理工作中容易发生针刺事件。

2.5护士们虽然对各项护理规章制度背的很熟悉，不能理解其实质意义，在实际工作中不能做到真正的去落实。

3.护士缺少护理奉献、护理慎独工作精神

年轻护士工作时间短，责任心不强，不注重细节管理，尤其在周末、节假日期间没有护理管理者的监管，缺少护理“慎独”工作态度，增加了护理不良事件的发生机会。

预防措施

1.完善护理人员配备，弥补护理人员不足

1.1医院行政部门加大护理人力支持，缓解人员缺乏的现状。

1.2为弥补护理人员不足，护理部建立院护理人力资源应急调配中心，掌握全院护理岗位、护士分布情况，遇有科室任务重或工作人员突然减少的科室，护理部给予及时调整、补充，这样可以有效的保证临床一线护理工作有序运转。

2.加强低年资护士理论和技术操作培训、考核

2.1护理部将护理各项规章制度、常见护理操作常规、护士条例、护士管理办法和护理相关法律法规进行整理、装订成册、下发到每一位护士，作为护士管理培训手册。2.2根据各科护理特点制定低年资护士培训计划，严格按照其内容进行逐项培训、考核。使其掌握临床常见的基本技能和应急处理技巧。

2.3新护士上岗后，科内安排素质好、年资高、临床经验丰富的护师带教，结合临床案例讲解护理不良事件高发时间、高发人群、高发事件等；拓宽低年资护士的知识面，为在临床工作中独立处理和解决问题打下坚实的基础。

3.加强节假日关键时间的管理，注重护士的细节培养

3.1护士长在节假日根据工作任务和不同人员特点进行合理安排班次，把经验丰富的高年资护士和低年资护士搭配在一起值班。

3.2护理部制定节假日值班管理制度，由护理部和各科护士长2人组成一组，轮流值班，负责全院护理质量控制、组织急危重症抢救、人员调配等。

3.3注重培养低年资护士的慎独工作精神，养成良好的工作习惯。改善操作流程，注重细节管理，增强工作责任心，养成良好的职业道德。

4.成立预防护理不良事件管理组织

4.1科室成立护理不良事件管理小组，护士长任组长，负责本科预防护理不良事件发生，并作为护理质控的一项重要内容。主管护师负责组织培训护理不良事件相关知识。并配合护士长对护理不良事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论、分析，确定事件的原因并提出改进意见或方案。护师负责对护理不良事件进行分类统计和分析。

4.2护理部定期组织护理质控管理委员会成员对护理不良事件进行讨论，提出处理意见，定期对各病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。

5.提高护理部和护士长对新护士的安全管理培训意识

5.1护理部在新护士岗前培训工作中重点培训护理安全管理知识和护理职业防护知识，根据新护士各方面经验不足特点进行有计划为其培训。

5.2多应用一些临床案例进行讲解护理法律法规相关知识，增强其法制观念，强化法律意识。

5.3明确要以“病人为中心”的服务理念，树立爱岗敬业、无私奉献的服务意识。

5.4每年要定期组织全院护士培训护理安全管理知识，加强职业道德教育，使每一位护士时刻要把病人安危放在心上，建立安全第一的观点。从而减少护理不良事件的发生，提高患者满意率。

【参考文献】

[1] 刘玮琳，叶文琴．加拿大Megill大学对护理差错的认识和处理[J]．南方护理学报，2003，4(10)：94．

1.河北承德医学院附属医院承钢分院护理部

2.河北承德医学院附属医院护理部