第二季度护理不良事件以及安全隐患分析讨论会记录

第一篇：第二季度护理不良事件以及安全隐患分析讨论会记录

第二季度护理不良事件以及安全隐患分析

讨论会记录

6月30日护理部组织护理部、护理不良事件鉴定小组在门诊楼四楼会议室就第二季度全院护理不良事件进行了分析讨论，同时结合日常护理工作，就日常工作中存在的护理安全隐患进行了缺陷学习，继之大家借助这次机会相互交流了不同科室护理工作中的亮点，帮助大家互相学习共同进步。

本次分析会，护理部孔雪萍主任作了“第二季度防范护理安全隐患”讲座，就全院发生的护理不良事件进行了逐件讨论分析，从不良事件发生的原因，科室、护理部两个层级的反应处理结合标准进行分析认定，全体鉴定组成员严谨认真的逐项分析讨论学习。孔主任引导大家学习了“海恩法则”“根本问题分析法”“头脑风暴”的理论以及在防范临床安全隐患中的应用；通过护理工作“安全环”引导全体鉴定小组成员注意形成“护理工作环环相扣、护理安全人人有责、每个护士都是关键、护理不良事件可以预防”的观念并注意言传身教引导临床各项护理工作的顺利落实。本次讨论从涉及的护理核心制度、护理常规、应急预案、护士岗位职责、责任护士的护理能力、护士工作责任心、护理团队协作与管理九个方面进行了分析，并讨论了相关的防范措施。本次讨论会上，讨论更新了一项出院流程、更新了护理不良事件上报表、更新了护理不良事件登记本，对病区护理安全讨论方法达成了共识，使全体鉴定小组成员受益匪浅。

护理部 2012、6、30日

第二篇：护理不良事件分析讨论会

不良事件教育培训与原因分析讨论

护理不良事件：因护士责任心不强、不执行操作规程、不执行核心制度，给病人未造成伤害、造成轻微伤害、造成严重伤害，引发或未引发投诉纠纷的事件。

事件1: 22:00一患儿以发烧收入传染病病房，入院后两名护士给予入院介绍，并告知紫外线灯的开关不能随意打开。早晨6点护士巡视病房，发现紫外线灯开着，赶紧关了，并问了一句：什么时间打开了？事后，患儿和陪人发生了不同程度的不良反应，多次到医院要求赔偿

分析原因：

1、紫外线的开关安装的位置不合适。

2、护士巡视不到位。

3、护士的安全意识不强

事件2：一患者做B超检查显示有尿，但患者自述排不出，于早晨7点行导尿术。晨会8点护士交班说：患者行导尿术后无尿液排出。交班后到患者床前查看，发现尿管和尿袋内无尿液。检查后发现导尿管的管道堵头未拔，拔出后，尿液顺利排出

分析原因：

1、护士未按操作规程进行操作。

2、操作结束后，未有尿液排出，应查找原因。

3、患者1小时没有尿液排出，应该报告医生，及时处理，应考虑患者病情异常。

事件3： 患者常规输液，液体未滴完，护士拔了针（情况一患者未挂输液卡，情况二患者悬挂输液卡），发现还有液体后给患者解释，并重新进行输液。

分析原因：

1、护士未做好三查七对。

2、护士未执行操作流程

输液流程：医生下长期医嘱 → 主班护士转抄到治疗本上并与治疗班护士查对医嘱 → 护士抄写巡视卡和输液贴 →治疗班护士查对姓名、药物，配制药液 → 责任护士再次查对姓名、床号，进行输液操作，在巡视卡上签名，注明时间 → 护士更换液体，每瓶要签名注明时间 → 液体滴完，查看巡视卡，拔针

事件4：一位甲状腺术后的病人，感觉憋闷，医生吩咐护士带其去走廊活动，次日清晨，病人窒息死于床上。护士承担所有的责任。

分析原因:

1、护士首先执行了口头的错误的医嘱。

2、是未及时巡视病房。1、2010年6月29日上午，常州一家医院一名护士在给病人挂盐水时，误将打入食道的营养液当成了盐水输入了病人的静脉，虽经医院积极救治，但病人还是不治而亡。护士未做好三查七对。2、2009.05北京海淀区一20岁青年从移植舱内走出自杀。医院给予赔偿，理由是护士未及时发现心理变化，给予指导，从移植舱内出走未及时发现

3、原因是护士没有按操作流程去做。

4、医院停电后，护士把婴儿放在暖气片上，后来电后婴儿被烤死。原因是护士交班内容不全不细。一病人输液后，护士忘记松压脉带，造成病人截肢，最后死亡

5、一病人请假到时间到了未归，护士没有及时催返，病人意外死亡。原因是护士没有及时告知家属，没有采取任何措施。

6、香港玛嘉烈医院发生护士烫伤男婴事件，院方成立调查小组结果批评该名护士“走快捷方式”，只用手掌无用手肘试水温，铸成大错。采取的改正措施是购入洗澡用的温度计，检讨护理程序，培训及监督年资较浅护理人员。

护理不良事件的发生原因：

1、责任心不强，对病人关爱不够。

2、护理人员理论知识和操作技能欠缺。

3、违反护理制度（查对制度、执行医嘱制度、分级护理制度，交接班制度）操作规程（输液流程、吸氧，手卫生等）。

4、医患沟通、护患沟通不到位。

5、其他因素。

海恩法则：是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯·海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则。海恩法则指出: 每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。

海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。

根本问题分析法： 问题：发生了什么事？

原因：事情为什么会这样发生？多问几个为什么。措施：如何可预防再次发生类似事件? 输液事件：液体未滴完拔了针，为什么→不知道还有液体，没找到，为什么→按照操作规程该有巡视卡，如果没有为什么？如果有，为什么还拔错？→是护士不想写还是不知道要写？我们有流程吗？护士都会吗？结果是我们修订完善我们的流程，并且人人都会，都按规范的去做。

护理工作环环相扣！护理安全人人有责！

任何阶段、任何护理人员都是关键！任何不良事件都是可以预防的!

第三篇：第二季度不良事件分析

第二季度不良事件讨论总结

本季度科室共上报不良事件34例，其中带来压疮13例、因核对不到位引起医嘱（治疗、检查单）执行错误7例、跌倒/坠床4例、取错药（加错药、发错药）4例、皮肤擦伤/压红3例、烧伤/烫伤2例、手术器械准备不到位1例，经讨论分析原因如下：

1、取错药（加错药、发错药）及核对不到位引起医嘱（治疗、检查单）执行错误 原因分析：

1）取药、发药、做治疗时核对不认真； 2）科室设置床号容易混淆，不利于查对； 3）无认真执行患者身份识别制度； 整改措施：

1）认真执行三查七对及患者身份识别制度；

2）护士在取药、发药、做治疗等操作时均应执行查对制度； 3）科室设置的床号应易于区分，姓名相近的病人不能安排在同一病室，且在晨会上提醒大家。

2、跌倒/坠床： 原因分析：

1）护士对患者安全隐患评估不到位； 2）安全措施如床档使用不到位； 整改措施：

责任护士及值班护士应做好患者的安全隐患评估工作；对存在安全隐患的病人应加强安全宣教，及时使用床档等安全措施。

3、皮肤擦伤/压红 原因分析：

1）病人的压疮风险评估不到位；

2）对有压疮风险的病人宣教不到位、无交接班； 整改措施：

责任护士应全面评估患者状况，有皮肤破损风险的病人应及时建立翻身卡、认真交接班，加强对患者及家属的宣教。

4、艾灸烧伤 原因分析：

1）艾条更换厂家后，艾绒点燃后易大块落至网上； 2）灸盒内网距皮肤较近； 3）护士巡视及宣教不到位；

4）护士对艾灸的适应症及禁忌症掌握不到位； 整改措施：

1）向供应部反应艾条及灸盒问题，建议更换厂家。2）加强护士巡视及宣教。

3）熟练掌握艾灸的适应症及禁忌症，对有烧伤风险的病人，如感觉障碍、糖尿病周围神经病变等病人应禁灸或慎灸。

第四篇：护理不良事件记录

2011年护理不良事件记录

一、普外科：

2011年4月2日午间（周六）普外科新护士魏木子，在依诺与丹参酮二A 接瓶时发生了药物凝集反应，新护士魏木子起码的常识知识，继续想办法（更换输液器、加压）输注已起了化学变化的药物近一小时，下午李小蕾（老护士）上班后看到此情况，说病人“你还输啊？”----。处理一团糟---

教训与原因：

1、新护士知识匮乏。

2、管理者安全管理能力欠缺，平时工作中教育的不够。

3、缺乏起码的护理安全意识。

4、护理事故易发时段。

5、新护士、新护士长。

6、工作能力差的多---

二、儿内科：

2011年6月11—14日儿科相继发生输液发热事件五起，涉及到三名患儿，三种抗生素，达立欣两起，夫西地酸钠两起，头孢米诺一起。教训与原因：

1、医嘱反复下同种药物护士没有坚决拒绝，未坚持原则。

2、新护士长经验不足、认识程度有限。

3、原则性不强。

3、对输液中发热反应的处理缺乏常识性知识。

三、泌尿外科：

2011年6月 XX 日实习护士 XXX 错将 XX 误当成 XX给病人换上，静点进去3ML是发现及时取下，教训与原因：

1、实习带教未遵守放手不放严的原则。

2、起码的查对制度执行上存在极大地隐患。

3、输液巡视卡制度的执行流于形式。

3、新护士长。

4、事情发生在护理事故易发时段。

四、肿瘤外科：

2011年6月26日下午16:30（周日）一名实习护士独自给一名重危患者换液体时，两组液体同时拿的，只看了第一瓶、只查对了第一瓶，把两瓶液体分别给病人连接上了，结果第二瓶液体不是给病人的。一直输到液体完了病人家属发现了。换错的药事甘草酸甘，次病人也有此药。

教训与原因：

1、起码的护理查对制度没去执行。

2、凭想当然。

3、实习带教未遵守放手不放严的原则。

4、输液巡视卡制度的执行流于形式。

3、新护士长。

5、事情发生在护理事故易发时段。

6、护士长外出开会。

7、交接班制度执行流于形式，夜班护士未对病房正在输液的液体交接。

五、神经内科：

相近连续发生两起病人自行拔出尿管，造成尿道损伤的不良事件，均发生在夜间。

教训与原因：

1、夜间是护理是事故已发期。

2、防范措施未到位。

3、新护士长，4、新护士值班时。

六、感染科：2011年11月23日中午入住一52岁疑似出血热病人，责任护士接待、告知、输液，夜班护士接续两组液体，病人胃区不适遵医嘱肌注了胃复安，晚九点三十液体输液结束，拔针后护士一夜未在进入该病房，期间医护几次进病房时门、窗都锁、封着，医护都提示不要封窗、锁门。次晨四点二十分护士到病房采血叫门四次进屋后发现病人已死亡多时。教训与原因:1.责任护士安全告知签字不全，输液巡视卡签字不全，有一组液体未点完换下后未再给点。2.各项告知不详细，流于形式倾向严重。

3、告知责任心欠缺。4.严重违反护理核心制度要求，不按等级护理巡视病房，工作出现严重失职。

第五篇：护理不良事件分析

2014年3月5日，护理部组织全体护士长在院小会议室举行了2013年第一季度护理不良事件分析会。会上各科室护士长针对各科存在的安全隐患进行了分析总结，并针对压疮、用药错误、跌倒、坠床、管道滑脱、告知不到位引发护患纠纷等不良事件进行了具体的分析，针对发生的不同原因，提出了相应的改进措施，让大家从已发生的不良事件中吸取经验教训，加强安全防范意识，避免类似事件的再次发生。保障患者就医安全。

此次会议由院护理部主任许梅主持，院党总支副书记唐应时参加。会上唐书记要求全体护士长及护士在日常工作中要养成严谨求实的工作习惯，任何操作必须牢记查对制度，严格执行操作规程及无菌技术，落实好各项工作制度，防范各种不良事件的发生，切实做到“服务好，质量好”。