第一篇：2016年第二季度护理不良事件总结及反馈
2016年第二季度护理不良事件总结及反馈
一、第二季度共发生护理不良事件9例，其中内科3例、外客例、手术室3例
内
科：
1、输液泵链接后未启动，致液体未滴入
2、采血条码与患者信息不符，导致采血错误
3、输液泵链接按启动键后未观察滴入情况，启动失败导致液体未滴入
外
科：
1、患者未及时处置，致患者不满意
2、未执行三查七对，致遗落医嘱
3、因宣教不到位致未间断夹闭导尿管
手术室：
1、因术前准备不完善导致手术室温度未达标延迟手术30分钟
2、术前准备不完善导致手术延迟
3、术前准备不充分，清点物品不认真致器械包内用品不足，造成物品浪费
二、原因分析：
1、新护士责任心不强，业务不熟练，马虎造成操作失误
2、未执行三查七对
3、护士责任心不强，工作应付了事
4、护士长未自检自查
5、新护士监管力度不强
三、整改及防范措施：
1、及时总结经验，对常犯同类错误护士护士长查找原因，科内讨论同类错误常犯原因，分析原因，制定改进措施
2、护士长及时自检自查，护士经常巡视病房，责任护士提高自身素质，巡视不流于形式
3、每班护士互相监督，及时发现问题，及时解决问题
4、经常性学习核心制度，实施常规工作流程，预防为主，建立健全规章制度
5、完善沟通机制，正确执行医嘱，电脑医嘱常刷新
6、特殊时段（节假日、周日等），护士长合理排班，保证人员充足
四、指导意见：护士长严格要求新护士，通过一二季度上报发现新护士不良事件发上率明显高于资深护士，新上岗护士虚心学习，提高自身素质。护士长提高风险意识，加强细节，环节管理意识，护士提高主动学习意识，减少不良事件发生率，手术室护士做到每台术后认真清点器械，做好物品用物提前检查，使物品处于备用状态，以备应急。
第二篇：2016年第二季度护理不良事件总结及反馈
2018年第二季度护理不良事件总结及反馈
一、第二季度共发生护理不良事件9例，其中跌倒3例，给药差错2，例针刺伤3例，操作不当1例。
二、原因分析：
1、新护士责任心不强，业务不熟练，马虎造成操作失误
2、未执行三查八对
3、护士责任心不强，工作应付了事
4、护士长未自检自查
5、新护士监管力度不强
三、整改及防范措施：
1、及时总结经验，对常犯同类错误护士护士长查找原因，科内讨论同类错误常犯原因，分析原因，制定改进措施
2、护士长及时自检自查，护士经常巡视病房，责任护士提高自身素质，巡视不流于形式
3、每班护士互相监督，及时发现问题，及时解决问题
4、经常性学习核心制度，实施常规工作流程，预防为主，建立健全规章制度
5、完善沟通机制，正确执行医嘱，电脑医嘱常刷新
6、特殊时段（节假日、周日等），护士长合理排班，保证人员充足
四、指导意见：护士长严格要求新护士，通过一二季度上报发现新护士不良事件发上率明显高于资深护士，新上岗护士虚心学习，提高自身素质。护士长提高风险意识，加强细节，环节管理意识，护士提高主动学习意识，减少不良事件发生率，做好物品用物提前检查，使物品处于备用状态，以备应急。
第三篇：第二季度护理不良事件总结分析及反馈意见
2013年第二季度护理不良事件
总结分析与预防措施
地点：五楼护理部
时间:2013年7月4日
参加人员：护理部主任：张玉荣 各科护士长及质控人员：韩晓霞、孙萍、付冬梅、韦江莉、师锦锦、龚秋玲
一、内容：第二季度科室存在护理不安全事件：
内一科：患者杨兰香，4月12日入院，诊断脑梗塞，入院第8天，家属喊换水，护士田秋凤没听清楚，将临床患者刘玉芝的水拿进病房后发现错误，不注意沟通技巧，与家属发生纠纷。
内一科：护士卢一荣在为病人刘东奇拔罐时，没遵守操作规程，导致留罐部位全部起泡。
内一科：护士闻晓冰在为病人拔罐时，没遵守操作规程，导致留罐部位全部起泡。
内一科：护士张君在为病人王本友拔罐时，没遵守操作规程，导致留罐部位全部烫伤。
内二科:护士韩勤勤为病人摆药时将二患者药液摆错，发现及时，未造成不良后果。
内二科:护士马梅香一患者药液没输完，将针头拔除 外科;同上(2例)
二、针对以上护理不安全事件，护士长进行原因分析及预防措施
孙萍：对与内二科发生的护理不良事件，做为该科护士长从原因分析，也有一定责任，当班护士没认真执行查对制度，将病人药液换错，事情发生后及时上报并根据护理部反馈意见，组织科室护理人员讨论，制定改进措施，上交护理部。
师锦锦：护士在工作期间不管在什么条件下严格执行三查七对。
韦江莉：我科出现多起拔罐引起的不良事件，主要原因是护理人员没遵守操作规程，缺乏工作责任心，再加上经验不足，护士长也有一定的责任，通过此事，组织全科护理人员分析原因，制定措施。今后的工作中责任护士在遇到类似病人，及时上报护士长，及时了解病人情况与科室护理人员共同制订护理预防措施，有效的与患者及家属沟通，获得病人的信任和理解，避免事件的发生。
韩晓霞：临床护理工作中经常会有类似事件的发生，怎样有效的与病人家属沟通，取得病人信任和理解，关键我们护理人员从病人角度去考虑，耐心的解释，让病人理解，病人才能积极配合。护理工作安全环环相扣，护理安全人人有责，每个护士都是关键，认真落实核心制度，护理不良事件可以预防。
护理部张玉荣主任：护本次护理不良事件分析会，主要是护士工作期间责任心要加强，护士长监管到位，发现问题及时解决。鉴定组成员认真分析讨论学习，提出了预防措施，对今后的护理工作提出好的建议，结合日常护理工作，存在的隐患进行交流相互学习，取长补短，共同进步。
记录：韦江莉 2013年7月6日
第四篇：2016第一季度护理不良事件总结及反馈
2016第一季度护理不良事件总结及反馈
一、第一季度共发生护理不良事件10例，其中内科4例、外科
31、例、手术室3例。
内科：
1、新护士对药物治疗效果不了解，导致患者对医护人员产生不信任感。
2、输液泵出现故障，护士未及时发现，未及时巡视致输液时间延迟30分钟。
3、第一次未仔细核对患者姓名导致给药错误，再次核对发现有误，及时更换，未造成事故。
4、左氧氟沙星与其它药物用同一个输液器静滴，巡视病房时另一名护士及时发现，未造成不良后果。
外科：
1、术前口服25%甘露醇250毫升发现标签不清，及时给与更换，未发生不良后果。
2、患者调床后护士未及时更换床头卡，责护扫床时发现及时调换，未发生给药等错误。
3、剖宫产术后患者因宣教不到位及未做风险评估，患者下床活动时突然感觉全身无力，休息后好转。
手术室：
1、电刀负极板连接不当，导致使用时负极板无效。
2、输入引流液输尽护士玩手机未发现经他人提醒更换。
3、因未及时清点器械，遗落掉入抽屉止血钳，打包时发现查找。
二、对不良事件的原因分析：
1、新护士业务不熟练，基本知识掌握不足，责任心不强
2、对各种仪器设备护士长未建立维修登记本。
3、核心制度学习不到位
4、护士责任心不强
5、护士长监管力度不严
6、护士工作松懈，不认真
三、整改及防范措施：
1、及时总结经验教训，利用晨会等时间传达整改措施，及时防范。
2、护士长养成自检自查习惯。
3、及时巡视病房，不能流于形式，互相巡视（你的病房我巡视，我的病房你巡视）
4、加强科室自行学习核心制度，尤其是交接班制度、三查七对制度，各班护士加强责任心
5、建立器械维修登记本。
6、及时发现问题，及时解决问题。
1.新上岗护士虚心学习，认真查对，核实各项工作。
第一季度发生不良事件10例，在今后的工作中应予以高度重视。只有通过对发生护理
不良事件进行不断的总结、分析、讨论、整改，护士的安全意识才能得到不断的提高，主动学习的意识才能增强，工作责任心也会加强，差错才能逐渐减少。在管理上，安全和质量同样重要，加强安全管理，减少不良事件的发生。
第五篇：2012第二季度护理不良事件讨论会议
2012第二季度护理不良事件讨论会议
时间：2012年06月29日
15:00 地点：外三科医生办公室
参加人员：张艳丽主任、徐英副主任、各科护士长、护理代表 主持人：张艳丽主任 内容：
张艳丽主任：按照计划，我们进行第二季度的护理不良事件讨论，希望通过本次护理事件讨论会，走出对护理不良事件认识的误区，使护理工作更加严谨、科学、规范。请徐英副主任介绍第二季度护理不良事件情况。
徐英副主任：本季度上报护理不良事件31例，其中记录4例，查对14例，交接班3例，治疗5例，护理3例，带教1例，有4例典型护理不良事件。
案例一：当事人上夜班，测病人血压200/110mmHg，未及时报告值班医生，也未给病人进行复测。
案例二：当事人测得病人血压为休克血压，未及时报告值班医生，未给病人进行监测。
原因分析：
1、当事人缺乏专业基础、专业知识；
2、当事人缺乏危急值的警示；
3、当事人缺乏护理安全意识。
整改措施：
1、各科护士长要加强护士基础知识培训力度；
2、各科护士长加强危急值的学习；
3、各科护士长加强护士安全意识的培养。案例三：药品混放，把高锰酸钾与口服药混放在一起。原因分析：
1、当事人缺乏专业知识；
2、科室对毒、麻、限、剧类药物管理不到位.整改措施：
1、各科室对本科毒、麻、限、剧类药品再次进行整改，做到四定；
2、科室加强相关知识学习培训、考核。
案例四：患者于6月10日在局麻下行胸腔闭式引流术，于6月12日16时进行交接时发现引流管接错。
原因分析：
1、当事人缺乏专科知识；
2、交接班不到位；
3、值班护士观察病情不严谨、缺乏责任心。整改措施：
1、护士长进行专科知识的培训；
2、严格进行床头交接班，并有记录说明；
3、加强全科护士的工作责任心。
张艳丽主任：
1、对年轻护士、转科护士进行专科培训，强化各种全意识；
2、严格执行床头交接班；
3、避免责任心不强而造成病情的延误。
张艳丽主任：下个月，护理部将安排一次护理不良事件的专题学习，由徐英副主任主讲，以提高对护理不良时间的认识，走进护理不良事件认识的误区。
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