2014年第二季度不良事件总结（五篇材料）

第一篇：2014年第二季度不良事件总结

2014年第二季度医疗安全（不良）事件总结

2014年第二季度医疗安全（不良）事件全院共上报33例，事件由13个科室报告。发生不良事件后科室积极采取措施，及时报告，质控科与医务科、护理部、感染办、门诊部、药剂科等职能部门深入科室，认真核实事件经过及处理情况，提出改进建议，督促落实，提高了环节质量，保障医疗安全。

（一）不良事件统计

1、科室上报情况

本季度共上报不良事件33例，具体科室上报分布情况见图1.报告数量最多的科室为妇产科，报告9例，其次为内一科、药剂科，内二科、小儿科。这与科室主任、护士长认真负责、科室人员安全意识强密切相关。

图1

2、不良事件分级

2014年第二季度不良事件通过综合评定，其中Ⅱ级事件3例，Ⅲ级事件19例，Ⅳ级事件11例。对于造成不良后果的Ⅱ级事件，科室 积极采取措施，将损害降到最低，职能部门及时协调，并提出改进建

议，同时及时向全院各临床科室反馈，以引起警示。

（二）不良事件分析

2014年第二季度上报不良事件33例，根据报告的类型分为12类，详见图3。报告前两位的是医护患沟通事件、输液不良反应事件，分别报告7、6例。本季度上报的不良事件，科室和相关职能部门已完成了个案原因分析、处理、评价持续改进，在此，只针对发生较多的医护患沟通事件进行分析。

图

3医护患沟通事件（共7例，占第二季度不良事件总数的21%）。

1、原因分析：

（1）医务人员缺乏沟通技巧；（2）科室之间沟通不到位；

（3）对患者再评估不及时，健康教育不到位。

2、整改建议：

（1）加强医护人员沟通技能的学习和培训，培养热情、周到为患

者服务的主动性、自觉性和积极性。

（2）加强医患之间的有效沟通，做好健康教育；科室之间加强沟通与协作，防止不必要的误解。

（3）认真履行告知义务，鼓励患者及其家属参与医疗安全。（4）进一步规范医疗行为，认真履行诊疗常规。

我院医疗安全（不良）事件报告为非惩罚性，制度规定按照报告 人的意愿对报告人给予保密，对报告的非责任人给予奖励，希望各科室加强管理，倡导早预防、早报告、早处理、低损失的医疗不良事件处理原则，鼓励医务人员积极报告威胁患者安全的因素并积极整改，营造医疗安全文化氛围。

第二篇：第二季度不良事件分析

第二季度不良事件讨论总结

本季度科室共上报不良事件34例，其中带来压疮13例、因核对不到位引起医嘱（治疗、检查单）执行错误7例、跌倒/坠床4例、取错药（加错药、发错药）4例、皮肤擦伤/压红3例、烧伤/烫伤2例、手术器械准备不到位1例，经讨论分析原因如下：

1、取错药（加错药、发错药）及核对不到位引起医嘱（治疗、检查单）执行错误 原因分析：

1）取药、发药、做治疗时核对不认真； 2）科室设置床号容易混淆，不利于查对； 3）无认真执行患者身份识别制度； 整改措施：

1）认真执行三查七对及患者身份识别制度；

2）护士在取药、发药、做治疗等操作时均应执行查对制度； 3）科室设置的床号应易于区分，姓名相近的病人不能安排在同一病室，且在晨会上提醒大家。

2、跌倒/坠床： 原因分析：

1）护士对患者安全隐患评估不到位； 2）安全措施如床档使用不到位； 整改措施：

责任护士及值班护士应做好患者的安全隐患评估工作；对存在安全隐患的病人应加强安全宣教，及时使用床档等安全措施。

3、皮肤擦伤/压红 原因分析：

1）病人的压疮风险评估不到位；

2）对有压疮风险的病人宣教不到位、无交接班； 整改措施：

责任护士应全面评估患者状况，有皮肤破损风险的病人应及时建立翻身卡、认真交接班，加强对患者及家属的宣教。

4、艾灸烧伤 原因分析：

1）艾条更换厂家后，艾绒点燃后易大块落至网上； 2）灸盒内网距皮肤较近； 3）护士巡视及宣教不到位；

4）护士对艾灸的适应症及禁忌症掌握不到位； 整改措施：

1）向供应部反应艾条及灸盒问题，建议更换厂家。2）加强护士巡视及宣教。

3）熟练掌握艾灸的适应症及禁忌症，对有烧伤风险的病人，如感觉障碍、糖尿病周围神经病变等病人应禁灸或慎灸。

第三篇：2016年第二季度护理不良事件总结及反馈

2018年第二季度护理不良事件总结及反馈

一、第二季度共发生护理不良事件9例，其中跌倒3例，给药差错2，例针刺伤3例，操作不当1例。

二、原因分析：

1、新护士责任心不强，业务不熟练，马虎造成操作失误

2、未执行三查八对

3、护士责任心不强，工作应付了事

4、护士长未自检自查

5、新护士监管力度不强

三、整改及防范措施：

1、及时总结经验，对常犯同类错误护士护士长查找原因，科内讨论同类错误常犯原因，分析原因，制定改进措施

2、护士长及时自检自查，护士经常巡视病房，责任护士提高自身素质，巡视不流于形式

3、每班护士互相监督，及时发现问题，及时解决问题

4、经常性学习核心制度，实施常规工作流程，预防为主，建立健全规章制度

5、完善沟通机制，正确执行医嘱，电脑医嘱常刷新

6、特殊时段（节假日、周日等），护士长合理排班，保证人员充足

四、指导意见：护士长严格要求新护士，通过一二季度上报发现新护士不良事件发上率明显高于资深护士，新上岗护士虚心学习，提高自身素质。护士长提高风险意识，加强细节，环节管理意识，护士提高主动学习意识，减少不良事件发生率，做好物品用物提前检查，使物品处于备用状态，以备应急。

第四篇：不良事件总结

关于贯彻落实《医疗器械不良事件监测和再评价管理办法（试行）》的实施意见

为加强医疗器械不良事件监测和再评价工作，确保人民群众用械安全有效，卫生部、国家食品药品监督管理局制定并颁布了《医疗器械不良事件监测和再评价管理办法（试行）》（以下简称《办法》）。为贯彻《办法》顺利实施，我局做了大量工作，现总结如下。

一、全面贯彻落实《医疗器械不良事件监测和再评价管理办法》

为深入贯彻《医疗器械监督管理条例》和《医疗器械不良事件监测和再评价管理办法（试行）》精神，进一步加强上市后医疗器械的安全性监测，推动医疗器械再评价工作，从《办法》颁布以来即要求各县（区）食品药品监管局和各有关单位认真学习《办法》,采取有效措施，全面推进医疗器械不良事件监测和再评价工作的深入开展，为人民群众用械安全提供有力保障。

二、加强领导，健全机构，确保医疗器械不良事件监测和再评价工作全面开展

为更好执行《办法》要求，成立了医疗器械不良事件监测和再评价工作领导协调小组，领导和协调全市医疗器械不良事件监测和再评价工作。各县成立由食品药品监督管理局、同级卫生局行政部门相关领导及相关医疗机构代表共同组成的本辖区医疗器械不良事件监测工作领导协调小组。领导协调小组主要制定检查考核工作方案，定期或不定期组织检查、考核辖区医疗器械生产、经营企业和使用单位医疗器械不良事件监测工作开展情况。组织并督促辖区内医疗器械生产、经营企业和使用单位开展医疗器械不良事件监测和再评价工作相关专业培训。建立医疗器械不良事件调查协调机制，保证医疗器械不良事件监测报告渠道畅通，协助省药品不良反应监测中心在本辖区的技术调查工作。

地市间建立起了药监部门和卫生部门间的联系协调制度，形成联动机制，保证信息畅通，制度协调及时，并使这一机制常规化、长效化。同时，要借助各市（州、地）药品不良反应监测工作建立的基础，尽快落实地、县两级承担医疗器械不良事件监测工作的机构和具体人员，以保证医疗器械不良事件监测和再评价工作全面正常有序开展。

三、明确任务，落实责任

（一）明确各市（州、地）食品药品监督管理局、卫生局的职责和任务。

1、各市（州、地）食品药品监督管理局负责辖区医疗器械不良事件监测和再评价工作，组织检查辖区内医疗器械生产企业、经营企业和使用单位医疗器械不良事件监测和再评价工作开展情况，并会同同级卫生局组织检查辖区内医疗卫生机构医疗器械不良事件监测工作开展情况；协助省药品不良反应监测中心开展辖区内医疗器械不良事件产生后相关技术调查；根据医疗器械不良事件监测和再评价结果，依法采取相应的监督管理措施。

2、各市（州、地）卫生局负责辖区医疗卫生机构与实施医疗器械不良事件监测有关的管理工作，组织检查辖区医疗卫生机构医疗器械不良事件监测工作的制度建设及开展情况；对与医疗器械不良事件相关的医疗技术和行为进行监督检查；协调开展对医疗卫生机构产生医疗器械不良事件的相关调查工作；对产生严重后果的医疗技术和行为依法采取相应的管理措施。

（二）省药品不良反应监测中心承担医疗器械不良事件监测和再评价相关技术工作，负责全省医疗器械不良事件产生后的相关技术调查工作；负责全省医疗器械不良事件监测信息的收集、评价、反馈和报告工作；负责全省医疗器械生产企业第一、二类医疗器械再评价的有关技术工作。

（三）各级医疗机构是医疗器械不良事件监测的责任单位。要按照单位法人代表是第一责任人的要求，成立相应的医疗器械不良事件监测工作领导机构和工作机构，建立健全管理制度，落实本单位医疗设备管理部门在医疗器械不良事件监测工作中的职责，并履行以下职责：负责医疗器械不良事件收集、核实、上报工作，畅通医疗器械不良事件相关信息的提供渠道；协助省药品不良反应监测中心开展的相关调查工作；配合省药品不良反应监测中心实施重点品种监测和再评价工作；组织本医疗机构医疗器械不良事件监测的相关培训工作。

（四）医疗器械生产、经营企业(批发)和县以上医疗卫生机构必须开通网上直报基层用户，各市（州、地）食品药品监督管理局医疗器械不良事件监测机构负责开通用户的培训和技术指导工作。

四、明确报告原则、范围及程序，及时上报医疗器械不良事件

（一）医疗器械不良事件监测的报告原则

医疗器械不良事件监测应当遵循可疑即报的原则。即对获准上市的质量合格的医疗器械在正常使用情况下发生的，导致或者可能导致人体伤害的各种有害事件,均应按要求及时报告。

（二）严重伤害是指危及生命、导致机体功能的永久性伤害或者机体结构的永久性损伤、必须采取医疗措施才能避免上述永久性伤害或者损伤等情形之一者。

（三）医疗器械不良事件监测报告的范围

医疗器械使用单位应当报告涉及其使用的医疗器械所发生的导致或者可能导致严重伤害或死亡的医疗器械不良事件。医疗器械生产企业、经营企业应当报告涉及其生产、经营的产品所发生的导致或者可能导致严重伤害或死亡的医疗器械不良事件。

（四）医疗器械生产企业还应当按照《办法》十五条的规定，在首次报告后的20个工作日内，填写《医疗器械不良事件补充报告表》，向省药品不良反应监测中心报告。对第二类、第三类医疗器械生产企业，应当按照《办法》十六条的规定，在每年的1月底前填写《医疗器械不良事件汇总报告表》，向省药品不良反应监测中心报告。

医疗器械经营企业、使用单位和第一类医疗器械生产企业还应当按照《办法》第十六条的规定，在每年的1月底前对上一的医疗器械不良事件监测工作情况进行总结，并保存备案。各医疗器械不良事件监测报告单位应根据上报时限的要求，进一步细化本单位内部的报送程序和报送时限，落实本单位质量管理部门或医疗器械设备管理部门与相关科室的报送责任，并指定配备专（兼）职人员承担本单位医疗器械不良事件监测工作。做到及时上报，确保医疗器械不良事件监测报告渠道畅通。

五、积极开展再评价工作，确保医疗器械安全有效

医疗器械实施再评价制度，是改进医疗器械产品质量、保障医疗器械安全有效的重要措施。各市（州、地）食品药品监管局在开展日常监管工作中，要加强对医疗器械再评价工作的督导。各医疗器械生产企业应当按照《办法》的规定，自觉开展医疗器械不良事件再评价工作，并按照规定的程序和要求，及时上报再评价方案、实施进展情况和再评价结果。必要时，省食品药品监管局将组织有关部门开展对第一类、第二类医疗器械再评价工作，以保证上市医疗器械产品质量，保障人民群众用械安全。

六、强化报告责任

各地各部门要督促医疗器械不良事件监测和再评价工作深入贯彻落实，加大对医疗器械不良事件监测报告单位的监督检查和工作指导力度，尤其要加大对县级医院此项工作的落实情况进行监督检查，消除零报告。督促有关责任单位建立医疗医疗器械不良事件监测报告制度，落实人员。特别要督促建立责任制度和责任追究制度，确保医疗器械不良事件监测和再评价工作正常有序开展。对发现导致或可能导致严重伤害或死亡事件隐瞒不报、不及时上报、阻碍调查情节轻微的，对责任单位和责任人予以全省通报批评；对社会危害较大或造成严重后果的，应依法予以严肃处理。

七、加强宣传培训和队伍能力建设 要加大对贯彻实施《办法》的宣传力度，教育群众树立良好的用械观念，正确对待医疗器械不良事件，为《办法》的顺利实施奠定广泛的群众基础，提高医疗器械不良事件监测和再评价整体水平。

加强队伍能力建设，要将医疗器械不良事件监测相关知识纳入对药监系统和卫生系统干部的培训内容，提高干部依法监管的能力和水平。要进一步拓展教育培训渠道，要通过多层次、多形式、多渠道加大对监管干部、报告单位负责人和报告人的培训，提升医疗器械不良事件监测报告意识、报告质量和处置医疗器械不良事件的能力。

八、严格考核，加强督导，探索机制创新，积极推进医疗器械不良事件监测和再评价工作深入开展

各市（州、地）卫生局、食品药品监管局、各级医疗机构要建立健全考核制度，将医疗器械不良事件监测和再评价工作纳入本单位年终考核内容，不断优化考核指标体系，增强贯彻落实《办法》的自觉性。省卫生厅和省食品药品监督管理局将定期、不定期采取多种形式，组织对各医疗卫生机构、医疗器械生产企业、医疗器械经营企业的医疗器械不良事件报告和监测工作的检查，检查结果纳入年终考核；另一方面要建立评先评优、通报表扬、优先培训等激励措施，增强贯彻落实《办法》的主动性。各地卫生局、食品药品监管局要进一步解放思想、因地制宜，积极探索机制创新，努力推动医疗器械不良事件监测和再评价工作深入开展，保障人民群众用械安全。

贵州省卫生厅

贵州省食品药品监督管理局

第五篇：2012第二季度护理不良事件讨论会议

2012第二季度护理不良事件讨论会议

时间：2012年06月29日

15:00 地点：外三科医生办公室

参加人员：张艳丽主任、徐英副主任、各科护士长、护理代表 主持人：张艳丽主任 内容：

张艳丽主任：按照计划，我们进行第二季度的护理不良事件讨论，希望通过本次护理事件讨论会，走出对护理不良事件认识的误区，使护理工作更加严谨、科学、规范。请徐英副主任介绍第二季度护理不良事件情况。

徐英副主任：本季度上报护理不良事件31例，其中记录4例，查对14例，交接班3例，治疗5例，护理3例，带教1例，有4例典型护理不良事件。

案例一：当事人上夜班，测病人血压200/110mmHg，未及时报告值班医生，也未给病人进行复测。

案例二：当事人测得病人血压为休克血压，未及时报告值班医生，未给病人进行监测。

原因分析：

1、当事人缺乏专业基础、专业知识；

2、当事人缺乏危急值的警示；

3、当事人缺乏护理安全意识。

整改措施：

1、各科护士长要加强护士基础知识培训力度；

2、各科护士长加强危急值的学习；

3、各科护士长加强护士安全意识的培养。案例三：药品混放，把高锰酸钾与口服药混放在一起。原因分析：

1、当事人缺乏专业知识；

2、科室对毒、麻、限、剧类药物管理不到位.整改措施：

1、各科室对本科毒、麻、限、剧类药品再次进行整改，做到四定；

2、科室加强相关知识学习培训、考核。

案例四：患者于6月10日在局麻下行胸腔闭式引流术，于6月12日16时进行交接时发现引流管接错。

原因分析：

1、当事人缺乏专科知识；

2、交接班不到位；

3、值班护士观察病情不严谨、缺乏责任心。整改措施：

1、护士长进行专科知识的培训；

2、严格进行床头交接班，并有记录说明；

3、加强全科护士的工作责任心。

张艳丽主任：

1、对年轻护士、转科护士进行专科培训，强化各种全意识；

2、严格执行床头交接班；

3、避免责任心不强而造成病情的延误。

张艳丽主任：下个月，护理部将安排一次护理不良事件的专题学习，由徐英副主任主讲，以提高对护理不良时间的认识，走进护理不良事件认识的误区。