第一季度护理不良事件总结分析及反馈意见

第一篇：第一季度护理不良事件总结分析及反馈意见

周口协和骨科医院

2013年第一季度护理不良事件

总结分析与反馈意见

时间：2013年4月3日 地点：二楼会议室

参加人员：护理部：张兰英、贾倩倩，各科护士长：吴丹丹、张智慧、田艳娟、刘培培、李秋霞、李群燕、宋桂琴、何桂兰、王红艳

内容：各科存在的护理不良事件：

骨一科：病人预术时床头挂禁食牌，病人手术后禁食牌未及时收回。骨二科：为病人记账时出错，多记一天液体。

骨三科：

1、护士在为病人做治疗时动作粗鲁，划伤病人的皮肤，造成0.3×3cm创面。

2、为病人做完青霉素皮试后未及时登记皮试结果。

3、治疗室紫外线灯消毒时间（小时计数）登记错误。

手外科：体温计浸泡盒未及时清洗、浸泡。急诊科：发现有过期的注射用水和一次性采血针头。供应室：值班人员在工作时间干私活。

各位护士长针对以上不良事件进行原因分析，并制定整改措施。田艳娟：划伤病人皮肤事件发生后，我科及时召开了护理会议，进行了原因分析：由于护士工作年限短，工作经验不足，操作时没有考虑到老年人皮肤松弛，动作比较粗鲁，护士未能做到工作要求中的操作轻，导致不良事件的发生。此次事件后，护士长加强对新护士的管理与培训，高年资的护士应对新护士的操作流程进行监督，避免类似事件的再次发生。关于紫外线灯管消毒时间登记错误的原因分析主要是护士工作不认真，未严格三查七对，整改措施：护士加强责任心，护士长加强监管力度。

吴丹丹：我科不良事件的发生原因主要是护士责任心不强，夜班护士和早班护士进行交班时不认真，未能及时取回。制定整改措施：加强护士责任心，护士长加强监督，指定由夜班护士与早班护士进行交班时取回。

李群燕：护士在工作期间应认真细致，避免疏忽大意，严格执行规章制度，青霉素皮试后应立即登记结果，避免耽误医生治疗和病人用药。

何桂兰：加强科室护士劳动纪律的管理，护士长加强监管作用。

张智慧：护士工作中无论做什么都应该有责任心，工作认真、仔细，严格执行三查七对。

李秋霞：各科按规定严格执行，病人测量后的体温计应及时把水银柱甩至最低点，进行清洗、浸泡、消毒，防止病人与病人之间疾病的交叉感染。

王红艳：我科在进行例行的护理质控检查时发现存在有过期的注射用水和一次性采血针头，原因：物品包装数量大，科室使用率少，护士未严格执行交接班制度。整改措施：护士严格执行交接班，根据使用量领取物品，护士长加强监管力度。

张兰英：发生护理不良事件的主要原因是护士资历浅，责任心欠缺，护士长未起到监管作用。在以后的工作中，护士长加强对低年资护士的管理和培训，把隐患杜绝在萌芽时期。

记录者：贾倩倩 2013年4月3日

第二篇：2016第一季度护理不良事件总结及反馈

2016第一季度护理不良事件总结及反馈

一、第一季度共发生护理不良事件10例，其中内科4例、外科

31、例、手术室3例。

内科：

1、新护士对药物治疗效果不了解，导致患者对医护人员产生不信任感。

2、输液泵出现故障，护士未及时发现，未及时巡视致输液时间延迟30分钟。

3、第一次未仔细核对患者姓名导致给药错误，再次核对发现有误，及时更换，未造成事故。

4、左氧氟沙星与其它药物用同一个输液器静滴，巡视病房时另一名护士及时发现，未造成不良后果。

外科：

1、术前口服25%甘露醇250毫升发现标签不清，及时给与更换，未发生不良后果。

2、患者调床后护士未及时更换床头卡，责护扫床时发现及时调换，未发生给药等错误。

3、剖宫产术后患者因宣教不到位及未做风险评估，患者下床活动时突然感觉全身无力，休息后好转。

手术室：

1、电刀负极板连接不当，导致使用时负极板无效。

2、输入引流液输尽护士玩手机未发现经他人提醒更换。

3、因未及时清点器械，遗落掉入抽屉止血钳，打包时发现查找。

二、对不良事件的原因分析：

1、新护士业务不熟练，基本知识掌握不足，责任心不强

2、对各种仪器设备护士长未建立维修登记本。

3、核心制度学习不到位

4、护士责任心不强

5、护士长监管力度不严

6、护士工作松懈，不认真

三、整改及防范措施：

1、及时总结经验教训，利用晨会等时间传达整改措施，及时防范。

2、护士长养成自检自查习惯。

3、及时巡视病房，不能流于形式，互相巡视（你的病房我巡视，我的病房你巡视）

4、加强科室自行学习核心制度，尤其是交接班制度、三查七对制度，各班护士加强责任心

5、建立器械维修登记本。

6、及时发现问题，及时解决问题。

1.新上岗护士虚心学习，认真查对，核实各项工作。

第一季度发生不良事件10例，在今后的工作中应予以高度重视。只有通过对发生护理

不良事件进行不断的总结、分析、讨论、整改，护士的安全意识才能得到不断的提高，主动学习的意识才能增强，工作责任心也会加强，差错才能逐渐减少。在管理上，安全和质量同样重要，加强安全管理，减少不良事件的发生。

第三篇：第二季度护理不良事件总结分析及反馈意见

2013年第二季度护理不良事件

总结分析与预防措施

地点：五楼护理部

时间:2013年7月4日

参加人员：护理部主任：张玉荣 各科护士长及质控人员：韩晓霞、孙萍、付冬梅、韦江莉、师锦锦、龚秋玲

一、内容：第二季度科室存在护理不安全事件：

内一科：患者杨兰香，4月12日入院，诊断脑梗塞，入院第8天，家属喊换水，护士田秋凤没听清楚，将临床患者刘玉芝的水拿进病房后发现错误，不注意沟通技巧，与家属发生纠纷。

内一科：护士卢一荣在为病人刘东奇拔罐时，没遵守操作规程，导致留罐部位全部起泡。

内一科：护士闻晓冰在为病人拔罐时，没遵守操作规程，导致留罐部位全部起泡。

内一科：护士张君在为病人王本友拔罐时，没遵守操作规程，导致留罐部位全部烫伤。

内二科:护士韩勤勤为病人摆药时将二患者药液摆错，发现及时，未造成不良后果。

内二科:护士马梅香一患者药液没输完，将针头拔除 外科;同上(2例)

二、针对以上护理不安全事件，护士长进行原因分析及预防措施

孙萍：对与内二科发生的护理不良事件，做为该科护士长从原因分析，也有一定责任，当班护士没认真执行查对制度，将病人药液换错，事情发生后及时上报并根据护理部反馈意见，组织科室护理人员讨论，制定改进措施，上交护理部。

师锦锦：护士在工作期间不管在什么条件下严格执行三查七对。

韦江莉：我科出现多起拔罐引起的不良事件，主要原因是护理人员没遵守操作规程，缺乏工作责任心，再加上经验不足，护士长也有一定的责任，通过此事，组织全科护理人员分析原因，制定措施。今后的工作中责任护士在遇到类似病人，及时上报护士长，及时了解病人情况与科室护理人员共同制订护理预防措施，有效的与患者及家属沟通，获得病人的信任和理解，避免事件的发生。

韩晓霞：临床护理工作中经常会有类似事件的发生，怎样有效的与病人家属沟通，取得病人信任和理解，关键我们护理人员从病人角度去考虑，耐心的解释，让病人理解，病人才能积极配合。护理工作安全环环相扣，护理安全人人有责，每个护士都是关键，认真落实核心制度，护理不良事件可以预防。

护理部张玉荣主任：护本次护理不良事件分析会，主要是护士工作期间责任心要加强，护士长监管到位，发现问题及时解决。鉴定组成员认真分析讨论学习，提出了预防措施，对今后的护理工作提出好的建议，结合日常护理工作，存在的隐患进行交流相互学习，取长补短，共同进步。

记录：韦江莉 2013年7月6日

第四篇：第一季度护理不良事件分析

淮南新康医院

2014年第一季度护理不良事件统计分析

一、不良事件发生的类型

1、第一季度共收到上报护理不良事件33件，其中查对错误6件，治疗错误3件，用药错误1件，医嘱处理错误2件，液体渗漏4件，文书书写错误1件，外伤/烫伤2件，坠床2件，跌倒6件，实习生单独操作错误1件，其他类型护理不良事件5件。

其他实习生单独操作错误跌倒坠床外伤/烫伤文书书写错误液体渗漏医嘱处理错误用药错误治疗错误查对错误012345672、查对错误和跌倒事件在第一季度发生最多，分别发生

6件。

（1）查对错误主要发生在非侵入性护理工作上，发放检查单、抄写采血试管、摆药等，后经下一班核对时及时发现改正，均未发生不良后果。此类工作危险性低，有下一班工作人员再次核对，因此护士工作时警惕性降低，核对制度执行不到位，常凭经验主义工作。

（2）跌倒事件发生主要因为患者擅自离院后在家中不慎跌倒和在院期间在无人陪护的情况下自行活动跌倒。针对事件原因，加强入院宣教和在院管理。患者入院时明确告知，住院期间不能擅自离院，需要帮助可以找医护人员。对高危患者留陪护一人，护士加强病房巡视，主动、及时地帮助患者行动。

二、不良事件发生的时间

1、在第一季度发生的不良事件中，对发生日期统计，发生在星期一最多。有8件在星期一发生，6件在星期二发生，7件在星期四发生，星期

三、星期

五、星期六和星期日分别发生3件。

9876543210周一周二周三周四周五周六周日

2、对发生时段进行统计，上午（8:00～12:00）发生13件，中午（12:00～14:00）发生5件，下午（14:00～17:30）发生11件，晚间（17:30～24:00）发生2件，夜间（24:00～8:00）发生2件。14121086420上午中午下午晚间夜间

3、第一季度上报不良事件发生时间上和护士工作量多少呈现正相关。

三、发生不良事件的责任人

1、在上报的不良事件责任人中，护士14人，护师17人，主管3人。

2、责任人的工作年限上，1～3年有9人，3～5年有5人，5～10年有4人，10年以上有16人。

第五篇：第三季度护理不良事件总结分析与反馈意见

周口协和骨科医院

2013年第三季度护理不良事件

总结分析与预防措施

时间：2013年9月27日15:00

地点：二楼会议室

参加人员：护理部：张兰英、贾倩倩，各科护士长：刘培培、田艳娟、张智慧、吴丹丹、王红艳、李秋霞、武晓慧、宋桂琴

一、内容：第二季度科室存在护理不安全事件：

骨一科：护士在处理长期医嘱时，NS250ml，高乌甲针8mg停止静滴，长期治疗单上未停止，输液卡片上未划掉，造成病人误解，认为少输一瓶，经解释，病人表示理解，未造成不良后果。

骨三科：护士在处理医嘱时，病人杨淑华治疗用药医嘱已停，护士未处理，多给病人静脉输液一天，给科室造成不必要的损失。

二、针对以上护理不安全事件，护士长进行原因分析及预防措施 张智慧：科室里年轻护士居多，责任心欠缺，应该加强护士的责任

心，提高护士无菌观念，强化工作流程，一切严格按照

规范进行。

刘培培：护士在工作中，不细心，丢三落四，工作完成不彻底，给科

室造成不必要的损失事小，给病人带来伤害和误会就会比较 难处理。所以，护士在工作应细心，完成好本职工作。

吴丹丹：工作中，护理人员要相互配合，值班人员应在交接班时把自

己当天需要做的事情记录在随身携带的记事本上，以防忘

记。在护理工作中细节之处决定成败，一定要做到严谨，慎 独。

田艳娟：护士应该熟练掌握护理十四项核心制度，应用到实际工作当

中。如果每一位护士都能严格按照十四项核心制度工作，不 安全事件的发生率将大大降低。

张兰英主任：以上事件的发生，归根结底是科室护士年轻化，工作不

细心，工作流程不严谨。护士长应加强对年轻护士的监

管，不定时提问、定期考核，提高护士责任心和自我保

护意识。

记录者：贾倩倩

2013年9月27日