2018年第二季度护理不良事件小结

第一篇：2018年第二季度护理不良事件小结

2018年第二季度护理不良事件小结

2018年第二季度，各科室上报护理不良事件1件，根据烟台护理质控中心《不良事件分级》标准，本季度发生III级事件0件，IV级事0件。

一、护理不良事件上报种类：

给药差错 □压疮 跌倒（坠床）管路滑脱 □辅助检查 □意外事件

二、存在问题分类： 给药差错：0件 压疮：0件（具体部位：）跌倒（坠床）：1件

管路事件：0件（管路名称：）意外事件：0件（事件类型：）辅助检查：0件（）其他事件：0件（）

三、原因分析：

1、患者病情致体质虚弱，下床时不忍心叫醒陪床家属，自行下床，双下肢无力致跌倒。

2、患者衣着过于宽松，将两条腿误穿于一条腿内致跌倒。

3、患者长期卧床，下床时高估自己的体能致跌倒。

四、整改措施：

1、对上报问题分析原因，提出整改措施，反馈到各科室。

2、加强住院患者及陪护家属的安全知识宣教，宣教工作贯穿于住院整个过程中，按要求定期对坠床/跌倒高风险患者进行评估，提供有效的预防措施。对不愿求助的老年患者给予心理护理，让其认识自身的生理变化及跌倒的危险性和严重后果，共同参与护理措施的落实。

3、加强低年资护士培训，严密观察重点病人的病情变化，及时向医生汇报，并运用自己的专业知识解决现存的护理问题，遵医嘱给予对症处理，保证病人安全，提高护理质量。

4、工作中加强责任心，认真进行交接班，医嘱班班查对；认真履行带教老师职责，做到放手不放眼。

5、加强护理专科知识的培训，让护理人员将护理知识灵活运用。

6、组织上季度不良事件警示教育讲课。

护理部 2018-6-14

第二篇：2012第二季度护理不良事件讨论会议

2012第二季度护理不良事件讨论会议

时间：2012年06月29日

15:00 地点：外三科医生办公室

参加人员：张艳丽主任、徐英副主任、各科护士长、护理代表 主持人：张艳丽主任 内容：

张艳丽主任：按照计划，我们进行第二季度的护理不良事件讨论，希望通过本次护理事件讨论会，走出对护理不良事件认识的误区，使护理工作更加严谨、科学、规范。请徐英副主任介绍第二季度护理不良事件情况。

徐英副主任：本季度上报护理不良事件31例，其中记录4例，查对14例，交接班3例，治疗5例，护理3例，带教1例，有4例典型护理不良事件。

案例一：当事人上夜班，测病人血压200/110mmHg，未及时报告值班医生，也未给病人进行复测。

案例二：当事人测得病人血压为休克血压，未及时报告值班医生，未给病人进行监测。

原因分析：

1、当事人缺乏专业基础、专业知识；

2、当事人缺乏危急值的警示；

3、当事人缺乏护理安全意识。

整改措施：

1、各科护士长要加强护士基础知识培训力度；

2、各科护士长加强危急值的学习；

3、各科护士长加强护士安全意识的培养。案例三：药品混放，把高锰酸钾与口服药混放在一起。原因分析：

1、当事人缺乏专业知识；

2、科室对毒、麻、限、剧类药物管理不到位.整改措施：

1、各科室对本科毒、麻、限、剧类药品再次进行整改，做到四定；

2、科室加强相关知识学习培训、考核。

案例四：患者于6月10日在局麻下行胸腔闭式引流术，于6月12日16时进行交接时发现引流管接错。

原因分析：

1、当事人缺乏专科知识；

2、交接班不到位；

3、值班护士观察病情不严谨、缺乏责任心。整改措施：

1、护士长进行专科知识的培训；

2、严格进行床头交接班，并有记录说明；

3、加强全科护士的工作责任心。

张艳丽主任：

1、对年轻护士、转科护士进行专科培训，强化各种全意识；

2、严格执行床头交接班；

3、避免责任心不强而造成病情的延误。

张艳丽主任：下个月，护理部将安排一次护理不良事件的专题学习，由徐英副主任主讲，以提高对护理不良时间的认识，走进护理不良事件认识的误区。

第三篇：第二季度不良事件分析

第二季度不良事件讨论总结

本季度科室共上报不良事件34例，其中带来压疮13例、因核对不到位引起医嘱（治疗、检查单）执行错误7例、跌倒/坠床4例、取错药（加错药、发错药）4例、皮肤擦伤/压红3例、烧伤/烫伤2例、手术器械准备不到位1例，经讨论分析原因如下：

1、取错药（加错药、发错药）及核对不到位引起医嘱（治疗、检查单）执行错误 原因分析：

1）取药、发药、做治疗时核对不认真； 2）科室设置床号容易混淆，不利于查对； 3）无认真执行患者身份识别制度； 整改措施：

1）认真执行三查七对及患者身份识别制度；

2）护士在取药、发药、做治疗等操作时均应执行查对制度； 3）科室设置的床号应易于区分，姓名相近的病人不能安排在同一病室，且在晨会上提醒大家。

2、跌倒/坠床： 原因分析：

1）护士对患者安全隐患评估不到位； 2）安全措施如床档使用不到位； 整改措施：

责任护士及值班护士应做好患者的安全隐患评估工作；对存在安全隐患的病人应加强安全宣教，及时使用床档等安全措施。

3、皮肤擦伤/压红 原因分析：

1）病人的压疮风险评估不到位；

2）对有压疮风险的病人宣教不到位、无交接班； 整改措施：

责任护士应全面评估患者状况，有皮肤破损风险的病人应及时建立翻身卡、认真交接班，加强对患者及家属的宣教。

4、艾灸烧伤 原因分析：

1）艾条更换厂家后，艾绒点燃后易大块落至网上； 2）灸盒内网距皮肤较近； 3）护士巡视及宣教不到位；

4）护士对艾灸的适应症及禁忌症掌握不到位； 整改措施：

1）向供应部反应艾条及灸盒问题，建议更换厂家。2）加强护士巡视及宣教。

3）熟练掌握艾灸的适应症及禁忌症，对有烧伤风险的病人，如感觉障碍、糖尿病周围神经病变等病人应禁灸或慎灸。

第四篇：2016年第二季度护理不良事件总结及反馈

2018年第二季度护理不良事件总结及反馈

一、第二季度共发生护理不良事件9例，其中跌倒3例，给药差错2，例针刺伤3例，操作不当1例。

二、原因分析：

1、新护士责任心不强，业务不熟练，马虎造成操作失误

2、未执行三查八对

3、护士责任心不强，工作应付了事

4、护士长未自检自查

5、新护士监管力度不强

三、整改及防范措施：

1、及时总结经验，对常犯同类错误护士护士长查找原因，科内讨论同类错误常犯原因，分析原因，制定改进措施

2、护士长及时自检自查，护士经常巡视病房，责任护士提高自身素质，巡视不流于形式

3、每班护士互相监督，及时发现问题，及时解决问题

4、经常性学习核心制度，实施常规工作流程，预防为主，建立健全规章制度

5、完善沟通机制，正确执行医嘱，电脑医嘱常刷新

6、特殊时段（节假日、周日等），护士长合理排班，保证人员充足

四、指导意见：护士长严格要求新护士，通过一二季度上报发现新护士不良事件发上率明显高于资深护士，新上岗护士虚心学习，提高自身素质。护士长提高风险意识，加强细节，环节管理意识，护士提高主动学习意识，减少不良事件发生率，做好物品用物提前检查，使物品处于备用状态，以备应急。

第五篇：护理不良事件

护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、违反操作规程或技术水平低而发生的，对病人直接或间接产生了影响。

护理不良事件主要表现在以下几个方面

1.1 查对制度不严 因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。

1.2 不严格执行医嘱 表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。

1.3 药品管理混乱 表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。

1.4 不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。

1.5 护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验 表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。

1.6 护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生 由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。

预防护理差错事故措施

2.1 严格执行护理三查七对制度。

2.2 严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。

2.3 加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册医学|教育网整理，严格交接班，做到帐物相符。

2.4 定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。

2.5 各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。

2.6 严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。

2.7 定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，氧气应有“烟火勿近”字样，保证病人安全。

2.8 严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。

2.9 提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。

2.10 学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。

2.11 护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的发展。