第一季度护理不良事件分析

第一篇：第一季度护理不良事件分析

淮南新康医院

2014年第一季度护理不良事件统计分析

一、不良事件发生的类型

1、第一季度共收到上报护理不良事件33件，其中查对错误6件，治疗错误3件，用药错误1件，医嘱处理错误2件，液体渗漏4件，文书书写错误1件，外伤/烫伤2件，坠床2件，跌倒6件，实习生单独操作错误1件，其他类型护理不良事件5件。

其他实习生单独操作错误跌倒坠床外伤/烫伤文书书写错误液体渗漏医嘱处理错误用药错误治疗错误查对错误012345672、查对错误和跌倒事件在第一季度发生最多，分别发生

6件。

（1）查对错误主要发生在非侵入性护理工作上，发放检查单、抄写采血试管、摆药等，后经下一班核对时及时发现改正，均未发生不良后果。此类工作危险性低，有下一班工作人员再次核对，因此护士工作时警惕性降低，核对制度执行不到位，常凭经验主义工作。

（2）跌倒事件发生主要因为患者擅自离院后在家中不慎跌倒和在院期间在无人陪护的情况下自行活动跌倒。针对事件原因，加强入院宣教和在院管理。患者入院时明确告知，住院期间不能擅自离院，需要帮助可以找医护人员。对高危患者留陪护一人，护士加强病房巡视，主动、及时地帮助患者行动。

二、不良事件发生的时间

1、在第一季度发生的不良事件中，对发生日期统计，发生在星期一最多。有8件在星期一发生，6件在星期二发生，7件在星期四发生，星期

三、星期

五、星期六和星期日分别发生3件。

9876543210周一周二周三周四周五周六周日

2、对发生时段进行统计，上午（8:00～12:00）发生13件，中午（12:00～14:00）发生5件，下午（14:00～17:30）发生11件，晚间（17:30～24:00）发生2件，夜间（24:00～8:00）发生2件。14121086420上午中午下午晚间夜间

3、第一季度上报不良事件发生时间上和护士工作量多少呈现正相关。

三、发生不良事件的责任人

1、在上报的不良事件责任人中，护士14人，护师17人，主管3人。

2、责任人的工作年限上，1～3年有9人，3～5年有5人，5～10年有4人，10年以上有16人。

第二篇：2013年第一季度护理不良事件分析讨论

2013年第一季度护理不良事件分析讨论

时间：2013年4月14日

地点：第五会议厅

参加人员：各病区护士长各病区质控组组长

主持人：陈花副主任

记录人员：周小云

内容：

陈花：为提高患者安全管理水平，制订相应防范措施，避免或减少不良事件的发生，护理部特组织本次护理不良事件总结分析会，针对2013年第一季度上报的护理不良事件进行探讨。希望通过不良事件分析讨论，帮助大家走出护理不良事件的误区，使护理工作更加严谨、科学、规范。

本季度共发生堵漏差错24例，护理差错11例，其中儿科4例，内三区2例，内四区5例。差错类型有给药差错、烫伤和氧气瓶掉落三种。特别是内三区发生的一起烫伤事件以及儿科发生的氧气瓶掉落事件尤其引人深思，下面请这两个病区的护士长就这两起不良事件进行阐述。

高莹英护士长：

本季度我区发生2例护理不良事件，其中1例给药差错，1例烫伤。下面我将2例差错的事件详细经过进行描述：

例一：57床，林朱兰，脑梗塞，患者左侧肢体偏瘫，陪护家属听中医院的医生说给予脚部热水袋热敷可以促进康复，因此该患者家属自行将热水袋放置患者足部，但未控制好水温，也由于患者偏瘫感觉神经迟钝，从而引起烫伤。患者左踝部出现两个水泡，面积约为1×2cm2,和1.5×2cm2。护士发现后立即给予涂抹烫伤膏，并报告护士长、科主任，并且密切观察病情变化，按时涂抹烫伤膏。虽然这次差错是家属的过失引起的，但更深层次来说是护士对偏瘫患者的安全管理意识淡薄，没有进行患者健康教育，特别是患者防跌倒、防坠床、防烫伤等方面的健康宣教不够到位，对于此类安全为题的重视不够，同时当班护士做好病情观察。因此在今后的护理工作中，应加强对老年、瘫痪等患者应加强健康教育，指导患者及家属配合护理人员做好安全工作。

例二：75床，林元兴，急性胃肠炎，2013年3月15日医生开出医嘱“纤溶酶”，办公护士口头通知治疗护士林孔兰对该患者进行皮试，但未在输液卡上注明，林孔兰执行皮试后也未在输液卡上注明。因此导致皮试时间未到（还剩3分钟）另一名治疗护士就将此药给患者接上，发现的时候该患者已经输液约

10ml。治疗护士林孔兰立即更换输液，并报告医生。患者出现轻微皮肤紧缩感，但未出现其他严重后果。科室处理：晨会上批评当事人，并写出检讨，罚款 100元，在科内及时召开安全分析讨论会。通过全科护理人员的共同参与，对该事件进行原因分析。造成此次差错的主要原因是三查七对不到位，护士工作不认真，没有将“皮试”注明在输液卡上，导致治疗护士不知情下给予输液，从而引发差错的发生。

王采凤护士长：

本季度我科发生4例差错，3例医嘱录入错误引起的给药差错，1例为正在雾化中的氧气瓶脱落。

例一：11床，林同彦，支气管肺炎，2月27日下午实习护士给患者执行雾化吸入，雾化进行10分钟左右，氧气瓶突然掉落并碰伤患孩的钱额部，造成轻微红肿。差错发生后本科室立即进行差错原因调查，发现实习护士在执行雾化前没有安装好中心吸氧装置，导致中途突然脱落。这是1例护理意外事件，当事人立即给予患者家属认真诚恳的道歉，并作书面检讨，同时上报护理部。我科立即组织不良事件讨论会议，会上强调实习生带教工作的重要性，由于实习生工作经验不足，工作流程不熟悉，需要带教老师要有责任心，做好一对一带教，各个环节都不能马虎，真正做到放手不放眼。

林莹莹护士长：

本季度我科共发生5例护理不良事件，均为给药差错。其中4例为医嘱录入错误引起的。其他1例给药差错具体发生经过如下：

例一：62床，林信锋，2月15日进行头孢替安皮试，结果阳性，但护士没有及时取消加药卡，并且下夜护士没有按工作流程核对医嘱，导致第二天静脉输入头孢替安。发现时该患者已经输入药液月20ml，幸而患者没有出现严重不适。当班护士立即停止药液，并报告护士长、科主任，严密观察患者的病情变化。该差错主要是由于护士工作态度不负责，工作流程不到位，查对制度落实不到位。

事后对当事人进行严格批评，并扣当月质量分5分。并在不良事件分析讨论会上强调，护理工作环环相扣，护理安全人人有责，再好的技术，再完善的规章制度，也无法取代护理人员自身的素质和责任心。

我院多例不良事件的引起为医嘱录入错误引起，我认为有以下几点原因：

一、医生字迹潦草，特别是相似药名、药物剂量书写不清晰；

二、护士没有严格执行查对制度，查对环节不连贯；

三、护士的安全意识欠缺；

四、护士的工作态度不认真，责任心不够。

陈花：各护士长对本病区发生的护理不良事件均进行了详细地阐述，将差错发生的经过、原因、处理措施等方面描述德十分细致，因此进一步强调防范护理不良事件的重要性。护理人员要充分认识到护理规范、制度的重要性，要将防范摆在首位，不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，营造安全文化，确保患者安全，使我院护理质量持续改进。

第三篇：2013年第一季度护理不良事件

2013年第一季度护理不良事件、差错原因分

析

1-3月份发生严重护理差错3例，一般护理差错4例，缺点8个，无护理投诉、纠纷、追床、跌倒的发生。

一、严重护理差错3例：

2013年1月，五官科护士正在为甲医生所管的病人做皮试时，乙医生口头吩咐“把我xx床一起做了”，护士未口头复述与核对医嘱并执行了皮试，事后被另一护士查对出乙医生医嘱要做的是备皮，此事未给病人造成重大伤害，皮试结果为阴性，病人表示谅解。

骨外科患者叶永富于2013年2月14日入院，与2月16日下午14:30上手术室行切开、复位、内固定术，与2月17日12:30分T39、7℃，即刻报告医生，给安痛定4ml/每天一次，输注克林霉素，并给换药处理2月19号发现有脓液流出，医生及时为患者换药，给予心里护理，据药敏提示为肺炎克雷伯菌感染，据药敏提示使用头孢匹胺等抗菌药，于2月29日脓液明显减少，伤口已愈合。

骨外科患者李兴鹏因跌伤右大腿等处伴伤口流血、畸形、功能受限6小时于1月11日15:00入院，诊断：右股骨中上段骨折，入院后即给止血、抗炎等治疗于1月14日08:10分行切开、复位术。术后给看炎处理，手术当日给留置导尿处理，当夜医生自行拔出尿管后未告知护士，尿液自行流出浸湿敷料，观察敷料潮湿后医生给换药处理，24号伤口有脓液流出，提示左肺感染，随请内科医生会诊，调整抗生素，加强换药，为病人进行心理护理，消除焦虑，最终伤口已愈合。与2月4日出院。二、一般护理差错4例：

1月20号，麻醉科护士手术结束后进行空气消毒时，手术间门和窗未关闭。

1月6号麻醉科护士行白内障手术时发现眼科包内持针器、血管钳丢失，在开包清桌、查对时发现。

2月5号麻醉科护士夜班手术结束后，手术室固定物品未认真收整规范，错摆，错放。

2月20号麻醉科小手术包洞巾打少一块，术前检查发现，以及时更换。

三、缺点8各：

1、一次性注射器使用后未及时毁形。

2、加床无标识

3、护理记录单记录不规范，不突出重点，表述不清、字迹潦草，药名存在简写。

4、检查床有血污，床头及走到不洁。

5、棉签开口过大。

6、手术包内物品未按规定打包。

7、发药时未看服到口。

8、用药指导及疾病知识宣教不到位。改进措施：

1、召开护士长会议，对存在问题进行分析讨论、提出整改措施

2、加强对护理安全的督察，特别是对查对制度及交接班的落实情况。

3、加强护理人员责任心教育。

4各科护士长对本科室护理人员护理文书书写进行规范化管理。

5、各科护士长带领全科整改的同时并认真监督。

6、加强护士长管理，要求护士长要有安全防范意识。7严格执行医嘱。

第四篇：护理不良事件分析

2014年3月5日，护理部组织全体护士长在院小会议室举行了2013年第一季度护理不良事件分析会。会上各科室护士长针对各科存在的安全隐患进行了分析总结，并针对压疮、用药错误、跌倒、坠床、管道滑脱、告知不到位引发护患纠纷等不良事件进行了具体的分析，针对发生的不同原因，提出了相应的改进措施，让大家从已发生的不良事件中吸取经验教训，加强安全防范意识，避免类似事件的再次发生。保障患者就医安全。

此次会议由院护理部主任许梅主持，院党总支副书记唐应时参加。会上唐书记要求全体护士长及护士在日常工作中要养成严谨求实的工作习惯，任何操作必须牢记查对制度，严格执行操作规程及无菌技术，落实好各项工作制度，防范各种不良事件的发生，切实做到“服务好，质量好”。

第五篇：2015年第一季度护理不良事件分析

2015年第一季度护理不良事件分析

2015年第一季度共发生护理不良事件98起，其中，97起为主动报告，1例护理投诉。

一、护理不良事件类别、构成

第一季度发生的98起护理不良事件中，导管脱落65起（67%）、跌倒/坠床11起（16%）、非难免压疮5起（5%）、输血相关事件3起（3%）、输液相关事件3起（3%）、给药错误3起（3%）、针刺伤2起（2%）、烫伤1起（1%）、患者自伤1起（1%），走失1起（1%），其他2起（2%）。护理不良事件分类及构成如下：

2015年第一季度护理不良事件类别及构成烫伤护理投诉1%1%坠床1%自伤1%走失1%其他2%针刺伤2%给药错误3%输血相关事件3%输液相关事件3%导管脱落67%坠床护理投诉烫伤自伤走失其他针刺伤给药错误输血相关事件输液相关事件非难免压疮跌倒导管脱落非难免压疮5%跌倒10%

二、护理不良事件分析

（一）护理不良事件发生科室分析。

2015年第一季度护理不良事件科室分布分析心内科胸心外科肿瘤科2%1%3%消化内科1%五官科1%ICU5%儿科1%妇产科感染科2%4%骨科2%呼吸二科3%康复科3%泌尿外科4%内分泌科1%神经内科31%普外一科15%普外二科6%肾内科8%神经外科6%ICU儿科妇产科感染科骨科呼吸二科康复科泌尿外科内分泌科普外二科普外一科神经内科神经外科肾内科五官科消化内科心内科胸心外科肿瘤科

从2015年一季度护理不良事件发生科室分析看，以神经内科（30起）、普外一科（15起）发生频率更高。分析:一方面上述科室收治住院病人多、工作负荷大，临床护理工作任务重、环节多，加之低年资护士经验不足，应对能力差，导致护理不良事件；另一方面，与科室主动上报护理不良事件意识增强有关。

由于护士及护士长对不良事件上报的意识越来越强，所以不良事件的类型越来越多，从管理角度来说是好事，因为上报可以让管理者做到防患于未然，采取一些有效的防范措施或流程进行管理。

（二）护理不良事件发生时段分析。

第一季度发生护理不良事件98起，其中周一～周五发生74起，周六～周日发生24起。1、0:00～8:00发生33起。2、12:00～14:30发生11起。3、8:00～12:00、14:30～17:30发生23起。4、18:00～24:00发生28起。

5、发生时间不详1起。

2015年第一季度护理不良事件发生时段分析***05033.67%0:00～8:0016117316.33%11.22%7.14%28.57%3.06%时间不详8:00～12:0012:00～14:3014:30～17:3018:00～24:00例数百分比

从发生时间段看，护士单独值班3个时间段0:00～8:00、12:00～14:30、18:00～24:00护理不良事件发生率最高，与是否周末关系不大。在护士单独值班的时间段，护理人力相对缺乏，对患者的巡视、安全管理不到位，存在一定的安全隐患。这个时间段，护士疲倦，上班人员少，家属和陪伴也同样如此，这个时间段一些科室还未排护士双岗。再看这些不良事件多发生N1级的护士，也是工作在3～5年之间的护士，这个级别的护士有一点经验，但专科能力也不强，从心理学的角度来说有些自以为是，责任心相对欠佳，个别护士上夜班白天也未休息好，这个年龄段的护士基本在谈恋爱，所以到夜班工作时间时精力不够，观察病情时不够细致，虽然按时间去病床旁巡视和观察了，但对一些管理病人的细节未观察到或忽略了，比如管道。还有在做病人和健康宣教时强调不够，鼓励病人参与安全的措施落实也不到位。

（三）护理不良事件原因分析。

在所有护理不良事件中，意外拔管最为常见，其次跌倒/坠床、非难免压疮、最后是给药错误与医嘱处理错误。

1、发生意外拔管的主要原因包括：①患者本身肢体约束能力存在障碍；②管道固定不牢靠；③医护人员健康指导不到位，导致患者出现严重不适，故自行拔管。

4良、宣教不到位；二是这部分人群属护理工作执行层，且处于专业上升期，护理专业知识匮乏、缺乏“慎独”精神，护理不良事件发生机会相对较大。

五、改进措施

1、高度重视达到Ⅲ级及以上护理不良事件，采取有效措施，尽力避免类似事件的再次发生。

2、各科室须严格交接班制度、医嘱执行制度、查对制度等护理核心制度的落实，强化责任意识；科室各质量控制小组加强质量检查，注重环节质量，把护理质控重点从“事后把关”转移到“事前控制”上。

3、科室护士长加强重点时段、重点环节管理，根据工作量进行弹性排班，确保临床工作顺利、有序开展。

4、加强对护理人员安全意识教育,进行相关培训，提高护理人员的风险意识，加强护士自身业务与能力的培养。

5、强化护士沟通技巧的培训，加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性，提高其临床观察能力、判断能力及紧急情况应急能力，消除护理不良事件的隐患。

6、加强高危人群危险因素评估，规范床旁警示标识的使用，履行安全知识告知，提高患者自我防范意识。护理人员应主动巡视病房，发现护理工作的安全隐患，采取有效的防护措施。各级护理管理人员加强护理安全检查，不断完善相关制度、流程、应急预案，减少护理不良事件发生，确保病人安全。

7、从一季度上报数据来看，各科主动报告意识明显增强。各科室应严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，积极整改，防止类似事件再次发生。对隐匿不报的科室，根据事件严重程度给予扣分处理；科室护士长及当事人按规定进行相应处理。

护理部 2015年4月10日